CC BY
30
M. R. Kayrbayev, Zh. A. Telyguziyeva, E. U. Nugmanov, R. Sh. Shalbayeva, E. K. Kukubassov, S. I. Kim
COMBINED RADIOTHERAPY OF LOCALLY SPREAD CERVICAL CARCINOMA
The current study is based on treatment results of 56 patients with locally spread cervical carcinoma. Recurrence-free and overall five-year survival rate of patients, influence of some factors on indices of survivability have been analyzed. The analyses of follow-up of combined radiotherapy of locally spread cervical carcinoma shows that overall five-year survival rate is 64.0±1.4% and recurrence-free survival rate is 43.0±2.7%. It is determined that most part of recurrences occurs during the first three years after the initial treatment. Influence of some factors of an organism and a tumor as reproductive age, disease stage, parametrium involvement, direct treatment results and degree of radial pathomorphism on the follow-up has been detected.
Кайырбаев М. Р. Тельгузиева Ж. А., Нугманов Э. У., Шалбаева Р. Ш., Ку-кубасов Е. К. ЖАТЫР МОЙНЫ КАТЕРЛ1 1С1Г1-НЩ ЖЕРГ1Л1КТ1 ТУРМЩ Ц¥РАМДАС С6УЛЕЛ1К ЕМ1
Жатыр мойныныч катepлi iciriHi^ жерплкт TYpiHe шалдыккан 56 нау-каска кешендi сэулелi емдеу жасалран, аурудыч нэтижeлepi зерттелген. Наукаска ершуаз Ke3e^i мен бес жылдык ем1ршечдИ мен баска да кeйбip факторларыныч эсер eтуi бараланды. Жатыр мойныныч катepлi iсiгiнiк жepгiлiкi таралран тур^де емipшeч-дiriнe кeшeндi сэулeлi емдеуден кешнп кезеч^де бес жылдык емipшeчдiгi 64,0±1,4% дeйiн, ал еpшусiз бес жылдык емipшeчдiri 43,0±2,7%-ра жeттi. Сэулeлi емдеуден кешн, алрашкы еpшуi сочгы уш жылда шыра бiлiнe бас-тайды. Емдеуден кешн сэулeлi патоморфозбен, тiкeлeй емдеуден сатысынан кeйiн клиникалык эффeктiсi, параметрия idwe шалынуы мен peпpодуктивтi жасына орай жэне клиникалык са-тысына карай, кeйбip факторларра карай эсepi аныкталран.
О. Н. Ержанов, М. О. Макишева.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинского государственного медицинского университета
Наиболее важной проблемой хирургии желчных путей является лечение холедохолитиа-за, механической желтухи, распространенность которых при желчнокаменной болезни составляет от 10 до 35% [1, 3]. Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков, механическая желтуха - главная причина выполнения повторных операции на билиарной системе [4, 6].
Установление диагноза холедохолитиаза определяет необходимость интервенционных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию механической желтухи, причем альтернативой хирургическому лечению холедохолитиаза являются эндоскопические методы [5, 6, 7].
В настоящее время «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза являются эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиогра-фия (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия (ЭПСТ), баллонная дилятация, эндоскопическая антеградная (интраоперационная) фиб-рохолангиоскопия и пероральная транспапиллярная фиброхоледохоскопия с последующим удалением корзинкой Дормиа конкрементов и назоби-лиарным дренированием, с последующими лапароскопическими хирургическими вмешательствами и операциями из минилапаротомного доступа, которые снижают риск послеоперационных осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Эндоскопическая канюляция ампулы фатеро-ва соска и эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография (ЭРХПГ) утвердились как диагностический метод при заболеваниях пан-креатобилиарной зоны. Новый и значительный размах в клиническом применении этой техники был обусловлен разработкой метода эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была описана в 1974 г. М. Classen и L. Demling [2] в Германии и независимо от них К. Kawai и соавт. [2] в Японии, получила широкое признание, а показания к ней постоянно расширяются. Первоначально ЭПСТ применялась у больных с оставшимися или рецидивными камнями общего желчного протока после холецистэк-томии с холедохотомией или без нее [2]. По мере накопления опыта ЭСТ стали применять при лечении больных холедохолитиазом не только с высоким риском операции, но и с холангитом и острым билиарным панкреатитом.
Широкое распространение ЭПСТ получила также при удалении остаточных и рецидивных камней холедоха, реже - для устранения стенозов фа-терова соска и терминального отдела холедоха у больных после холецистэктомии, а также для лечения синдрома «слепого мешка» после холе-доходуоденостомии [2]. Затем, когда из-за риска операции или по другим причинам дуоденотомия для корригирующей операции на соске была нежелательной, стали проводить интраоперацион-ную ЭПСТ или сочетать ее с лапароскопической холецистостомией.
С накоплением опыта ЭПСТ применяют перед плановой или срочной холецистэктомией у больных с механической желтухой и холангитом, а также с острым билиарным панкреатитом [2].
ЭПСТ может быть проведена как завершающее лечебное пособие: вначале проводят холецистэкто-мию с холедохолитотомией или без нее и в раннем послеоперационном периоде - эндоскопическую процедуру.
ЭПСТ в специализированных хирургических центрах в значительной степени вытеснила лапаротомные хирургические операции на соске и терминальном отделе холедоха, резко сократила применение холедоходуоденостомии [2]. Эндоскопическую дуоденоскопию, ретроградную пан-креатикохолангиографию, папиллосфинктерото-мию в ОМЦ производили в рентгеновском кабинете на аппарате «Siemens» с использованием.
Эндоскопические исследования и вмешательства на внепеченочных желчных протоках и большом дуоденальном сосочке выполняются с использованием операционного дуоденоскопа «Pentax» с боковой оптикой.
Для выполнения ЭПСТ используют источник высокочастотного тока, имеющий 3 режима работы: «коагуляция», «резание» и «смешанный». При выполнении ЭПСТ использовали «смешанный» режим рассечения БСД. Для эндоскопической папиллосфинктеротомии после свободной канюляции устья БСД катетером используется папиллотом Демлинга, образующий при натяжении токопроводящей струны на дистальном конце «тетиву лука». При невозможности канюляции БСД при папиллостенозе, вклиненном камне БСД применяли игольчатый папиллотом без предварительной канюляции. Для механического внут-рипротокового разрушения конкрементов использовали литотрипторы механические «Olympus».
С 2005 года в клинике хирургических болезней № 1 при механической желтухе неопухолевого генеза эндоскопические методы лечения проведены 111 больным. Среди них мужчин - 31 (27,9%), женщин 80 (72%). ЭРХПГ, ЭПСТ ифиброхоледохоскопия производились в ОМЦ, а также в ОКЯБ и клинике проф. С. В. Лохвицкого, Н. А. Черновой, Е. С. Башировой, В. В.Чичкановым., И. М. Хамитовой.
Больные были разделены на 2 группы.
1 группа - 74 пациента (66,6%) с холедо-холитиазом, осложненным механической желтухой и гнойным холангитом, которым из минила-паротомного доступа проведена экстренная хо-лецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Пиковскому-Керте с последующей ЭПСТ чрездренажно и эндоскопически.
2 группа - 37 больных (33,3%) с холедо-холитиазом, осложненным механической желтухой, которым из минилапаротомного доступа произведена плановая холецистэктомия с проведением интраоперационной фиброхолан-гиоскопии. Показаниями для последней были признаки гипертензии в желчных протоках, выявленные при предоперационном обследовании больных (наличие желтухи гипербилирубинемия,
расширение внутрипеченочных протоков и холедоха больше 8 мм по данным УЗИ, а также по данным визуального осмотра холедоха во время операции. Этим пациентам выполнена ЭРПХГ, ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция.
В 1 группе вместе с ЭРХПГ была проведена ЭПСТ 37 больным, чрездренажная фиброхо-лангиоскопия и папиллосфинктеротомия выполнена также 37 больным после операции.
Размер установленного ранее дренажа в холедохе должен был быть не меньшим в противном случае предварительно дренаж заменяли по проводнику на дренаж диаметра 10-^. Введение эндоскопа проводили параллельно проводнику. При визуальном обследовании протока констатировались причины нарушения оттока желчи в кишку, как например наличие конкрементов, опухолевого поражения, стриктуры. Проводили оценку состояния фатерова соска: проходимость, наличие изменений слизистой, конкрементов, замазки. У 25 больных выявлены конкременты в протоках, последние извлекали с помощью корзинки Дормиа. У 1 больного выполнена биопсия подозрительного участка слизистой биопсийными щипцами, Опухолевого процесса при морфологическом исследовании не выявлено. У 1 больного, оперированного ранее по поводу острого калькулезного холецистита, при хо-лангиоскопии были выявлены лигатуры, выступающие в просвет холедоха. Эндоскопически лигатуры удалены. У 2 больных были выявлены стриктуры холедоха. Под визуальным контролем через фиброскоп проводился проводник, который направляли точно в устье сужения. После извлечения эндоскопа по проводнику производили установку наружно-внутреннего дренажа - под-кожнобилиарное дренирование. Правильность установки дренажа, адекватность оттока по нему контролировали при введении контраста в дренаж.
Во 2 группе при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, выполнено 37 холангиоскопий, из них при 16 - диагностическая интраоперационная холедохоскопия (ИХ), которая включала промывание протоков антибиотиками и антисептиками и удаление камней. Наиболее частой находкой при ИХ являлся холе-дохолитиаз. Из 37 больных он был обнаружен в 26 случаях (70,2%), причем у 17 больных выявлены множественные конкременты, у 9 - единичные. Камни располагались, преимущественно в дистальных отделах желчных протоков или в ампулярной части холедоха. Крупные камни единичные или в небольшом количестве, сопровождались выраженными воспалительными изменениями со стороны слизистой оболочки холедоха, а в некоторых случаях изъязвлениями слизистой в месте нахождения конкремента. Мелкие конкременты чаще всего были множественными и сопровождались небольшими изменениями слизистой оболочки. Стеноз БСД выявлен у 3; стриктура терминального отдела холедоха - 1, киста
Медицина и экология, 2009, 3
93
холедоха - у 1.
Удаление конкрементов при помощи холе-дохоскопа выполнено в 8 случаях (7,2%). Конкременты удалялись с помощью корзинки Дор-миа, зонда Фогарти. При необходимости проводили механическую литотрипсию конкрементов с помощью корзинки Дормиа с последующим вымыванием мелких осколков и проталкиванием фиксированного в папилле конкремента в ДПК. Фиксированные камни терминального отдела холедоха выявлены у 3 больных, и у 1 - фиксированный камень правого печеночного протока. У 2 попытки эндоскопического удаления фиксированного камня не удались, что явилось показанием к трансдуоденальной ПСТ.
С помощью интраоперационной холан-гиоскопии у 3 больных (0,2%), удалось диагностировать мелкие конкременты холедоха (диаметром 2-3 мм), которые не выявляются при интраоперационной холангиографии.
Наряду с этим, холангиоскопия дала возможность исключить наличие холедохолитиаза у 2 больных (0,1%), когда при интраоперационной холангиографии было заподозрено наличие конкрементов и выполнена холедохотомия. В отличие от рентгеновских методов диагностики холе-дохоскопия позволяет детально обследовать не только холедох, но и проксимальные отделы ге-патобилиарной системы, выявлять внутрипече-ночный литиаз, оценивать состояние слизистой протоков, выраженность холангита, при необходимости дает возможность взять биопсию с непосредственно измененного участка.
Таким образом, эндоскопические методы лечения холедохолитиаза и механической желтухи (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная дилятация БСДК, фиброхоледоскопия,
эндоскопическая антеградная (интраоперацион-ная) фиброхолангиоскопия и пероральная транспапиллярная фиброхоледохоскопия с последующим удалением корзинкой Дормиа конкрементов и назобилиарным дренированием позволяют удалить конкременты из желчных путей, ликвидировать стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК), восстановить нормальный пассаж желчи, произвести санацию билиарной системы, снизить интенсивность желтухи и летальность. ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев А. Л. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения /А. Л. Андреев, В. Г. Учваткин //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №5. - С. 22 -26.
2. Клименко Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). - М.: Медицина, 2000. -224 с.
3. Малоинвазивные методы лечения желчека-менной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока /А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов и др. //Хирургия. - 1999. - №3. - С. 29 -32.
4. Стрекаловский В. П. Лапароскопическая холе-цистэктомия и холедохолитиаз /В. П. Стекалов-ский, Ю. Г. Старков //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №6. - С. 3 - 5.
5. Федоров И. В. Эндоскопическая хирургия /И. В. Федоров, Е. И. Сигал. - М., Гэотар, Медицина, 1998. - 128 с.
6. Шестаков А. Л. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 1999. - 45 с.
7. Эндоскопия желчных протоков /Р. Б. Мумлад-зе, Ю. Ш. Розиков и др. //Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - №2. - С. 46 - 50.
O. N. Erzhanov, M. O. Makisheva
ENDOSCOPIC METHODS OF TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS AND OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Endoscopic methods of choledocholithiasis and obstructive jaundice treatment were applied to 111 patients in the clinic of surgical diseases №1 since 2005 till 2009. Endoscopic papillosphincterotomy, balloon dilatation of major duodenal papilla, fibrocholedochoscopy, endoscopic antegrade (intraoperative) fibrocholangioscopy, peroral transpapillary fibrocholedochoscopy with subsequent concrements removal with the help of Dormia's extractor and nasobiliary drainage are performed without general anesthesia and make it possible to remove concrements out of biliary tracts; remove stenosis of major duodenal papilla; rehabilitate normal bile passing; perform sanation of biliary system; reduce the intensity of jaundice and lethality.
О. Н. Ержанов, М. О. Макишева
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Ж6НЕ МЕХАНИКАЛЬЩ САРРАЮДЬЩ ЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ЕМДЕУ ТЭС1ЛДЕР1
№1 хирургиялык аурулар клиникасында 2005ж-дан 2009ж-ра дешн холедохолитиаз жэне механи-калык сарраю кезшде 111 наукастарра эндоскопиялык емдеу тэсiлдерi колданылды. Эндоскопиялык папил-лосфинктеротомия, ултабардьщ Yлкен ем1здкшеанщ баллонды дилятациясы, фиброхоледохоскопия, эндоскопиялык антеградты (интраоперациялык) фиброхолангиоскопия, пероральдi транспапиллярлы фиброхоледохоскопия сонымен катар тастарды Лормия тостаранымен алып тастау жэне назобилиарлы тYтiктендiру,жалпы жансыздандыруды колданусыз жYргüледi жэне ет кабынан тастарды алып тастаура жецшдш турызады; ултабардыч Yлкен емiздiкшесiнiч тарылуын болдырмайды; еттщ калыпты пассажын калпына кел^ру; билиарлы жYЙеге санация жYргiзу; еттщ белсендiлiгiн жэне болжамын темендету.
