CC BY
11
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В УСЛОВИЯХ ПОЛИМОРБИДНОСТИ
Н.И. Глушков, Г.М. Горбунов, Б.А. Хусенов Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию,
Российская Федерация
В работе анализируется клинический материал по использованию эндоскопических методов гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста. Доказана эффективность аргоноплазменной коагуляции при данной патологии. Традиционные операции сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Поэтому методом выбора в лечении гастродуоденальных кровотечений у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности является эндоскопический гемостаз в различных вариантах.
Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, полиморбидность, эндоскопический гемостаз
Введение. Желудочно-кишечные кровотечения являются чрезвычайно важной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этом на протяжении ряда лет остаётся постоянной и составляет 5-15 % [1].
Особую группу больных представляют лица пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией, число которых за последнее время значительно возросло, что привело к соответствующему увеличению количества больных данной возрастной группы в хирургических стационарах всего мира [2]. Большую роль в этом сыграли медикаменты - именно агрессивная антикоагулянт-ная терапия, неконтролируемое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Общая летальность больных пожилого и старческого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями колеблется от 30% до 40%, а при экстренных операциях на высоте кровотечения приближается к 55%-70% [3].
Одним из наиболее перспективных направлений в улучшении результатов лечения больных с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением является внедрение малоинвазивных технологий [4].
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.
Материалы и методы. Работа основана на данных хирургического лечения 187 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, находившихся в клинике общей хирургии Медицинской академии последипломного образования на базе Госпиталя для ветеранов войн города Санкт-Петербург. Мужчин было 91, женщин - 96. Возраст больных от 66 до 92 лет, средний - 81 год. 30 (16%) больных поступили в приёмное отделение госпиталя с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение и 157 больных (84%) с этим же диагнозом были переведены из терапевтических и неврологических отделений, что указывает на наличие у них целого ряда тяжёлых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, главным образом, сердечно-сосудистой системы. У всех больных имелось сочетание нескольких (от 2 до 5) заболеваний. Следует отметить, что в 39%
случаях наблюдались тяжёлые осложнения атеросклероза: инфаркт миокарда, стенокардия, постоянная форма мерцательной аритмии, острые нарушения мозгового кровообращения (табл.1).
Таблица 1
Сопутствующие заболевания больных
Сопутствующая патология Число больных
Острый инфаркт миокарда 23 (12,2)
Постинфарктный кардиосклероз 37 (19,7)
Стенокардия 157 (83,9)
Мерцательная аритмия: в т.ч. постоянная форма 31 (16,5)
Гипертоническая болезнь II - III ст. 139 (74,3)
Недостаточность кровообращения II а - III ст. 72 (38,5)
ОНМК различной локализации 18 (9,6)
Состояние после ОНМК 26(13,9)
Заболевания органов дыхания (ХОБЛ) 45 (24)
Сахарный диабет II типа 21 (11,2)
ЦВБ. ДЭ 138 (73,7)
Для определения тяжести состояния больных использовали шкалу SAPS (1993 г) [5] (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по шкале SAPS (1993 г)
Баллы по SAPS Число больных Летальность %
5-8 63 3 (4,7)
9-12 69 14 (20)
13-16 26 15 (57,6)
17-20 15 14 (93,3)
>21 14 14 (100)
Всего 187 60 (32%)
При распределении пациентов по тяжести состояния согласно шкалы SAPS, определялась чёткая зависимость исхода заболевания от тяжести физиологического состояния. Чем выше балл, тем выше летальность, достигая максимального значения (100%) при балле 21 и выше.
Всем больным, в течение первого часа в условиях реанимации проводили эндоскопическое исследование и гемостаз. В 51,3 % случаях источником кровотечения были острые язвы желудка и 12-перстной кишки, в 36,8 % - хронические и в 11,7% сочетание острых и хронических язв. При распределении больных, согласно эндоскопической классификации Forrest (1974 г.) [6], продолжающееся кровотечение (F-I) выявлено у 78 (41,7%) больных. У 72 (38,5%) обнаруживался субстрат кровотечения с признаками неустойчивого гемостаза (F-II) с локализацией язв в желудке. У 37 (19,7%) пациентов кровотечение было анамнестическим (F-III), им эндоскопический гемостаз не производился (табл.3).
Таблица 3
Распределение больных по эндоскопической классификации Forrest (1974 г.)
Градации по Forrest Число больных Летальность От кровопотери
F I a 42 14 (33,3) 3
F I b 34 9 (26,4) 3
F I c 2 1(50) --
F II a 51 17 (33,3) 5
F II b 18 8 (44,4) 1
F II c 3 -- --
F III 37 11 (29,7) --
Всего 187 60 (32%) 12 (20%)
Результаты и их обсуждение. Эндоскопический гемостаз был выполнен 120 (64%) больным из 187. Рецидив кровотечения возник у 29 (24%) больных, повторный эндоскопический гемостаз был эффективным у 9 пациентов, остальные 20 были оперированы ввиду продолжающегося кровотечения, из них 4 больных с острыми и 16 с хроническими язвами.
Применялись различные методы эндоскопического гемостаза: инъецирование, аргоноплазмен-ная коагуляция (АПК), диатермокоагуляция и аппликация источника кровотечения капрофером и аминокапроновой кислотой. Сочетанные методы использовались у 100 пациентов. Аппликация в чистом виде выполнена 20 больным с кровотечением F III, с целью усиления гемостаза. Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза оказалась АПК. Из 16 больных после АПК рецидив кровотечения возник лишь в 1 случае (табл. 4).
Таблица 4
Эндоскопические методы гемостаза
Методы эндогемостаза Число больных Рецидив
АПК+инъецирование 16 1
Диатермокоагуляция+инъецирование 34 9
Инъецирование+аппликации 50 12
Аппликация 20 4
Всего 120 29 (24%)
В целом, эффективность эндоскопического гемостаза при острых язвах составила - 89,7% и при хронических - 41,6 %.
Всем пациентам после эндоскопического гемостаза проводилась антисекреторная терапия (ло-сек), системная гемостатическая терапия, восполнение ОЦК, корригирующая терапия сопутствующих заболеваний.
Неотложные операции по жизненным показаниям выполнены 50 больным в связи с продолжающимся кровотечением (30) и рецидивом после эндоскопического гемостаза (20). Объём оперативного вмешательства заключался в прошивании язвы (24), прошивании язвы с пилоропластикой (10), иссечении язвы с пилоропластикой (8), резекции 3/4 желудка (6), субтотальной резекции желудка (1), экстирпации желудка (1). Наиболее частым оперативным вмешательством являлась прошивание кровоточащей язвы. В послеоперационном периоде умерло 15 больных, при этом от кро-вопотери - 5 (33,3%) больных (табл. 5).
Таблица 5
Характер оперативных вмешательств
Объём операций Число больных Число летальных исходов
Прошивание язвы 24 9
Прошивание+пилоропластика 10 4
Иссечение +пилоропластика 8 1
Резекция 3/4 желудка 6 1
Субтотальная резекция 1 -
Экстирпация желудка 1 -
Всего 50 15 (30%)
После эндоскопических методов гемостаза умерло 45 пациентов, из них 7 (15,5%) от постгеморрагической анемии, остальные от декомпенсации сопутствующей патологии.
Таким образом, применение современных методов эндоскопического гемостаза и антисекреторных препаратов, наряду с восполнением ОЦК и коррекцией сопутствующих заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет получить положительный эффект при острых 89,7 % и при хронических язвах в 41,6 % случаях, уменьшить число вынужденных операций с высокой летальностью, показанием к которым является лишь продолжающееся кровотечение после эндоскопических процедур.
Литература
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике// М., 2005
2. Курыгин А.А., Скрябин О.И. Острые кровотечения пищеварительного тракта// Метод, пособие. М., 1998. С. 22-26
3. 3атевахин И.И., Щеголёв А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуо-денальных кровотечений// М., ООО "Курсив". 2001
4. Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Фёдоров Е.Д. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложнённой кровотечением и перфорацией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003 №1.С.50-57
5. Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiological Score (SAPS) based on a European. North. American multicenter study. JAMA 1993. 270. 2957-2963
6. Forrest J.A.N., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy gastrointestinal bleeding. Lancet 1974. 17.11. 7877. 394-397
Хулоса
Хемостази эндоскопй х,ангоми хунравии рудаю меъда дар беморони синни пири ва кух,ансолй дар шароити полиморбиди Н.И. Глушков, Г.М. Горбунов, Б.А. Хусенов
Муаллифон маводи саририро оид ба истифодабарии усулхри эндоскопии х,емостаз (рукуди хун) х,ангоми хунравии рудаю меъда дар беморони синни пирй ва кух,ансолй тах,лил намуданд.
Самарабахшии даламабандии аргоноплазмиро дар эътилоли мазкур собит карданд. Амали чар-рох,ии анъанавй бо басомади зиёди оризах,ои баъдичаррох,й ва фавтият мегузарад. Бинобар ин, усули интихобй дар муоличаи хунравии мансуб ба меъдаю руда дар беморони ин синнусолй дар шароити полиморбидй бо тарзхри гуногун х,емостази эндоскопй мебошад.
Summary
ENDOSCOPIC HEMOSTASIS UNDER GASTER-DUODENAL BLEEDING IN PATIENTS OF MIDDLE- AND OLD-AGE AT CONDITIONS OF POLY-MORBIDITY N.I. Glushkov, G.M. Gorbunov, B.A. Husenov
In the article clinical material on the use of endoscopic methods of hemostasis under gaster-duodenal bleedings in patients of middle- and old-age was analyzed. The effect of argon-plasma-coagulation under this pathology was proved. Current operation-methods accompanied with high sequence of postoperating complications and lethality. Therefore different variants of endoscopic hemostasis are the method of choice at the therapy of gaster-duodenal bleedings in patients of middle- and old-age at conditions of the poly-morbidity.
Key words: gaster-duodenal bleedings, poly-morbidity, endoscopic hemostasis
