CC BY
32
Заключение. Исследования выявили активацию провос-палительных цитокинов, коррелирующую с тяжестью АГ и выраженностью ЭД. Наряду с провоспалительной цитокинеми-ей имеет место повышение активности противоспалительных цитокинов, что, вероятно, носит компенсаторный характер и направлено на подавление продукции провоспалительных цитокинов с целью ограничения воспаления и тяжести поражения сосудистого русла при АГ. Определение цитокиновых механизмов формирования ЭД у больных ГБ открывает новые направления оптимизации терапии.
Литература
1. Бабак О.Я., Точий И.И. // Украинский тер. ж.- 2004.-№4.- С.10-17.
2. Балковая Л.Б. // Медицина сегодня и завтра.- 1999.-№1.- С.31-39.
3. Беленков Ю.Н. и др. Квинаприл и эндотелиальная дисфункция).- М., 2001.- 86 с.
4. Демьянов А.В. и др. // Цитокины и воспаление.- 2003.-№3.- С.20-33.
5. Ковальчук Л.В. и др. Система цитокинов.- М.: Изд-во РГМУ, 1999.- 72 с.
6. Мирилашвили Т.М. и др. // Клиническая фармакология и терапия.- 2006.- №4.- С. 30-32.
7. Шальнова С.А. и др. // Укрепление здоровья и профилактика заболеваний.- 2001.- №2.- С.3-7.
УДК: 616. 611 - 002 : 612. 15 : 616. 12 - 008. 331. 1]: 611 - 018. 74
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА В1 И ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ ВАРИАНТОМ ХРОНИЧЕСКОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Н. В. ДЫМОВА, Л. И. КНЯЗЕВА*
При диффузных заболеваниях почек синдром артериальной гипертензии (АГ) с наибольшей частотой выявляется при заболеваниях почечных клубочков - первичных и вторичных гломеру-лопатиях. По данным Европейских центров диализа и трансплантации, распространенность патологии почек приближается к 190200 на 10 тыс. населения, а частота впервые выявляемой хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет в среднем от 80 до 120 на 1 млн. населения. Встречаемость АГ при этих заболеваниях с сохранной функцией почек колеблется в пределах 3085%. По мере снижения функциональной способности почек частота АГ резко возрастает, достигая уровня 85-90% в стадии ХПН вне зависимости от нозологии почечного процесса [1].
АГ, развившаяся на фоне уже имеющейся почечной патологии, усугубляет поражение почек и ускоряет развитие почечной недостаточности, приводит к формированию сердечнососудистых осложнений. Прогрессирование АГ сопряжено с процессами ремоделирования сердечно-сосудистой системы, значимая роль в которых отводится функциональному состоянию эндотелия сосудистой стенки, включающему экспрессию ростовых факторов, в частности, трансформирующего фактора роста р1 (ТФР-р1 ). Клетки сердечно-сосудистой системы являются и источником, и мишенью регуляторного действия ТФР-р1 [2]. С учетом свойств ТФР-р1 влиять на экспрессию эндотелина-1 (ЭТ-1), являющегося одним из наиболее активных вазоконстрикторов, а также вызывать индукцию гладкомышечной гипертрофии и фиброцеллюлярной гиперплазии сосудов, ведущей к ремоделированию сосудистого русла и развитию АГ, перспективным представляется исследование активности ТФР-р1 при гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита (ХГН), его связи с прогрессированием эндотелиальной дисфункции (ЭД) и состоянием почечного кровотока.
Цель работы - изучение функционального состояния эндотелия сосудов, в сыворотке крови больных гипертоническим вариантом ХГН, определение1содержания ТФР-р параметров почечного кровотока и их связи с прогрессированием ЭД.
* ГОУ ВПО «Курский госмедуниверситет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», каф. внутренних болезней №1
Материалы и методы. Обследовано б0 лиц с гипертоническим вариантом ХГН и сохранной функцией почек (СКФ>б0 мл/мин.) в возрасте от 27 до 53 лет без сопутствующей патологии, контроль составили 17 здоровых доноров, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Все больные разделены на группы в зависимости от степени артериальной гипертензии (по ВОЗ/МОГ, 1999). Первую группу составили пациенты АГ I ст. (n=l5), 2-ю - со II ст. АГ (п=26), в 3-ю группу вошли больные с АГ III ст. (n=19). Критериями исключения из исследования были: активная фаза ХГН, все виды АГ, не обусловленные гипертоническим вариантом ХГН, снижение СКФ<б0 мл/мин., наличие сахарного диабета, подагры, ХСН выше II ст. по NYHA. Определение проводили иммуноферментным методом (іуровня ЭТ-1 и ТФР-рAmershem Pharmacia Biotech), эндотелийзависимую вазо-дилатацию в пробе с реактивной гиперемией изучали по методу Ивановой О.В. с соавт. (1998). Статобработку результатов вели с применением пакета прикладных программ Statistica for Windous, включая описательные методы и корреляционный анализ.
Результаты исследования сосудодвигательной активности эндотелия показали, что относительное расширение плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных гипертоническим вариантом ХГН было достоверно меньшим в сравнении с контрольной группой - б,9±1,3 % и 10,5±2,1% соответственно, при этом наименьший показатель был зарегистрирован у больных с III ст. АГ (4,32±0,25 %, p<0,0l). У пациентов этой группы отмечено также снижение потокзависимой дилата-ции на 30-й и б0-й секундах, уменьшение нитроглицеринзависи-мой и реактивной гиперемии, что свидетельствует о нарушении вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных гипертоническим вариантом ХГН. В качестве одного из диагностических тестов, характеризующих состояние эндотелия сосудистой стенки, рассматривается определение в плазме крови количества десквамированных циркулирующих эндотелиальных клеток крови (ЦЭК). В группе контроля среднее содержание ЦЭК составило 3,9±0,б кл/мкл. У больных ХГН концентрация ЦЭК (7,б 0,4 кл/мкл) достоверно превышала контрольный уровень, при этом наиболее высокое содержание ЦЭК отмечено у больных ХГН с III ст. АГ (9,8±0,5 кл/мкл, p<0,0l).
При длительном воздействии повреждающих факторов, таких как воспаление, гемодинамическая нагрузка происходит постепенное истощение компенсаторной «дилатирующей» способности эндотелия и гиперпродукция вазоконстрикторных медиаторов, обусловливающих развитие вазоконстрикции и пролиферации, вызывающих прогрессирование эндотелиальной дисфункции. ЭТ-1 определен Европейской кардиологической ассоциацией в качестве одного из маркеров функционального состояния эндотелия сосудистой стенки. Исследование концентрации ЭТ-1 в сыворотке крови больных гипертонической формой ХГН показало достоверное повышение его уровня (43,8±1,2 нг/л) в сравнении с контролем (14,3±0,5 нг/л). Установлено увеличение концентрации ЭТ-1 в сыворотке крови больных ХГН параллельно тяжести АГ, максимальный уровень был определен при АГ III ст. на фоне ХГН (52,4±2,1 нг/л). ЭТ-1 - самый мощный из известных в настоящее время вазоконстрикторов, превосходящий ангиотензин II (AT II ) по силе сосудосуживающего действия в 30 раз. Почечные сосуды в большей степени чувствительны к действию ЭТ-1, чем сосуды иных органов. ЭТ-1 вызывает спазм артериол клубочков, приводя в целом к снижению почечного кровотока. ЭТ-1 осуществляет сильную и продолжительную вазоконстрикцию, вызывая повышение сосудистого сопротивления, снижение почечного кровотока и уменьшение скорости клубочковой фильтрации. ЭТ-1 рассматривается в качестве фактора роста, который способствует процессам склерозирования клубочков и ремоделированию тубулоинтерстиция [3]. При проведении корреляционного анализа установлена обратная зависимость между концентрацией ЭТ-1 и величиной ЭЗВД (r = -
0,83, p<0,00l), уровнем ЦЭК и ЭЗВД (r = - 0,61; p<0,05).
Исследование показало наличие эндотелиальной дисфункции у больных гипертоническим вариантом ХГН, прогрессирующей с тяжестью артериальной гипертензии. В последние годы стала распространенной концепция о наличии эндотелиальной дисфункции не только для магистральных сосудов, но и для периферических, коронарных сосудов, микро- и макроциркуляции почечного кровотока [4-5]. Проведенное исследование почечной гемодинамики у больных гипертоническим вариантом ХГН показало достоверное увеличение значений резистивных
показателей с нарастанием степени тяжести АГ. При этом индекс резистентности (Ы) по сегментарным (0,72±0,04) и междолевым (0,67±0,04) сосудам и пульсационный индекс (Р1) по сегментарным артериям (0,72±0,04) был выше у пациентов с АГ III ст. в сравнении с аналогичными показателями у больных АГ I и II ст. Р1 в междолевых сосудах достоверно отличался во всех группах больных гипертоническим вариантом ХГН, что свидетельствует о снижении почечного кровотока с прогрессированием АГ (табл.1).
Таблица 1
Показатели внутрипочечной гемодинамики в зависимости от степени АГ
Показатель Степень АГ
I ст. (n=l5) 1 II ст. (п=26) 2 III ст. (n=l9) 3
PI сегментарные артерии 1,12±0,10 1, 19±0,12*1 1,27±0,13*1-2
RI сегментарные артерии 0,б5±0,04 0,б7±0,03*1 0,72±0,04*1-2
PI междолевые артерии 1,04±0,12 1, 18±0,12*1 1,28±0,12*1-2
RI междолевые артерии 0,б4±0,04 0,бб±0,04*1 0,71±0,04*1-2
Примечание: здесь и далее * отмечены достоверные различия для исследуемых показателей (р<0,05), цифрами - с какими параметрами имеется взаимосвязь
Определена обратная корреляционная зависимость между величиной ЭЗВД и Р! в междолевых сосудах (г = - 0.73, р<0,01), прямая зависимость установлена между содержанием ЭТ-1 и PI в междолевых сосудах почек (г = 0,79, р<0,01), значением PI и концентрацией ЦЭК (г=0,49,р<0,05). Выявленные закономерности подтверждают значимость эндотелиальной дисфункции в формировании нарушений почечного кровотока у больных гипертоническим вариантом ХГН. В развитии структурных изменений сосудистой стенки при гипертоническом варианте ХГН центральную роль играет активация ренин-ангиотензиновой системы. На клеточном уровне АТ II выступает в качестве паракрин-ного регулятора продукции , с действием которого связывают развитие интерстициального фиброза, снижение1ТФР-р эластических свойств сосудов, ремоделирование сосудистого русла [3].
Таблица 2
Содержание ТФР-pi в сыворотке крови больных ХГН при АГ
Группа обследованных Содержание ТФР-pi (пг/мл)
1. Контроль 42,1 ± 6,6
2. Больные ХГН с АГ I ст. 50,2 ± 5,9*
3. Больные ХГН с АГ II ст. 68,2 ± 5,1*1-2
4. Больные ХГН с АГ III ст. 89,8 ± б,9*1-3
Изучение содержания ТФР-р больных выявило достоверное повышение его концентрации в сравнении с контролем (табл. 2 ). Наибольшее его содержание у больных ХГН с III ст. АГ рассматривается как мощный фиброгенный. ТФР-р1 фактор, усиливающий синтез и подавляющий разрушение почечного соедини-тельно-тканного матрикса, активирующий экспрессию ЭТ-1, его гиперпродукция является ключевым моментом в регуляции АТ-1ТФР-рП - индуцированной гипертрофии гладкомышечных клеток, приводящей к развитию ремоделирования сосудистого русла, прогрессированию заболевания, формированию ХПН [6].
Корреляционный анализ показал наличие высокой степени прямой зависимости между концентрацией в сыворотке крови больных и ЭТ-1 ^гипертоническим вариантом ХГН ТФР-рг=0,86, р<10,001), между содержанием ТФР-р и величиной PI междолевых артерий (г=0,79, р<0,001). и эндотелийзависимой вазодилатацией1Обратная связь установлена между уровнем ТФР-р (г=- 0,73, р<0,001). Исследования показали наличие эндотелиальной дисфункции сосудистого русла у больных гипертоническим вариантом ХГН, характеризующейся уменьшением величины ЭЗВД, повышением концентрации в сыворотке крови ЭТ-1, ЦЭК; данные изменения прогрессировали с тяжестью АГ. Есть прямая зависимость нарушений почечной гемодинамики с прогрессированием тяжести в сыворотке1эндотелиальной дисфункции. Определено увеличение концентрации ТФР-р крови больных гипертоническим вариантом ХГН, максимальное его содержание было в группе больных с наиболее выраженными нарушениями эндотелиальной функции и почечного кровотока. Полученные результаты свидетельствуют о значимой роли эндотелиальной дисфункции в формировании АГ у больных ХГН.
Поврежденный эндотелий выступает в роли продуцента медиаторов, способствующих развитию и прогрессированию ремоделирования сосудистого русла, о чем свидетельствует рост концентрации ТФР-pi, ЭТ-1 в сыворотке крови больных гипертоническим вариантом ХГН [7]. Перераспределение равновесия вазоактивных факторов в пользу вазоконстрикторов инициирует развитие нефросклероза, снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, формирование ХПН. Важная роль эндотелиальных механизмов в развитии и прогрессировании гипертонического варианта ХГН не вызывает сомнения, поскольку около 30% всей эндотелиальной выстилки сосудов организма локализуется в почках (включая микроциркуляторное русло и более крупные почечные сосуды) [6]. Полученные данные обосновывают целесообразность разработки методов фармакотерапии эндотелиальной дисфункции при гипертоническом варианте ХГН.
Заключение. У больных гипертоническим вариантом ХГН имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся нарушением ЭЗВД, увеличением содержания в сыворотке крови ЭТ-1 и ЦЭК, прогрессирующими с тяжестью АГ. Нарушение почечной гемодинамики при данной патологии проявляется увеличением значений резистивных показателей (RI и PI), прогрессирующими с тяжестью эндотелиальной дисфункции, что подтверждается прямой корреляционной зависимостью между RI, PI междолевых сосудов и концентрацией ЭТ-1 и ЦЭК. У больных гипертоническим вариантом ХГН имеет место повышение содержания ТФР-pi, коррелирующее с уровнем ЭТ-1, увеличивающееся параллельно тяжести эндотелиальной дисфункции.
Литература
1. Тареева И.Е. и др. // Тер. архив.- 2000.- Т.72, № 6.- С. 9.
2. Ford CM. et alH Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.- 1999.-Уо1.19.- Р. 1843-1851.
3. Руководство по нефрологии / Под ред. И.Е.Тареевой .М.: Медицина, 2000.- С.225-229.
4. Бабак О.Я. и др. // Укр. тер. ж.- 2004.- № 1.- С. 14-20.
5. Шляхто Е.В. и др. // Тер.архив.- 2004.- № 6.- С.51-58.
6. Бобкова Н.И. // Тер. архив.- 2005.- № 6.- С. 92-96
7. Остроумова О., Дубинская Р.// Кардиол.- 2005.- №2.-С.59-62.
УДК 616.248
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ. ОБЩНОСТЬ И РАЗЛИЧИЯ (ЛАБОРАТОРНЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ)
М.М.КИРИЛЛОВ, С.М.КИРИЛЛОВ, И.И.МИНЧЕНКО, А.Ю.РЯБОВА*
Степень общности и различий бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в их современном понимании уточнена не вполне. Это относится, в частности, к лабораторной характеристике воспалительного, обменных и иммунологического процессов при обострении этих заболеваний. Известные клинико-патогенетические особенности БА (эозинофильное воспаление бронхов) и ХОБЛ (преимущественно нейтрофильное воспаление) предполагают отличия и в характере лабораторных показателей при этих заболеваниях. Вопрос важен в дифференциально-диагностическом отношении..
В целях уточнения этого вопроса были обследованы 565 больных БА и 750 больных ХОБЛ. Среди первых были выделены больные с Ьой (94 чел.), П-ой (204 чел.). П-ой с применением системных глюкокортикоидов (189 чел.) и Ш-й степенью тяжести (78 чел.). Соответственно среди больных ХОБЛ были выделены пациенты с Ьй (176 чел.), П-ой (185 чел.), Ш-ей (230 чел.) и IV степенью тяжести (133 чел.). Фоновый хронический бронхит у больных БА наблюдался часто: в 19,3, 35,0, 43,7 и 63,3 % соответственно. В половине наблюдений (при БА и при ХОБЛ) имелась патология пищеварительной системы. Методы лабораторных исследований имели традиционный характер. Степень выраженности воспалительного процесса определялась посредством оценки показателей периферической крови (лейкоцитоз,
* Саратовский военно-медицинский институт
