CC BY
0Лекции и обзоры
Эндоскопическая резекция и диссекция при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
Endoscopic resection and dissection for diseases of the gastrointestinal tract
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, V.V. Kryvy, I.A. Iskova, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi
ФГЛОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени СИ. Георгиевского, г. Cuмферополь
Ключевые слова: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая подслизистая диссекция, эндоскопическая полнослойная резекция, подслизистая туннельная эндоскопическая резекция, заболевания желудочно-кишечного тракта
Резюме
Эндоскопическая резекция и диссекция при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
И.Л. Кляритская, Ю.А. Мошко, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Е.В. Максимова, Е.И. Стилиди
До недавнего времени лечение новообразований слизистой оболочки ЖКТ и подслизистых поражений включало хирургическую резекцию открытым или лапароскопическим доступом. В последние годы были разработаны малоинвазивные процедуры, такие как эндоскопическая подслизистая диссекция, эндоскопическая полнослойная резекция и подслизистая туннельная эндоскопическая резекция, которые сегодня используется эндоскопистами во всем мире. Многочисленные исследования показали преимущества этих эндоскопических методов по сравнению с традиционным хирургическим лечением.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки является высокоэффективным распространённым методом лечения, но она ограничена невозможностью удалить очаги поражения целиком, если они имеют размеры более 20 мм или имеются очаги, которые невозможно поднять должным образом. Эндоскопическая подслизистая диссекция позволяет эндоскописту преодолеть эти ограничения, обеспечивая резекцию патологического участка единым блоком. Однако при эндоско-
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». khra3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Мошко Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-maiI:crimtj@maU.ru
Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-maiI: vaIeny-kryvy@maiI.ru
Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». Irinasimf@ yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Максимова Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». HeIenMaksimovatt@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Стилиди Елена Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». aIeandreeva1@gmaiI. com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
-Крымский терапевтический журнал-
пической подслизистой диссекции существует более высокий риск ятрогенных перфораций при лечении поражений, исходящих из более глубоких слоев собственной мышечной оболочки или имеющих значительный фиброз, чес при использовании эндоскопической резекции слизистой оболочки. Таким образом, оба эти метода лечения имеют свои ограничения. Эндоскопическая полнослойная резекция стала ещё одним современным методом лечения, открывающим новые перспективы резекции у отдельных групп пациентов. Многочисленные исследования сравнивали безопасность и эффективность этих эндоскопических методов с хирургическим вмешательством. Они отметили, что эндоскопическая полнослойная резекция имеет ряд преимуществ, таких, как сохранение интактного желудка после резекции опухоли и более короткое пребывание в стационаре по сравнению с хирургическим вмешательством.
В результате развития эндоскопии произошел резкий сдвиг в сторону минимально инвазивных эндоскопических процедур для лечения поражений слизистой ЖКТ. В этой статье мы рассмотрим основные методы эндоскопической резекции, их безопасность и эффективность, а также результаты сравнительных исследований с другими методами лечения поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая подслизистая диссекция, эндоскопическая полнослойная резекция, подслизистая туннельная эндоскопическая резекция, заболевания желудочно-кишечного тракта
Abstract
Endoscopic resection and dissection for diseases of the gastrointestinal tract
I.L. Kliaritskaia, Y.A. Moshko, V.V. Kryvy, IA. Iskova, E.V. Maksimova, E.I. Stilidi
Until recently, treatment of gastrointestinal mucosal neoplasms and submucosal lesions involved surgical resection via an open or laparoscopic approach. In recent years, minimally invasive procedures such as endoscopic submucosal dissection, endoscopic full-thickness resection, and submucosal tunnel endoscopic resection have been developed and are now used by endoscopists around the world. Numerous studies have shown the advantages of these endoscopic techniques compared to traditional surgical treatment.
Endoscopic mucosal resection is a highly effective common treatment, but it is limited by the inability to remove entire lesions that are larger than 20 mm or have lesions that cannot be properly elevated. Endoscopic submucosal dissection allows the endoscopist to overcome these limitations by providing en bloc resection of the pathological area. However, with endoscopic submucosal dissection, there is a higher risk of iatrogenic perforations when treating lesions that originate from deeper layers of the muscularis propria or that have significant fibrosis, compared with endoscopic mucosal resection. Thus, both of these treatment methods have their limitations. Endoscopic full-thickness resection has become another modern treatment method, opening up new prospects for resection in certain groups of patients. Numerous studies have compared the safety and effectiveness of these endoscopic techniques with surgery. They noted that endoscopic full-thickness resection has several advantages, such as preservation of the intact stomach after tumor resection and a shorter hospital stay compared with surgery. As a result of the development of endoscopy, there has been a dramatic shift towards minimally invasive endoscopic procedures for the treatment of gastrointestinal mucosal lesions. In this article we will review the main methods of endoscopic resection, their safety and effectiveness, as well as the results of comparative studies with other methods of treating lesions of the gastrointestinal mucosa. Key words: endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, endoscopic full-thickness resection, submucosal tunneling endoscopic resection, gastrointestinal diseases
В недавнем прошлом основным методом резекции разнообразных поражений слизистой оболочки ЖКТ была открытая или лапароскопическая хирургия. В последние годы были разработаны малоинвазивные эндоскопические процедуры, такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД), которые становятся все более распространенными подходами для удаления большинства этих поражений. Основной целью лечения этих типов поражений является их полное удаление с четкими краями резекции. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки ограничена невозможностью удалить очаги поражения целиком,
если очаги имеют размеры более 20 мм или наличествуют очаги, которые невозможно поднять должным образом. ЭПД позволяет эндоскописту преодолеть эти ограничения, обеспечивая резекцию единым блоком. Однако при ЭПД существует более высокий риск ятрогенных перфораций при лечении поражений, исходящих из более глубоких слоев собственной мышечной оболочки или имеющих значительный фиброз. Таким образом, оба эти метода лечения имеют свои ограничения. Эндоскопическая полнослойная резекция (ЭПР) стала ещё одним вариантом лечения, открывающим новые перспективы резекции у отдельных групп пациентов. Многочисленные исследования сравнивали безопасность
и эффективность этих эндоскопических методов с хирургическим вмешательством. Они отметили, что эндоскопическая резекция имеет ряд преимуществ, таких, как сохранение интактного желудка после резекции опухоли и более короткое пребывание в стационаре по сравнению с хирургическим вмешательством [2-4].
Эндоскопическая подслизистая диссекция
Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) - это эндоскопический метод, разработанный в середине 1990-х годов в Японии для резекции опухолей ЖКТ на ранних стадиях [5]. Он определяется как метод эндоскопической резекции, при котором с помощью электрохирургического ножа ткань рассекается над собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки [5-10]. ЭПД выполняется в несколько этапов. Сначала края поражений отмечают на расстоянии 5-10 мм от латерального края путем прижигания (рис. 1А). Затем, для приподнятия поражения над lamina muscularis propria делается подслизистая инъекция. После этого с помощью специальных электрохирургических ножей производится разрез по периметру поражения и оно отсекается от более глубоких слоев (рис. 1B, 1C). Затем дефект закрывается с помощью зажимов или сшивающего устройства (рис. 1D). Наконец, поражение полностью удаляется (рис. 1E).
ЭПД дает возможность удалить как слизистые, так и подслизистые поражения единым блоком, когда они слишком велики для удаления с помощью ЭРС или когда они имеют более высокий риск развития рака, но низкий риск метастазов в лимфатических узлах.
Многочисленные исследования и метаанализы показали эффективность ЭПД при лечении рака желудка на ранних стадиях. Этот метод также применяют при раке толстой кишки, пищевода, желудоч-но-пищеводного перехода и двенадцатиперстной кишки [5,6,11-16]. Метаанализ Cao Y, Liao C и соавт. [11] показал, что по сравнению с ЭРС, ЭПД была связана с более высокой частотой достижения блочных и лечебных резекций, а также с более низкой частотой рецидивов.
He Z., Sun C. и соавт. [12] сообщили о ЭПД 145 субэпителиальных поражений желудка, возникших из собственной мышечной оболочки, при этом полная резекция была получена в 92% поражений. Pimentel-Nunes и соавт. показали, что из 162 пациентов, перенесших эндоскопическую резекцию нео-плазии желудка, резекция была осуществима у 97% с частотой резекции единым блоком и R0 85%. Они наблюдали за пациентами в течение 3 лет, при этом частота долгосрочных лечебных резекций составила 88% и наблюдалось только 7% рецидивов [17].
В других исследованиях ЭПД также сравнивали с хирургическим вмешательством при лечении раннего рака желудка. По данным недавнего метаана-
лиза, включавшего в общей сложности 18 исследований, метод ЭПД отличался низкой стоимостью, быстрым выздоровлением больных и лучшим качеством жизни по сравнению с хирургическим вмешательством. Однако при ЭПД наблюдалась более низкая частота радикальной резекции и более высокая частота местных рецидивов, чем после хирургического вмешательства [18].
Метод ЭПД также использовался при лечении раннего рака пищевода. Его превосходство над ЭРС с точки зрения резекции единым блоком и радикальной резекции было рассмотрено в многочисленных исследованиях [14,19-21]. Однако одним из осложнений ЭРС может стать развитие стриктуры после вмешательства, поскольку ЭПД предполагает более глубокое рассечение слизистой, чем ЭРС. В многоцентровом исследовании, опубликованном в 2017 году, ЭРС для лечения ДВС или аденокарциномы пищевода имела частоту резекции R0, излечения и стриктуры 76%, 70% и 15% [22] соответственно. Ещё одно исследование показало, что частота стриктур после ЭРС составляет 10% [23].
Эффективность метода ЭПД также изучалась при его использовании для резекции колоректального рака.
ЭПД при патологии толстой и прямой кишки является технически сложным методом, с более высоким уровнем осложнений, обусловленным подвижностью толстой кишки и её тонкой стенкой. Однако, в последние годы эта процедура стала более популярной, поскольку появилось больше исследований, доказывающих безопасность колоректальной ЭПД, а также выросли навыки эндоскопистов в применении этого метода. В 2016 году АИПюуе и соавт. опубликовали большой метаанализ, включающий более 13000 пациентов, перенесших колоректаль-ную ЭПД, и они смогли показать, что частота эндоскопических блочных и лечебных резекций составила 92% и 86% соответственно [24].
Тем не менее, ЭПД имеет некоторые недостатки, включая более высокий риск кровотечения, перфорации, большую продолжительность процедуры и необходимость высокой квалификации врача-эндоскописта. Наиболее частым побочным эффектом этого метода является кровотечение, которое встречается в 1%-45% случаев, а средняя его частота составляет ~10% [25-27]. Постпроцедурные или отсроченные кровотечения наблюдались у 13,9% пациентов [25]. Сообщается, что частота перфораций во время ЭПД находится в диапазоне от 4% до 10% [26]. Однако, с большинством этих перфораций можно справиться эндоскопически с использованием гемоклипс, а также клипс, которые доставляются через рабочий канал гибкого эндоскопа (OTSC) или эндоскопических сшивающих устройств [10].
Эндоскопическая полнослойная резекция (ЭПР)
Эта процедура включает резекцию образования
с последующим закрытием дефекта стенки с помощью клипс или эндоскопического наложения швов. Это потенциально может сделать его более сложным, чем подслизистая диссекция, поскольку требует более обширной резекции и существует повышенный риск невозможности закрытия дефекта. Эндоскопическая полнослойная резекция наиболее полезна в случаях, когда поражения возникают в собственной мышечной оболочке, могут иметь значительный фиброз и часто в местах, которые трудно оценить или тех, которые имеют высокий риск [28-31]. Описаны два общих подхода к ЭПР: которые можно условно назвать неэкспонируемый (закрытый) и экспонируемый (открытый).
Неэкспонированная (закрытая) ЭПР
Считается, что неэкспонированная ЭПР больше похожа на хирургические методы лечения, чем на эндоскопические. Она использует технику наложения клипс через эндоскоп (OTSC) и включает в себя отсасывание или втягивание очага поражения в колпачок и развертывание клипсы вокруг очага поражения. Это позволяет одному участку серозной оболочки прилегать к другому участку серозной оболочки, что изолирует поражение. Впоследствии эндоскопист может приступить к резекции над клипсой [32,33]. Неэкспонируемую технику можно считать лучшей по сравнению с другими подходами, поскольку не создается большого дефекта слизистой, что снижает риск перфорации. Предварительно можно использовать подслизи-стую инъекцию, но в этом обычно нет необходимости. Резекцию можно выполнить с помощью электрохирургической петли или ножа в зависимости от характера поражения и его сложности [16,32-36].
Устройство прибора для эндоскопической полно-слойной резекции в идеале допускает одноэтап-ную эндоскопическую полнослойную резекцию. Устройство включает в себя колпачок-аппликатор с 14-миллиметровым наконечником над зажимом эндоскопа и встроенную 13-миллиметровую электрохирургическую ловушку, предварительно установленную на кончике колпачка. Перед применением очаг поражения маркируют аргоноплазменной коагуляцией. Колпачок с резьбой для освобождения зажима протягивается ретроградно через рабочий канал эндоскопа и фиксируется на маховике, установленном на порте рабочего канала эндоскопа. Повреждение втягивается в колпачок, а зажим разворачивается поворотом маховика. Наконец, с помощью электрохирургической петли производится резекция поражения над зажимом.
Одно многоцентровое исследование показало, что в 181 очаге поражения (аденомы, ранние аде-нокарциномы и субэпителиальные поражения), удаленном с помощью ЭПР, показатель успеха составил 89,5%, при этом показатель резекции R0 составил 76,9%. Частота R0 была выше при небольших поражениях: 81,2% при очагах размером менее 2
см, и 58,11% при очагах размером более 2 см. При лечении субэпителиальных поражений частота резекции R0 составила 87%. Наблюдалось всего 18 нежелательных явлений, включая боль в животе, кровотечение, аппендицит, синдром после поли-пэктомии, образование кишечно-кожных свищей и шесть перфораций. Пять из этих перфораций произошли сразу после резекции из-за того, что клипса не была должным образом освобождена от колпачка, а резекция поражения впоследствии произошла до закрытия. Четыре перфорации удалось закрыть эндоскопически, а одному пациенту потребовалось хирургическое вмешательство. Последняя перфорация произошла через три дня после резекции и считалась вторичной по отношению к термическому повреждению, которое могло быть вызвано попаданием клипсы в петлю, поскольку использовалась обычная петля [37]. Хотя первоначальные исследования в первую очередь установили использование ЭПР при колоректальных поражениях, недавний небольшой ретроспективный анализ 20 пациентов, перенесших ЭПР с двенадцатиперстной кишки по поводу аденом, субэпителиальных опухолей и аденокарциномы Т1, показал положительные результаты у 85% пациентов с частотой резекции R0 63,2% [38].
Открытая эндоскопическая полнослойная резекция
При открытой ЭПР сначала производят резекцию с последующим закрытием дефекта. При этом подходе происходит временное обнажение просвета. В первую очередь это касается поражений >3 см из-за трудностей с извлечением поражений размером более 3 см, а также из-за трудностей с закрытием дефекта слизистой [39]. Этот подход разделяется на нетуннельный и туннельный.
Нетуннельная открытая ЭПР, ещё именуемая стандартной ЭПР, аналогична ЭПД. Поражение маркируют электрокоагуляцией (рис. 2А), а в под-слизистый слой вводят лифтинговый раствор. Для достижения резекции патологического участка слизистой единым блоком выполняется циркулярная диссекция в пределах подслизистого слоя. Затем диссекцию продолжают через собственную мышечную оболочку вокруг очага поражения (рис. 2В). Впоследствии дефект закрывается (рис. 2 В).
Многие исследования, оценивающие удаление субэпителиальных поражений с помощью ЭПР, показали успешную полную резекцию без каких-либо серьезных осложнений. Большинство поражений в этих исследованиях представляли собой гастро-интестинальные стромальные опухоли (ГИСО) и лейомиомы. Систематический обзор Jain и соавт. охватывает шесть исследований, которые показали уровень успеха примерно 96,8%. Размеры очагов варьировали от 1,2 до 3,4 см. Смертность не была зарегистрирована, а частота осложнений в целом была низкой. В частности, наблюдался локализованный
а V ч kw^mnw г Г • v А си "щ J ,
у Щг ' \ * ^ • ■ - • m шр иK^f/T7
Рис. 1. Эндоскопическая подслизистая диссекция. (А) В теле желудка отмечено подслизистое поражение; (В) поднятие и подслизистое рассечение очага поражения; (С)дефект желудка после полной резекции; (D) закрытие дефекта эндоскопическим ушиванием; (Б) препарат поражения подслизистей оболочки после удаления [65].
перитонит, вздутие жив ота, лихорадка, но все они были купированы консервативно [40].
Исследование Huang LY и соавт. сообщает о 35 подслизистых опухолях желудка, возникших из собственной пластинки мышечной оболочки слизистой, со 100% полной резекцией. После процедуры пяти пациентам потребовалась декомпрессия из-за наложения значительного пневмоперитонеума. Обследование через три дня после процедуры не выявило экстравазации ни у одного пациента, не было отмечено значительного кровотечения, перитонита или абсцесса брюшной полости. В течение 6-месячного периода наблюдения ни остаточных поражений, ни рецидивов не наблюдалось [30]. Исследование Yang и соавт. включнло 41 опухоль желудка размером в среднем 1,6 см, преимущественно расположенную в теле и на дне желудка. Была достигнута резекция R0
во всех случаях. Пневмоперитонеум наблюдался у 26 пациентов, но лечился консервативно; случаев кровотечения, перитонита или абсцесса брюшной полости не отмечалось. Легкие осложнения, такие как боль в животе, тошнота и рвота, боль в горле и лихорадка, прошли самостоятельно в течение 3 дней [41].
Эти методы также сравнивались с существующими хирургическими процедурами для определения эффективности. Joo MK и соавт. сравнили хирургическую резекцию ГИСО в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с эндоскопической полнослой-ной резекцией. Группа эндоскопически леченных
пациентов имела меньший размер опухоли (2,3 см в эндоскопической группе против е,1 см п хирургической группе), а также более короткое время процедуры и пребывание в больнице. Частота рецидивов существенно не отличалась между двумя группами в течение периода наблюдения, составившего 45,5 месяцев (2,2% против 5,0%) [42]. Другое исследование, сравнивающее терапевтические результаты ЭПР и лапароскопического метода лечения при ГИСО, также показал благоприятные результаты при поражениях <2 см. Они зафиксировали 100% частоту резекций с более коротким средним временем процедуры, низкой интраоперационной крово-потерей, сокращением сроков оретывания в больнице и времени до начала орального приема пищи. Осложнения включали перфорации, образовавшиеся во время ЭПР, которые были успешно закрыты, а также четыре эпизода интраоперационного кровотечения с успешным гемостазом во время процедуры [43].
Способ закрытия дефектов слизистой оболочки после ЭПР определяется характером дефекта слизистой и его размером, а также зависит от уровня опыта оператора и наличия устройств. Описано множество методов закрытия дефектов слизистой оболочки после ЭПР, в том числе с помощью наложения клипс через канал эндоскопа (OTSC), зажимов поверх эндоскопа или применения устройств для эндоскопического наложения швов [16,34].
Эндоскопические гемоклипы можно использовать самостоятельно для закрытия дефектов. На
рынке доступно несколько клипаторов с зубцами разного диаметра. Zhou PH и соавт. [44] сообщили о безопасности и эффективности резекции подслизи-стых опухолей желудка с помощью ЭПР и закрытия дефекта клипсой. Полная резекция составила 100% при среднем размере 2,8 см. Пациенты находились под наблюдением в течение 6-24 месяцев, средний период наблюдения составлял 8 месяцев; за это время остаточных поражений или рецидивов не наблюдалось. Ни в одном случае не было серьезных осложнений, таких как кровотечение, образование абсцесса, перитонит или смерть больного [44]. Однако из-за ширины клипс, низкой силы закрытия и недостаточного захвата глубоких тканей одно клипирование при больших дефектах не всегда эффективно и гемоклипсы следует применять только для закрытия дефектов диаметром менее 30 мм [ 45 ].
С развитием эндоскопических инструментов для безопасного и эффективного закрытия крупных пострезекционных дефектов стало использоваться комбинированное применение клипс и эндоскопических петель. Ye LP. и соавт. [46] сообщили о 51 пациенте, перенесшем ЭПР для резекции субэпителиальных поражений желудка с последующим закрытием клипсами и эндопетлями. Чтобы закрыть большие дефекты они использовали несколько зажимов, расположенных по направлению от периферии к центру, Впоследствии устанавливалась эндо-петля, чтобы захватить и сжать все клипсы вместе для закрытия дефекта. Клинический успех составил 98%. Осложнения ограничивались незначительными кровотечениями, которые устранялись эндоскопическим путём, серьезных побочных эффектов отмечено не было [46].
Существуют и другие закрывающие устройства, которые можно использовать при более крупных дефектах. OTSC [Ovesco, Tübingen, Германия] состоит из колпачка-аппликатора, нитинолового зажима и маховика. Он обеспечивает более прочное закрытие, поскольку захватывает больше тканей по сравнению с традиционными зажимами. Для закрытия подобных дефектов также широко используются эндоскопические сшивающие устройства. Устройство OverStitch (Apollo Endosurgery) является одним из одобренных эндоскопических сшивающих устройств в США [47-49].
Хотя полнослойная резекция с последующим закрытием дефекта слизистой достаточно эффективна, с ней связаны некоторые проблемы. Большие дефекты бывает трудно закрыть, возможно также распространение опухоли в брюшную полость или утечка в брюшную полость желудочно-кишечного содержимого [34]. Другие явления, которые могут возникать из-за повреждения стенки слизистой оболочки из-за попадания воздуха в брюшную полость, такие, как подкожная эмфизема, пневмоме-диастинум и пневмоперитонеум, обычно не относятся к осложнениям. Риск подобных осложнений минимален из-за использования CO2 во время про-
цедур и его быстрой абсорбции [16,34].
Открытая подслизистая туннельная эндоскопическая резекция — ПТЭР
Туннельная резекция была основана на методе лечения ахалазии пищевода — транслюминальной эндоскопической хирургии естественных отверстий (NOTES) и пероральной эндоскопической мио-томии (POEM). При POEM делается разрез слизистой оболочки пищевода для создания туннеля, который пересекает желудочно-пищеводный переход и тем самым обеспечивает подслизистое пространство для работы. Именно этот метод в конечном итоге вдохновил исследователей на разработку ПТЭР — подслизистой туннельной эндоскопической резекции [50].
Целью ПТЭР является обеспечение возможности резекции поражений при сохранении целостности слизистой оболочки путем создания подслизистого пространства перед резекцией. В результате лучшими местами для ПТЭР являются относительно прямые трубчатые структуры, такие как пищевод или кардиальный отдел желудка [16]. Однако, хотя это может быть технически сложнее, ПТЭР можно использовать даже в таких местах, как желудок и прямая кишка, без увеличения частоты побочных эффектов [49-52]. В основном этот метод применяют при поражениях менее 4 см в диаметре [31].
В ходе процедуры выявляют подслизистое поражение (рисунок 3А), затем делают подслизистую инъекцию с использованием лифтингового средства. Затем делается разрез на некотором расстоянии, примерно в 5 см от очага поражения. Затем подслизистый слой рассекается в направлении поражения и наносится краситель, такой как индиго-кармин, метиленовый синий (рис. 3B), чтобы лучше дифференцировать подслизистый и мышечный слои и ограничить повреждение. Диссекция (рис. 3C) должна распространяться как минимум на 2 см за дистальный конец поражения [52,54]; после удаления очага дефект закрывается с помощью клипсы или эндоскопического наложения швов (рис. 3D) [55]. Риск развития медиастинита или перитонита в этом случае снижается, поскольку слизистая оболочка остается интактной [55].
Основные этапы ПТЭР
1) Идентификация опухоли. При необходимости, можно выполнить подслизистую инъекцию инди-гокармина или метиленового синего, чтобы локализовать опухоль и определить направление последующего туннелирования.
2) Подслизистая инъекция физиологического раствора с индигокармином на расстоянии 3-5 см от поверхностного слоя. Обычно к раствору добавляют адреналин, чтобы снизить риск интраопера-ционного кровотечения.
3) Создание входа в туннель. Для входа в туннель используется продольный разрез слизистой оболочки длиной 2 см.
4) Создание туннеля. Между подслизистым слоем и lamina muscularis propria методом ЭПД создаётся подслизистый туннель, простирающийся на 2 см от опухоли. Для этого используются различные модели ножей, включая двойные, гибридные, треугольные и крючковые ножи. Туннель создаётся достаточно широким, и его ширина должна увеличиваться в зависимости от диаметра новообразования, чтобы обеспечить удовлетворительный эндоскопический обзор и достаточное пространство для его резекции.
5) Рассечение патологического образования. Опухоль рассекают на уровне lamina muscularis propria. Делается полная резекция без повреждения капсулы опухоли. Для подслизистых опухолей, происходящих из глубокого слоя lamina muscularis propria или имеющих тесную связь с нижележащим lamina muscularis propria или серозными слоями, обычно выполняется резекция на всю толщину, включая поражение, лежащую в его основе lamina muscularis propria и серозную оболочку.
6) Удаление опухоли. Хотя небольшие образования можно легко удалить через просвет туннеля, сделать это для новообразований диаметром более 35 мм в верхних отделах желудочно-кишечного тракта может оказаться затруднительно. При удалении подслизистых опухолей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта опухоль захватывают так, чтобы ее длинные размеры были соответственно параллельны длинной оси пищевода, и опухоль можно было легко извлечь через туннельное отверстие и верхний пищеводный сфинктер. Если предоперационные снимки, эндоскопия и клиническое обследование предполагают доброкачественную опухоль, после завершения резекции можно использовать эндоскопическую петлю, чтобы разрезать опухоль, все еще находящуюся в туннеле, на две или более части, чтобы облегчить ее извлечение из туннеля. Альтернативный способ извлечения заключается в создании второго «окна» л ибо в области опухоли, либо через дистальный разрез слизистой оболочки, чтобы облегчить экстракцию единым блоком при больших образованиях (24,26).
7) Закрытче входа в туннбль. После удаления подслизистого збразования раневую поверхность
промывают, чтобы снизить риск сохранения остаточных опухолевых клеток. Затем накладывают несколько зажимов, закрывающих вход в туннель.
Исследование Tan Y и соавт. сравнивало удаление более крупных поражений с помощью ПТЭР по сравнению с видеоторакоскопической хирургией [VATS]. Авторы показали сопоставимую эффективность между обеими группами больных, однако в группе ПТЭР было отмечено более короткое время процедуры и сокращение длительности пребывания пациента в стационаре, более низкие затраты на лечение и меньшее падение уровня гемоглобина по сравнению с хирургической группой больных [53].
В большом метаанализе, проведенном Lv X.H., Wang C.H. и соавт., из 28 исследований, описывающих использование ПТЭР при поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота полной резекции составила 97,5%, а частота резекции единым блоком - 94,6% при общем низком уровне побочных эффектов. Подкожная эмфизема или пневмомедиастинум наблюдались у 14,8%, а частота перфораций составила только 5,6% [56]. Долгосрочные последствия были описаны в ретроспективном исследовании Chen и соавт., в котором 180 пациентов наблюдались в течение примерно 3 лет, и ни у одного из этих пациентов не было рецидива или отдаленных метастазов [57]. На основании этих исследований можно сделать вывод, что ПТЭР является безопасным и эффективным методом удаления поражений собственной мышечной оболочки. Он противопоказан при поражениях с изъязвлением слизистой оболочки или имеющих с неровные границы, поскольку их сложно резецировать. Кроме того, при резекции патологий с глубоким поражением собственной мышечной оболочки существует повышенный риск осложнений, таких как перфорация, образование свищей и инфекция [55-59].
И стандартные ЭПР, и ПТЭР являются безопасными и осуществимыми вариантами удаления подслизистых пораженей. В одном исследоваеии Tan Y., Tang5 X. и соавт. сравнивали ЭПР и ПТЭР для лечения ГИСЮ желудка; не было обнаружено различий при оценке частоты осложнений, частоты ре-
Рис. 2. Эндоскопическая полнослойная резекция. (АН) Подслизистое поражение отмечено на дне желудка и промаркировано; (B) окружное рассечение поражения с образованием дефекта; (C) закрытие дефекта сшивающим устройством [65].
Рис. 3. Подслизистая туннельная эндоскопическая резекция. (А) Эндоскопия, показывающая подслизистое поражение дна желудка; (В) подслизистое туннелирование с инъекцией метиленового синего и использованием электрохирургического ножа; (С) повреждение отделяется от более глубокого слоя собственной мышечной пластинки; (й) закрытие дефекта эндоскопическим ушиванием [65].
зекций, продолжительности процедуры или размера опухоли. Единственная разница была замечена при рассмотрении времени и количества клипс для швов: для ЭПР требовалось более длительное время наложения швов и больше клипс, чем для ПТЭР [60]. Другое исследование Duan TY и соавт. сравнивало эффективность ПТЭР и ЭПР у пациентов с поражениями подслизистой оболочки фундального отдела желудка. Оно также показало аналогичные результаты в группе ПТЭР с более коротким временем наложения швов и меньшим количеством клипс [61]. Оба исследования в группе ПТЭР показали уменьшение времени, в течение которого больному запрещается принимать пищу или воду перорально. Исследования показали, что ПТЭР сохраняет слой слизистой оболочки, что способствует лучшему заживлению ран и снижению риска перфорации желудочно-кишечного тракта. В исследовании Tan Y и соавт., у 4 пациентов в группе ЭПР наблюдались боли в животе из-за затекания в брюшную полость, тогда как в группе ПТЭР только у одного пациента в группе было похожее состояние. Техника ПТЭР также обеспечивает лучшее поле зрения и более надёжный гемостаз, тогда как в группе ЭПР гемостаз обеспечить более сложно. Однако важно иметь в виду, что местоположение поражения в конечном итоге определяет, то, какой метод лечения будет выбран. Подслизистый туннель не всегда легко создать в некоторых областях желудка, что ограничивает возможность использования ПТЭР для удаления поражения, тогда как ЭПР можно использовать во всех областях [60].
Комбинированные хирургические и эндоскопические подходы
Препятствием для широкого применения новых эндоскопических методов лечения остается размер поражений. В результате для достижения большего успеха были разработаны комбинированные методы, такие как лапароскопическая и эндоскопическая совместная хирургия (LECS). Лапароскопическая и эндоскопическая совместная (кооперативная) хирургия (LECS) — это процедура, сочетающая лапароскопическую резекцию желудка с эндоскопической подслизистой диссекцией для локальной резекции опухолей желудка с соответствующими минимальными хирургическими краями резекции. Концепция LECS изначально была разработана на основе классической процедуры LECS для резекции подслизистых опухолей желудка. Многие исследователи сообщали, что классическая LECS является безопасной и осуществимой методикой резекции подслизистых опухолей желудка, независимо от локализации опухоли, включая пищеводно-желу-дочный переход. Процедура была первоначально представлена Hiki и соавт., где 7 пациентам была проведена LECS с успешным удалением всей опухоли без значительного кровотечения и неосложнен-ным течением послеоперационного периода [62]. В более новом исследовании оценивались 10 пациентов, перенесших LECS со средним размером опухоли в 5,6 см; резекция R0 была достигнута у всех пациентов без каких-либо существенных побочных эффектов [63]. В последние годы было разработано множество модифицированных процедур LECS.
Дальнейшие исследования безопасности и эффективности этих процедур обещают создание к инновационных комбинированных методов лечения этих поражений.
Выводы
Эндоскопическая резекция - постоянно развивающаяся область эндоскопии. За последнее десятилетие были достигнуты большие успехи в разработке таких методов, как ЭПД, ЭПР и ПТЭР. Эти методы обеспечивают менее инвазивный подход к лечению субэпителиальных поражений по сравнению с хирургическим вмешательством, при этом обеспечивая четкие края резекции. Размер поражений продолжает оставаться ограничивающим фактором для многих из этих эндоскопических подходов, хотя были достигнуты некоторые успехи в использовании комбинированных эндоскопических и лапароскопических подходов для лечения более крупных поражений. Кроме того, новые технологии и устройства для резекции и закрытия помогут усовершенствовать существующие методы, а также помогут разработать новые подходы к лечению пациентов.
Литература
1. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2005;29:52-68.
2. Shen C, Chen H, Yin Y, et al. Endoscopic versus open resection for small gastric gastrointestinal stromal tumors: safety and outcomes. Medicine (Baltimore) 2015;94:e376.
3. Feng F, Liu Z, Zhang X, et al. Comparison of Endoscopic and Open Resection for Small Gastric Gastrointestinal Stromal Tumor. Transl Oncol 2015;8:504-8.
4. Wang L, Fan CQ, Ren W, el al. Endoscopic dissection of large endogenous myogenic tumors in the esophagus and stomach is safe and feasible: a report of 42 cases. Scand J Gastroenterol 2011;46:627-33.
5. Yamamoto H, Koiwai H, Yube T, et al. A successful singlestep endoscopic resection of a 40 millimeter flat-elevated tumor in the rectum: endoscopic mucosal resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 1999;50:701-4.
6. Ono H. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Chin J
Dig Dis 2005;6:119.
7. Gotoda T. A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:S71-3.
8. Yamamoto H, Yahagi N, Oyama T. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2005;37:764.
9. Oyama T, Tomori A, Hotta K, et al. Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol2005;3:S67-70.
10. Fujishiro M, Yahagi N, Nakamura M, et al. Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high- molecular-weight hyaluronic acid, glycerin, and sugar. Gastrointest Endosc 2006;63:243.
11. Cao Y, Liao C, Tan A, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;41:751.
12. He Z, Sun C, Wang J, et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection in treating gastric subepithelial tumors originating in the lamina mus-cularis propria layer: a single-center study of 144 cases. Scand J Gastroenterol 2013;48:1466-73.
13. Park JC, Lee SK, Seo JH, et al. Predictive factors for local recurrence after endoscopic resection for early gastric cancer: long-term clinical outcome in a single-center experience. Surg Endosc 2010;24:2842.
14. Takahashi H, Arimura Y, Masao H, et al. Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus (with video). Gastrointest Endosc 2010;72:255.
15. He Z, Sun C, Zheng Z, et al. Endoscopic submucosal dissection of large gastrointestinal stromal tumors in the esophagus and stomach. J Gastroenterol Hepatol 2013;28:262-7.
16. Rajan E, Wong Kee Song LM. Endoscopic Full Thickness Resection. Gastroenterology 2018;154:1925-1937.e2.
17. Pimentel-Nunes P, Mouräo F, Veloso N, et al. Long-term follow-up after endoscopic resection of gastric superficial neoplastic lesions in Portugal. Endoscopy 2014;46:933-40.
18. Liu Q, Ding L, Qiu X, et al. Updated evaluation of endoscopic submucosal dissection versus surgery for early gastric cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2020;73:28-41.
19. Ishihara R, Iishi H, Uedo N, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan. Gastrointest Endosc 2008;68:1066-72.
20. Urabe Y, Hiyama T, Tanaka S, et al. Advantages of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic oblique aspiration mucosectomy for superficial esophageal tumors. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:275-80.
21. Barret M, Cao DT, Beuvon F, et al. Endoscopic submucosal dissection for early Barrett's neoplasia. United European Gastroenterol J 2016;4:207-15.
22. Yang D, Coman RM, Kahaleh M, et al. Endoscopic submucosal dissection for Barrett's early neoplasia: a multicenter study in the United States. Gastrointest Endosc 2017;86:600-7.
23. Stavropoulos SS, Gurram KC, Bhumi S, et al. Tu1259 ESDfor Early Esophageal Cancer at a Western Center: Practice Makes Perfect. Gastrointest Endosc 2017;85:AB605-AB606.
24. Akintoye E, Kumar N, Aihara H, et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2016;4:E1030-44.
25. Kantsevoy SV, Adler DG, Conway JD, et al. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 2008;68:11-8.
26. Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization. Gastrointest Endosc 2007;66:100-7.
27. Lian J, Chen S, Zhang Y, et al. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2012;76:763-70.
28. Goto O, Shimoda M, Sasaki M, et al. Potential for peritoneal cancer cell seeding in endoscopic full-thickness resection for early gastric cancer. Gastrointest Endosc 2018;87:450-6.
29. Feng Y, Yu L, Yang S, et al. Endolumenal endoscopic full-thickness resection of lamina muscularis propria-originatinggastric submucosal tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014;24:171-6.
30. Huang LY, Cui J, Lin SJ, et al. Endoscopic full-thickness resection for gastric submucosal tumors arising from the lamina muscularis propria layer. WorldJ Gastroenterol 2014;20:13981-6.
31. Liu BR, Song JT. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection and Other Novel Applications of Submucosal Tunneling in Humans. Gastrointest Endosc Clin N Am 2016;26:271-82.
32. Sarker S, GutierrezJP, Concil L, et al. Over-the scope clip-assisted method for resection of full-thickness submucosal lesions of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2014;46:758-61
33. Al-Bawardy B, Rajan E, Wong Kee Song LM. Over the scope clip assisted full thickness resection of epithelial and subepithelial lesions. Gastrointest Endosc 2017;85:1087-92.
34. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: Current status. WorldJ Gastroenterol 2015;21:9273-85.
35. Backes Y, Kappelle WFW, Berk L, et al. Colorectal endoscopic full-thickness resection using a novel, flatbase over-the-scope clip: a prospective study. Endoscopy 2017;49:1092-7.
36. Fähndrich M, Sandmann M. Endoscopic full-thickness resection for gastrointestinal lesions using the over-the- scope clip system: a case series. Endoscopy 2015,47:76-9.
37. Schmidt A, Benya T, Schumacher B, et al. Colonoscopic full thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicenter study in various indications. Gut 2018;67:1280-9.
38. Bauder M, Schmidt A, Caca K. Endoscopic ^ full-thickness resection of duodenal lesions-a retrospective analysis of 20 FTRD cases. United European Gastroenterol J 2018;6:1015-21
39. Hu JW, Zhang C, Chen T, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for the treatment of rectal submucosal tumors originating from the muscular propria layer. J Cancer Res Ther 2014;10 Suppl:281-6.
40. Jain D, MahmoodE, Desai A, et al. Endoscopic full thickness resection for gastric tumors originatingfrom lamina muscularis propria. WorldJ Gastrointest Endosc 2016;8:489-95.
41. Yang F, Wang S, Sun S, et al. Factors associated with endoscop-ic full-thickness resection of gastric submucosal tumors. Surg Endosc 2015;29:3588-93.
42. Joo MK, Park JJ, Kim H, et al. Endoscopic versus surgical resection of GI stromal tumors in the upper GI tract. Gastrointest Endosc 2016;83:318-26.
43. Wang H, Feng X, Ye S, et al. A comparison of the efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection and laparoscopic-assisted surgery for small gastrointestinal stromal tumors. Surg Endosc 2016;30:3357-61.
44. Zhou PH, Yao LQ, Qin XY, et al. Endoscopic fullthickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the lamina muscularis propria. Surg Endosc 2011;25:2926-31.
45. Endo M, Inomata M, Terui T, et al. New endoscopic technique to close large mucosal defects after endoscopic mucosal resection in patients with gastric mucosal tumors. Dig Endosc 2004;16:372-5.
46. Ye LP, Yu Z, Mao XL et al. Endoscopic full-thickness resection with defect closure using clips and an endoloop for gastric subepithelial tumors arising from the lamina mus cularis propria. Surg Endosc 2014;28:1978-83.
47. Kobayashi M, Sumiyama K, Ban Y, et al. Closure of iatrogenic large mucosal and full-thickness defects of the stomach with endoscopic interrupted sutures in in vivo porcine models: are they durable enough ?. BMC Gastroenterol 201515:5.
48. Stavropoulos SN, Modayil R, Friedel D. Current applications of endoscopic suturing. World] Gastrointest Endosc 2015;7:777-89.
49. Guo ], Sun B, Sun S. Endoscopic puncture suture device to close gastric wall defects after full thickness resection: a porcine study. GastrointestEndosc 2017;85:447-50.
50. Xu MD, Cai MY, Zhou PH, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the lamina muscularis propria "layer (with videos). Gastrointest Endosc 2012;75:195-9.
51. Li QL, Chen WF, Zhang C, et al. Clinical impact of submucosal tunneling endoscopic resection for the treatment of gastric submucosal tumors originatingfrom the lamina muscularis propria layer (with video). Surg Endosc 2015;29:3640-6.
52. Wang H, Tan Y, Zhou Y, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors originating from the lamina muscularis propria layer. Eur] GastroenterolHepatol 2015;27:776-80.
53. Tan Y, Lv L, Duan T, et al. Comparison between submucosal tunneling endoscopic resection and videoassisted thoracoscope surgery for large esophageal leiomyoma originatingfrom the lamina muscularis propria layer. Surg Endosc 2016;30:3121-7.
54. Du C, Ma L, Chai N, et al. Factors affecting the effectiveness and safety of submucosal tunneling endoscopic resection for esophageal submucosal tumors originatingfrom the lamina muscularis propria layer. Surg Endosc 2018;32:1255-64.
55. Dellatore P, Bhagat V, Kahaleh M. Endoscopic Full Thickness Resection versus Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Removal of Submucosal Tumors: a Review Article. Transl Gastroenterol Hepatol 2019;4:45.
56. Lv XH, Wang CH, Xie Y. Efficacy and safety of submucosal tunneling endoscopic resection for upper gastrointestinal submucosal tumors: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2017;31:49-63.
57. Chen T, Zhou PH, Chu Y, et al. Long-term Outcomes of Submucosal
Tunneling Endoscopic Resection for Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors. Ann Surg 2017;265:363-9.
58. Du C, Linghu E. Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for the Treatment of Gastrointestinal Submucosal Tumors Originatingfrom the Lamina muscularis propria Layer. ] Gastrointest Surg 2017;21:2100-9.
59. Ye LP, Zhang Y, Mao XL, et al. Submucosal tunneling endoscope resection for small upper gastrointestinal subepithelial tumors original.' the lamina muscularis propria layer. Surg Endosc 2014;28:524-30.
60. Tan Y, Tang X, Guo T, et al. Comparison between submucosal tunneling endoscopic resection and endoscopic full-thickness resection for gastric stromal tumors originatingfrom the lamina muscularis propria layer. Surg Endosc
61. Duan TY, Tan YY, Wang XH, et al. A comparison of submucosal tunneling endoscopic resection and endoscopic full-thickness resection for gastric fundus submucosal tumors. Rev Esp Enferm Dig 2018;110:160-5.
62. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg Endosc
2008;22:1729-35.
63. Mahawongkajit P, Chanswangphuvana P. Laparoscopy- assisted endoscopic full-thickness resection of upper gastrointestinal subepithelial tumors: A single-center early experience. Mo l Clin Oncol 202012:461-7.
64. Pimentel-Nunes P, Libdnio D, Bastiaansen BA], Bhandari P, Bisschops R, Bourke M], Esposito G, Lemmers A, Maselli R, Messmann H, Pech O, Pioche M, Vieth M, Weusten BLAM, van Hooft ]E, Deprez^ PH, Di-nis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy. 2022]un;54(6):591-622. doi: 10.1055/a-1811-7025. Epub 2022May 6. PMID: 35523224.
65. Dalal I, Andalib I. Advances in endoscopic resection: a review of endoscopic submucosal dissection, endoscopic full thickness resection and submucosal tunneling endoscopic resection. Transl Gastroenterol Hepatol 2022;7:19.
