CC BY
8
ORIGINAL STUDY
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2021-25-6-368-374 Оригинальная статья / Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Солодинина Е.Н.1, Соколов Ю.Ю.1'2, Ефременков А.М.1'2, Фомичева Н.В.1, Зыкин А.П.1, Уткина Т.В.2
Эндосонография панкреатобилиарной области у детей. Первый опыт
'ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации», 121359, Москва, Российская Федерация;
2ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Введение. Диагностика пороков развития и заболеваний органов панкреатобилиарной области у детей является актуаль-нойпроблемой. Увеличение числа пациентов детского возраста с панкреатобилиарными аномалиями, осложнениями желчнокаменной болезни, острым и хроническим панкреатитом требует внедрения новых методов неинвазивной диагностики, что позволит выбрать оптимальную тактику лечения.
Материал и методы. В статье представлен опыт проведения эндосонографии 44 детям в возрасте от 2 до 17 лет, в течение 2,5 лет. Показаниями для проведения эндосонографии явились: осложнённое течение желчнокаменной болезни, кисты холедоха, расширение панкреатических протоков, вирсунголитиаз, кистозные и солидные образования поджелудочной железы и сальниковой сумки. Лечебно-диагностические пункции под контролем эндосонографии выполнены у 10 пациентов, трансгастральное дренирование панкреатических псевдокист - у 6 детей.
Результаты. Во всех наблюдениях эндосонография оказалась информативным методом диагностики. Полученные в ходе эндосонографии данные позволили изменить тактику лечения у 21 (47,7%) больного; уточнить анатомо-топографические особенности со стороны органов панкреатобилиарной зоны - у 15 (34,1%), определить оптимальный объём оперативного вмешательства - у 6 (13,6%) больных. Осложнений во время диагностических процедур не быто. При трансгастральном дренировании в одном наблюдении отмечено кровотечение в просвет псевдокисты.
Заключение. Эндосонография у детей является информативным неинвазивным методом диагностики пороков развития и заболеваний панкреатобилиарной области, позволяющим получить окончательные данные о строении желчных и панкреатических протоков, локализации и характере очаговый: поражений поджелудочной железы, а также уточнить показания к различным интервенционным вмешательствам.
Ключевые слова: эндосонография; эндоузи; холедохолитиаз; киста холедоха; панкреатит; поджелудочная железа; псевдокиста; солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы;дети
Для цитирования: Солодинина Е.Н., Соколов Ю.Ю., Ефременков А.М., Фомичева Н.В., Зыкин А.П., Уткина Т.В. Эндосонография панкреатобилиарной области у детей. Первый опыт. Детская хирургия. 2021; 25(6): 368-374. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2021-25-6-368-374
Для корреспонденции: Ефременков Артём Михайлович, кандидат мед. наук, заведующий детским хирургическим отделением ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ», 121359, Москва; доцент кафедры детской хирургии ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, г. Москва. E-mail: efremart@yandex.ru
Участие авторов: Солодинина Е.Н. - диагностика и лечение пациентов, концепция и дизайн исследования, редактирование; Соколов Ю.Ю. - руководство всеми этапами лечения, концепция и дизайн исследования, редактирование; Ефременков А.М., Зыкин А.П. - диагностика и лечение пациентов, сбор и обработка материала, написание текста; Фомичева Н.В. - диагностика и лечение пациентов, сбор и обработка материала; Уткина Т.В. - сбор и обработка материала. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила в редакцию: 15 ноября 2021 / Принята в печать: 29 ноября 2021 / Опубликована: 30 декабря 2021
Solodinina E.N.1, Sokolov Yu.Yu.12, Efremenkov A.M.1'2, Fomicheva N.V.1, Zykin A.P.1, Utkina T.V.2
Endosonography of the pancreatobiliary area in pediatric patients. The first experience
'Central Clinical Hospital with Outpatient Health Center of Department of Presidential Affairs, 121359 Moscow, Russian Federation; 2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 125993 Moscow, Russian Federation
Introduction. The diagnostics of malformations and diseases in the organs ofpancreatobiliary area in children is an actual problem. An increase in the number ofpediatric patients with pancreatobiliary anomalies, complications of cholelithiasis, acute and chronic pancreatitis requires the development of new techniques of non-invasive diagnostics which would allow to choose the optimal curative tactics. Material and methods. The article presents authors' experience of performing endosonography in 44 children, aged 2-17, during 2.5 years. Indications for endosonography were: complicated cholelithiasis, choledochal cyst, pancreatic duct dilatation, lithiasis of the
Wirsung's duct, cystic and solid formations in the pancreas and omental sac. Fine-needle aspirations under endosonography control were performed in 10 patients; transgastric drainage of pancreatic pseudocysts - in 6 children.
Results. In all cases, endosonography turned out to be an informative diagnostic option. The curative tactics was changed in 21 (47.7%) patients after receiving endosonographic findings. Besides, such findings clarified anatomical and topographic features of organs in the pancreatobiliary zone in 15 (34.1%) patients; endosonographic findings helped to define the optimal volume of surgical intervention in 6 (13.6%) patients. There were no complications during diagnostic procedures. Bleeding into the lumen of pseudocyst was noted in a patient with transgastric drainage.
Conclusion. Endosonography in children is an informative non-invasive technique for diagnosing malformations and diseases of the pancreatobiliary region because it allows to obtain the final picture of biliary and pancreatic ducts, of the site and nature of focal lesions in the pancreas, as well as to clarify indications for various interventions.
Keywords: endosonography; endoscopy; choledocholithiasis; common bile duct cyst; pancreatitis; pancreas; pseudocyst; solid pseudopapillary tumor of the pancreas; children
For citation: Solodinina E.N., Sokolov Yu.Yu., Efremenkov A.M., Fomicheva N.V., Zykin A.P., Utkina T.V. Endosonography of the pancreatobiliary area in pediatric patients. The first experience. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(6): 368-374. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2021-25-6-368-374 (In Russian)
For correspondence: Artem M. Efremenkov, head of pediatric surgical department , Central Clinical Hospital with Outpatient Health Center of Department of Presidential Affairs, 121359, Moscow, Russian Federation. E-mail: efremart@yandex.ru Information about authors:
Solodilina E.N., https://orcid.org /0000-0002-5462-2388 Sokolov Yu.Yu., https://orcid.org/0000-0003-3831-768X Efremenkov A.M., https://orcid.org/0000-0002-5394-0165 Fomicheva N.V., https://orcid.org/0000-0003-3921-9934 Zykin A.P., https://orcid.org/0000-0003-3551-1970 Utkina T. V., https://orcid.org/0000-0002-7894-3100
Author contribution: Solodinina E.N. - direct participation at all stages of diagnostics and care, study concept and design , editing; Sokolov Yu.Yu. - general management of all stages of the treatment, study concept and design, editing; Efremenkov A.M., Zykin A.P. - direct participation at all stages of diagnostics and care, material collection and processing, text writing; Fomicheva N.V. - direct participation at all stages of diagnosis and care, material collection and processing; Utkina T.V. - material collection and processing. All co-authors -approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Received: November 15, 2021 / Accepted:, 2021 / Published: December 30, 2021
Введение
Эндосонография (ЭУС) или эндоскопическое ультразвуковое сканирование является информативным методом диагностики заболеваний панкреатобилиарной области, хорошо зарекомендовавшим себя у взрослых пациентов [1]. Информативная значимость ЭУС в отношении мелких конкрементов общего желчного и главного панкреатического протоков (ГПП) зачастую превосходит данные, полученные при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ), спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной холангио-панкреатографии (МРХПГ) и даже при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) [2]. Увеличение числа пациентов детского возраста с осложнённым течением желчнокаменной болезни, острым и хроническим панкреатитом, а также пакреатобилиарны-ми аномалиями диктует необходимость точной доопера-ционной неинвазивной диагностики [3]. В статье представлен собственный опыт применения ЭУС у детей.
Материал и методы
В исследование включено 44 пациента в возрасте от 2 до 17 лет, которым были выполнены ЭУС в течение 2,5 лет. В исследованиях и вмешательствах использовали эндоскопическую стойку Olympus с ультразвуковым блоком МЕ-1 и Pentax EUS-J10 с блоком Noblus. Стандартный эхогастроскоп с датчиком конвексного сканирования использовался у детей старшего возраста, у детей младшей возрастной группы (младше 3-4 лет с массой тела менее 20 кг) использовали эхобронхоскоп, дополненный самостоятельно смоделированным инсуф-флятором (на основе помпы для нагнетания воздушной смеси EndoClot PHS, используемой для распыления гемостатического порошка). Для этапного проведения внутрипросветных операций применяли дуоденоско-пы Olympus с инструментальным каналом диаметром 2,8 мм. Для вмешательств с ренгенконтролем использо-
вали рентгеновскую установку, дающую возможность как выполнять снимки, так и проводить рентгеноскопию. В зависимости от задач использовались разные наборы папилотомов, цистотомов, струн, тефлоновых катетеров, диаметром не менее 5 F.
Перед проведением ЭУС у всех пациентов осуществлялся диагностический поиск с использованием неинва-зивных методов - трансабдоминального УЗИ, СКТ и МРТ. На основании данных методов визуализации и клинических данных были выставлены показания к проведению эндосонографии, представленные в табл. 1.
Диагностические исследования выполняли под тотальной внутривенной анестезией. Эндоскопические интервенционные вмешательства проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Лечебно-диа-
Таблица 1 / Table 1 Показания к эндосонографии панкреатобилиарной области Findings of endosongraphy in the pancreatobiliary zone
Число
Заболевание
пациентов, n
Патология желчевыводящей системы, 16
в том числе:
желчнокаменная болезнь, подозрение 11
на холедохолитиаз
кисты холедоха 5
Патология поджелудочной железы, 28
в том числе:
расширение панкреатических протоков, 8
вирсунголитиаз, хронический панкреатит
образования поджелудочной железы 20
и сальниковой сумки
Всего 44
Таблица 2 / Table 2
Выбор хирургической тактики в зависимости от диагноза и данных эндосонографии Selection of the surgical tactics depending on the diagnosis and endosonography findings
Предварительный диагноз до ЭУС n Диагноз после ЭУС n Хирургическая тактика
Холедохолитиаз 11 Холедохолитиаз 3 Эндоскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ), литэкстракция
Холедохолитиаз и холецистолитиаз 3 1-й этап - ЭПСТ, литэкстракция, 2-й этап -холецистэктомия
Холецистолитиаз 4 Холецистэктомия
Синдром Мириззи 1 ЭПСТ, неудачная попытка литэкстракции, холецистэктомия
Кистозная трансформация холедоха 5 Аномалия панкреатобилиарного соустья (АПБС), киста холедоха АПБС, киста холедоха, холедохолитиаз 3 2 Гепатикоеюноанастомоз 1-й этап - ЭПСТ, литэкстракция 2-й этап - гепатикоеюноанастомоз
Хронический панкреатит 8 Стеноз терминального отдела ГПП Протяжённая дилатация ГПП Вирсунголитиаз 6 2 ЭПСТ, стентирование Продольная панкреатикоеюностомия
Солидная псевдопаппилярная опухоль 4 СППО головки СППО в перешейке 1 1 Панкреатодуоденальная резекция Центральная резекция поджелудочной железы
(СППО) СППО хвоста 2 Дистальная резекция поджелудочной железы
Инсулинома 3 Единичная инсулинома (тела / хвоста поджелудочной железы) 1 1 Энуклеация инсулиномы Дистальная резекция поджелудочной железы
Множественные инсулиномы поджелудочной железы в рамках МЭН1 1 Субтотальная резекция поджелудочной железы
Диффузные поражения поджелудочной железы 1 Микрокальциноз поджелудочной железы 1 Консервативная терапия, динамическое наблюдение
Псевдокиста 8 Псевдокиста с несформированной стенкой 2 Консервативная терапия, выздоровление
поджелудочной железы Сформированная псевдокиста 2 6 Трансгастральная пункция, аспирация под контролем ЭУС Трансгастральное дренирование под контролем ЭУС и рентгенографии
Кистозные образования поджелудочной железы и сальниковой сумки 4 Мезотелиальные кисты Удвоение желудка Бронхогенная киста сальниковой сумки 1 1 1 Трансгастральная пункция, аспирация под контролем ЭУС Лапароскопическая энуклеация оболочек кисты Лапароскопическая энуклеация удвоения Энуклеация кисты
Ретенционная киста поджелудочной железы 1 Трансдуоденальная пункция, аспирация кисты под контролем ЭУС, динамическое наблюдение
Всего 44
гностические процедуры под контролем ЭУС выполнены у 10 пациентов: пункции кистозных образований (n = 4), трансгастральное дренирование панкреатических псевдокист (n = 6).
Методика дренирования заключалась в трансгастраль-ной пункции кист под двойным контролем (ЭУС + рентгеноскопия), далее формировалось соустье кисты и желудка с помощью электрокоагуляции, в просвет кисты вводились два проводника по которым устанавливались 2 пластиковых стента типа doublepigtail. Дренажи удалялись через 2-2,5 мес, катамнез прослежен - рецидивов не отмечено.
Результаты
Эндоскопическое ультразвуковое исследование оказалось информативным у всех 44 пациентов. Количество исследований, нозологии, а также выбранная лечебная тактика в соответствии с полученными во время эндосо-нографии данными представлена в табл. 2.
В большинстве наблюдений информация, полученная в ходе эндосонографии, определила хирургическую тактику. В группе больных с подозрением на холедохолитиаз точную локализацию конкремента, по данным эндосоно-
графии, удалось установить в 10 наблюдениях (рис. 1). Эндосонография оказалась информативной у всех детей с кистами холедоха, у которых было выявлено аномальное панкреатикобилиарное соустье и наличие в дисталь-ном отделе общего желчного протока фиксированного конкремента (рис. 2). В группе больных с хроническим панкреатитом в 6 случаях был установлен стеноз дисталь-ного отдела ГПП, что явилось показанием к дальнейшим эндоскопическим вмешательствам (рис. 3). ЭУС позволила уточнить локализацию опухолевидных образований в поджелудочной железе (ПЖ), определить степень их инвазии в стенку прилежащих сосудов портальной системы, а также выяснить взаимоотношение опухоли с ГПП. Во время диагностических пункций кистозных образований в 2 наблюдениях исследование пунктата позволило установить окончательный диагноз, а ещё в 2 случаях добиться полного излечения (рис. 4).
При трансгастральном дренировании кровотечение в полость псевдокисты возникло в одном наблюдении, что потребовало установки наружного назокистозного дренажа, который через 3 сут был заменён на стенты типа doublepigtail.
Рис. 1. Эндосонография. Конкремент терминального отдела общего желчного протока с акустической тенью.
Fig. 1. Endosonography. Concretion of the terminal part of the common bile duct with an acoustic shadow.
Рис. 3. Эндосонография. Визуализируется конкремент без акустической тени в расширенном главном панкреатическом протоке, дистальнее конкремента проток резко сужен (стрелка).
Fig. 3. Endosonography. A concretion without an acoustic shadow is visualized in the expanded main pancreatic duct, distal to the concretion, the duct is sharply narrowed (arrow).
Таким образом, полученные в ходе эндосонографии данные позволили изменить тактику лечения у 21 (47,7%) больного; уточнить анатомо-топографические особенности со стороны органов панкреатобилиарной зоны у 15 (34,1%) детей, определить оптимальный объём оперативного вмешательства в 6 (13,6%) случаях. ЭУС была неинформативной у 2 (4,5%) детей.
Обсуждение
Эндосонография у взрослых пациентов с заболеваниями желчных протоков и ПЖ давно зарекомендовала себя информативным диагностическим и эффективным лечебным методом [1]. С другой стороны, в педиатриче-
/St ' '\
cbd Ж ^^ • и
; mpd ^ >>
• С, -г—.
Рис. 2. Эндосонография. Аномально высокое слияние панкреатического протока (mpd) и кистозно-расширенного общего желчного протока (cbd) с формированием длинного общего кондуита, с фиксированным конкрементом без акустической тени (st).
Fig. 2. Endosonography. Abnormally high fusion of the pancreatic duct (mpd) and the cystic-dilated common bile duct (cbd) with the formation of a long common conduit, with a fixed concretion without an acoustic shadow (st).
Рис. 4. Эндосонография. Трансгастральная пункция панкреатической псевдокисты.
Fig. 4. Endosonography. Transgastric puncture of pancreatic pseudocyst.
ской практике этот метод до сих пор используется редко. В доступной нам литературе мы встретили единичные публикации применения ЭУС у детей [1-9].
Ограничение для применения эндосонографии у детей может быть связано с отсутствием специализированного педиатрического оборудования. Применение стандартных «взрослых» эндоскопов возможно у пациентов с массой тела 15-25 кг [8, 10]. Описано успешное применение бронхоскопического оборудования при массе тела пациента менее 15 кг [2, 4]. В нашей серии наблюдений детям с массой тела более 25 кг исследование проводили стандартным эхогастроскопом с конвексным ультразвуковым датчиком, а у пациентов менее 20 кг использовали кон-
вексный эхобронхоскоп. Сложности могут встречаться у детей с массой тела от 20 до 25 кг, так как проведение эхо-гастроскопа через устье пищевода сопряжено с высоким риском перфорации вследствие его большого диаметра и ригидной дистальной части, а эхобронхоскоп не всегда удаётся провести в луковицу двенадцатиперстной кишки из-за недостаточной длины аппарата. Такая ситуация встретилась нам в одном наблюдении, когда сканирование панкреатобилиарных зон было выполнено только из просвета желудка.
Показаниями для проведения диагностической ЭУС у детей является холедохолитиаз, острый рецидивирующий и хронический панкреатит, различные кистозные и солидные опухолевидные образования ПЖ и сальниковой сумки [5-15].
Наиболее частым показанием к проведению ЭУС у детей является холедохолитиаз [8, 16]. Возможности трансабдоминального УЗИ и МРТ зачастую не позволяют установить наличие в просвете желчных протоков конкрементов малого размера, определить их точную локализацию (общий желчный или пузырный проток), что обусловливает достаточно высокий процент ложнополо-жительных и ложноотрицательных результатов этих методов. Большинству таких пациентов выполняется ЭРПХГ, при которой в 15-35 % случаев конкременты в просвете холедоха не выявляются [16]. В связи с этим при наличии мелких конкрементов необходимость в проведении менее инвазивных исследований, каким является ЭУС, не вызывает сомнений [4, 15]. Напротив, данные, полученные при проведении ЭУС, позволяют у ряда пациентов отказаться от выполнения ЭРХПГ [17].
При анализе собственных наблюдений наибольшую диагностическую ценность эндосонография имела в группе больных с ЖКБ. Клиническая картина, а также данные трансабдоминального УЗИ и МРХПГ не позволили у 11 пациентов исключить наличие холедохолитиаза. При ЭУС конкременты размерами от 4 до 12 мм, в дистальных отделах общего желчного протока, подтвердились только у 6 больных. Всем этим 6 пациентам была выполнена ЭПСТ с литоэкстрацией и 3 больным с лапароскопической холецистэктомией через 1-3 мес.
Трудности с диагностикой холелитиаза отмечены в одном наблюдении, при котором трансабдоминальное УЗИ, МРХПГ, а также данные ЭУС указывали на наличие конкремента в средней трети холедоха, что явилось показанием для выполнения ЭРХПГ. Однако при прямом контрастировании желчных протоков установлено, что имеется камень, вклинённый в пузырный проток , вызывающий сдавление общего печёночного протока и билиарный блок на этом уровне (синдром Мирризи I типа). Попытки литэкстракции и стентирования общего желчного протока оказались безуспешными, ребёнку была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. При ЭУС локализация конкрементов в пузырном протоке была установлена еще у 3 больных, что позволило отказаться от ЭРХПГ и ограничиться лапароскопической холецистэктомией.
Большое значение ЭУС имеет у детей с врождёнными кистозными расширениями желчных протоков [8, 18, 19]. При этом пороке часто имеется аномальное панкреатико-билиарное соустье (АПБС) с формированием так называемого длинного «общего канала», что поддерживает постоянный реципрокный рефлюкс панкреатического сока и желчи с развитием рецидивирующего панкреатита, холан-гита и метаплазии билиарного эпителия [18, 20]. Эндосо-нография у детей с кистами холедоха позволяет детально осмотреть терминальные отделы холедоха и ГПП и установить наличие АПБС и общего канала [17, 19].
В нашей серии наблюдений у всех 5 детей с кистоз-ными расширениями желчных протоков при ЭУС подтвердилось наличие в головке поджелудочной железы АПБС и общего канала длиной от 10 до 15 мм. При этом у 2 детей выявлены фиксированные в дистальном отделе кисты холедоха конкременты. При ЭУС они определялись как однородные включения повышенной эхогенности, не дающие яркую акустическую тень. В этих наблюдениях первым этапом для купирования клиники панкреатита была выполнена ЭПСТ с литэкстракцией, что позволило произвести радикальную операцию в отдалённом периоде через 3-6 мес.
ЭУС у детей с хроническим панкреатитом является высоко информативным методом уточнения анатомического состояния протоковой системы ПЖ [5, 8, 13, 21]. Хронический панкреатит с дилатацией ГПП явился показанием к проведению ЭУС у 8 пациентов. Стеноз проксимального отдела ГПП в области головки ПЖ был установлен у 6 больных, что позволило выставить показания для ЭПСТ, вирсунготомии и стентирования ГПП с хорошим лечебным эффектом. С другой стороны, выраженное расширение ГПП до 8-13 мм с наличием в его просвете, по данным ЭУС, множественных конкрементов позволило у 2 детей отказаться от выполнения транспаппилярных эндоскопических вмешательств и прибегнуть к наложению лапароскопического продольного панкреатикоеюноана-стомоза.
Редко встречающиеся в педиатрической практике различные новообразования ПЖ так же являются показаниями к проведению эндосонографии [19, 22]. ЭУС при кистозно-солидных опухолях ПЖ позволяет оценить взаимоотношение образования с сосудами портальной системы, определить степень инвазии в стенку сосудов, что играет решающую роль в определении доступа и вида оперативного вмешательства на ПЖ [5, 13-15, 23].
При эндосонографии СППО визуализировались как гипоэхогенные опухолевидные образования с ровным, чётким контуром, округлой формы, имеющие диффузно неоднородное строение с наличием зон повышенной и пониженной эхогенности. Локализация опухоли в хвосте ПЖ установлена в 2 наблюдениях, в головке ПЖ - в
2 случаях, из них у одного ребёнка,по данным СКТ, опухоль интимно прилегала к воротной вене. При проведении эндосонографии в этом случае было установлено, что стенка сосуда чётко прослеживается на всем протяжении, гиперэхогенная «прослойка» между опухолью и воротной веной была сохранена, что свидетельствовало об отсутствии истинной инвазии опухоли в стенку сосуда. Полученные данные позволили сделать выбор в пользу лапароскопической центральной резекции ПЖ с наложением дистального панкреатоеюноанастомоза.
Эндокринные опухоли ПЖ у детей так же являются показанием к проведению ЭУС [13-15, 23]. В нашей серии наблюдений эндосонография была выполнена
3 детям с инсулиномами и синдромом множественных эндокринных неоплазий I типа (МЭН I). При ЭУС последние визуализировались как образования, имеющие неоднородную структуру, изоэхогенную по отношению к прилежащей паренхиме ПЖ, с наличием включений повышенной и пониженной эхогенности. При осмотре в режиме ЦДК в опухолевидных образованиях отчетливо регистрировался кровоток. ЭУС у детей с инсулиномами являлось важным диагностическим методом, позволяющим определить вид оперативного вмешательства. При этом наибольшее значение имело выявление невидимых при МРТ и СКТ опухолей малого размера, а также отношение опухоли к просвету ГПП. Так, при наличии множественных образований была выполнена лапаро-
скопическая субтотальная панкреатэктомия, при близком расположении опухоли к ГПП в области хвоста -лапароскопическая дистальная панкреатэктомия, а при расстоянии от опухоли до ГПП более 3 мм - лапароскопическая энуклеация инсулиномы.
Гиперэхогенное образование в теле ПЖ, по данным УЗИ и МРТ, явилось показанием к проведению ЭУС у одного ребёнка. Эндосонография позволила установить, что лоцируемое образование представляет собой скопление микрокальцинатов, которые определялись по всей паренхиме ПЖ. Это позволило отказаться от оперативного лечения и установить динамическое наблюдение за ребёнком.
Интервенционная эндосонография у взрослых больных применяется с 1982 г. и является неотъемлемой частью лечения ряда заболеваний. Спектр таких вмешательств в настоящее время включает внутреннее дренирование псевдокист ПЖ, невролиз чревных ганглиев при хроническом абдоминальном болевом синдроме, доступ в общий желчный и главный панкреатический проток при невозможности ЭРХПГ, гастроеюностомию, облитерацию варикозно расширенных вен желудка и таргетную доставку противоопухолевых агентов непосредственно в опухоль гепатопанкреатобилиарной зоны [12, 16, 24].
Показаниями к интервенционным вмешательствам под контролем ЭУС у детей (такие же, как и у взрослых пациентов) являются диагностические пункции кистоз-ных образований для цитологического и биохимического анализа, а также трансгастральное дренирование псевдокист ПЖ [3, 8, 10, 12, 14, 22, 23].
При проведении ЭУС особую диагностическую значимость имеет определение пальпаторной смещаемости выявляемых кистозно-солидных опухолевидных образований, а также возможность проведения аспирационной биопсии с последующим цитологическим и биохимическим анализом пунктата [5, 13-15, 23]. Так, в нашем исследовании кистозные образования ПЖ и сальниковой сумки послужили поводом к выполнению эндосоногра-фии у 4 пациентов. Кистозное образование сальниковой сумки, не имеющее связи со стенкой желудка и ПЖ, выявлено в одном наблюдении. Послеоперационное гистологическое исследование показало наличие бронхогенной кисты. Смещающиеся вместе со стенкой желудка кистоз-ные образования позволили определить их органную принадлежность в 2 наблюдениях. Из них в одном случае по характерному содержимому кисты удалось установить диагноз дупликационной энтерокисты, а в другом наблюдении после исследования содержимого на муцин и амилазу была диагностирована мезотелиальная киста сальниковой сумки. При эндосонографии у 10-летнего ребёнка на фоне неизменённой паренхимы ПЖ была выявлена тонкостенная киста диаметром до 1,5 см с высокой концентрацией амилазы в аспирированной жидкости, что при отсутствии клиники панкреатита позволило сделать вывод о наличии ретенционной кисты ПЖ и определило выжидательную тактику.
Эндосонография у 8 больных с псевдокистами ПЖ позволила уточнить состояние стенки кисты и выбрать дальнейшую тактику лечения. Стенка несформирован-ных псевдокист на ЭУС выглядела неравномерной, зачастую не имеющей гиперэхогенного слоя, легко деформирующейся при воздействии эндоскопом. Псевдокисты с несформированной стенкой были диагностированы в 2 случаях, что позволило выбрать консервативную тактику, которая привела к спонтанной редукции псевдокисты и выздоровлению. При длительно существующих псевдокистах диаметром более 5 см, не инволюцирую-щих на фоне консервативной терапии в течение 4 мес, мы применили однократную пункцию под ЭУС-контролем с
полным опорожнением содержимого кисты, что позволило достигнуть выздоровления у 2 больных.
Внутреннее дренирование псевдокист под эндосо-нографическим контролем у детей представляется перспективным направлением, так как позволяет провести лечение без лапароскопического или лапаротомного доступа, что снижает риск послеоперационных осложнений и уменьшает длительность госпитализации [5, 10, 14, 22,
23, 25]. Использование эндосонографии позволило выбрать наиболее оптимальный доступ для формирования внутреннего анастомоза между псевдокистой и полым органом, обеспечивая адекватный отток содержимого кисты с постепенным уменьшением и облитерацией её полости. В нашей серии наблюдений в 5 случаях при сформированных псевдокистах ПЖ было выполнено наложение эндоскопического трансгастрального соустья с последующим полным регрессом кист.
Выводы
1. Полученные результаты позволяют утверждать, что ЭУС является информативным неинвазивным методом диагностики пороков развития и заболеваний панкре-атобилиарной области у детей.
2. При ЭУС удаётся получить окончательные данные о строении желчевыводящих и панкреатических протоков, уточнить локализацию и характер очаговых поражений ПЖ, оценить топографоанатомические взаимоотношения с окружающими структурами дуоденопанкре-атобилиарной области.
3. На основании данных ЭУС уточняются показания к различным минимально инвазивным интервенционным вмешательствам: диагностическим пункциям, трансга-стральному дренированию кист, транспапиллярным вмешательствам на желчных и панкреатических протоках.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-5, 8-10, 12-23, 25 см. в References)
6. Корниенко Е.А., Заичкина А.А. Этиологическая структура хронического панкреатита у детей. Вопросы детской диетологии. 2009; 7(2): 15-9.
7. Солодинина Е.Н., Чекмазов И.А., Ефременков А.М., Фомичева Н.В., Соколов Ю.Ю. Эндо-УЗИ панкреатобилиарной зоны у детей: первый опыт. Анналы хирургической гепатологии. 2020; 25(4): 118-25.
11. Иванов Г.В., Смирнов А.А., Ясюченя В.В., Ти А.Д., Жиры-леев А.А. Применение эндоскопического трансгастрального дренирования кисты поджелудочной железы у ребёнка 13 лет. Детская хирургия. 2020; 24(1, Приложение 1): 36.
24. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. Эндосонография -новые диагностические возможности в хирургической клинике. Эндоскопическая хирургия. 2006; 12(2): 126-7.
REFERENCES
1. Ang T.L., Kwek A.B., Wang L.M. Diagnostic endoscopic ultrasound: technique, current status and future directions. Gut Liver. 2018; 12(5): 483-96.
2. Thomson M., Tringali A., Dumonceau J.M., at al. Paediatric gastrointestinal endoscopy: European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition and European society of gastrointestinal endoscopy guidelines. J Pediatr GastroenterolNutr. 2017; 64(1): 133-53.
3. Fugazza A., Bizzarri B., Gaiani F., еt al. The role of endoscopic ultrasound in children with Pancreatobiliary and gastrointestinal disorders: a single center series and review of the literature. BMC Pediatrics. 2017; 17: 203.
4. Sharma M., Wani Z.A., Bansal R., Hari S.R. Utility of narrow caliber echobronchoscope in preschool pediatric population: a case series (with video). Endosc Ultrasound. 2013; 2: 96-101.
5. Mahajan R., Simon E.G., Chacko A., at al. Endoscopic ultrasonography in pediatric patients-experience from a tertiary care center in India. Indian J Gastroenterol. 2016; 35(1): 14-9.
6. Kornienko E.A., Zaichkina A.A. Etiological structure of chronic pancreatitis in children. Voprosy detskoy dietologii. 2009; 7(2): 15-9. (in Russian)
7. Solodinina E.N., Chekmazov I.A., Efremenkov A.M., Fomicheva N.V., Sokolov Yu.Yu. Endoscopic Ultrasound in pediatric patients. First experience. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2020; 25(4): 118-25.(in Russian)
8. Bizzarri B., Nervi G., Ghiselli A., at al. Endoscopic ultrasound in pediatric population: a comprehensive review of the literature. Acta Biomed. 2018; 89(9-S): 33-9.
9. Jia Y., Maspons A., Othman M.O. The Therapeutic Use of Endoscopic Ultrasonography in Pediatric Patients is Safe: A Case Series. The Saudi Journal of Gastroenterology. 2018; 21(6): 391-5.
10. Jazrawi S.F., Barth B.A. Efficacy of Endoscopic Ultrasound-Guided Drainage of Pancreatic Pseudocysts in a Pediatric Population. Dig Dis Sci. 2011; 56: 902-8.
11. Ivanov G.V., Smirnov A.A., Yasyuchenya V.V., Ti A.D., Zhiryleev A.A. The use of endoscopic transgastric drainage of a pancreatic cyst in a 13-year-old child. Detskaya khirurgiya. 2020; 24(1,S1): 36. (In Russian)
12. Raina A., Conrad M.A., Sahn B., at al. Endoscopic ultrasound with or without fine-needle aspiration has a meaningful impact on clinical care in the pediatric population. Endosc Ultrasound. 2017; 6: 195-200.
13. Al-Rashdan A., LeBlanc J., Sherman S., at al. Role of endoscopic ultrasound for evaluating gastrointestinal tract disorders in pediatrics: a tertiary care center experience. J Pediatr GastroenterolNutr. 2010; 51: 718-22.
14. Attila T., Adler D.G., Hilden K., Faigel D.O. EUS in pediatric patients. GastrointestEndosc. 2009; 70: 892-8.
15. Cohen S., Kalinin M., Yaron A., at al. Endoscopic ultrasonography in pediatric patients with gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 551-4.
16. Fishman D.S., Chumpitazi B.P., Raijman I., at al. Endoscopic retrograde cholangiography for pediatric choledocholithiasis: Assessing the need for endoscopic intervention. World J Gastrointest Endosc. 2016; 8(11): 425-32.
17. Patel S., Marshak J., Daum F, Iqbal S. The emerging role of endoscopic ultrasound for pancreaticobiliary diseases in the pediatric population. World J Pediatr. 2017; 13(4): 300-6.
18. Abu-El-Haija M., Nathan J.D. Pediatric chronic pancreatitis: Updates in the 21st century. Pancreatology. 2018; 18(4): 354-9.
19. Scheers I., Ergun M., Aouattah T, et al. Diagnostic and therapeutic roles of endoscopic ultrasound in pediatric pancreaticobiliary disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61: 238-47.
20. Fujishiro J., Masumoto K., Urita Y., Shinkai T, Gotoh C. Pancreatic complications in pediatric choledochal cysts. J Pediatr Surg. 2013 Sep; 48(9): 1897-902.
21. Párniczky A., Czakó L., Dubravcsik Z, et al. Pediatric pancreatitis. Evidence based management guidelines of the Hungarian Pancreatic Study Group. OrvHetil. 2015; 156(8): 308-25.
22. Sharma S.S., Maharshi S. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst in children-a long-term follow-up. J Pediatr Surg. 2008; 43(9): 1636-9.
23. Breckon V., Thomson S.R., Hadley G.P. Internal drainage of pancreatic pseudocysts in children using an endoscopically placed stent. Pediatr Surg Int. 2001; 17: 621-3.
24. Starkov Yu.G., Solodinina E.N., Shishin K.V. Endosonography -new diagnostic opportunities in a surgical clinic. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2006; 12 (2): 126-7. (in Russian)
25. Ramesh J., Bang J.Y., Trevino J., Varadarajulu S. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 56: 30-5.
