Эндоскопический слинг в лечении недержания мочи у мужчин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНА

УДК 616.61-008.222/.223-055.1-072.1-089.884:541.64

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ СЛИНГ В ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У МУЖЧИН

© 2006 г. В.Э. Абоян, И.А. Абоян, А.В. Волдохин, С.В. Павлов

Endoscopic sling is the effective and more safety surgical procedure for the treatment of the incontinence in male. It is better to use sling procedure in men with normal function of pelvic floor and with good elasticity of the urethral wall.

Трудно недооценить значение недержания мочи, которое является одним из самых неприятных симптомов для пациентов, имеющих выраженное отрицательное влияние на качество жизни больных [1, 2]. Наиболее распространенной причиной развития недержания мочи у мужчин является хирургия предстательной железы. Так, трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы и чреспузырная аденомэктомия являются причиной недержания мочи приблизительно у 2 % пациентов, подвергшихся хирургическому лечению доброкачественных заболеваний простаты [3].

Большая часть случаев стрессового недержания мочи у мужчин требуют хирургического лечения, включающего в себя имплантацию искусственного сфинктера уретры, парауретральное введение различных агентов и в последнее время слинговые методики - как промежностные с фиксацией сетки специальными костными винтами к лобковым костям [4], так и надлобковые бульбоуретральные методики [5]. Надлобковые слинговые методики подразумевают проведение игл-перфораторов в позадилонном пространстве вслепую, что может приводить к травме предстательной железы, мочевого пузыря и крупных сосудов [6]. Промежностные - позволяют избежать повреждения органов, однако несут в себе угрозу развития остеита лобковых костей [7]. Это побудило нас к разработке новой модификации надлобкового бульбоуретрального слинга, позволяющего сделать проведение игл-перфораторов более безопасным.

Материалы и методы

С 2003 по 2006 г. в МЛПУЗ КДЦ «Здоровье» нами было обследовано 74 мужчины в возрасте 56-84 лет с явлениями недержания мочи, развившимся после операций на предстательной железе. Все эти пациенты получали консервативную терапию. В результате у 9 (12 %) пациентов исчезли явления инконтиненции, у 22 (30 %) - наступило значительное улучшение. Таким образом, у 43 (58 %) пациентов консервативное лечение оказалось неэффективным или малоэффективным. Этим пациентам было пока-

зано оперативное лечение, однако у 17 (13,5 %) из них в ходе обследования были выявлены те или иные противопоказания для выполнения оперативного вмешательства в связи с наличием у них выраженной сопутствующей патологии.

Таким образом, 26 пациентов из общей группы могли быть подвергнуты оперативному лечению. Эти 26 пациентов находились в возрасте 56-83 лет. У 16 пациентов причиной развития недержания мочи была выполненная ранее ТУР предстательной железы, а у 10 - чреспузырная аденомэк-томия. У одного пациента перед выполнением ТУР предстательной железы в связи с острой задержкой мочи была выполнена троакарная эпицис-тостомия.

У 16 пациентов этой группы отмечалось стрессовое недержание мочи, у 10 - тотальное недержание, проявляющееся непрерывным капельным выделением мочи в ортостазе.

Из 26 пациентов данной группы 17 был выполнен эндоскопический слинг (группа 1), представляющий собой разработанную нами модификацию стандартного бульбоуретрального слинга. 9 мужчинам была выполнена традиционная операция с использованием полипропиленовой сетки (группа 2).

Методика операции: пациент укладывается на операционном столе в литотомической позиции. Мочевой пузырь опорожняется уретральным катетером.

Через разрез до 2 см тотчас над лонным сочленением в предпузырное пространство вводится троакар 10 мм с фиксированном к нему пальцем резиновой перчатки. Затем путем заполнения баллона физиологическим раствором до объема 800-1000 мл производится гидравлическая диссек-ция тканей предпузырного пространства. После создания полости под контролем лапароскопа, введенного в первый троакар, производится введение второго троакара ниже пупочного кольца внебрюшинно, и лапароскоп устанавливается в верхний троакар.

Производится вертикальный срединный разрез промежности до 5 см, начиная от нижнего края мошонки. Манипулируя введенным в уретры бужом, производится острая и частично тупая диссекция парауретральных тканей по направлению к ветвям лобковых костей на ширину, достаточную для введения в созданный парауретральный ход указательного пальца. При помощи бужа уретра отодвигается влево. Игла из набора ТУТ® с присоединенным толкателем под контролем указательного пальца (чтобы избежать повреждения полового сосудисто-нервного сплетения и кавернозного тела полового члена) вводится под лонное сочленение справа от уретры. Производятся легкие толчкообразные движения иглы, и на мониторе эндоскопической стойки определяется расположение острия иглы в предпузырном пространстве по образованию выбухания тканей. Убедившись, что острие иглы располагается латеральней предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, производится перфорация иглой тазовой

фасции и проведение ее под видеоконтролем лапароскопа по задней поверхности лобковой кости, не травмируя надкостницу. Затем под контролем глаза выбирается бессосудистый участок передней брюшной стенки, через который острие иглы выводится наружу. Игла фиксируется с помощью зажима.

С левой стороны производится аналогичная манипуляция. При случайном повреждении сосудов и развитии кровотечения возможно установление двух дополнительных троакаров для введения инструментов, с помощью которых возможна коагуляция или клипирование поврежденных сосудов.

После проведения обеих игл выполняется цистоскопия. При обнаружении ранения мочевого пузыря производится удаление соответствующей иглы и повторное ее проведение. При отсутствии повреждений мочевого пузыря иглы выводятся полностью на переднюю брюшную стенку, полипропиленовая сетка отрезается, и края ее подтягиваются до плотного прилегания петли к бульбокавернозным мышцам на уретре (в промежностной ране). Затем производится стравливание воздуха и ликвидация предпу-зырной полости, удаление троакаров. После окончательного натяжения ленты до полного смыкания просвета уретры под визуальным контролем с помощью цистоскопа концы слинговой ленты фиксируются узловыми швами к апоневрозу наружных косых мышц живота, излишек полипропиленовой сетки отрезается ножницами. В мочевой пузырь по уретре устанавливается катетер Фоли 18-20 СИ, баллончик катетера раздувается до 10-15 мл для его фиксации в мочевом пузыре. Промежностная рана и раны передней брюшной стенки послойно ушиваются.

Результаты

При выполнении эндоскопического слинга у всех пациентов группы 1 повреждений крупных сосудистых стволов, предстательной железы и мочевого пузыря не отмечалось. Однако у двух пациентов, перенесших ранее чреспузырную аденомэктомию и троакарную эпицистостомию, во время гидравлической диссекции предпузырного пространства был получен разрыв париетальной брюшины вследствие ее сильного растяжения за счет спаек с поперечной фасцией, образовавшихся после предыдущего оперативного вмешательства. Это осложнения потребовало перехода на открытое оперативное вмешательство. В обоих случаях разрывы париетальной брюшины были успешно ушиты кетгутовым швом. Проведение игл-перфораторов осуществлялось по стандартной методике под визуальным и пальцевым контролем со стороны предпузырного пространства.

Во 2-й группе в двух случаях в ходе оперативного вмешательства отмечалось повреждение парапростатического венозного сплетения и в одном случае - перфорация стенки мочевого пузыря иглой-перфоратором. В первом случае остановка кровотечения было осуществлена компрессией области промежности. При перфорации мочевого пузыря, которая была

выявлена в ходе контрольной цистоскопии, игла-перфоратор была удалена и проведена вновь вне мочевого пузыря, в послеоперационном периоде потребовалась длительная (7 сут) катетеризация мочевого пузыря. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко.

Время, затраченное на выполнение эндоскопического слинга, колебалось от 70 до 160 мин (в среднем 100±27 мин). Кровопотеря во время операции во всех случаях составила менее 100 мл.

На выполнение бульбоуретрального слинга без видеоэндоскопического контроля потребовалось от 50 до 110 мин (в среднем 73±16 мин). Интраопе-рационная кровопотеря составила от 70 до 300 мл (в среднем 123±67 мл).

Средняя длительность пребывания больных в стационаре после выполнения оперативного вмешательства составила 6,5 сут.

Все 26 пациентов были нами обследованы через 1, 3, 6 и 12 мес. после оперативного вмешательства. Комплекс обследования включал в себя беседу с пациентом, заполнение пациентом специально разработанной анкеты, ультразвуковое обследование, комбинированное уродинамическое исследование, восходящую уретрографию.

Результат лечения нами был условно разбит на три категории: хороший - полное удержание мочи или незначительное подтекание мочи при выраженных физических нагрузках, требующее применения не более одной прокладки в сутки; удовлетворительный - сохранение подтеканий мочи при выраженной физической нагрузке, требующее применения од-ной-двух прокладок в сутки в сочетании с понижением индекса качества жизни (ОоЬ); неудовлетворительный - незначительное улучшение удер -жания мочи, не сопровождающееся понижением индекса качества жизни (ОоЬ), отсутствие улучшения.

В 1-й группе спустя год после операции у 9 (53 %) мужчин были отмечены хорошие результаты лечения. У 4 (23,5 %) больных получены удовлетворительные результаты, и у 4 (23,5 %) - неудовлетворительные.

В группе больных, которым был выполнен бульбоуретральный слинг по стандартной методике, хорошие результаты были получены у 5 пациентов (56 %), удовлетворительные - у 1 (11 %) и неудовлетворительные - у 3 (33 %).

В ходе ретроспективного анализа полученных нами данных было выявлено, что у всех пациентов, у которых отсутствовал эффект лечения, отмечалось наличие тотального недержания мочи. При выполнении уре-тропрофилометрии у всех из них максимальное уретральное давление составило менее 30 см Н2О. У 6 стоп-тест был отрицателен, и отмечались низкие максимальные электромиографические показатели тазового дна (в среднем 13±3,1 шУ). В то же время у пациентов с хорошими результатами лечения дооперационные значения максимального уретрального давления составили более 35 см Н2О (в среднем - 38±2,1 см Н2О), и у всех из них отмечался положительный стоп-тест. Максимальные электромиографические показатели тазового дна у этих пациентов в среднем составили

24±2,7 mV При уретроцистоскопии у пациентов с неудовлетворительными результатами выявлялись более грубые и массивные рубцовые изменения задней уретры, хотя эти данные, по нашему мнению, являются субъективным методом оценки состояния уретры.

Таким образом, из приведенных выше данных видно, что слинговые операции целесообразно выполнять тем пациентам, у которых минимально выражены нарушения эластических свойств уретры и иннервации мышц тазового дна, в то время как у больных с выраженными рубцовыми изменениями уретры лучшие результаты, вероятно, будут получены при имплантации искусственного сфинктера.

Предложенный нами способ видеоконтроля за проведением игл-перфораторов в позадилонном пространстве показал себя как надежный метод, позволяющий уменьшить число интраоперационных осложнений и объем кровопотери. Однако данный метод применим только у пациентов, перенесших ТУР простаты и не подвергавшимся открытым хирургическим вмешательствам на органах малого таза.

Литература

1. FowlerF.J. Jr. etal. // Urology. 1995. Vol. 45. № 6. P. 1007-1015.

2. Litwin M.S. et al. // JAMA. 1995. Vol. 273. № 2. P. 129-135.

3. Tse V., Stone A.R. // BJU. Int. 2003. Vol. 92. № 9. P. 886-889.

4. ComiterC.V. // J. Urol. 2002. Vol. 167. № 2. P. 597-601.

5. Schaffer A.J. et al. // J. Urol. 1998. Vol. 159. № 5. P. 1510-1515.

6. Bauer W, KarikM, SchramekP. // BJU Int. 2005. Vol. 95. № 9. P. 1364-1366.

7. Graham C. W. et al. // J. Urol. 2002. Vol. 168. № 5. P. 2055-2057.

МЛПУЗ КДЦ «Здоровье», г. Ростов-на-Дону 11 ноября 2006 г.

УДК 616.24: 615.015]-036.2 (470.61)

РЕЗУЛЬТАТЫ

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В г. РОСТОВЕ-НА-ДОНУ

© 2006 г Т.А. Девликамова, Е.Н. Боханова, О.А. Криковцова, А.В. Ткачёв, К.Е. Никитина

It was established that in Rostov-on-Don in therapy of bronchial asthma is too often used glu-cocorticosteroids and teofillins.At the same time basic therapy received less amount of patient.

Востребованность фармакоэпидемиологических исследований в настоящее время связана с большим количеством проводимых клинических испытаний современных противоастматических препаратов и схем лечения бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) на однородных по возрасту, полу, сопутствующей патологии