CC BY
13
Эндоскопические исследования до и после оперативного вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей
Ширинов З.Т., Халилов С. И.
Научный центр хирургии им академика М.А. Топчубашова, Центральная больница нефтяников. Баку, Азербайджан
Актуальность проблемы
Точной информации о частоте встречаемости критической ишемии нижних конечностей нет. Однако ряд исследований, в том числе национальное исследование Vascular Society of Great Britain (2003) сообщает, что критической ишемией на фоне атеросклероза страдают 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год, при этом 25% пациентов потребуется ампутация голени или бедра, у диабетиков эти изменения возникают в среднем в 5 раз чаще [6].
В Российской Федерации ежегодно производят 200 ампутаций по поводу атеросклеротической ишемии и 3900 ампутаций в связи с диабетической ишемией на 1 миллион населения [2].
Ближайшая послеоперационная летальность по данным А.В. Покровского (2002) при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15 %, увеличиваясь до 11-39%, если конечность ампутируется на уровне бедра. Зачастую тяжесть течения послеоперационного периода и летальные исходы связаны с ранними послеоперационными осложнениями, среди которых острые послеоперационные изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненные кровотечением, составляют по данным разных авторов 8-18% [3,4,5].
Высокая частота инвалидизации населения привела к необходимости поиска мер по улучшению результатов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем ранней диагностики, лечения и предупреждения развития острых послеоперационных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки(ДПК).
Материалы и методы исследования.
В отделении гнойной хирургии клиники общей хирургии им. В.И. Разумовского Саратовского государственного медицинского университета и центральной клинической больницы нефтяников г. Баку Азербайджанской Республики за период с 2001 по 2010 г.г. находились на стационарном лечении 169 больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), что составили 13,7% от пациентов с другими гнойными заболеваниями. Среди этих больных женщин было 27 (16%), мужчин 142 (84%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Возраст (лет) Всего Мужчины Женщины
Абс. % Абс. % Абс. %
50-59 20 11.8 16 11.3 4 14.8
60-69 109 64.6 92 64.7 17 63.0
Старше 70 40 23.6 34 24.0 6 22.2
Итого 169 100 142 100 27 100
Согласно классификации Фонтена - А.В. Покровского в модификации В.С. Савельева и В.М. Кошкина мы на-
блюдали III б стадию ишемии у 21 пациента (12.4%), IV а стадию у 35 (20.7%) пациентов, IV б стадию у 113 (66.9%) пациентов.
При клиническом обследовании у 98 (58 %) пациентов обнаружен сахарный диабет 2-го типа различной степени тяжести течения.
Выявленные сопутствующие заболевания у наблюдаемых нами больных представлены в таблице 2.
Таблица 2. Основные сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания Количество больных
Абс. %
Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов 122 72.2
Варикозная болезнь нижних конечностей 8 4.7
Заболевания ЖКТ 15 8.9
Хр. пиелонефрит 18 10.6
Заболевания органов дыхания 40 23.7
Ожирение 6 3.6
Сахарный диабет 98 58
Хр.пиелонефрит 16 9.4
Критериями установления диагноза КИНК являлись клинико-анамнестические данные. При осмотре нижних конечностей больного констатировали симметричность изменений окраски кожи, атрофию мышц, трофические расстройства, изменения формы ногтей и выпадение волос, бледность кожи, характер пульсации сосудов на нижней конечности. Функциональные пробы, проводимые при осмотре, позволяли оценить состояние кровообращения в конечностях.
Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с поставленной задачей по определению истинной частоты образования острых язв в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу КИНК, мы производили мониторинг состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Проведение ФГДС было стандартизировано: до операции, на 2,5,7 сутки после операции, но всегда соотносилось с общим состоянием пациента.
На основании клинических данных, степени выраженности интоксикации и в соответствии с хирургической тактикой всех больных условно разделили на 2 группы. В первую группу были включены 109 пациентов (64,5%), у которых имели место влажная гангрена нижних конечно-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
39
стей. В данной группе больных наблюдалась выраженная интоксикация, более тяжелое состояние пациентов, доопе-рационный период составил в среднем 2,5 ± 0,5 суток.
Во вторую группу были включены 60 пациентов (35,5%), у которых констатировали развитие сухой гангрены. Общее состояние было менее тяжелым, интоксикация была выражена незначительно. Оперативные вмешательства выполняли в более поздние сроки после дообследования, проведения адекватной предоперационной подготовки, дооперационный койко-день составил 6,5±2,5суток.
В первой группе пациентов, в дооперационном периоде мы наблюдали характерные изменения слизистой оболочки.
У 91 пациента (83,5%) слизистая оболочка желудка была несколько атрофична, складки ее маловыражены, перистальтика замедлена. При визуальном осмотре отмечалась инъекция сосудистой сети. Слизистая оболочка гиперемирована, местами гиперемия носит пятнистый характер, у 11 больных имелись точечные петехиальные кровоизлияния.
У 12 больных (11%) на фоне гиперемированной слизистой оболочки мы наблюдали единичные эрозии. Размер эрозий не превышал 3-4мм, они имели круглую форму, располагались преимущественно в выходном отделе желудка.
Тонус пилорического жома был снижен, эндоскоп свободно проникал в ДПК, в большинстве случаев желудок натощак содержал слизь, окрашенную желчью.
Луковица ДПК в 23% наблюдений была ротирована за счет имеющегося перипроцесса или опущения внутренних органов, что часто отмечается в пожилом возрасте. Слизистая оболочка ДПК при осмотре была несколько отечна, гиперемирована. У одной пациентки отмечены единичные эрозии.
Во второй группе пациентов из 60 больных изменения слизистой оболочки в дооперационном периоде были выражены менее.
В 34 наблюдениях (56,7%) имелись явления очагового хронического гастрита: слизистая оболочка была участками гиперемирована, отечна, контактно кровоточива. В 2 наблюдениях (3,3%) отмечены округлые точечные эрозии диаметром до 3мм.
Большая часть площади слизистой оболочки желудка имела атрофированный вид: поверхность бледно окрашенная, складки не выражены, местами явления энтеро-лизации слизистой оболочки. Натощак желудок содержал некоторое количество слизи. Функция пилорического жома в 50% была оценена как удовлетворительная. Луковица ДПК имела обычную окраску, отека, гиперемии, эрозивных изменений не отмечалось.
При проведении ФГДС у больных первой группы мы отметили на 2-е послеоперационные сутки явления выраженного отека слизистой оболочки. При осмотре отмечены чередующиеся участки бледно окрашенной слизистой оболочки и участки гиперемии, последние чаще расположены в выходном отделе желудка. При контакте с эндоскопом образовывались мелкие кровоизлияния. Перистальтика ослабленная, очень часто (70% наблюдений) отмечалась гипотония стенки желудка.
К 5 суткам после операции эндоскопическая картина у 18 больных (16,5%) имела положительную динамику: пестрая окраска слизистой оболочки купировалась, петехий и эрозий не отмечалось, перистальтика активизировалась.
Однако в 91 случае (83,5%) изменения слизистой оболочки прогрессировали и мы отметили эрозивно-язвенные изменения.
В 58 наблюдениях (63,7%) язвы располагались в желудке. Дефект слизистой оболочки имел значительные размеры от 9 мм до 13 мм. Язвы, как правило, были плоские,
одиночные, располагались на фоне гиперемированной слизистой оболочки и были окружены мелкими округлыми или линейными эрозиями до 4 мм, покрытыми налетом фибрина.
В 55% язвы локализовались в антральном отделе, в 32% в теле желудка, крайне редко в 13% в кардиальной части.
В 33 случаях (36,3%) наблюдали язвы луковицы ДПК. Язвы были одиночные круглой формы на фоне гипереми-рованной отечной слизистой оболочки. Размер не превышал 8 мм. Но в отличие от желудочных язв изменения в ДПК были более глубокими, язвенный кратер достигал глубины 2-3 мм.
При выполнении ФГДС отмечена антиперистальтическая активность и признаки дуоденогастрального реф-люкса.
У 15 больных (16,5%) в этот период были отмечены эпизоды желудочно-кишечного кровотечения.
При выполнении ФГДС имело место желудочно-кишечное кровотечение, которое возникало в срок от 5 до 7 суток после операции. В 6 наблюдениях (6,6%) кровотечение было продолжающимся, в 9 случаях (9,9%) состоявшимся. В желудке и ДПК при этом обнаружен эрозивно-язвенный процесс. Источником кровотечения являлись острые изъязвления слизистой оболочки желудка и ДПК, в ряде наблюдений визуализировалась диффузная кровоточивость слизистой оболочки.
Следует отметить, что у 8 пациентов кровотечение до исследования не было диагностировано, а ФГДС была выполнена лишь в связи с проводимым исследованием или при прогрессирующей анемии.
В остальных наблюдениях - 7 больных (7,7%) кровотечение проявляло себя явлениями коллапса - снижение артериального давления, бледность кожных покровов, холодный пот, или выделением измененной крови при рвоте «кофейной гущей» или при появлении мелены. Во всех случаях отмечалась прогрессирующее снижение содержания эритроцитов.
Выраженность кровотечения из острых язв гастродуоде-нальной зоны соотносили с предложенной Б.Р. Гельфандом и соавт. (2004) классификацией [1].
Степень Клинические проявления Кол-во больных
1 Скрытое кровотечение, выявленное при ФГДС. 8
2 Клинически выраженное кровотечение, сопровождающееся рвотой с кровью («кофейная гуща») и меленой. 7
Во второй группе больных при проведении ФГДС мы отметили на 2-е послеоперационные сутки незначительный отек слизистой оболочки. При осмотре слизистая оболочка преимущественно бледной окраски с мелкими очагами гиперемии, стенка желудка атонична, перистальтика ослабленная.
К 5 суткам после операции эндоскопическая картина существенно не менялась: сохранялась анемизация слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в препилориче-
частота эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК до операции,%
□ 1 группа ■ 2 группа
ском отделе и теле желудка у 4 больных (6,7%) констатировано наличие мелких эрозий до 2 мм.
В 25 случаях (41,7%) в этот срок после операции развились острые язвы. В 19 наблюдениях обнаружены округлые плоские язвы желудка до 12 мм в диаметре на фоне бледной истонченной слизистой оболочки. В 6 наблюдениях язвы располагались в луковице ДПК, и имели размер от 8 мм до 10 мм, округлой формы.
У 8 больных в этот период было констатировано желудочно-кишечное кровотечение. При выполнении ФГДС в язвенном дефекте располагался сгусток с признаками неустойчивого гемостаза. Манипуляции при этом были рискованными и не проводились.
Анализируя полученные данные эндоскопического мониторинга состояния слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны у больных оперированных по поводу КИНК можно суммировать следующее.
Дооперационные изменения в слизистой оболочке желудка имеют зависимость от течения заболевания, так, у больных 1 группы при развитии влажной гангрены, поражении витальных функций и гнойной интоксикации, изменения эрозивно-язвенного характера отмечены в 83,5 % наблюдений. В то же время во 2 группе при развитии сухой гангрены, изменения слизистой оболочки отмечены в 41,7 % наблюдений.
Эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны больных группы сравнения практически укладывается в понятие нормы или возрастных изменений. Наглядно данные представлены в диаграмме 1
В послеоперационном периоде отмеченная нами тенденция проявляется еще более ярко. Так в первой группе больных эрозивно- язвенные изменения отмечаются в 83,5% наблюдений, а во 2 группе в 41,7 %.
Интересным также является ретроспективный анализ сроков возникновения острых послеоперационных эрозий и язв. В первой группе больных пик язвообразования приходится на 3-4 сутки, в то же время, во второй группе больных язвы образуются с меньшей частотой, но сроки появления язвенных дефектов более поздние. Сроки возникновения язв представлены в диаграмме 2.
Выводы
Проведенные нами эндоскопические исследования позволили установить, что изменения состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны коррелируют с состоянием больного и при развитии влажной гангрены нижних
Сроки язвообразования в сравниваемых группах
14 12 10 8 6 4 2 0
1-3 сутки
-1 группа -2 группа
3-4сутки 5-7 сутки
послеоперационные сутки
конечностей отмечаются чаще почти в 4 раза.
В послеоперационном периоде имеющиеся изменения прогрессируют. Возникают острые эрозии и язвы, часть из которых осложняется кровотечением. Частота язвообразования и сроки находятся в прямой зависимости от типа поражения нижних конечностей. Так в первой группе больных, где имели место влажная гангрена нижних конечностей, сопровождавшаяся признаками эндогенной интоксикации, острые язвы возникли в 83,5% наблюдений, при этом в 15 случаях имело место желудочное кровотечение. В группе больных, у которых наблюдалась сухая гангрена, эрозии и язвы после операции возникли в 41,7% наблюдений и осложнились кровотечением у 8 пациентов. При этом для первой группы пациентов было характерным раннее возникновение острых язв - 4 сутки, во второй группе острые язвы возникали в более поздний период, как правило, на 6-7 сутки.
Таким образом, нами отмечено, что у больных критической ишемией нижних конечностей, в послеоперационном периоде, возникновение острых язв является типичным и выявляется в среднем в 62,6±19,3%,
Список литературы
1. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. « Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях» Рук-во. Москва 2004, 120 стр.
2. Козлов В.А.Хирургическое лечение больных с острыми эрозивно-язвенными желудочными кровотечениями // Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса, Москва, 2003, С. 8.
3. Покровский А.В. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Состояние сосудистой хирургии в России в 2002 году// www.angiolsurgery.org/society/situation/2002/otchet 2002.
4. Струсский Л.П., Калиш Ю.И., Аметов Л.З. Желудочные кровотечения неязвенной этиологии.// Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса, Москва,2003, С.10.
5. Чикаев В. Ф,Бондарев Ю.В. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ неязвенной этиологии в неотложной абдоминальной хирургии //Актуальные проблемы современной хирургии. Труды международного хирургического конгресса, Москва, 2003, С.10.
6. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Training in Vascular Surgery. London 2003.
