Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиогра фия и эндоско пическая папиллосфинктеротомия у больных механической желтухо Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

7. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of 8. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L., Ness R.B., et al. Comparison of

tuboovarian abscesses // Clin. Obstet. Gynec. — 2001. — Vol. 36. acute and subclinical pelvic inflammatory disease // Sex. Transm. — P. 433-444. Dis. — 2005. — Vol. 32, N 7. — P. 400-405.

Адрес для переписки: г. Томск, 634027, пр. Мира, 35, кв. 219, Балакшина Наталья Георгиевна; тел. 64-41-61; e-mail: doctor_nataki@mail.ru

© БРЕгЕль А.И., мутИН Н.А., АНДРЕЕв в.в., ЕвтушЕНкО в.в. — 2009

эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных механической желтухой

А.И. Брегель, Н.А. Мутин, В.В. Андреев, В.В. Евтушенко (Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов;

МУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк)

Резюме. Представлены результаты эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии соответственно у 267 и 201 больных. Сделан вывод о высокой диагностической и терапевтической эффективности методов и целесообразности их использования у больных с механической желтухой. Обращено внимание на возможные неудачи и осложнения при проведении исследований.

ключевые слова: эндоскопия, ЭРПХГ, ЭПСТ, механическая желтуха, диагностика, лечение.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic papillosphincterotomy

in patients with obstructive jaundice

A.I. Bregel, N.A. Mutin, V.V. Andreyev, V.V. Evtushenko (Irkutsk State Medical University, Irkutsk;

Municipal City Hospital N 1, Irkutsk)

Summary. The article presents the results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic papillosphincterotomy of 267 and 201 patients correspondingly. The conclusion was made of the high diagnostic and therapeutic efficacy of the methods and of advisability of their application in treatment of patients with obstructive jaundice. The attention is attracted to possible failures and complications in conducting examinations.

Key words: endoscopy, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic papillosphincterotomy, obstructive jaundice, diagnostics, treatment.

Несмотря на широкое распространение лучевых методов диагностики (ультразвукового сканирования, компьютерной томографии и МРТ) заболеваний органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография продолжает оставаться наиболее достоверным методом диагностики причины механической желтухи, а папиллосфинктеротомия — оптимальным малоинвазивным пособием при этой патологии [2, 8]. Исследование обычно проводится по срочным показаниям в первые 2-3 суток пребывания больных в клинике [1, 4]. При этом эндоскопические исследования требуют высокой профессиональной подготовки врачей-эндоскопистов и могут сопровождаться неудачами и осложнениями [3, 4].

Цель исследования: изучить результаты эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных механической желтухой.

материалы и методы

Наша клиника располагает опытом проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангио-графии (ЭРПХГ) у 267 больных. Исследования проводились в случаях, трудных для клинической диагностики заболевания. При установлении показаний к рассечению сфинктера большого дуоденального соска (БДС) у 201 больного была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Мужчин было 70 (26,2%), женщин — 197 (73,8%). По возрасту больные распределились следующим образом: 12 (4,5%) больных были младше 30 лет, 6 (2,2%) больных были в возрасте 31-40 лет, 24 (9,0%) больных — 41-50 лет, 50 (18,7%) больных — 51-60 лет, 61 (22,8%) больной — 61-70 лет, 77 (28,8%) больных — 71-80 лет и 37 (13,9%) больных были старше 80 лет. Средний возраст больных составил 63,6 года.

Содержание билирубин в плазме крови не было повышено только у 23 (8,6%) больных. У 42 (15,7%) больных уровень билирубина составлял 21-40 ммоль/л, у 64 (24,0%) больных — 41-80, у 49 (18,4%) больных — 81120, у 53 (19,8%) больных — 121-160, у 24 (9,0%) больных — 161-220 и у 12 (4,5%) больных содержание билирубина превышало 220 ммоль/л.

У большинства больных тяжесть состояния усугублялась наличием сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни — у 88 (33,0%), ишемической болезни сердца — у 79 (29,6%), хронической сердечной недостаточности — у 5 (1,9%), сахарного диабета у 5 (1,9%), инфаркта миокарда — у 4 (1,5%), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — у 4 (1,5%) и др.

При ультразвуковом исследовании желчных путей камни в холедохе были обнаружены у 46 (17,2%) больных, у 160 (59,9%) больных холедохолитиаз не подтвержден и у 61 (22,9%) больного на основании ультразвукового исследования достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не удалось. У большинства больных при УЗИ холедох был расширен.

Компьютерная томография (КТ) была выполнена у 13 (4,9%) больных. У 6 больных при КТ диагностирован деструктивный панкреатит, у 5 — холедохолитиаз и у двух больных другие изменения в гепатопанкреатодуо-денальной области.

Подготовка больных к ЭРПХГ включала общепринятую спазмолитическую и дезинтоксикационную терапию. Непосредственно перед исследованием проводилась премедикация с использованием атропина, промедола, седуксена, супрастина или димедрола.

Результаты и обсуждение

Диаметр большого дуоденального соска (БДС) обычно не превышал 5 мм, а его форма чаще была полуша-

ровидной. При дуоденоскопии мы различаем несколько разновидностей формы устья БДС. У большинства больных (222) или в 83,1% оно было округлой формы, у 31 (11,6%) больных устье было щелевидной, у 5 (1,9%) больных — ворсинчатое, у 9 (3,0%) — имело другую форму.

Нетипичная локализация отверстия БДС обнаружена у 33 (12,4%) больных. У 13 из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле двенадцатиперстной кишки и у 20 больных — в крае дивертикула.

Не удалось заканюлировать протоки у 29 (10,9%) больных, главным образом при атипичном расположении БДС. У 17 (6,4%) больных исследование ограничено вирсунгографией.

После введения катетера в отверстие БДС осуществляли пробное введение 1-2 мл водорастворимого контраста 30-50% концентрации (верографина, урографи-на и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе, подтвержденном изображением контрасти-рованного холедоха на мониторе, продвигали его в направлении печени. Глубина введения катетера в желчные протоки была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений протоко-вой системы, двенадцатиперстной кишки, БДС и других факторов. Желчные протоки и желчный пузырь кон-трастировались введением 20-30 мл водорастворимого контраста с визуальным контролем его распространения по желчным путям на мониторе. После заполнения протоковой системы и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3-х рентгеновских снимков. После рентгенографии протоки промывались 0,5% раствором новокаина. По показаниям в просвет холедоха вводился раствор антибиотика.

После проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогафии диагноз устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по желчным протокам, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и при рентгенографии.

По данным ЭРПХГ диаметр холедоха у 28 (12,7%) больных составлял менее 6 мм, у 55 (24,9%) больных был от 7 до 10 мм, у 75 (33,9%) больных — 11-15 мм, у 49 (22,2%) — 16-20 мм, у 10 (3,7%) был 21-25 мм и у 4 (1,5%) больных достигал 25-30 мм.

По результатам ЭРПХГ были диагностированы следующие причины желтухи. У 151 (56,6%) больных обнаружены камни в холедохе, у 47 (17,6%) больных — микрохоледохолитиаз, у 5 (1,9%) больных — опухоли холедоха, у 2 (0,8%) больных — аденома БДС и у одного (0,4%) больного — опухоль поджелудочной железы. У 59 (22,1%) больных при ЭРПХГ причина желтухи не была установлена, либо был исключен механических характер желтухи.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у 201 больного выполнялась как канюлляционным, так и не-канюлляционным способами. Неканюлляционный спо-

соб чаще применялся при расположении устья холедоха в парапапиллярном дивертикуле или в области его края. Длина папиллотомного разреза составила у 108 (53,7%) больных до 10 мм, у 81 (40,3%) больного — 11-15 мм и у 12 (6,0%) больных — 16-20 мм.

После ЭПСТ во время эндоскопического исследования конкременты из желчных протоков были извлечены у 9 больных, у 54 больных камней в протоках не было обнаружено. У 57 камни из холедоха не были извлечены. У 46 из них попытка экстракции камней из холедоха оказалась безуспешной, а у 11 больных камни изначально были оставлены в желчных протоках в надежде на их самоотхождение. Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов (48) и прочная фиксация камней в желчных протоках (9).

Осложнения после ЭРПХГ и ЭПСТ были отмечены у 40 (15,0%) больных. Частота их возникновения соответствует данным, приводимым другими авторами [5, 6, 7]. Кровотечение из папиллотомного разреза возникло у 26 (9,7%) больных, у 22 больных оно было окончательно остановлено во время дуоденоскопии, а у 4 рецидивировало после окончания исследования, и было остановлено с помощью консервативного лечения, включая эндоскопический гемостаз. Перфорация холедоха допущена у 5 (1,9%) больных, перфорация двенадцатиперстной кишки у 1 (0,4%), острый панкреатит развился у 7 (2,6%) больных, перфорация холедоха допущена у 5 (2,1%) больных, и папиллит у 1 (0,4%) больного.

В последующем 112 (41,9%) пациентов были оперированы. Помимо ликвидации возникших осложнений (перфорации холедоха — 5 и двенадцатиперстной кишки — 1), им были выполнены холецистэктомия (96), которая у 12 больных сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, наложением холедо-ходуоденоанастомоза и различными вариантами дренирования желчных протоков (22). У 9 больных была наложена микрохолецистостома, у 5 произведена чрез-кожная чрезпеченочная пункция желчного пузыря и 2 больных оперированы по поводу острого панкреатита.

Таким образом, наш опыт проведения ЭРПХГ и ЭПСТ подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность. ЭРПХГ и УЗИ при хо-ледохолитиазе позволяют в большинстве случаев установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр холедоха.

Информативность ЭРПХГ при холедохолитиазе выше, чем УЗИ.

При наличии конкрементов в холедохе ЭРПХГ должна завершаться ЭПСТ с извлечением камней из желчных протоков.

При этом необходимо отметить возможность возникновения тяжелых осложнений при проведении ЭРПХГ и ЭПСТ. Выполнение этих исследований возможно при наличии современного эндоскопического оснащения, адекватного анестезиологического пособия и высококвалифицированных врачей-эндоскопистов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балалыкин А.С. Лапароскопическая холангиография / В кн. Руководство по клинической эндоскопии: Под ред. B.C. Савельева, В.М Буянова, Г.И. Лукомского. — М.: Медицина, 1985. — С. 74-78.

2. Башилов В.П., Брехов Е.И., Малое Ю.Я. и др. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохотиазом // Хирургия. — 2005. — № 10. — С. 40-45.

3. Громова И.В., Кузовлев Н.Ф. Особенности выполнения ЭРХГ и ЭПСТ при дивертикулах области большого дуоденального сосочка // Мат. Рос. симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». — М., 1998. — С. 36.

4. Истомин Н.П., Султанов С.А., Архипов А.А. Двухэ-тапная тактика лечения желчнокаменной болезни, ослож-

ненной холедохолитиазом // Хирургия. — 2005. — № 1. — С. 48-50.

5. Шулутко А.М., Данилов А.И., Богородская М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия или интраоперационная холедохолитотомия — что безопаснее в эпоху малых доступов? // Мат. Рос. симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». — М., 1998. — С. 96-98.

6. Al Salem А.Н., Nourallah Н. Sequential endoscopic/laparoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis in children who have sickle cell disease // J Pediat Surg. — 1997. — Vol. 32, N 10. — P. 1432-1435.

7. Barkun A.M., Barkun J.S., Fried G.M., et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystec-tomy // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 32-39.

8. Holzkneht N., Gauger J., Sackmann M., et al. Breath-hold parison with endoscopie retrograde cholangiography // Radiology. MR-cholang-iography with snapshot techniques: prospective com- — 1998. — Vol. 206. — P. 657-664.

Адрес для переписки: 664047, г. Иркутск, ул. Депутатская, 14, кв. 32, Брегель Александр Иванович — д.м.н., профессор, заведующий отделением эндоскопии МУЗ «Клинической больницы N1 г. Иркутска»; тел. сл. 703-717, тел. дом. 25-18-19, e-mail: bregel@irk.ru

© брюханов в.г., кошкАРЕвА з.в., СОРОкОвИкОв в.А., горбунов А.в. — 2009

особенности клиники и диагностики у больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом и стенозами позвоночного канала

В.Г. Брюханов1, З.В. Кошкарева2, В.А. Сороковиков2, А.В. Горбунов2 ('Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», гл. врач — к.м.н. Е.А. Семенищева;

2Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев)

Резюме. В работе дана оценка эффективности использованных различных рентгенологических методов исследования в диагностике стеноза позвоночного канала у 70 больных (обзорная спондилография в прямой и боковой проекциях, миелография в прямой и боковой проекциях, функциональная спондилография, функциональная спондилография с отягощением, КТ-миелография). Определены прямые и косвенные рентгенологические признаки в диагностике стеноза при каждом из вышеуказанных методов исследования. По результатам исследования доказана наибольшая информативность метода КТ-миелографии с дополнительными морфометрическими измерениями позвоночного канала, дурального мешка и их соотношения в диагностике данной патологии. В работе предложены новые показатели морфометрических измерений и дана оценка значимости линейных и нелинейных показателей.

ключевые слова: стенозы, диагностика, позвоночный канал, дуральный мешок, морфометрия.

peculiarities of the treatment and diagnostics of patients with postoperative cicatrical-commissural epiduratis and vertebral canal stenosis

V.G. Brukhanov1, Z\.V. Koshkariova2, V.A. Sorokovikov2, A.V. Gorbunov2 ^Medical-Sanitary Unit of Urkutsk Railway station, Irkutsk; 2Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk)

Summary. The article presents evaluation of efficacy of various methods of X-ray examination applied in diagnostics of stenosis of spinal canal in 70 patients (plan spondylography, functional spondylography with the load, CT-myelography). Direct and indirect X-ray features in diagnostics of stenosis are defined for every named method of examination. According to the results of the study the most informative method is CT-myelography with additional morphometric measurements of spinal canal, dural sack and their ration. The article suggests new parameters of morphometric measurements and presents evaluation of significance of linear and nonlinear parameters.

Key words: stenosis, diagnostics, spinal canal, dural sack, morphometry.

Для диагностики стенозирующих процессов позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) поясничного отдела широко применяются различные лучевые методы исследования. По данным ряда авторов [1, 2, 8, 9, 10] в комплекс обязательного обследования больных со стенотическими процессами поясничного отдела позвоночника должны входить: обзорная спондилография, которая дает общую картину состояния поясничного отдела, помогает выявить аномалии позвоночника, оценить периоды остеохондроза, степень тяжести спонди-леза и спондилоартроза, сколиоза [2]. Следует отметить, что результаты обзорной спондилографии существенно дополняются данными функциональной спондилогра-фии и функциональной спондилографии с отягощением, дающие представление о существующей стабильности позвонков в ПДС, её отсутствии или наличие в ПДС скрытой нестабильности [5, 6]. Перечисленные выше методы ограничены в возможностях исследования мяг-котканого компонента ПДС. Этот недостаток нивелируется дополнительными методами исследования, как дискография, миело- и эпидурография, томографическое исследование позвоночного столба [2]. Компьютерная томография (КТ) является одним из современных методов исследования позвоночника. При использовании КТ получают изображения анатомических структур ПДС в аксиальной плоскости, которые могут быть преобразованы в объемные и многоплоскостные изображения. На компьютерных томограммах легко дифференцируются эпидуральные, костные и паравертебральные мягкие

ткани [2]. Основным недостатком КТ является плохая дифференцировка дурального мешка (ДМ) и его содержимого. Для визуализации дурального мешка используется метод КТ-миелографии [2].

Анализ литературы как отечественной, так и зарубежной убедил нас в том, что существующие рентгенологические и морфометрические исследования позвоночника и позвоночного канала (ПК) при стенозах недостаточно полно информативны для точной диагностики, прогнозирования его течения, выбора способа хирургического лечения, и оценки эффективности выбранного способа лечения данной патологии. В связи с вышеуказанным, нами была определена цель исследования по изучению информативности рентгенологических методов исследования, включая и морфометрический метод, для диагностики стенозов позвоночного канала.

материалы и методы

В основу анализа взяты 70 пациентов с центральными и латеральными стенозами позвоночного канала, из них 47 мужчин и 23 женщины, в возрасте от 35 до 71 года.

Обзорная спондилография в прямой и боковой проекциях проведена у 30 больных; функциональная спондилография — у 14, данные функциональной спон-дилографии с отягощением изучены у 5 больных; мие-лография проведена у 18 больных в прямой и боковой проекциях; результаты КТ-миелографии изучены у 35