ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ (Пособие для врачей)

Е. А. Рыжов; В. И. Петлах; Л. И. Будкевич; С. Г. Суворов

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ

приложен ие 1.2008

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

(Пособие для врачей)

Е.А. Рыжов, В.И. Петлах, Л.И. Будкевич, С.Г. Суворов

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДКНИГА»

В пособии освещена современная точка зрения на тактику ведения больных с гастроинтестинальными кровотечениями. Рассмотрены показания и противопоказания к проведению эндоскопического гемостаза, подготовка к лечебной эндоскопии, подробно представлены методы гемостаза с использованием фиброэзофагогастродуодено-скопии в комплексе лечебных мероприятий у детей с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта различного генеза. Приводятся описание и критерии выбора наиболее эффективных способов инструментальной и медикаментозной остановки кровотечений, этиологическое и патогенетическое обоснование их применения.

Изложены вопросы подготовки аппаратуры, особенности проведения методики в формированиях службы медицины катастроф. Приведены результаты собственных наблюдений, описаны возможные осложнения, мероприятия по их профилактике и лечению.

Методы эндоскопического гемостаза, описанные в пособии, применялись на клинической базе хирургических отделений Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (детская городская клиническая больница №9 имени Г.Н. Сперанского, Москва) и в полевом педиатрическом госпитале Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».

Пособие предназначено для детских хирургов, эндоскопистов, педиатров, гастроэнтерологов, реаниматологов и врачей службы медицины катастроф, оказывающих неотложную медицинскую помощь детям.

О верхних гастроинтестинальных кровотечениях принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке. Среди причин кровотечений у детей следует отметить эрозивно-язвенные повреждения слизистой (желудка, двенадцатиперстной кишки), входящие в программу язвенной болезни, лекарственные язвы; болезни и состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (болезнь Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопении, сосудистые заболевания), а также так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта — синдром Маллори—Вейсса, болезнь Рандю—Вебера—Ослера, синдром Пейтца—Джигерса и др. В данную группу мы включили портальную гипертензию с развитием варикоза вен пищевода.

Имеется значительный круг соматических заболеваний и состояний, при которых вероятность возникновения кровотечений вследствие острых эрозивно-язвенных повреждений проксимальных отделов пищеварительного тракта остается на высочайшем (80—90%) уровне. Это прежде всего острые (стрессорные) эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у находящихся в критическом состоянии пациентов реанимационных отделений с тяжелыми травмами и ожогами, острыми нарушениями мозгового кровообращения, сепсисом с полиорганной недостаточностью. Функциональная недостаточность печени, почек, сердца, легких повышает вероятность возникновения кровотечений и существенно ухудшает прогноз. Ключевым механизмом возникновения острых стрессорных эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выступает развитие локальной или/и системной ишемии. Многолетние наблюдения за пораженными с тяжелой ожоговой травмой выявили высокий риск развития стрессорных язв при площади ожога более 30% поверхности тела.

С внедрением в клиническую практику эндоскопических исследований стало возможным не только эффективно выявлять источник кровотечения, но и активно воздействовать на него. ^и этом основное значение как в пpогнозиpовании pецидива ^овотечения, так и в обосновании консеpвативного лечения имеет фибpоэзофагогастpодуо-деноскопия, диагностическая ценность которой при остром кровотечении составляет 75—98%.

Эндоскопические методы лечения кровотечений являются альтернативой хирургическому и имеют ряд преимуществ по сравнению с последним, а именно: лечение сочетается с диагностикой, менее травматично и может быть выполнено быстро. В настоящее время, несмотря на широкий спектр применяемых методов гемостаза (от инъекционных до лазерной и аргоноплазменной коагуляции), основной проблемой по-прежнему остаются профузные кровотечения. Второй,

не менее значимой проблемой является профилактика рецидива кровотечения. Следует отметить относительно небольшое количество публикаций по применению эндоскопического гемостаза в педиатрической практике.

В этой связи возникла необходимость разработать протокол ведения больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выработать оптимальную схему применения методов эндоскопического гемостаза, учитывающую возраст и состояние ребенка.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

• активное артериальное или венозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

• высокий риск рецидива кровотечения;

• тяжелая ожоговая травма (с профилактической целью)

— у детей моложе 3 лет при общей площади ожога более 25% поверхности тела;

— у детей старше 3 лет при ожогах более 30% поверхности тела.

Критериями высокого риска верхних гастроинтестинальных кровотечений являются:

• степень повреждения мозга 8 баллов и ниже по шкале Glascow Coma Score;

• иммобилизация более 1 сут вследствие спинальной травмы;

• коагулопатия с тромбоцитопенией ниже 50 1 09/л и протромбино-вым временем более 16 с;

• искусственная вентиляция легких;

• назогастральный зонд в послеоперационном периоде;

• документированная язвенная болезнь в стадии обострения в последние 6 мес.

Функциональная недостаточность печени, почек, сердца, легких повышает вероятность возникновения верхних гастроинтестинальных кровотечений и существенно ухудшает прогноз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА

Абсолютные противопоказания

• агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения пациента;

• перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость.

Относительные противопоказания

• Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник. В подобной ситуации возможна попытка остановить кровотечение эндоскопически в условиях операционной с одновременным проведением комплексной гемостатической терапии и подготовкой больного к операции.

• При кровотечении из дна глубоких язв, дивертикулов, глубоких разрывов кардиоэзофагального перехода существует опасность перфорации стенки органа. При этом применении эндоскопических методов гемостаза не исключается, но они должны быть щадящими. Назначение методов, связанных с использованием повреждающих ткань агентов (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, склерозанты), исключается.

Следует также отметить, что использование эндоскопических методов гемостаза при диффузных поражениях слизистой оболочки (болезнь Рандю—Вебера—Ослера, геморрагическая гастропатия и т.п.) малоэффективно. В этих ситуациях целесообразнее назначить консервативную терапию, направленную на коррекцию патологических состояний, которые привели к поражению слизистой оболочки, а при отсутствии эффекта от консервативной терапии — определить показания к оперативному лечению.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА

Данная медицинская технология требует современного материально-технического обеспечения, которое можно условно разделить на три группы: эндоскопическое оборудование; приборы и препараты, обеспечивающие гемостаз; оборудование и химикаты для обработки эндоскопов.

1. Эндоскопическое оборудование

Эндоскопический гемостаз у детей старшего возраста удобнее выполнять эндоскопом с широким (3,7—4,2 мм) каналом, позволяющим отсасывать содержимое через введенный зонд. Эндоскоп с широким каналом дает возможность отсасывать даже сгустки. Крупные сгустки можно раздробить корзинкой Дормиа и затем отсосать.

При эндоскопических исследованиях и манипуляциях применялись:

• фиброэндоскоп Olympus P30, Япония (сертификат № РОСС JP. ИМ04. И04635);

• фиброэндоскоп Fuginon FG-1z, Япония (сертификат № РОСС JP. ИМ18.В00410).

2. Приборы и препараты, обеспечивающие гемостаз

Должны быть приготовлены инструменты как минимум для двух методов остановки кровотечения:

• прибор портативный для электрорадиохирургии Сургитрон фирмы «Ellman International In», США (сертификат РОСС US.AE83. AO6045);

• прибор электрохирургический ЭХВЧ 300-01 АКСИ изготовитель ЗАО «Аксиома-Сервис», Россия (сертификат РОСС RU.0001. 11ИМ18);

• эндоклипатор Olympus HX-5LR-1 с эндоклипсами HX-600-090 (сертификат Министерства здравоохранения 2004/29 ГОСТ Р В 04538);

• устройство для доставки медицинских препаратов в органы человека (патент RU 36612 U1 от 10.12.2003, автор Е.А. Рыжов);

• препарат Тахокомб фирмы «Nycomed», Дания (сертификат 77/ 128925 ЦСиККЛ от 04.10.01);

• клей гемостатический ГемоКомпакт фирмы «Интер-Вита», Россия (сертификат РОСС RU.0001.11ИМ09).

3. Оборудование и препараты для обработки эндоскопов

• аппарат для автоматической обработки эндоскопов AER фирмы «Jonson&Jonson» (сертификат POCC Ш.ИМ04. B04703);

• установка дезинфекционная эндоскопическая КРОНТ-УДЭ-1 фирмы «Кронт» ,Россия (сертификат POCC RU. ИМ04.Р00920).

Дезинфицирующие препараты:

• сайдезим, фирма «Jonson&Jonson», США (сертификат РОСС Ш.ХП09.В00847);

• сайдекс-опа, фирма «Jonson&Jonson», США (сертификат РОСС JB.ХП09.В00844).

ОПИСАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА

Активно-выжидательная тактика, применяемая у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, основана на своевременном использовании различных способов эндоскопического гемостаза. Данная технология включает подготовку больных, проведение анестезии, выполнение фиброэзофагогастроскопии, определение источника и оценка степени кровотечения, гемостаз (одним или комбинированным способом), противорецидивное лечение.

1. Подготовка больных, анестезиологическое обеспечение фибро-эзофагогастродуоденоскопии и эндоскопического гемостаза

Наличие существующего или предполагаемого кровотечения создает очевидную необходимость создания венозного доступа (если его нет) до начала проведения анестезии. Выбор периферического или центрального венозного доступа определяется многими факторами: исходной тяжестью состояния ребенка, объемом и темпом имеющейся кровопотери, предполагаемой длительностью инфузии, доступностью периферической венозной сети, доступностью «стандартных» точек пункции вен и др. При выборе метода и точки катетеризации анестезиолог должен критически соразмерять для каждого пациента необходимость осуществления центрального венозного доступа и более высокий риск осложнений при проведении такой катетеризации. Купирование имеющихся гемодинамически значимых явлений гиповолемии с помощью внутривенной инфузии растворов солей или плазмозамещающих растворов (например, на основе гидрокси-этилированного крахмала) следует провести по возможности еще в предоперационном периоде. При наличии показаний проводится также трансфузия препаратов крови.

Все экстренные диагностические и лечебно-диагностические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей проводятся под общим обезболиванием. Во всех случаях предпочтительна эндотрахеальная управляемая анестезия. При нестабильной гемодинамике эндоскопическая манипуляция проводится на фоне мероприятий, направленных на поддержание витальных функций пациента. При наличии в желудке большого количества сгустков, делающих осмотр невозможным, показано предварительное отмывание желудка и двенадцатиперстной кишки через двухпросветный зонд.

Выбор анестезии при фиброэзофагогастродуоденоскопии обусловлен множеством факторов, среди которых имеет значение тяжесть состояния пациента, предполагаемый объем и длительность вмешательства, сопряженность фиброэзофагогастродуоденоскопии с другими хирургическими манипуляциями. Анестезия не может проводиться лицом, осуществляющим фиброэзофагогастродуоденоскопию, а помещение должно быть оснащено аппаратурой для слежения за витальными функциями пациента (монитором) — изменения частоты сердечных сокращений, сатурации, неинвазивного артериального давления и пульсоксиметрии, а также средствами для оказания реанимационной помощи.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия относится к малоинвазивным процедурам, поэтому возможно проведение анестезии с использованием современных препаратов на уровне глубокой седации без преме-дикации. Вместе с тем для легко возбудимых детей и больных первых 3 лет жизни необходимо использовать премедикацию мидазоламом

(0,2—0,3 мг/кг) или диазепамом (0,2 мг/кг), при наличии исходной брадикардии в премедикацию включаются холинолитики: атропин (0,01 мг/кг) или метацин (0,01 мг/кг). В зависимости от аллергологи-ческого анамнеза ребенка, тяжести состояния и объема предстоящего хирургического вмешательства целесообразно ввести в схему преме-дикации антигистаминные средства, гормональные препараты. Для обеспечения фиброэзофагогастродуоденоскопии применяется анестезия с сохранением спонтанного дыхания, но при тяжелом состоянии больного возможно использование интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Анестезия с использованием спонтанного дыхания может быть внутривенной и/или ингаляционной. Для внутривенной анестезии препаратом выбора является гипнотик пропофол, известный своей способностью угнетать гортанно-глоточные рефлексы. Доза для индукции у детей до 6 лет 3,5 мг/кг, старше 6 лет 3,0 мг/кг, поддержание сна обеспечивается внутривенной инфузией пропофола по методике «step down»: 10 мин со скоростью 12 мг/кг/ч, затем 10 мин — 10 мг/кг/ч, затем — 8 мг/кг/ч до конца процедуры. При использовании пропофола возможно снижение артериального давления после введения болюсной дозы за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов, а также временное угнетение дыхания.

Для ингаляционной анестезии препаратом выбора является сево-флуран, дающий значительно меньший кардиосупрессивный и гепа-тотоксичный эффект, чем галотан. Индукция в анестезию возможна двумя методами: «пошаговым» и «болюсным». При пошаговой индукции в кислородно-воздушную или кислородно-закисную смесь подается севофлуран с 0,5 об% с пошаговым увеличением концентрации до 4 об% по 0,5 об% на каждые 2—3 вдоха. При «болюсной» индукции дыхательный контур заполняется кислородно-севофлурановой смесью с концентрацией севофлурана 8 об%. При вдыхании газовой смеси происходит быстрая (через 30—40 с) потеря сознания. Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией газовой смеси с концентрацией севофлурана на выдохе от 2 до 2,6 об% при использовании смеси на основе кислорода и 1,5—2,0 об% при применении кислород-но-закисной газовой смеси (1:1).

И при внутривенной, и при ингаляционной анестезии возможно проведение анестезии с помощью ларингеальной маски. Перед введением фиброскопа в пищевод манжетка ларингеальной маски сдувается, после чего надувается вновь. При проведении анестезии в ходе выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии у детей в тяжелом состоянии применяют эндотрахеальную анестезию с использованием пропофола или бензодиазепинов (мидазолам, диазепам) и мышечных релаксантов (мивакуриум, атракурум, векурониум).

Несмотря на кажущуюся простоту и «рутинность» анестезиологического обеспечения описанных выше манипуляций, необходимо пристальное внимание анестезиолога к состоянию пациента и течению процедуры, которое предполагает не только проведение постоянного мониторинга витальных функций, но и готовность анестезиолога к действию в случае развития неблагоприятных ситуаций (развитию у пациента как «хирургических», так и «анестезиологических» осложнений, отказу аппаратуры и т.п.). Эта готовность должна быть обеспечена как наличием соответствующих медикаментов и оборудования, так и плана действий анестезиолога на случай развития в процессе процедуры тех или иных нежелательных событий. Не следует забывать классическую максиму анестезиологии: бывают «малые» операции, но не бывает «малых» наркозов.

2. Методика фиброэзофагодуоденоскопии

Эндоскопическое исследование, как правило, выполняется в положении пациента на спине, что должно учитываться при топической диагностике источника кровотечения. Методика осуществления эзо-фагогастродуоденоскопии стандартная. Последовательно исследуются все отделы пищеварительного тракта: пищевод, кардиальный отдел желудка, тело и дно желудка, антральный и препилорический отделы, луковица двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстная кишка до дуоденоеюнального перехода. Особое внимание у детей следует уделить терминальному отделу пищевода, кардиальному и препилорическому отделам желудка, луковице двенадцатиперстной кишки и бульбодуоде-нальному переходу, так как эти отделы поражаются наиболее часто.

Выполнение фиброэндоскопии у детей в возрасте до 1 года имеет свои особенности. Во-первых, эндоскопист ограничен в выборе эндоскопического оборудования, так как не всегда удается использовать эндоскоп большего диаметра. Во-вторых, применение «детских эндоскопов» с диаметром биопсийного канала 2,2 мм ограничивает врача-эндоскописта в выборе аксессуаров для эндоскопического гемостаза. Так, эндоклипатор Olympus возможно использовать только с минимальным диаметром канала, равным 2,8 мм. В-третьих, в связи с анатомическими особенностями желудка (малые размеры, расположение входа в привратник под острым углом по отношению к дну желудка) выполнение манипуляции на инверсии весьма затруднительно (рис. 1).

3. Определение источника и оценка степени кровотечения

При фиброэзофагогастродуоденоскопии первоначально определяется источник кровотечения, им могут служить острые и хронические язвенные дефекты, эрозии, трещины (разрывы слизистой) кардиально-

го отдела желудка ^и синдpоме Маллоpи—Вейсса, гемоppагические гастpиты, добpокачественные и злокачественные новообpазования, ваpикозно-pасшиpенные вены.

В оценке интенсивности кровотечения общепризнана классификация Forrest:

Тип I — активное кровотечение: Ia — пульсирующей струей; Ib — потоком. Тип II — признаки недавнего кровотечения: IIa — видимый (некровоточащий) сосуд; IIb — фиксированный тромб — сгусток; IIc — плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип III — язва с чистым (белым) дном.

В практическом применении удобна дополненная модификация классификации, предложенная В.А. Подшиваловым и соавт.

Тип 1. Кровотечение активное:

F1A — во время эндоскопического исследования видна пульсирующая струя крови, при этом удается осмотреть источник кровотечения;

F1B — диффузное (капиллярное) кровотечение небольшой интенсивности при хорошо видимом источнике кровотечения;

F1C — массивное кровотечение, заливающее все поле зрения во время эндоскопического исследования, интенсивность которого не позволяет визуализировать источник кровотечения;

F1D — фиксированный к стенке органа (желудка или двенадцатиперстной кишки) сгусток, из-под которого поступает кровь.

Тип 2. Кровотечение совершенное: 2А — тромбированный сосуд; 2В — фиксированный сгусток; 2С — мелкие тромбированные сосуды.

Тип 3. Кровотечение полностью остановившееся: 3А — язвенный дефект под слоем фибрина; 3В — язвенный дефект без фибрина.

Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови, то промывают желудок «ледяной» водой с помощью толстого зонда, после чего повторяют эндоскопическое исследование.

4. Способы и техника проведения эндоскопического гемостаза

О спектре применяемых в хирургических клиниках методов эндоскопического гемостаза дает представление табл. 1.

Таблица 1. Классификация способов эндоскопического гемостаза

Основные виды воздействия Способы гемостаза Типы препаратов и аппаратуры

Медикаментозные Орошение растворами медикаментов Денатурирующие Сосудосуживающие

Нанесение пленкообразующих препаратов Аппликация препарата Тахокомб

Инфильтрацион-ный гемостаз Клей медицинский Спирт-новокаиновые смеси Денатурирующие растворы Масляные растворы

Физические Термовоздействие Коагуляции тепловым зондом Воздействие холодовыми агентами

Электрокоагуляция Монополярная Биполярная

Радиоволновая коагуляция —

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Лазерная фотокоагуляция —

Аргоноплазмен-ная коагуляция —

Механические Клипирование сосуда Гемостатические клипсы

Лигирование сосуда Эндопетли Эластичные кольца

В педиатрической практике наиболее часто используются следующие виды эндоскопического гемостаза.

Орошение спиртовым раствором. В качестве самостоятельного приема гемостаза орошение используется при невыраженных паренхиматозных кровотечениях. Наиболее часто применяется орошение 96° этиловым спиртом. Менее эффективными средствами являются растворы адреналина, аминокапроновой кислоты, фибриногена, колларгола, 2—5% растворы нитрата серебра. Техника применения: тубус эндоскопа подводится к пораженному участку слизистой, и через инструментальный канал напрямую или с помощью эндоскопического

зонда раствор 96° спирта наносится на слизистую. Количество спирта составляет от 5 до 15 мл. При проведении манипуляций у детей первого года жизни количество спирта не должно превышать 5 мл. Этот способ эффективен либо в комбинации с другими, либо при совершенном кровотечении для укрепления сгустка (Forrest II, III).

Аппликация препарата Тахокомб (разновидность пленкообразующего гемостаза). В нашей клинике была разработана оригинальная методика эндоскопического гемостаза, основанная на применении препарата тахокомб, широко используемого с целью гемостаза в различных отраслях хирургии. Тахокомб представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину (рис. 2), клеящий слой которой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Форма препарата такова, что проведение его в желудок и двенадцатиперстную кишку ребенка штатным эндоскопическим оборудованием крайне затруднительно ввиду особенностей анатомического расположения желудка ребенка. В отличие от взрослых (см. рис. 1, а) кар-дио-пилорический угол желудка у детей имеет остроугольную форму (см. рис. 1, б), препятствующую прохождению пластины Тахокомб, поэтому нами было разработано оригинальное устройство (рис. 3), обеспечивающее введение препарата в желудок и двенадцатиперстную кишку. Данное устройство представляет собой зонд-проводник длинной 600 мм и диаметром 5 мм. Рабочий (дистальный) конец устройства состоит из трубки диаметром 10 мм и длиной 50 мм. Внутри зонда-проводника располагается твердоэластичный шток-толкатель. Устройство применяется в комплекте с детскими фиброгастроскопами. Опытные экземпляры зонда-проводника были изготовлены на предприятии «Медсил» (г. Мытищи, Московская область).

Техника применения устройства:

— пластина Тахокомб размером 1,5x2,5 см скручивается продольно в трубочку и помещается в контейнер, расположенный в дис-тальном участке зонда;

— после выполнения диагностической фиброгастроскопии и определения показаний для эндоскопического гемостаза препаратом Тахокомб зонд-устройство через рот проводится в желудок под контролем эндоскопа;

— под визуальным контролем эндоскопа рабочая часть зонда подводится к пораженному участку слизистой. После этого пластинка Тахокомб выталкивается штоком и прижимается эндоскопическим форцепсом, проведенным через рабочий канал эндоскопа к слизистой (рис. 4, 5).

Важным преимуществом данной методики является возможность использования обычного педиатрического фиброэндоскопа и штат-

ного эндоскопического оборудования. Следует отметить, что описанная выше манипуляция требует достаточного опыта врача в выполнении эндоскопических исследований.

Основными показаниями для применения препарата Тахокомб являются: кровотечение в стадии Forrest II, III; обширная площадь поражения слизистой; профилактика развития рецидива кровотечения; невозможность использования других методов гемостаза; комбинация способов гемостаза.

Инфильтрационный гемостаз является высокоэффективным методом, особенно ^и использовании клея, аминокапроновой кислоты, масляных pаствоpов, гемостатической смеси (1 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 12,5% раствора этамзилата, 1 мл 0,025% раствора адроксона, 3 мл 0,25% раствора новокаина). В настоящее время применяется отечественный клей ГемоКомпакт, который благодаря своим уникальным свойствам и удобной упаковке вытесняет другие препараты. Инфильтрация производится через эндоскопическую инжекторную иглу Olympus NM-8L-1, диаметром 2 мм в комплекте с педиатрическими моделями эндоскопов. Инфильтрация позволяет если не добиться полной остановки кровотечения, то резко уменьшить его интенсивность. Техника инфильтрационного гемостаза следующая: игла эндоскопического инъектора вкалывается в пери-ульцерозной зоне на глубину 0,4—0,7 мм. Затем вводятся pаствоp аминокапроновой кислоты, гемостатическая смесь или клей. В зависимости от возраста ребенка необходимо ввести от 5 до 30 мл pаство-pа для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. Масляные pаствоpы и клеевая инфильтрация требуют меньшего количества и значительных усилий для их введения вследствие большей вязкости. Клей ГемоКомпакт вводится в количестве 2—4 мл. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе пpедопеpаци-онной подготовки.

Электрокоагуляция — один из наиболее распространенных способов эндоскопического гемостаза. Для его выполнения необходимы электpохиpуpгический блок, коагуляционный зонд или любой другой электрохирургический инструмент (петли, форцепсы для горячей биопсии). Принцип действия следующий: электрический ток проходит через ткань, нагревает ее и медленно удаляет воду, содержащуюся в ткани. Перед проведением коагуляции активным электродом, имеющим хороший электрический контакт с тканью, необходимо помнить о том, что электрод не должен содержать сухую или обугленную ткань. Так как в фиброэндоскопии используется однополярный вывод, для коагуляции необходимо применять низкие уровни мощности для минимизации эффектов разрезания и коагуляции. Эндоскопический гемостаз можно

выполнить с любой временной волной — CUT («разрезание»), BLEND («смешанный») и COAG («коагуляция»). Уровень мощности зависит от площади активного электрода. Существуют различные модели коагуляторов. В нашей клинике применяли аппарат электрохирургический ЭХВЧ 300-01 АКСИ (изготовитель ЗАО «Аксиома-Сервис», Россия) и аппарат Elektrotom 621 (фирмы BERCHTOLD, Германия) в комплекте с навесным оборудованием фирмы «Olympus», коагуляционным зондом или форцепсами для горячей биопсии FD-1L-1.

Техника выполнения электрокоагуляции состоит в следующем: коа-гуляционный зонд через рабочий канал эндоскопа подводится к кровоточащему сосуду. Коагуляцией в течение 2—3 с в каждой точке вокруг сосуда добиваются полной или частичной остановки кровотечения. Электрокоагуляция предпочтительнее при расположении сосуда в под-слизистом слое, т.е. когда есть возможность констрикции тканей, чего нет в дне язвы. Следует помнить, что монополярная электрокоагуляция ведет к образованию трапецевидной зоны некроза, широким основанием обращенной в сторону серозной оболочки. Возможными осложнениями являются: усиление кровотечения при прицельной коагуляции сосуда и перфорация стенки органа. Способ не всегда эффективен при профузном кровотечении. Попытка уплотнения тромба электрокоагуляцией зачастую приводит к рецидиву кровотечения.

Радиоволновая коагуляция. Для эндоскопической остановки кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом радиоволнового эндоскопического гемостаза применяются прибор Сургитрон и эндоскопические электроды типа юнитрод. Радиохирургический прибор Сургитрон™ фирмы «Ellman International» — портативный прибор, работающий на частоте 3,8 МГц. У прибора 4 рабочих режима: три разные формы волны и фульгурационный ток. Режимы волны следующие: фильтрованная волна, полностью выпрямленная волна и частично выпрямленная волна. Этим формам волн соответствуют чистый разрез (90% разрез и 10% коагуляция), одновременные разрез и коагуляция (50 и 50%) и гемостаз (90% коагуляция) соответственно. Поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока (фульгурация). Фульгурация состоит в создании искрения от электрода к ткани с минимальным эффектом разрезания. Фульгурация позволяет проведение коагуляции сильного кровотечения. Временная волна коагуляции состоит из краткосрочных радиочастотных вспышек синусоиды. Частота синусоиды равна 480 кГц. Вспышки происходят с частотой приблизительно 30 кГц (30 000 раз в 1 с). Наиболее важной характеристикой временной волны коагуляции является пауза между каждой вспышкой.

Преимущества применения техники радиохирургии: быстрота лечения, практически бескровное поле, и быстрое заживление. Методи-

ка радиоволнового гемостаза: электрод проводится через биопсийный канал эндоскопа к патологическому субстрату. Язвенная поверхность обрабатывается электродом до появления равномерной коагуляцион-ной пленки. Манипуляция проводится в режиме коагуляции — указатель мощности устанавливается на цифрах 3,5—4,5. В основе методики лежит бесконтактное радиоволновое воздействие на ткань, исключающее эффект приваривания ткани к электроду. Экспериментальные исследования по отработке методики показали, что глубина ожога ткани после коагуляции не превышает 240 мкм и выгодно отличает радиоволновую коагуляцию от известных электрохирургических методов. При монополярной электрокоагуляции глубина некроза составляет 1500—2000 мкм. Для более эффективного воздействия на источник кровотечения имеется режим «фульгурация». В этом режиме выбрасывается волновой поток высокой интенсивности и плотности.

Эндоклипирование как разновидность механического способа гемостаза используется при видимом сосуде в дне язвы или для ушивания глубоких надрывов слизистой кардиального жома. Для этой операции необходимы гемостатические клипсы HX-600-090 (Olympus) с эндо-клипатором Olympus HX-5LR-1. Клипса накладывается на основание сосуда или на протяжении, если сосуд виден. Клипса отторгается самостоятельно на 3—5-е сутки. На трещину (разpыв слизистой) накладывают до 5 клипс. Этот метод хорош при одиночном кровоточащем сосуде. При обширном поражении слизистой и диффузном поверхностном кровотечении эффективность изолированного применения метода низкая. Кроме того, при использовании эндоклипатора имеется ограничение по возрасту. Дело в том, что внешний диаметр рабочей части этого устройства рассчитан для работы с фиброэндоско-пом с диаметром рабочего канала не меньше 2,8 мм. У педиатрических моделей эндоскопов диаметр канала составляет лишь 2 мм. Соответственно выполнение гемостаза у детей младшей возрастной группы при помощи эндоклипирования крайне затруднено или невозможно.

Комбинированный гемостаз. Использование комбинации методов базируется на том основании, что введение растворов, оказывающих механическое сдавление тканей и сужение сосудов, дает временный эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирова-ния сосудов. Применение повреждающих ткань агентов в больших количествах чревато осложнениями, поэтому воздействие должно быть локальным и минимальным. Комбинация методов позволяет улучшить условия гемостаза и уменьшить объем повреждения тканей.

Оптимальным в педиатрической практике является сочетание следующих способов гемостаза. У детей младшей возрастной группы при кровотечении в стадии Forrest II, III с выраженной контактной кровоточивостью и обширным поражением слизистой эндоскопический

гемостаз лучше всего начинать с орошения слизистой денатурирующими растворами (спирт, феракрил).

При выявлении крупного источника кровотечения (аррозирован-ный сосуд, плотно фиксированный тромб) эффективно проведение инфильтрационного гемостаза клеем ГемоКомпакт.

В случае диффузного поражения слизистой оптимальной будет аппликация на слизистую препарата Тахокомб. Хороший эффект дает сочетание коагуляции и аппликации пластины Тахокомб. Последний стимулирует репаративные способности прилежащих к зоне кровотечения тканей.

При выявлении активного струйного кровотечения Forrest Ia эффективно сочетание радиволновой коагуляции (в режиме фульгура-ция) и эндоклипирования.

5. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий

Лечебно-диагностическая тактика опирается на оценку состояния пациента, степень тяжести кровопотери и эндоскопические критерии активности кровотечения (по Forrest). Перед врачом-эндоскопистом, выполняющим экстренное эндоскопическое исследование, ставятся следующие задачи:

— верификация источника кровотечения (определение его локализации, размеров и характера изменений близлежащих тканей);

— определение характера кровотечения (продолжающееся или остановившееся);

— выполнение эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении;

— эндоскопическая профилактика остановившегося кровотечения;

— оценка надежности гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения.

При струйном артериальном кровотечении (Forrest Ia) с кровопотерей тяжелой степени больной направляется в экстренную операционную, где в качестве основного пособия на фоне инфузионной терапии выполняется экстренная фиброгастроскопия. Если врачу-эндоскописту удается визуализировать источник кровотечения и выполнить эндоскопический гемостаз, то для дальнейшего лечения пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. При стабильном гемостазе повторное исследование проводится через 2—3 сут. В случае нестабильного гемостаза и рецидива кровотечения больному выполняется экстренное оперативное лечение. При этом тактика хирургического лечения зависит от данных, полученных при эндоскопическом исследовании.

При диагностике капиллярного кровотечения (Forrest IIb) на фоне кровопотери средней и легкой степени тяжести пациент госпитализируется в отделение интенсивной терапии и реанимации, где на фоне консервативной терапии выполняется фиброгастроскопия. Врач-эндоскопист верифицирует источник кровотечения и выполняет эндоскопический гемостаз. Качество гемостаза контролируется путем установки назога-стрального зонда. При нестабильном гемостазе выполняется повторная фиброгастроскопия с попыткой эндоскопического гемостаза. В случае отсутствия эффекта от повторного эндоскопического гемостаза ставятся показания для проведения экстренного оперативного лечения.

При совершившемся кровотечении (Forrest II, III) и при крово-потере легкой степени больной также госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Экстренная фиброгастроскопия проводится во всех случаях для верификации источника кровотечения. Эндоскопический гемостаз выполняется для профилактики рецидива кровотечения.

Выбор метода (или комбинации методов) эндоскопического гемостаза зависит от этиологии и интенсивности кровотечения. Следует подчеркнуть, что манипуляции по выполнению эндоскопического гемостаза должны проводиться только в специализированных хирургических учреждениях, где при неудаче эндоскопического гемостаза есть возможность выполнить окончательную остановку кровотечения хирургическим путем.

Сочетание эндоскопических методов терапии с медикаментозными улучшает исход лечения желудочно-кишечных кровотечений. Оптимальные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере создают антисекреторные лекарственные средства: блокаторы Н2-рецепторов гистамина, в том числе ранитидин (зантак), циметидин, фамотидин.

Особого внимания требуют острые (стрессорные) эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у находящихся в критическом состоянии пациентов реанимационных отделений. Ключевым механизмом возникновения острых стрессорных эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выступает развитие локальной или/и системной ишемии, когда нарушается не только репаративный потенциал слизистой оболочки, но и локальный синтез простагландинов с угнетением процесса образования слизи. В физиологических условиях входящие в состав слизи гликозаминогликаны выполняют роль естественного кислотного буфера. Недостаток слизеобразования сопровождается уменьшением содержания в ней гликозаминогликанов, что делает слизистую более уязвимой к агрессивному воздействию желудочного содержимого. Появляющиеся вследствие этого острые эрозивно-язвенные повреж-

дения становятся потенциальным источником верхних гастроинте-стинальных кровотечений. Ситуация осложняется функциональными нарушениями тромбоцитов, которые обладают способностью к агрегации только при нейтральном уровне рН внутри желудка. Снижение показателя рН до 5,0 и менее нарушает способность тромбоцитов к интеграции. Как результат, не только не образуются необходимые для выполнения защитной функции тромбы, но и разрушаются образовавшиеся ранее. В этих ситуациях не только не останавливается остро возникшее кровотечение, но и возникает риск развития повторных. Исходя из этого, мощное и быстрое ингибирование желудочной секреции с ее приведением к нейтральному уровню является важной составляющей эффективной профилактики и лечения острых кровотечений вследствие эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с критическими состояниями.

Данная задача решается путем использования внутривенных форм антагонистов Н2-рецепторов, которые входят в стандарты терапии таких категорий пациентов. Из всех антагонистов Н2-рецепторов особого внимания заслуживает фамотидин, который уже в однократной дозе 40 мг больше чем на 90% снижает базальную и на 94% ночную продукцию водородных ионов. Фамотидин оказывает более продолжительное ингибирующее влияние на желудочную секрецию, чем циметидин и ранитидин. Недавно появились данные, что по скорости наступления и степени выраженности блокирующего действия на продукцию соляной кислоты в первые 4 ч после введения фамотидин в дозе 20 мг не уступает 40 мг внутривенно вводимого пантопразола, одного из лучших блокаторов протонной помпы. Внутривенные ин-фузии фамотидина могут дополняться его введением непосредственно в желудок через зонд.

6. Особенности проведения фиброгастроскопии в формированиях службы медицины катастроф

К настоящему времени педиатрами национальной службы медицины катастроф накоплен уникальный опыт участия в ликвидации медицинских последствий различных чрезвычайных ситуаций и медико-санитарного обеспечения детского населения пострадавших регионов. Использовались различные организационные формы оказания медицинской помощи детям: педиатрические группы медицинского усиления, педиатрические бригады в составе полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита».

Характерной особенностью работы формирований службы медицины катастроф последних лет является расширение объемов медицинской помощи. Так, в полевом педиатрическом госпитале, работавшем в 2001—2002 гг. в. Чеченской Республике, учитывая отсутствие в

данный период на территории республики других оснащенных специализированных педиатрических учреждений, в состав медицинских бригад были введены врачи-эндоскописты, которыми были выполнены около 400 фиброэзофагогастродуоденоскопий. Анализ опыта эндоскопических исследований, приобретенный в полевом госпитале, позволяет рекомендовать следующее.

Помещение, где выполняются эндоскопические исследования, как правило, предоставляет собой пневмокаркасный модуль или приспособленную отдельную комнату. Оно должно быть оборудовано по типу перевязочной, с таким же режимом дезобработки. В набор эндоскопов необходимо включать наряду с педиатрическими моделями аппараты для взрослых. Следует предусмотреть возможность применения наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза: инфильтрационного, электрокоагуляции, клипирования. Эффективно использование пластин Тахокомб, имеющихся в наборе медикаментов операционного отделения.

В условиях полевого госпиталя методом анестезии, преимущественно используемым при фиброэзофагогастродуоденоскопии, является внутримышечное введение кетамина (5—10 мг/кг) с обязательным сопровождением препаратами бензодиазепинового ряда (мидазолам или диазепам в дозе 0,2 мг/кг). При необходимости для обеспечения адекватного дыхания могут использоваться концентраторы кислорода, создающие кислородно-воздушную смесь с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси до 45—50%.

Если фиброэзофагогастродуоденоскопия выполняется в плановом порядке, то необходимо обследовать пациентов на скрытое носитель-ство HВsAg. В экстренных ситуациях предварительное обследование больных не проводят. Поэтому особую важность приобретают характер и качество обработки эндоскопического оборудования. Несмотря на сложности полевых условий (отсутствие подвода воды и канализации), необходимо придерживаться установленного порядка обработки с соблюдением мер противоэпидемической безопасности. Обработка эндоскопов проводится в помещении, приспособленном для выполнения фиброэзофагогастродуоденоскопии. Медицинский работник, осуществляющий обработку эндоскопов и инструментов, в обязательном порядке использует средства индивидуальной защиты (перчатки, лицевые маски, очки или щитки), предотвращающие попадание инфицированного материала и дезинфицирующих средств на кожу и глаза. Для предварительной очистки применяют проточную воду и 70% раствор спирта. Окончательная очистка выполняется в мо-ечно-дезинфекционным устройстве Кронт-УДЕ. В качестве моющего раствора используется препарат сайдезим. Дезинфекция высокого уровня выполняется в том же устройстве Кронт-УДЕ с высокоэффек-

тивным препаратом сайдекс. Хранение обработанных эндоскопов осуществляется в стерильных чехлах.

7. Методика обработки эндоскопов

Обработка эндоскопов включает в себя следующие последовательные этапы.

Предварительная очистка — механическое удаление инородных веществ, в том числе органических, непосредственно после использования эндоскопа.

• Предстерилизационная очистка — удаление с изделий белковых, жировых, механических и других загрязнений ручным или механизированным способом с применением специальных моющих средств перед стерилизацией.

• Окончательная очистка — проводится аналогично предстерилиза-ционной очистке перед дезинфекцией высокого уровня.

• Дезинфекция — уничтожение микроорганизмов, представляющих опасность для здоровья людей (патогенных), на поверхностях и внутри различных объектов.

• Дезинфекция высокого уровня — уничтожение всех вегетативных бактерий (включая микобактерии туберкулеза), вирусов, грибов и большинства спор, однако возможно сохранение некоторых спор бактерий.

• Стерилизация — уничтожение всех видов микроорганизмов на всех стадиях развития на поверхности и внутри стерилизуемых изделий.

В отделении эндоскопии Детской городской клинической больницы №9 Москвы в течение 3 лет используется автоматизированный моечный комплекс AER фирмы «.Тошо^-Тошои», в котором качество обработки удовлетворяет всем эпидемиологическим нормативам.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Рецидив кровотечения. Прогноз рецидива кровотечения базируется на определении локализации субстрата кровотечения и его типа, наличии видимого сосуда и характеристике сгустка. Неблагоприятными по возможному рецидиву кровотечения являются локализации язвенных дефектов в опасной сосудистой зоне желудка (1,5—5 см от малой и большой кривизны желудка по передней и задней стенкам — зона пер-форантных сосудов) и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Увеличивает опасность рецидива кровотечения локализация сосуда в дне язвы. Признаками возможного рецидива кровотечения являются присутствие следов крови и рыхлый тромб в дефекте стенки

органа, особенно ^и повторном осмотре через 8—12 ч. Визуальными прогностическими признаками стойкого гемостаза являются: отсутствие видимого сосуда, плотный несмываемый сгусток, тpомбиpован-ный сосуд в ^ае и т.п. Для нестойкого гемостаза характерны: рыхлый желеобразный сгусток, подтекание ^ови или ее следы. Следует отметить, что прогностическая ценность каждой из перечисленных выше позиций невелика. Большее значение имеет сочетание этих ^изна-ков. Для профилактики рецидива кровотечения необходимо проведение патогенетической терапии основного заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что при прогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только на эндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которых являются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит объема циркулирующей крови и скорость снижения уровня гемоглобина.

Коагуляционный некроз слизистой желудка (в результате электрокоагуляции). Для профилактики данного осложнения необходимо использовать оборудование, сертифицированное для работы в детских лечебных учреждениях. Нельзя использовать самодельные устройства. При выполнении эндоскопического гемостаза методом монополярной диатермокоагуляции необходима четкая визуализация источника кровотечения и доступность его для наконечника зонда. Следует правильно располагать пассивный электрод (максимально близко к источнику кровотечения), дозировать мощность тока и время экспозиции.

Перфорация полых органов (пищевод, желудок, тонкая кишка). Данное осложнение наиболее часто возникает при электрокоагуляции, которую не рекомендуется использовать при истончении стенки органа (при кровотечении из дна глубоких язв, дивертикулов и т.п.), а также при кровотечении из крупных сосудов (более 1 мм в диаметре). С целью профилактики данного осложнения выполнение эндоскопического гемостаза должно выполняться опытным врачом-эндоскопистом при готовности произвести экстренное оперативное вмешательство.

Профузное кровотечение, возникшее в ходе проведения эндоскопического гемостаза, как правило, обусловлено повреждением крупных сосудов. Это грозное осложнение требует экстренной конверсии.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА

Об эффективности эндоскопического гемостаза судили на основании анализа результатов лечения 241 пациента с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившегося в детской городской клинической больнице №9 им. Г.Н. Сперанского Москвы с

1998 по 2005 г. По возрасту дети распределились следующим образом: до 1 года — 26 (10,8%), от 1 года до 3 лет — 71 (29,5%), от 3 до 7 лет — 87(36%), старше 7 лет — 57 (23,7%).

Этиология кровотечений была представлена следующими нозологическими формами (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по нозологическим формам заболеваний и повреждений

Нозологические формы Количество пациентов абс. %

Стрессорные язвы при термической травме 211* 87,5

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 18 7,5

Стероидные язвы 5 2,0

Коагулопатии 3 1,2

Варикозное расширение вен пищевода 2 0,9

Стрессорные язвы при тяжелой черепно-мозговой травме 2 0,9

Всего 241 100

Примечание. * — Двое умерших больных.

Как следует из табл. 2, подавляющее большинство составили пациенты со стрессорными язвами на фоне тяжелой термической травмы. Этот факт объясняется тем, что в детской городской клинической больнице №9 расположен Центр по лечению больных с термическими поражениями. За анализируемый период в нем лечились 2065 детей с ожоговой травмой в возрасте от 0 до 15 лет. О тяжести контингента свидетельствует показатель летальности — 0,8%. На секции у всех 169 умерших детей выявлены эрозивно-язвенные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Многолетние наблюдения за течением ожоговой болезни у пациентов с тяжелой термической травмой показали высокую вероятность развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей моложе 3 лет при общей площади ожога более 25% поверхности тела, а

у детей старше 3 лет — при общей площади ожога более 30% поверхности тела. В этой связи в последние годы данному контингенту больных с профилактической целью проводится фиброэзофагогастродуо-деноскопия. Из 211 больных, которым выполнялся эндоскопический гемостаз, умерли 2 ребенка с множественными очагами кровотечений не только в верхних, но и в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Небольшое число пациентов с другими нозологическими формами объясняется не только относительной редкостью данных форм, но и спецификой распределения больных в Москве. Так, пациенты с осложненными формами язвенной болезни и заболеваниями крови концентрируются в Измайловской детской больнице, имеющей профильные отделения. Больные с портальной гипертензией наблюдаются в детской больнице Св. Владимира и Научном центре здоровья детей РАМН.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии у всех больных удалось выявить источник кровотечения. Для больных с ожогами характерны эрозивно-язвенные поражения слизистой. У 80% они носили множественный характер, наиболее частая локализация (60%) — луковица двенадцатиперстной кишки. Изолированное поражение желудка отмечено лишь у 10% больных, а в 30% наблюдений установлен сочетан-ный характер поражения. Размеры язвенных дефектов у 70% пациентов не превышали 0,5 см, у 1/4 больных они варьировали от 0,5 до 1,0 см и лишь у 5% — диаметр составлял более 1 см. При язвенной болезни чаще поражалась двенадцатиперстная кишка (14 больных). Стероидные язвы, как правило, располагались на слизистой желудка.

В табл. 3 представлены виды эндоскопического гемостаза, выполненного для устранения кровотечения.

Из табл. 3 следует, что наиболее часто использовался комбинированный гемостаз (орошение+инфильтрация, радиоволновая коагу-ляция+эндоклипирование), у 1/5 больных применялся инфильтраци-онный метод. Остальные методы распределились равномерно (около 10%). В одном наблюдении после выполнения диагностической фи-брогастроскопии у пациента с активным кровотечением из варикозных вен пищевода мы не смогли провести эндоскопический гемостаз по техническим причинам.

Результаты применения методов эндоскопического гемостаза: окончательная остановка кровотечения достигнута у 162 (67,2%) больных, повторный эндоскопический гемостаз получен в 73 (30,4%) наблюдениях. У 4 (1,6%) пациентов произведена конверсия: лапаро-томия и окончательная остановка кровотечения. Причины конверсии состояли в следующем: у 1 пациента электрокоагуляция при артериальном кровотечении (Forrest Ia) осложнилась перфорацией лукови-

Таблица 3. Распределение детей в зависимости от вида эндоскопического гемостаза

Вид гемостаза Количество пациентов абс. %

Комбинированный 97* 40,2

Инфильтрационный 47 19,5

Радиоволновая коагуляция 26 10,8

Орошение 96° раствором спирта 25 10,4

Аппликация пластины Тахокомб 24 9,9

Электрокоагуляция 19** 7,9

Невозможность выполнения гемостаза 3** 1,2

Всего 241 100

Примечание. Произведена конверсия (переход от эндоскопической манипуляции к операции) у 2 больных (*) и у 1 больного (**).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

цы двенадцатиперстной кишки; у 2 пациентов при неэффективности повторного гемостаза профузного кровотечения были сформулированы показания для оперативного лечения. У 2 (0,8%) больных попытка эндоскопического гемостаза была неэффективной ввиду массивного кровотечения из множественных стрессорных язв двенадцатиперстной кишки и желудка при тяжелой ожоговой травме. Оперативное лечение этих больных оказалось невозможным ввиду полиорганной недостаточности и наличия интенсивного кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.

Таким образом, эффективность эндоскопического гемостаза, по данным наших клинических исследований, составила 97,5%.

Выводы

Технология эндоскопического гемостаза у детей с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, изложенная в настоящем пособии, обеспечивает:

— своевременную диагностику источника кровотечения;

— осуществление не только временного, но и окончательного местного гемостаза;

— проведение мероприятий, препятствующих возобновлению кровотечения;

— возможность отказаться от выполнения экстренной операции в 97,5% наблюдений.

Манипуляции по выполнению эндоскопического гемостаза должны выполняться только опытным и хорошо обученным персоналом, при необходимом составе оборудования в условиях хирургической клиники.

Всем детям, перенесшим кровотечение, необходимо проведение патогенетического лечения основного заболевания, а также профилактической медикаментозной противоязвенной и гемостатической терапии.

Предлагаемый в пособии метод может быть использован не только в городских стационарах, но и при соответствующем оснащении в формированиях службы медицины катастроф.

Учитывая высокую вероятность развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой ожоговой травмой, показано проведение фиброэзофагога-стродуоденоскопии детям моложе 3 лет при общей площади ожога более 25% поверхности тела, а детям старше 3 лет при общей площади поражения более 30% поверхности тела.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заблодский А.Н. Гастроинтестинальная эндоскопия у детей. М: Медицина 2002; 288.

2. ЗапрудновА.М., ГригорьевК.И., ДроновА.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. М: Медицина 1998; 208.

3. Климанская Е.В., Щербаков П.Л. Эндоскопия в гастроэнтерологии. В кн.: Детская гастроэнтерология. М 2002; 113—114.

4. Меньшикова И.Л. Опыт применения гемостатической пластины Тахокомб при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сб. статей: Тахокомб — пятилетний опыт применения в России. Никомед Россия 2001; 77—78.

5. Петлах В.И., Рыжов Е.А., Боровицкий В.В., Морозова О.В. Специализированная медицинская помощь при гастроэнтерологических заболеваниях в полевом педиатрическом госпитале. Рос педиат журн 2006; 3: 33—36.

6. Предупреждение и лечение верхних гастроинтестинальных кровотечений. Medicus Amicus 2004; 6: http://www.medicusamicus.com/index.php?action= 649-13g-14c.

7. Рыжов Е.А. Опыт применения препарата Тахокомб для профилактики кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Хирургия (приложение к журналу CONSILIUM-MEDICUM) 2005; 7: 2: http://www. consilium-medicum. com/ media/ surgery /index.shtml.

8. Сотников В.Н., Дубинская Т.К.., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М: РМАПО 2000; 48.

9. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. Эндоскоп хир 2003; 4: 32—35.

10. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М: Российская медицинская академия последипломного образования 2004; 136.

11. Щербаков П.Л., Смирнова Т.Н., Медведев Б.А. Клинико-эндоскопическая характеристика поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Кремлевская медицина. Клин вестн 2000; 1: http://pmcserv.pmc.ru/Ves-tmk/V2000-1.html.

Хирургическая клиника

Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Отделения: анестезиологии и терапии критических состояний, нейрохирургии, неотложной и гнойной хирургии, плановой и реконструктивной хирургии, термической травмы (ожоговый центр), травматологии, урологии.

В отделениях, хорошо оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, оказываются различные виды высокотехнологичной медицинской помощи при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

• спаечная и желчнокаменная болезни, врожденные пороки и заболевания толстой кишки, эхинококкоз печени, остеомиелит;

• черепно-мозговая травма, повреждения позвоночника и периферических нервов, гидроцефалия и др.;

• посттравматические рубцовые деформации и контрактуры, сложные формы варикоцеле;

• травмы и заболевания структур коленного сустава, доброкачественные костные новообразования, посттравматические и врожденные деформации конечностей;

• врожденные и приобретенные заболевания органов мочевыдели-тельной системы;

• термические ожоги и их последствия.

В хирургическую клинику можно обратиться через Телемедицинский центр Московского НИИ педиатрии и детской хирургии mailto:telemed@pedklin.ru, а также непосредственно по адресу клиники: 123317 Москва, Шмитовский проезд, дом 29, корпус 5. Тел./факс (495) 256 83 56.

Дополнительную информацию можно получить по адресу в Интернете: http://childsurgeon.ru/ , http://www.pedklin.ru/ таШо: dialog@childsurgeon.