CC BY
21
Наблюдения из практики
3. Василевская Л.Н. Предраковые заболева- 4. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогине-
ния и начальные формы рака шейки матки. М.: кологии. Минск: Белорусь; 1980: 67-72.
Медицина; 1987: 114-151. Поступила 15.05.2011
G. V. Kozel
DIAGNOSTIC FEATURES OF THE INITIAL STAGES OF CERVICAL CANCER
Despite of the fact that malignant tumors of the cervix are available for visual monitoring and diagnosis of cancer in early stages is difficult. Changes in the cervix in the mirror at an early cancer are similar to background conditions. Only an integrated survey: a history and evaluation of general condition, inspection of the cervix in the mirror, cytology, colposcopy, vaginal bimanual examination, pelvic ultrasound, target biopsy, endocervical curettage, followed by histological examination allows time to diagnose the disease, a radical during the and achieve a permanent cure.
Г. В. Козел
ЖАТЫР МОЙНЫ КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ БАСТАПКЫ КЕЗЕЩН ДИАГНОСГИКАЛАУДЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Жатыр мойны катерлi юпнщ сырттай бакылаура колжетiмдi болуына карамастан бастапкы кезекдеп рактыч диагностикасы киындыктар тудырады. Бул дерттщ бастапкы кезечшде жатыр мойны рагыныч айнасындары взгерiстер фондык ауруларра уксас болып келедi. Тек кешендi зерттеудi колдану: анамнез жинау, жалпы жардайды баралау, жатыр мойнын айнада карау, цитологиялык, кольпоскопиялык, бимануалды кынаптык зерттеу, жамбас CYЙек органдарын УДЗ, нысаналы биопсия, одан арры гистологиялык зерттеумен жатыр мойны каналын кырнау ауруды тшсп уакытында диагностикалаура, радикалды арымды втюзуге жэне туракты сауырура кол жетюзуге мYмкiндiк бередi.
Е. В.Гизбрехт ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Областной онкологический диспансер (Караганда)
В последние годы колоректальный рак стал одним из самых распространенных злокачественных заболеваний, особенно в экономически развитых странах. От этого заболевания ежегодно умирают почти половина больных, 93% приходится на лица старше 50 лет и в течение последних 40 лет тенденция заболеваемости не меняется к лучшему [1, 4].
Высокие показатели заболеваемости раком толстой кишки отмечены и в странах Евросоюза, по данным популяционных регистров, на их долю приходится от 9 до 14%. Заболеваемость раком прямой кишки и ободочной кишки в экономических развитых странах значительно выше по сравнению с развивающимися странами, максимальные уровни заболеваемости отмечены в Северной Америке, Западной и Северной Европе, умеренные - в Южной Америке, низкие - в странах Африки и Азии, за исключением Японии. В странах с высокими показателями заболеваемости соотношение рака ободочной кишки к раку прямой кишки составляет 2:1, а в регионах с низкими показателями это соотношение уравнивается [5, 6, 7].
Проблемы диагностики и лечения колорек-тального рака в последние десятилетия приобретают все большую значимость. Это обусловливается следующими причинами. Во-первых, отме-
чен значительный рост заболеваемости и, как следствие, смертности от рака толстой кишки [1, 4]. В 2000 г. в России смертность от злокачественных новообразований описываемой локализации составила 34 на 100 тыс. населения. По мнению многих авторов, для определения тяжести заболевания информативно соотношение показателей заболеваемости и смертности, чем ближе это значение к единице, тем хуже прогноз данной локализации. Отношение умерших к заболевшим в России в 2000 г. составило 0,72 при раке ободочной кишки и 0,76 - при раке прямой кишки, в странах Евросоюза он равен 0,59 [2, 3].
По Казахстану заболеваемость раком ободочной кишки за 2009-2010 гг. составила 7,7 и 8,5 на 100 тыс. населения; заболеваемость раком прямой кишки - по 7,2. По Карагандинской области заболеваемость раком ободочной кишки составила 10,7 и 10,9 соответственно, а прямой кишки - 9,2 и 9,3. Как видно, заболеваемость по Карагандинскому региону превышает общереспубликанские показатели. Заболеваемость коло-ректальным раком как по Республике в целом, так и по Карагандинской области остается на одном уровне, тем не менее, отмечаются достаточно высокие показатели, что вызывает обеспокоенность специалистов.
Вторым, не менее важным обстоятельством, побуждающим интерес к проблеме, является успешное развитие хирургии и анестезиологии, что позволяет достаточно широко применять сложные оперативные вмешательства при злокачественных новообразованиях толстой кишки в онкологических и хирургических стационарах.
Цель работы - сравнительный анализ методов верификации диагноза у больных колорек-тальным раком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены результаты обследования 4 925 пациентов с заболеваниями толстой кишки за период с 2008 по 2010 г. в эндоскопическом отделении Карагандинского онкологического диспансера. Все пациенты были направлены из лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети с подозрением на опухоль ободочной и прямой кишки. Из них ректоскопия выполнена 3 225 (65,5%) больным, фиброколоноско-пия - 1700 (41,7%) пациентам. По половой принадлежности больные распределились следующим образом: мужчины составили 58,3% (2 870 пациентов), женщины - 41,7% (2 055). В возрастном аспекте преобладали пациенты старше 60 лет - 2 891(58,7%), до 60 лет - 2034 (41,4%), средний возраст больных составил 61,3 +4,7 г.
С целью объективной оценки колоноскопи-ческой картины необходима специальная подготовка кишечника. В клинике онкодиспансера предложена следующая методика: на первом этапе проводятся мероприятия традиционной подготовки: бесшлаковая диета, прием солевых слабительных и очистительные клизмы. На втором этапе подготовки накануне выполняется ПЭГ-лаваж как конечное гарантированное средство очистки толстой кишки. Больным назначают диету №4, ограничивается употребление гарниров, исключается хлеб, фрукты, овощи и молочные продукты. Ограничение питания компенсируется увеличением в рационе отварного куриного мяса, приготовленной на пару протертой говядины, отварных нежирных сортов рыбы. У ослабленных больных лучше применять сбалансированные смеси для энтерального питания с целью нутри-ционной поддержки: «Нутризон», «Нутриланк», «Нутридринк». Далее больные принимают солевое слабительное - магния сульфат 100 мг в 4 приема, добиваясь 4-кратного стула. Утром и вечером проводят очистительные клизмы до появления чистых вод. Вне зависимости от степени стенозирования просвета толстой кишки за 2 сут до обследования проводят разгрузочный день. В течение дня завтрак - в рамках диеты №4, без хлеба, обед - мясное блюдо и суп, ужин - сладкий чай. Накануне исследования - «голодный»
Частота и локал
день. До 12 ч дня пациент выпивает 3-4 чашки сладкого чая, минеральную воду без газа, или без особой подготовки можно принимать 3-4 пакетика «Фортранса» с водой в течение дня. Общее время подготовки занимает 3-5 сут, что зависит от выраженности нарушения кишечного пассажа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 4 925 больных, подвергнутых ректоко-лоноскопическим исследованиям, в 520 (10,6%) случаях установлен рак. Наиболее часто опухоль локализовалась в прямой кишке - у 288 (55,4%) пациентов, в сигмовидной кишке - у 90 (17,3%), в слепой кишке - у 81 (15,6%). В остальных отделах кишки рак локализовался в 61 случае (11,7%) (табл. 1).
Из 4 925 больных, направленных на обследование в онкодиспансер, хронический колит был выявлен у 110 человек (2,2%), дистония по спастическому типу - у 550 (11,2%), дистония по атоническому типу - у 750 (15,2%), полипы (в том числе в прямой кишке) - у 153 (3,1%), ди-вертикулез ободочной кишки - у 169 (3,4%) обследованных.
Хроническим колитом, полипами, диверти-кулезом толстой кишки страдали 3 032 больных (61,6%), однако на диспансерном учете у гастроэнтеролога не состояли и не были обследованы.
Исследования показали, что морфологическая верификация более эффективна при заборе биопсийного материала, чем при исследовании цитологических мазков. Верификация диагноза при цитологическом исследовании была в 35% (220 из 630), тогда как при гистологическом - в 79,1% (510 из 644).
Приводим 2 примера из собственной практики:
1) Больной Е., 67лет (амбулаторная карта №4572/09) с диагнозом рак нижне-ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал, II стадия (Т3NХМ0). При эндоскопическом исследовании: тубус ректороманоскопа введен в прямую кишку и далее на 10 см. На расстоянии 2-5 см по задней стенке обнаружен язвенный дефект диаметром 1,5х1,8 см, с глубоким дном, бугристыми краями, инфильтрацией стенки. В
Таблица 1.
колоректального рака
Локализация опухоли в толстой кишке Абс. %
Слепая кишка 81 15,6
Восходящий отдел 9 1,7
Печеночный угол 8 1,5
Поперечно-ободочная кишка 11 2,1
Селезеночный угол 14 2,8
Нисходящий отдел 19 3,6
Сигмовидная кишка 90 17,3
Прямая кишка 288 55,4
Всего 520 100
области сфинктера геморроидальные узлы. Заключение: рак прямой кишки, язвенная форма. Взять/ мазки и биопсия на цитоморфологические исследования. Цитологическое заключение №5488/п2 от 05.08.2009: пролиферация эпителия. Гистологическое заключение №3636-8 от 05.08.2009: дифференцированная аденокарцино-ма. Больной после полного обследования в амбулаторных условиях ООД госпитализирован в I радиологическое отделение. Проведена лучевая терапияДГТ с РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Лечение перенес без осложнений. Затем госпитализирован во II хирургическое отделение. Выполнена операция - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Послеоперационный период без осложнений. В данный момент больной находится надиспансерном наблюдении.
2) Больной С., 56 лет (амбулаторная карта № 2148/11) с диагнозом рак прямой кишки, На стадии (Т3N0М0). При эндоскопическом исследовании: тубус ректороманоскопа введен в прямую кишку, где на расстоянии 7 см определялся нижний край опухоли с бугристой поверхностью, обтурирующий просвет кишки. Взят материал для цитоморфологического исследования. Цитологическое заключение №4493/п2 от 26.05.2011: аденокарцинома. Гистологическое заключение №3246-8 от 26.05.2011: высокодифференциро-ванная аденокарцинома. После полного обследования в поликлинике ООД госпитализирован во IIхирургическое отделение. Проведена операция - брюшно-анальная резекция с низведением ле-
вых отделов толстой кишки. В данный момент больной находится на диспансерном наблюдении.
Биоптаты и цитологические мазки, взятые при колоно-, ректороманоскопии направлялись на цитоморфологическое исследование. Всего проведено 1 274 (26%) исследований, из них 49,5% (630 из 1274) составили цитологические и 50,5% (644 из 1274) - гистологические исследования. Морфологическая верификация диагноза рака подтверждена у 510 (79,1%) больных, в 10 случаях верификация не удалась. Среди гистологических типов опухоли (табл. 2) преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки - 95,4% (496 из 520) и в 4,6% (24) случаев был выявлен плоскоклеточный рак прямой кишки.
При инфильтративном колоректальном раке (рис. 1, 2) исследование цитологических мазков неэффективно. Поэтому в данном случае применялась методика забора биопсийного материала с нескольких участков слизистой с захватом здорового эпителия для сравнительного гистологического исследования.
Помимо эндоскопического исследования 1 280 (26%) больным была проведена ирригоско-пия - в 520 (40,8%) случаях диагноз рака был подтвержден.
Диагностика колоректального рака имеет свои особенности, больные нуждаются в индивидуальном подходе, и при этом необходимо учитывать возраст пациента и наличие сопутствую-
Таблица 2.
Частота встречаемости гистологических форм колоректального рака
Гистологический тип колоректального рака Абс. %
Высокодифференцированная аденокарцинома 289 55,6
Умереннодифференцированная аденокарцинома 167 32,1
Низкодифференцированная аденокарцинома 40 7,7
Плоскоклеточная форма 24 4,6
Всего 520 100
I
Рис. 1. Инфильтративный рак ободочной кишки
Рис. 2. Инфильтративный рак прямой кишки
щей патологии не только со стороны кишечника. Для своевременной диагностики колоректального рака целесообразно использовать комплексный метод диагностики, включающий в себя колоно-ректоскопию и ирригоскопию.
С целью цитоморфологической верификации необходим забор опухолевой ткани на биопсию. Цитологическая верификация диагноза при исследовании была установлена в 35% случаев, тогда как при гистологическом - в 79,1% наблюдений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пророков В. В., Малихов А. Г., Кныш В. И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки. Практич. Онкология 2004; 3 (2): 77-81.
2. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и
странах СНГ. М.; 2005: 101.
3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. М.; 2005: 184.
4. Яицкий Н. А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: Мед.пресс- информ; 2004: 376.
5. Jemal A., Tiwari R.C., Murray T. et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J.Clin. 2004; 54 (1): 820.
6. Moore M., Tajima K., Tsuda H. Epidemiology of the major cancer in the Asian Pacific. Proc. Jap. Acad. B. 2003; 79 (2): 27-33.
7. O'Brien K., Cokkinides V., Jemal A. et al. Cancer statistics for Hispanics, 2003. CA Cancer J.Clin. 2003; 53 (4): 208-226.
Поступила 04.07.2011
Ye. V. Gizbrekht
ENDOSCOPIC CYTOMORPHOLOGICAL DIAGNOSTICS OF COLORECTAL CANCER
It was analyzed the results of verification of the diagnosis in patients with colorectal cancer at the en-doscopy department KRDD. Results of the survey investigated in 4 925 patients with diseases of the colon during the period from 2008 to 2010 yy, 520 (10.6%) cases of cancer is established.
Е. В.Гизбрехт
КОЛОРЕКТАЛЬД1 КАТЕРЛ1 1С1КТЩ ЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ЦИТОМОРФОЛОГИЯЛЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ
КООД эндоскопиялык бвлiмiнде колоректальдi катерлi iсiкпен ауыратын наукастарда диагнозды растау нэтижелерi сарапталды. 2008 ден 2010 жж. арасындары кезекде ток шек ауруларымен ауыратын 4925 наукасты тексеру нэтижелерi зерттелдi, 520 (10,6%) жардайда катерлi iсiк табылды.
