Эндоскопическая ультрасонография в условиях эндоскопического отделения онкологического диспансера Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев, 2015

УДК 616.34

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

А.И. Иванов12, В.Ю. Муравьев12

1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань.

2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань.

ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY IN TERMS OF ENDOSCOPIC DEPARTMENT OF ONCOLOGY CENTER

A.I. Ivanov1,2, V.Yu. Muraviyov1,2

1 Tatarstan Cancer Center, Kazan

2 Kazan State Medical Academy, Kazan

Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»; врач-эндоскопист ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-70, e-mail: [email protected]

Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, endoscopic and general surgery of the Kazan State Medical Academy; endoscopist of the Tatarstan Cancer Center

29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-70, e-mail: [email protected]

Реферат. Представлены результаты проведения эндоскопической ультрасонографии средостения, пищевода, желудка. Результаты стадирования рака пищевода и определения лечебной тактики у пациентов с подслизистыми образованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова: эндосонграфия, рак пищевода, послизистые образования.

Abstract. The results of endoscopic ultrasonography mediastinum, esophagus, stomach. Results cancer staging and definition of medical tactics in patients with submucosal tumors upper gastrointestinal tract Key words: endosonography, cancer, submucosal tumors upper gastrointestinal tract.

Введение

По современным представлениям, эндоскопическая ультрасонография (эндосонография, ЭУС) — методика внутриполостного исследования, которая сочетает в себе эндоскопическое и ультразвуковое исследование. История методики начинается в 1980 году, с разработки ультразвукового эхоэндоско-па компанией Olympus (Япония).

Современные эхоэндоскопы представляют собой гибковолоконные оптические приборы — механические либо электронные с расположенными на дистальном конце УЗ - датчиком, который соединяется с эндоскопическим УЗ - центром [1]. В арсенале ультразвуковой эндоскопической аппаратуры при-

сутствуют УЗ - зонды, которые доставляются к месту сканирования через инструментальный канал эндоскопических приборов. Эхоэндоскопы различают по типу сканирующей системы:

— механические;

— электронные, имеющие функцию цветового доплера.

По функциональному назнчению:

— диагностические;

— операционные.

В связи с расширением возможностей начинается развитие метода и распространение методики по миру [2, 3, 4]. В Россию эндосонграфия пришла в середине 90-х годов XX века. Но ввиду высокой стоимости оборудования, большой трудоемкости исследо-

Рис. 1. Совмещенный эндоскопический эндосонографиче-ский комплекс

вания, развитие методики происходило достаточно медленно.

В условиях эндоскопического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ эндосонографические исследования прочно внедрены в практику с ноября 2012 года.

Материалы и методы

Отделение эндоскопии РКОД МЗ РТ укомплектовано совмещенным эндоскопическим и эндосонографи-ческим модулем Еи - МЕ 1, 01утриБ (рис. 1). Комплекс имеет стандартную панель управления для изменения частоты и режимов сканирования.

Эндосонография выполняется радиальным механическим эхогастроскопом, в дистальной части которого расположен механический ультразвуковой датчик. На ультразвуковой датчик одевается баллон, заполняемый жидкостью для создания безвоздушной среды и проведения сканирования (рис. 2).

Возможная частота сканирования эхогастроско-па от 5 до 20 МГц. К эндосонографическому модулю Еи - МЕ 1 так же стыкуются радиальные ультразвуко-

Рис. 2. Эхогастроскоп механический

Рис. 3. Ультразвуковой радиальный зонд

вые радиальные зонды, которые проводятся через инструментальный канал видеогастроскопа (рис. 3).

Ультразвуковые радиальные зонды имеют частоту сканирования 12,5 и 20 МГц.

Показания для проведения эндосонографичекого исследования [3]:

• дифференциальная диагностика неэпителиальных образований ЖКТ;

• определение дальнейшей тактики лечения неэпителиальных образований ЖКТ;

• стадирование и определение распространенности опухолей пищеварительной системы (ТЫМ - классификация);

• определение причин образования утолщенных складок и утолщение стенки органа;

• диспансерное наблюдение пациентов с пищеводом Барретта;

• выявление образований поджелудочной железы и желчных протоков.

Эндосонографические исследования в условиях эндоскопического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера начинались с обследования ультразвуковыми зондами. При про-

09/02/2Ш. 08: 19:09

гони/ 4сч б: 9/19 I:N с:5/В

т т

'М ¿и

МАНЕ: 20МН7 2си 5ТЯ0 КТ 1 1-.

АвЕ: б: 9/19 1:н

ООН: 5ЕХ: с: !>/8

21/01/2014

оигмриз

РТТСН:*.**тт .

н.ихйгмсж

СТ1СТ:[д К Г/В:НЕ1. Р1.М МЕ01А<

Рис. 4. Липома пищевода

ведении эндоскопического исследования появилась возможность проведения зондовой радиальной эндо-сонографии, для четкого измерения размеров образования, его эхоструктуры и определения тактики дальнейшего лечения.

При выявлении подслизистого образования через инструментальный канал видеогастроскопа заводится ультразвуковой зонд и проводится сканирование — гиперэхогенное образование размерами 11 мм с четкими краями, исходящее из подслизистого слоя. Слизистая и мышечный слой интактны (рис. 4). А так же возможно сканирование стенки полого органа в трехмерном пространстве (рис. 5).

Через короткий промежуток времени стало понятно, что сканирование ультразвуковыми зондами позволяет очень четко визуализировать поражения, расположенные внутри стенки полого органа, но ввиду своей высокой частоты сканирования делают воз-

Рис. 5. Стенка желудка

можным осмотр ограниченного по глубине участка. Этот метод исследования не позволяет оценить состояние лимфатических узлов. В связи с этим, подавляющее большинство исследований в настоящий момент, проводится с использованием ультразвукового эхога-строскопа с изменяемой частотой сканирования (5; 7,5; 12; 20 МГц), соответственной глубиной проникновения ультразвуковых волн. Такие исследования позволили выявлять злокачественную патологию, которая ранее длительное время маскировалась под видом неэпителиальных внутристеночных образований (рис. 6).

Заслуживает внимания возможность стадирования рака пищевода до начала лечения. Освоение методики привело к четкому пониманию необходимости включения эндоскопической ультрасонографии средостения в диагностический алгоритм при злокачественных заболеваниях пищевода и кардиального отдела желудка (рис. 7, 8).

10/03/2012 □В: 1-1:40

С12 бС4П

с:11/19 1:н

С: 6/8

41 ОIЛ [Щ^^НЯ

Т/Н:МЕА5.В1$

г/ и

*: 0. Опия

шш

07/10/2013

11:02:19

!к:А5

110

Рис. 6. Инвазия в стенку пищевода метастатическим лимфатическим узлом до подслизистогослоя (12 МГц)

Рис. 7. Ранний рак пищевода Т1 (осмотр в режиме ЫБ! — эндоскопия в узком спектре).

Таблица 1. Варианты эндосонграфии

Рис. 8. Увеличенный параэзофагеальный лимфатический узел на фоне Са пищевода Т1

Эндосонография занимает свое место и в диагностике патологии желудка. В частности, она очень четко дает ответ на дифференцировку подслизистых образований с экстраорганным сдавлением извне. А так же отвечает на вопрос о возможности малигнизации подслизистого образования и необходимости оперативного лечения. Кроме того, в решении этой задачи помогает шкала злокачественности неэпителиальных образований желудка разработанная в 1990-х годах в Японии (рис. 9) [1].

Помимо выше перечисленных задач, связанных с детализацией эхоструктуры и размеров образования, эндосонография дает ответ о выборе метода удаления образования: эндоскопическом, эндохирурги-ческом или с помощью открытого хирургического доступа. Эндоскопическое удаление возможно при интраорганном росте образования и локализации образования до мышечного слоя (рис. 10).

Результаты

За 19 месяцев выполнено 512 эндоскопических ультразвуковых исследований и манипуляций, что в среднем составляет примерно 1,5 манипуляции за одну рабочую смену. Произведено 17 тонкоигольных

Зондовая эндосонграфия Эндосонграфия эхоэндоскопом Всего

52 460 512

пункций инфильтративных поражений стенки желудка и пищевода. Процент морфологической верификации составил 76,4%.

Подавляющее количество эндосонграфий производится эхогастроском, т.к. при этом методе исследования имеется возможность оценить состояние лимфатических узлов.

На сегодняшний день эндосонография основательно заняла свое место в диагностическом алгоритме при:

• подслизистых образованиях пищевода и желудка;

• раннем раке пищевода и желудка;

• дифференциальной диагностики инфильтративных поражений;

• дооперационном стадировании рака пищевода.

Вывод

Эндоскопическая ультрасонография является весьма чувствительным и специфичным методом эндоскопической диагностики. В настоящий момент, диагностический аспект эндосонграфических исследований в условиях эндоскопического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ не исчерпан, но необходимо рассматривать возможные варианты инвазивных вмешательств под ЭУС контролем. Для достижения этой цели необходимо обратить внимание на два основополагающих аспекта:

1. Заинтересованность клиницистов в уменьшении количества неоправданных нерадикальных хирургических вмешательств.

2. Внедрение в практику операционных конвекс-ных электронных эхогастроскопов, имеющих функ-

Критерий

Размер опухоли > 3 см Негомогенная эхоструктура Нодулярная структура Изъязвления

Анэхогенные зоны

Интерпретация

>3 признаков - высокий риск злокачественности

2 признака - пограничные опухоли

1 признак - доброкачественные опухоли

Тактика

Удаление

Биопсия

Динамическое наблюдение

Рис. 9. Эндосонографическая шкала злокачественности неэпителиальных опухолей верхних отделов ЖКТ

D1/03/2011 □8:43:4Э

2QMHZ 4cm О: 9/19 ISN С: 5/8

t/B:CINE RËV S/141

Щ/03/2011

OWfcÛO , .

Ci: M 1н:А5 -f».". '

Ш «fr

\щ -W- t

¡л ' ' . - it « 1

к. ■' ■■ 'rt 'i А

■ ' S* . ' Ш.

СКСТ:Щ Я i i i 5mm

Рис. 10. Подслизистое образование желудка, исходящее из подслизистого слоя

Рис. 12. Подслизистое образование желудка

цию доплера, и инструментальный канал для проведения пункций экстраорганных метастатических лимфатических узлов.

Литература

1. Нечипай А.М. ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии / А.М. Нечипай, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров. — Практическая медицина, 2013. — С. 397.

2. Старков Ю.Г. Эндосонография в выборе тактики лечения подслизистых новообразований верхних

Рис. 11. Состояние после эндоскопического удаления (осмотр через 1 сутки)

ID: OLVMPU3

NAHE: - H*

AGE:

DOB: SEX: - В

16/03/201? . I

OA:15:41

C20 On

G : 12/19 I :N -

C:W > „ -ЧД U

■ EDUMi f(_j) '

t/H:ihg SOT

der:

_ IHV

■SCL:

снст:И « 5""

Рис. 13. ГИСТ желудка, исходящий из мышечного слоя с экстраорганным ростом

отделов желудочно-кишечного тракта / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, М.М. Константинов и др. // Клиническая эндоскопия. — 2011. — № 4 (30). — С. 17— 22.

3. Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Галкова З.В. Эноскопиче-сая ултррасонография при заболеваниях желче-выводящих путей. Пособие для врачей. — М.: РГМУ,

2003.

4. Ericson R.A. EUS - guided FNA// Gastroent.Endosc. —

2004. — Vol. 60, № 2. — P. 267—27.9