CC BY
311
Б >
о О
С Я <S С £
Я й
Q о
I- в
I с
IT тЗ
о а и
ЭНДОСКОПИЧЕСКИ НЕГАТИВНАЯ ГЭРБ: ПСИХОГЕННАЯ ПРИРОДА СОМАТИЧЕСКИХ ЖАЛОБ
Котельникова А.В., Фирсова Л.Д.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Котельникова Анастасия Владимировна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86 E-mail: pav-kotelnikov@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Целью исследования является изучение особенностей функционирования психологических защит у больных эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. На примере обследования 60 больных показано, что актуальный психический статус больных, находящихся на стационарном лечении по поводу эндоскопически негативной ГЭРБ, характеризуется более высокой степенью невротизации в сравнении с больными ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Данное обстоятельство рассматривается с позиций несовершенства психических защит, среди которых наиболее распространенной у данной категории больных является подавление негативных эмоциональных переживаний. В качестве одной из возможных причин резистентности к терапии рассматривается психологический феномен «вторичной выгоды от болезни». Ключевые слова: эндоскопически негативная ГЭРБ; акцентуации характера; психологическая защита; вторичная выгода от заболевания; приверженность к лечению.
и ш т S X
S
<
SUMMARY
The aim is to study the characteristics of the operation of psychological defenses in patients with endoscopically negative gastroesophageal reflux disease. On the example of a survey of 60 patients showed that the actual mental status of patients, being an inpatient at the endoscopically negative GERD, characterized by a high degree of neuroticism in comparison with GERD patients under reflux esophagitis. This fact is considered in terms of imperfect mental protection, among which the most common in these patients is the suppression of the negative emotional experiences. As one of the possible causes of resistance to therapy is considered the psychological phenomenon of «secondary gain from illness.» Keywords: endoscopic negative GERD, accentuation of character, psychological defense, secondary gain from illness, adherence to treatment.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений [1].
Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 года в бельгийском городе Генвале [2]. В зависимости от состояния слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования выделяют «эндоскопически позитивную» и «эндоскопически негативную» ГЭРБ [3]. Диагноз эндоскопически негативной ГЭРБ базируется на оценке клинической картины заболевания и распространяется на случаи, когда у пациента с симптомами ГЭРБ при эндоскопическом исследовании отсутствуют повреждения слизистой пищевода.
Эндоскопически негативная ГЭРБ имеет широкую распространенность среди больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: по некоторым данным, до 50-70% пациентов на момент обращения за медицинской помощью страдают именно этой формой ГЭРБ [4]. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что качество жизни у больных с эндоскопически негативной ГЭРБ нарушается не меньше, чем у больных с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита [5], при этом нередко отмечается резистентность симптомов эндоскопически негативной ГЭРБ к терапии.
Психогенная природа соматических жалоб при эндоскопически негативном варианте неоднократно отмечалась исследователями и клиницистами: доказано, что психическая дезадаптация является самостоятельным фактором развития клинической картины ГЭРБ у 9,1% больных и одной из причин неэффективности лечения ИПП [6]. Психологические механизмы формирования описанных нарушений к настоящему времени не изучены: вполне вероятно, что изменение психического статуса, являющееся
m
OJ
триггером появления клинических симптомов, в
^ свою очередь связано с дезадаптивным функцио-
S нированием психологических защит, которые ис-
^ пользуют эти больные для преодоления тревожных
1 состояний и снятия внутреннего напряжения. В за-
=■= висимости от времени образования и степени струк-
¡! турированности принято различать примитивные
i защитные механизмы (первичные, «незрелые») и
^ =. защиты более высокого уровня (вторичные, «зре-
i § лые», когнитивно сложные) [7].
s si Исследование особенностей функционирования
£ г психологических защит, не изучавшихся ранее у
¡3 S больных эндоскопически негативной ГЭРБ, соста-
m | вило цель настоящей работы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
S
^ В В исследовании приняли участие 60 больных, на™ ходившихся на лечении в отделении заболеваний
оо
° верхних отделов желудочно-кишечного тракта
ЦНИИ гастроэнтерологии c диагнозом «гастроэ-зофагеальная рефлюксная болезнь»: 30 больных с эндоскопически негативной ГЭРБ (12 мужчин, 18 женщин, средний возраст 45,6 ± 17,1 года) и 30 больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (16 мужчин, 14 женщин, средний возраст 45,6 ± 17,1 года). Группы сопоставимы по возрасту (р = 0,84) и тендерному составу (р = 0,22).
Для оценки актуального психического статуса больных использовался многофакторный опросник исследования личности СМОЛ. Методика позволяет измерить уровень эмоциональной устойчивости, степень интеграции личностных свойств, уровень адаптации личности к социальному окружению. Каждая из основных шкал связана с определенным свойством личности: ипохондрией, склонностью к депрессивным реакциям, эмоциональной лабильностью, нормативностью поведения, ригидностью установок, тревожностью, потребностью в социальном общении, уровнем оптимизма [8].
Особенности функционирования психологических защит исследовались с помощью опросника LSI (Life Style Index) Р. Плутчика в адаптации Е.С. Романовой [9], предназначенного для измерения степени использования индивидом различных механизмов психологической защиты. Концептуальной основой данной методики является психоэволюционная теория эмоций Р. Плутчика [10], согласно которой психологические защиты развиваются в процессе онтогенеза как средство снятия психического напряжения при сдерживании одной из базовых эмоций: в частности, замещение — для совладания с выражением гнева; подавление — для совладания с выражением тревоги и т. д.
Для исследования неосознаваемого компонента субъективного восприятия заболевания применялась методика «Цветовой тест отношений» с ис-I пользованием стандартного комплекта цветовых ^ карточек «Восьмицветового теста Люшера» [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ долевой представленности акцентуированных черт характера в актуальном психическом статусе исследовательских групп с использованием статистики Фишера выявил статистически достоверные различия по следующим субшкалам методики СМОЛ: ипохондрия (р = 0,02), ригидность установок (р = 0,05), эмоциональная лабильность (р = 0,02), оптимизм (р = 0,02). Результаты приведены в табл. 1.
Выраженность признаков ипохондрии в группе больных с эндоскопически негативной ГЭРБ значимо превышает соответствующие показатели в группе с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Шкала ипохондрии характеризует склонность больных эндоскопически негативной ГЭРБ к фиксации на своих телесных ощущениях, выражающейся в тенденции воспринимать все поступающие от тела сигналы как слишком интенсивные и неприятные, интерпретируя их не как нормальные физиологические реакции, а как признаки опасного заболевания.
Процент акцентуаций по шкале ригидности установок в группе больных с эндоскопически негативной ГЭРБ также значимо выше соответствующих показателей в группе с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (30% в сравнении с 10%). Ригидность установок в трактовке происходящего выражается в том, что у больных данной группы, как правило, существуют поразительно устойчивые во времени и с трудом поддающиеся коррекции теории относительно происхождения и «правильных» способов лечения беспокоящих симптомов.
Количество акцентуаций в группе эндоскопически негативной ГЭРБ по шкале эмоциональной лабильности составляет 20%, при этом в группе с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита акцентуации отсутствуют (0%). Эмоциональная лабильность проявляется в демонстративности личности, своеобразной театральности поведения и повышенном стремлении привлекать к себе внимание окружающих. Для личностей с высокими показателями по шкале эмоциональной лабильности характерны повышенная нервозность, слезливость, избыточная драматизация происходящих событий, склонность жалеть себя и требовать непрекращающихся проявлений сочувствия и сопереживания со стороны других людей. Можно предположить, что физическое недомогание в случае эндоскопически негативной ГЭРБ является «легальным» способом добиться внимания близких людей.
Высокая степень невротизации больных с эндоскопически негативной ГЭРБ подтверждается также сравнительным анализом данных по шкале оптимизма. В группе с эндоскопически негативной ГЭРБ высоких показателей по этой шкале не зафиксировано ни в одном случае (0%) в сравнении с 16,7% акцентуаций в группе с ГЭРБ в стадии реф-люкс-эзофагита. Подобный результат свидетельствует о пассивной личностной позиции больных
эндоскопически негативной ГЭРБ, их склонности к депрессивным состояниям.
Сравнительный анализ структуры механизмов психологической защиты в исследовательских группах с применением критерия Манна-Уитни выявил статистически достоверные различия по степени использования следующих защит: подавления (V = 301,5; р = 0,03), компенсации (V = 279,0; р = 0,01), интеллектуализации (V = 238,5; р = 0,001) и реактивного образования (V = 315,0; р = 0,04).
Подавление негативных эмоциональных переживаний является ведущим механизмом психологической защиты у больных эндоскопически негативной ГЭРБ. В этой группе подавление встречается чаще, чем у больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, при этом количественные показатели средних значений превышают таковые как в группе с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, так и нормативные показатели (табл. 2).
Страх и тревога, для сдерживания которых развивается подавление, являются, по всей видимости, преобладающими в структуре эмоционального реагирования больных эндоскопически негативной ГЭРБ. В сфере межличностных коммуникаций это означает избегание ситуаций, субъективно воспринимаемых как угрожающие, тревожную настороженность в отношении окружающего мира в целом. Весьма показательна также психосоматическая интерпретация изжоги, которая связывает появление данного симптома с чрезмерным подавлением отрицательных эмоций [9; 12].
Психологические защиты более высокого уровня (компенсация, интеллектуализация, реактивное
образование) в группе больных с эндоскопически негативной ГЭРБ используются значимо реже, чем в группе с ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (см. рис.).
Онтогенетически компенсация, интеллектуализация и реактивное образование возникают на более позднем этапе развития и отличаются когнитивной сложностью, поскольку предполагают попытку осознанного совладания с вызывающими тревогу эмоциональными переживаниями, их положительного переосмысления и организации поведения в направлении серьезной и методической работы над собой, личностного роста. Клинические наблюдения подтверждают описанный результат: перекладывание на других чувства ответственности за свою жизнь и здоровье, инфантильно-рентные установки в отношении других людей (врачей, медицинского персонала, близких) — весьма распространенное явление среди больных с эндоскопически негативной ГЭРБ. Со временем возникает замкнутый круг: эффект «выученной беспомощности», вызываемый пассивностью поведения, отказом от личного контроля над ситуацией, способствует снижению жизненных сил, дальнейшему ослаблению здоровья.
Такая мотивация, как правило, имеет бессознательный характер. Результаты применения методики «Цветовой тест отношений» в настоящей работе подтверждают вышеизложенные соображения.
Б >
о
о 2
С Я
< S се
Я й
Q о
I- В
I с
Ш тз
О
а
I-и га
L Б
га
й <и т S X
S
<
Таблица 1
ЗНАЧИМЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ДОЛЕВОЙ ПРЕДСТАВЛЕННОСТИ АКЦЕНТУИРОВАННЫХ ЧЕРТ ХАРАКТЕРА В ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ГРУППАХ
% акцентуаций Уровень значимости статистики Фишера
эндоскопически негативная ГЭРБ, n = 30 ГЭРБ с признаками рефлюкс-эзофагита, n = 30
Ипохондрия 60 30 0,02
Ригидность установок 30 10 0,05
Эмоциональная лабильность 20 0 0,02
Оптимизм 0 16,7 0,03
Таблица 2
СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ УРОВНЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТ В ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ ГРУППАХ В СРАВНЕНИИ С НОРМАТИВНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ
Отрицание Подавление Регрессия Компенсация Проекция Замещение Интеллектуализация Реактивное образование
Эндоскопически негативная ГЭРБ 6,60 6,50 6,40 3,80 6,40 5,90 6,40 5,40
ГЭРБ с признаками рефлюкс-эзофагита 7,10 5,20 7,20 5,00 7,10 5,00 7,90 6,70
Нормативные показатели 6,82 5,17 6,06 5,19 7,04 5,92 7,50 4,80
Примечание: цветом выделены средние значения субшкал методики LSI, достоверно различающих исследовательские группы.
1-Л
OJ
о
OJ
подавление компенсация интеллектуализация реактивное
образование
□ эндоскопически негативная ГЭРБ ■ ГЭРБ с признаками эзофагита
Рис. Структура психологических защит в исследовательских группах
Примечание:различия, достоверные на уровне статистической значимости р < 0,05, отмечены знаком *, на уровне р < 0,01 — **, на уровне р < 0,001 —
Анализом частоты встречаемости слов-стимулов в зонах эмоционального принятия-отвержения с использованием статистики Фишера было выявлено, что в зоне эмоционального принятия в исследовательских группах одинаково часто встречаются такие понятия, как «счастье» (р = 0,12), «любовь» (р = 0,06), «лечение» (р = 0,23), «семья» (р = 0,39) и т. п., однако у больных эндоскопически негативной ГЭРБ в 23% случаев эмоционально принимаемым оказывается также понятие «болезнь» (р = 0,01). Таким образом, болезнь в ситуации эндоскопически негативной ГЭРБ у части больных оказывается семантически связанной с довольно мощными положительно заряженными стимулами. В связи с этим попытка лечащего врача «отнять» беспокоящий симптом у этих больных немедленно сталкивается с неосознанным противодействием: по всей видимости, только продолжая болеть, больные данной категории могут на совершенно «законных» основаниях рассчитывать на помощь и заботу как со стороны ближайшего окружения, так и на уровне социума. Подобный психологический настрой принято называть «вторичной выгодой от болезни». Как показывают клинические наблюдения, это мешает установлению продуктивного рабочего альянса «врач-больной», снижает комплаентность
ЛИТЕРАТУРА
1. ЛазебникЛ.Б., БординД.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2007. — № 5. — С. 4-10.
2. Dent J., Brun J., Fendrick A. et al. On behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report // Gut. — 1999. — № 44, Suppl. 2. — P. 1-16.
3. Sontag S. Defining GERD // GERD: the last word? / I.M. Modlin (ed.). — Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998. — P. 48-49.
4. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. —2006. — Vol. 101. — P. 1084-1091.
5. Tew S., Jamieson G.G., Pilowski I. et al. The illness behavior of patients with gastroesophageal reflux disease with and without endoscopic esophagitis // Dis. Esophagus. — 1997. — Vol. 10. — P. 9-15.
6. БординД.С. Клинико-патогенетические варианты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и их дифференцированная терапия: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2010.
и соответственно отрицательно сказывается на эффективности проводимого лечения. Другими словами, больные хотят лечиться, но внутренне не настроены на окончательное выздоровление.
Совокупность полученных в настоящем исследовании данных об особенностях психоэмоционального реагирования у ряда стационарных больных с эндоскопически негативной симптоматикой ГЭРБ позволяет сделать следующие выводы:
1. Актуальный психический статус больных, находящихся на стационарном лечении по поводу эндоскопически негативной ГЭРБ, характеризуется высокой степенью невротизации; в структуре личности преобладают ипохондрические фиксации, склонность к депрессивным состояниям.
2. В качестве способа преодоления тревожных состояний больные эндоскопически негативной ГЭРБ используют подавление негативных эмоциональных переживаний, что является одним из примитивных механизмов психологической защиты.
3. Психологический смысл резистентности к терапии клинической симптоматики у больных эндоскопически негативной ГЭРБ в ряде случаев, по всей видимости, состоит в стремлении получить «вторичную выгоду» от заболевания посредством привлечения к себе внимания окружающих.
7. Ewalt J.R., Farnsworth D.L. Textbook of psychiatry. — N.Y.: McGrau-Hill, 1963.
8. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult // Психолог. журн. — 1981. — № 3. — С. 118-123.
9. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты. Генезис. Функционирование. Диагностика. — М.: Мытищи, 1996.
10. Plutchik R., Kellerman H., Conte H.R. A structural theory of ego defenses and emotions // Emotions in personality and psychopathology / C.E. Izard (ed.). — N.Y. Plenum, 1979. — P. 229-257.
11. Эткинд А.М. Цветовой тест отношений и его применение в исследовании больных неврозами // Социально-психологические исследования в психоневрологии. — Л., 1980. — С. 110-114.
12. БернЭ. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. — СПб.: МФИН, 1992. — 448 с.
