CC BY
159
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 15
УДК 616.216.2-089
с.А. КАРПИЩЕНКО, Е.В. БОлОЗнЕВА, Е.А. ГОРЕВА
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Эндоскопическая ревизионная фронтотомия пазухи, оперированной наружным доступом
Карпищенко сергей анатольевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Болознева Елизавета Викторовна — ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19, e-mail: bolozneva-ev@yandex.ru
Горева Екатерина александровна — ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19, e-mail: eka-13@ya.ru
В статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения рецидивирующего хронического фронтита, когда фронтотомия, выполненная наружным доступом в 2012 году, не принесла желаемого результата. Фронтотомия была выполнена с применением эндоскопической техники на основе данных 3D-компьютерной томографии под контролем электромагнитной навигационной системы. Цель реоперации заключалась в формировании широкого носолобного соустья, позволяющего обеспечить адекватный дренаж и вентиляцию лобной пазухи, уменьшить число рецидивов и осложнений заболевания, снизить объем травмы и значительно сократить время пребывания больного в стационаре.
Ключевые слова: хронический фронтит, эндоскопическая эндоназальная фронтомия, электромагнитная навигационная система.
S.A. KARPiSHCHENKO, E.V. BOLOZNEVA, E.A. GOREVA
First Saint Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, 6-8 L'va Tolstogo St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022
Frontal sinus endoscopic revision surgery after external access
Karpishchenko SA — DM, Professor, Head of the Otorhinolaryngology Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru Bolozneva E.V. — Assistant Lecturer of the Otorhinolaryngology Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: bolozneva-ev@yandex.ru goreva E.A. — Assistant Lecturer of the Otorhinolaryngology Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: eka-13@ya.ru
The article presents a case report of a successful surgical treatment of recurrent chronic sinusitis, where the previous external access frontal sinus surgery, performed in 2012, did not lead to the desired result. The frontal sinus surgery was performed by endoscopic endonasal surgery with 3D CT and under the control of image guidance. The purpose of reoperation was to form a broad frontal anastomosis allowing adequate ventilation and drainage of the frontal sinus in order to reduce the recurrence and complications. The technique reduces the trauma and significantly shortens the in-hospital period of the patient.
Key words: chronic frontal sinusitis, endoscopic endonasal frontal sinus surgery, electro-magnetic image guidance.
Хронический фронтит представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки и более глубоких тканей лобной кости, возникающее как следствие острого фронтита, не излеченного по тем или иным причинам в течение трех месяцев. Существует множество факторов, приводящих к возникновению хронического фронтита. К таким факторам относят: особенности анатомического строения (искривление перегородки носа, узкий и длинный лоб-ноносовой канал, особенности развития решетчатого
лабиринта, фронтальные буллы), наличие полипов, частых простудных заболеваний, аллергии и хронических очагов инфекций [1]. У пациента, приведенного в данном клиническом примере, присутствовала анатомическая патология — смещенная перегородка носа, что, вероятно, способствовало развитию рино-логической патологии.
Течение хронического фронтита характеризуется как общей, так и местной симптоматикой. К общим клиническим проявлениям хронического фронтита
ЩАРИНГОЛОГИ
16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
относят повышение температуры тела, диффузную головную боль, общую слабость, головокружение. К местным проявлениям относят дискомфорт или локальную боль в проекции фронтального синуса, отделяемое из носа (слизистого, слизисто-гнойного характера), затруднение носового дыхания [2]. Лобная пазуха граничит непосредственно с головным мозгом и его оболочками, что в свою очередь располагает к развитию грозных осложнений, таких как менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. Все вышеперечисленное требует поиска решений проблемы хронического фронтита при наличии симптоматики в кратчайшие сроки.
Диагностика хронического фронтита не представляет серьезных сложностей. Помимо данных анамнеза, при передней риноскопии можно выявить: гиперемию, отечность слизистой оболочки носа, в носовых ходах — патологическое отделяемое, наличие или отсутствие полипозно-измененной ткани. При пальпации и перкуссии в области проекции лобных пазух не всегда выявляется болезненность. К наиболее информативным методам диагностики хронического фронтита относят лучевые методы исследования, такие как: рентгенография околоносовых пазух, 3D-компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография. Преимуществами томографии является лучшая разрешающая способность, что позволяет получать снимки более высокого качества, возможность объемной визуализации анатомического строения и оценку состояния на любом уровне среза, что увеличивает точность информации. К современным методам диагностики относится также использование эндоскопического исследования полости носа, позволяющее судить о состоянии естественного отверстия лобной пазухи и остиомеатального комплекса [3]. Данному пациенту с целью лучшей визуализации патологического процесса по отношению ко всем стенкам синуса была выполнена конусно-лучевая компьютерная томография.
При лечении хронического фронтита может быть принята консервативная и хирургическая тактика. Учитывая данный клинический случай, выбрана хирургическая тактика, сопровождаемая медикаментозной терапией.
Медикаментозное сопровождение хирургического лечения заключалось в антибактериальной противовоспалительной терапии, антигистаминных средств, деконгестантов. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1-2 дней и появление клинических признаков осложнений является показанием к хирургическому лечению.
Цель хирургического лечения — вскрытие лобной пазухи в достаточных для ее ревизии пределах, удаление патологически измененной слизистой оболочки и других патоморфологических образований, ревизия физиологического или формирование нового лобно-носового стойкого соустья для обеспечения дренажной и вентиляционной функций лобной пазухи.
Все доступы при хирургическом лечении делятся на наружный чрезлобный, наружный чрезглазничный, эндоскопический эндоназальный, комбинированный. К наружным чрезлобным доступам относят трепано-пункцию, трепанацию передней лобной пазухи по Риттеру — Янсену, фронто-орбитальную трепанацию лобной пазухи по Киллиану.
Показаниями к наружному доступу Риттера — Ян-сена является неэффективность средств неоперативного лечения, включая трепанопункцию, невозможность эндоназального дренирования лобной пазухи через естественный лобно-носовой канал. К проти-
вопоказаниям к выполнению этого доступа относят возраст до 14 лет, общие системные болезни, являющиеся временными или постоянными противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству [1, 4]. Показания и противопоказания к фронто-ор-битальной трепанации лобной пазухи по Киллиану те же, что и к наружному доступу Риттера — Янсена. В приведенном клиническом примере пациенту ранее выполнялось оперативное лечение наружным доступом, но, судя по сохраняющимся жалобам и результатам обследования, оно не принесло ожидаемого эффекта. Таким образом, не было уверенности, что при реоперации через переднюю стенку лобной пазухи должным образом будет выполнена коррекция фрон-тоэтмоидальной зоны в отличие от эндоназального вскрытия пазухи. Показаниями к эндоскопической фронтотомии является наличие необратимых изменений в слизистой оболочке лобной пазух, а также часто рецидивирующий хронический фронтит. Противопоказания к эндоскопическому методу лечения: относительные — системные заболевания крови в стадии декомпенсации, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, состояния после оперативного лечения лобных пазух наружным доступом [5-7]. Стоит отметить, что все противопоказания не являются абсолютными, и выбор хирургического вмешательства осуществляется индивидуально.
Клинический случай
Пациент С., 34 года, обратился в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в январе 2016 года с жалобами на выраженные стойкие боли в области лба в проекции правой лобной пазухи пульсирующего ноющего характера. Из анамнеза заболевания: впервые диагноз «острый правосторонний фронтит» установлен в 2010 году, лечился консервативно. В 2012 году на фоне обострения заболевания пациенту была выполнена правосторонняя фронтото-мия наружным доступом, септум-операция (рис. 1). В октябре 2013 года на фоне рецидива хронического правостороннего фронтита выполнена трепано-пункция. Со слов пациента, получено гнойное содержимое, проведен курс консервативной терапии со слабоположительным эффектом. В течение двух последующих лет сохранялась клиническая картина хронического правостороннего фронтита: дискомфорт в проекции лобной пазухи справа, периодически возникающие боли ноющего и пульсирующе-
Рисунок 1.
Внешний вид пациента через 3 года после правосторонней фронтотомии наружным доступом
лоринолдрингологи
'2 (94) апрель 2016 г. I Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 17
Рисунок 2.
Интраоперационное изображение экрана электромагнитной навигационной станции: 3D-компьютерная томография околоносовых пазух. Перекрестие соответствует кончику инструмента, что свидетельствует об адекватности дренирования синуса
Рисунок 3.
Эндоскопическая картина лобной пазухи: 1 — гнойное содержимое; 2 — задняя стенка лобной пазухи
го характера. В январе 2016 года выполнена 3D-КТ околоносовых пазух: визуализируется тотальное затемнение правой лобной пазухи, дефект передней стенки правой лобной пазухи. Выполнение магнитно-резонансной томографии с целью определения характера структуры патологического процесса (жидкостное содержимое — гной или киста? рубцовая ткань?) не являлось целесообразным, на тактику лечения не оказало бы существенного влияния, так как триге-минальная природа болевых ощущений была исключена. При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа умеренно гиперемирована, незначительно отечна. В носовых ходах патологического содержимого нет. Перегородка носа по средней линии. Носовое дыхание удовлетворительно с двух сторон. Принято решение о плановом оперативном лечении. Пациент был предупрежден, что в случае невозможности адекватного дренирования и санации лобной пазухи эндоназально возможна интраоперационная
конверсия в наружный доступ. Трепанопункцию как способ лечения мы не учитывали в связи с довольно большим дефектом передней стенки лобной пазухи, узостью передне-заднего направления последней и отсутствием уверенности в достаточном прохождении носолобного канала. Среди противопоказаний к тре-панопункции выделяют следующее: малые размеры пазух, травматические повреждения костных стенок пазухи, тяжелая форма гипертонической болезни, сахарный диабет, туберкулез, острые инфекционные заболевания, а также неэффективные манипуляции в анамнезе [2].
Qi.Q2.2Qi6 в условиях общей анестезии управляемой гипотонии выполнена правосторонняя эндоскопическая фронтотомия под контролем электромагнитной навигационной системы. При помощи ригидных эндоскопов QQ и 45Q, под контролем электромагнитной навигационной системы расширено практически полностью облитерированное соустье правой лобной пазухи (рис. 2). Обнаружено густое сливкообразное гнойное содержимое в объеме около 3 мл (рис. 3), полипозно-измененная слизистая оболочка; все патологическое содержимое пазухи удалено. В правую половину носа установлены гемостатические тампоны. Интраоперационных осложнений отмечено не было.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В это время больной получал антибактериальные препараты широкого спектра действия и антигистаминные препараты. Осуществлялся послеоперационный уход за полостью носа: промывание изотоническим раствором морской воды 4 раза в сутки. Через сутки удалены тампоны. На 7-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение.
Предложенная методика операции на лобной пазухе с использованием ригидного эндоскопа и электромагнитной навигационной системы дает возможность сформировать достаточное лобноносовое соустье, обеспечивающее адекватную вентиляцию и дренаж пазухи. Сложности операции создавали стертые ориентиры на месте передней костной стенки лобной пазухи. Подобный доступ позволяет достоверно уменьшить число рецидивов и осложнений заболевания, снижает объем травмы и значительно сокращает время пребывания больного в стационаре. Навигационный контроль снижает риск интраоперационных осложнений. Данный клинический случай наглядно иллюстрирует, что предшествующая операция наружным доступом и все ее последствия не являются противопоказанием к эндоназальному доступу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология // Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 2QQ5. — С. 372, 374-3Si.
2. Под ред. Пальчуна В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2QQS. — С. 4S3, 4S6, 272-275.
3. Егоров В.И., Зуева С.В. Диагностика и консервативное лечение фронтита // Российская оториноларингология. — №6 (37).
— 2QQS. — С. 54-59.
4. Савранская К.В. Хирургическое лечение хронического фронтита. История вопроса // Вестник оториноларингологии. — №3.
— 2QQ9. — С. 57-6Q.
5. Karpishchenko S.A., Osipenko E.V. Frontoethmoidal osteoma: diagnosis and surgical treatment // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2Qi4. — Vol. 2Q, №2. — P. ii-i3.
6. Vironneau P., Coste A., Prulière-Escabasse V. Frontal sinus obliteration with autologous calvarial bone graft: indications and results // Eur Arch Otorhinolaryngol. — 2Qi4. — Vol. 27i. — Р. 2957-62.
7. Shen P.H., Weitzel E.K., Lai J.T., Wormald P. J., Lin C.H. Retrospective study of full-house functional endoscopic sinus surgery for revision endoscopic sinus surgery // Int Forum Allergy Rhinol. — 2Q11. — Vol. i. — Р. 49S-5Q3.
JTQPИHQЛAPИHГQЛQГИ
