CC BY
21
II. ДИАГНОСТИКА
УДК 616.37-002.2-07-089.8
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СТЕНОЗА УСТЬЯ ГЛАВНОГО ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПАНКРЕАТИТЕ
Кулик И.А.
Харьковский национальный медицинский университет.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины»
Ключевые слова:
хронический панкреатит, эндоскопические вмешательства, вирсунготомия.
Аннотация
Эндоскопические вмешательства открывают новые широкие возможности, позволяющие рассчитывать на значительное улучшение результатов лечения хронического панкреатита. Эндоскопическая вирсунготомия позволяет устранить стеноз длиной до 1 см с минимальным количеством осложнений и отсутствием летальности. Клиническое улучшение после эндоскопических вмешательства отметили у 88,2 % больных. Считаем необходимым рекомендовать применение эндоскопической вирсунготомии при лечении хронического панкреатита в клиниках, имеющих опыт эндоскопических вмешательств.
СОЗЫЛМАЛЫ РЕЦИДИВТЕУШ1 ПАНКРЕАТИТ КЕЗ1НДЕГ1 ЖАЛПЫ ПАНКРЕАТИКАЛЫК6ЗЕКТЩ СТЕНОЗЫН ЭНДОСКОПИЯЛЫКИЗЕТУ
Тушн сездер:
созылмалы панкреатит, эндоскопиялык араласу, вирсунготомия.
Кулик И.А.
Харьков улттык, медицина университет
ММ «Украина ¥МFА Зайцев В.Т. атындагы жалпы жене шугыл хирургия институты» Ацдатпа
Эндоскопиялык, араласулар созылмалы панкретит емЩ нетижеснжаксартуда квптеген мумюндктер ашты. Эндоскопиялык вир-сунготомия узындыгы 1 см дешнп взек стенозын вл'/м каупн жене аскынуларсыз емдеудi камтамасыз етт1 Эндоскопиялык араласулардан кейн клиникалык жаксарулар 88,2 % курады. Эндоскопиялык араласуларда тежiрибесi бар клиникаларга созылмалы панкреатит емнде эндоскопиялык вирсунготомия едiсiн колдануды усынамыз.
ENDOSCOPIC CORRECTION OF STENOSIS OF THE MAIN PANCREATIC DUCT IN CHRONIC RELAPSING PANCREATITIS
Keywords:
chronic pancreatitis, endoscopic intervention, wirsungotomy.
Kulik I.A.
Kharkiv National medical university.
State Institution «Institute of General and Emergency Surgery named after V.T Zaitsev of NAMS of Ukraine»
Abstract
Endoscopic procedures open up new opportunities, allowing to expect a significant improvement in the results of treatment of chronic pancreatitis. Endoscopic wirsungotomy eliminates stenosis length of 1 cm with a minimum of complication and no lethality. Clinical improvement after endoscopic interventions is noted in 88.2 % of patients. Thus, we consider it necessary to recommend the use of endoscopic wirsungotomy in the treatment of chronic pancreatitis in clinics with experience of endoscopic interventions.
Введение
Патология поджелудочной железы занимает особое место среди болезней органов пищеварения. По сообщениям центра медицинской статистики МЗ Украины, в последние годы болезням поджелудочной железы присущ наибольший прирост. Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) имеет тенденцию к росту и выросла за последние десять лет на 74% [2].
Согласно Международной Марсельско -Римской классификации (1989) хронический панкреатит - хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы (ПЖ) с деструкцией экзокринной паренхимы, ее атрофией, фиброзом и, по крайней мере, на поздних стадиях, деструкцией эндокринной паренхимы. Заболевание имеет фазово - прогрессирующее течение с периодическими приступами острого панкреатита (ОП), ответственного за рецидивирующий боль, нередко является единственным клиническим синдромом [6-8]. Деструктивные изменения могут быть очаговыми, сегментарными или диффуз-ными. Затем они замещаются фиброзной тканью, и постепенно болевые приступы ослабевают или исчезают, а функциональная недостаточность ПЖ прогрессирует [1].
Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100 тыс. населения в год, а распространенность заболевания в странах Европы - 20-200 случаев на 100 тыс. населения [9]. За последние 30 лет в мире отмечается двукратный рост числа больных ОП и ХП, а первичная инвалидизация таких пациентов достигает 15% [4,5,10]. Больные ХП составляют 25 % всех обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты поликлиник Украины, а в специализированных гастро-энтерологических стационарах страны эти пациенты занимают 9-12 % коек [7]. У больных ХП в 30 % случаев развиваются ранние осложнения (гнойно - септические, кровотечения из язв гастродуоденальной зоны, тромбоз в системе портальной вены, стеноз холедоха или двенадцатиперстной кишки (ДП К) и др.) [8]. Летальность составляет 5,1 %. С дальнейшим развитием ХП, особенно при неэффективном лечении, прогрессирует функциональная недостаточность ПЖ, развивается абдоминальный ишемический синдром [6].
Двадцатилетний анамнез повышает риск развития рака ПЖ в 5 раз [1]. В результате в течение 10 лет умирают 30 % больных ХП, в течение 20 лет - более 50 % [5].
Лечение ХП состоит из лечебного питания, медикаментозной, эндоскопической терапии, при необходимости проводят также оперативное
вмешательство. После купирования обострения необходима реабилитация.
Эндоскопические вмешательства открывают новые широкие возможности, позволяющие рассчитывать на значительное улучшение результатов лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы [1-3]. Методика вирсунго-томии (ВТ) аналогична таковой при эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и, как правило, является одним из фрагментов указанной процедуры. Особенностью рассечение устья панкреатического протока является использование диатермический петель с более короткой диатермический струной и, следовательно, меньшим диаметром петли в натянутом положении. Это облегчает селективное рассечение устья вирсунгово протока. В большинстве случаев для обнажения последней требуется проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии по обычной методке, и только после этого становится возможным рассечение перегородки между желчным и панкреатическим протоками, и является сутью вирсунготомии. Подготовка к вмешательству и ведения больных такие же, как и при ЭПСТ
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 49 человек, в которых основанием для выполнения эндоскопических процедур стали явления хронического билиарного панкреатита. Из этого количества 25 человек ранее перенесли различные оперативные вмешательства по поводу хронического панкреатита. У 8 пациентов после эндоскопических процедур были оперативные вмешательства. При обследовании больных оценили внешний вид большого дуоденального сосочка (БДС), данные инструментальной пальпации, возможность и технические условия катетеризации соска, а также рентгенологические данные.
Результаты и обсуждение.
Выделена группа больных из 22 человек, ранее оперированных, особенно это касается операции на желчевыводящих путях, поскольку именно эти больные, учитывая сложность патологии, составляют значительную часть пациентов со стенозом устья главного панкреатического протока (ГПП).
В устье ГПП заводили струнный папиллотом, режущая струна которого натягивалась, и производилось этапное рассечение устья протока до прекращения момента натяжения тканей на режущей струне. Длина разреза при ВТ в наших наблюдениях составила от 4 до 12 мм и соответство-
вала длинеинтрамуральной части ГПП. После выполнения адекватной ВТ во всех случаях отмечали поступление светлой опалесцирующей жидкости из устья ГП П (менее 5 мин) из просвета протока по данным рентгено-скопии. Считали обязательным выполнять экстракцию конкрементов желчных протоков при выявленном холедохо-литиазе, несмотря на существующее мнение, что в большинстве случаев конкременты размерами менее 10 мм могут спонтанно отходить в просвет кишки после выполнения адекватной ЭПСТили баллонной дилатации БДС в сроки от нескольких часов до нескольких недель после операции. Полагаем, что экстракция конкрементов снижает риск развития возможных осложнений (вклинение камня, холангит, панкреатит), а также облегчает выбор дальнейшей тактики лечения. Для экстракции конкрементов в работе использовали как корзинчатые, так и баллонные экстракторы.
Ретроспективный анализ заболеваний позволяет предположить, что у большинства больных стеноз устья ГПП уже имел место до первого хирургического вмешательства и не был коррегирован по его ходу, то есть выполненые ранее операции не были адекватными с точки зрения восстановления проходимости панкреатического протока. Следует отметить, что не у всех больных при первичном вмешательстве на БДС удается выполнить вирсунготомию при первой процедуре. Так, в исследовании из 25 больных, первично подверженых эндоско-пическом вмешательству на БДС, в 5 (20%) вирсунготомия в ходе первой процедуры не удалась. Это было связано с возникновением кровотечения (в 2 случаях) и небольшими размерами соска и ампулы, где после рассечения соска травмированные ткани последнего не позволяли найти суженное устье ГПП. Причем во всех случаях после рассечения соска удалось катетеризировать общий желчный проток, в то время как попытки выявить протока поджелудочной железы были неудачными. В указанных случаях, когда первые попытки катетеризации вирсунгова протока не приводят к успеху, мы не рекомендуем продолжать настойчивые попытки бужирования, поскольку это приводит к излишней травматиза-ции тканей и повышает риск возникновения тяжелых осложнений. В то же время, при повторных процедурах через 1,5-2 недели, когда проходят воспали-тельно- инфильтративные изменения, катете-ризация вирсунгова протока и рассечение ее уже не представляет таких технических трудностей, в чем была возможность убедиться и на примере больных. Как и больши-
нство эндоскопических вмешательств на других анатомических участках, эндоскопическая вирсунготомия является, с одной стороны, малотравматичной операцией, а с другой -позволяет в полном объеме достичь поставленных целей. Опыт эндоскопической папилло-сфинктеротомии дает основания утверждать, что, кроме избежания лапаротомии, наркоза и т.д., инструментальные эндоско-пические вмешательства отличаются малой травматичностью и щадящим характером манипуляций на структурах БДС в сравнению с трансдуоденальными операциями. В группе из 49 больных с хроническим рецидивирующем панкреатитом после эндоскопических операций летальных исходов не было. Традиционные для подобного рода вмешательств осложнения - кровотечение и острый панкреатит отмечены соответственно в 4 (8,1%) и 5 (10,2%) больных. Как уже указывалось, кровотечения, возникали обычно на этапе рассечение БДС, препятствовали продолжению вмешательства, что приводило к необходимости разделять процедуру на два этапа.
При развитии кровотечения сразу после выполнения ЭПСТ использовали следующие приёмы: активное промывание краёв разреза струёй холодного физиологического раствора, инфильтрацию тканей в области раз реза физиологическим раствором через катетер или инъектор, диатермокоагуляцию кровоточащих тканей, временную тампонаду области ЭПСТ баллонным экстрактором или точечное прижатие видимого сосуда биопсийными щипцами в течение 3-5 мин. Временную тампонаду баллонным экстрактором, применили в 4 случаях кровотечения, развившегося сразу после выполнения ЭПСТ. Данный приём показал свою высокую эффективность - во всех случаях удалось добиться остановки кровотечения из краёв разреза без дополнительных вмешательств. Вместе с тем, кровотечения больных не имели профузного характера, и гемостаз осуществлялся в ходе вмешательства путем электрокоагуляции.
У 5 человек после вирсунготомии появились явления острого панкреатита. Через 4-6 ч после процедуры на фоне болевого синдрома появились высокие показатели амилазы крови, у одного больного возникла повторная рвота. Однако ни в одном из случаев не были диагнос-тированы деструктивные формы заболевания. В подавляющем большинстве случаев картина панкреатита была блокирована в течение двух суток консервативными мерами в условиях общехирургического отделения. Стихание клинических симптомов соответствовало динамике снижения уровня
панкреатических ферментов в сыворотке крови. Каких-либо других осложнений, связанных с эндоскопической вирсунготомией, не отмечено.
Таким образом, клиническое и лабораторное улучшение после эндоскопического вмешательства отметили в 88,2% больных, примерно соответствует отдаленным результатам трансдуоденальных вмешательств. Следует отметить, что оценка клинико - лабораторных показателей не обнаружила каких-либо особых изменений, которые могли бы быть надежными критериями оценки состояния больных. Только потеря массы тела и показатели копрограммы у 4 пациентов свидетельствовали о глубоком нарушении морфо -функционального состояния поджелудочной железы. Каких-либо отклонений показателей активности ферментов в сыворотке крови не отмечено. Необходимо рекомендовать применение эндоскопической вирсунготомии в клиниках, имеющих опыт эндоскопических вмешательств на
БДС. Манипуляция должна во всех случаях контролироваться визуально, а в последующем и рентгенологически с помощью РХПГ, поскольку развитие стеноза вирсунгова протока следует расценивать, как одно из возможных осложнений эндоскопической папилосфинктеротомии, избежать которого можно только путем тщательного соблюдения технических деталей вмешательства.
Полученные данные говорят о высоких лечебных возможностях эндоскопической коррекции такой сложной патологии, как стеноз устья главного панкреатического протока. Основным преимуществом эндоскопического вмешательства является его малая травма-тичность и отсутствие летальности.
Литература
1. Балалыкин А.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия в неотложной абдоминальной хирургии. Автореф. дис. ... д. м. н. М., 1980. 28 с.
2. Галлингер Ю.И., Ноздрачев В.И., Будзин-скийА.Л. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии, выполняемой в качестве повторной операции на желчевыво-дящих протоках. Хирургия, 1983. № 10. С. 4245.
3. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. 268 с.
4. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. 509 с.
5. Котовский А.Е. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при хирургических заболеваниях поджелудочной железы. Автореф. дис. д. м. н. М., 1990. 45 с.
6. Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1994. 191 с.
7. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита // Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции / Под ред. проф. В.В. Цуканова - Красноярск, 2003—С. 49-52.
References
1. Balalykin A.S. Diagnostic and therapeutic endoscopy in emergency abdominal surgery. Author. Dis. ... dr. med. Moscow, 1980. 28 p. (in Russ.).
2. Gallinger Y.I., Nozdrachyov V.I., Budzinskiy A.L. The results of endoscopic papillosphinc-terotomy performed as reoperation on biliary ducts. Surgery, 1983. № 10. p. 42-45. (in Russ.).
3. Halperin E.I., Volkov N.V. Biliary tract disease after cholecystectomy. M .: Medicine, 1988. 268 pp. (in Russ.).
4. Danilov M.V., Fedorov V.D. Surgery of the pancreas. M .: Medicine, 1995. 509 p. (in Russ.).
5. Kotovsky A.E. Diagnostic and therapeutic endoscopic procedures in surgical diseases of the pancreas. Author. Dis. dr. med. M., 1990. 45 p. (in Russ.).
6. Pantsirev Yu.M., Galinger Y.I. Operative Endoscopy of the gastrointestinal tract. M .: Medicine, 1994. 191 p. (in Russ.).
7. Maiev I.V., Kazyulin A.N., Kucheryavy Yu.A. et al. Some of the epidemiology of chronic pancreatitis. Clinical and epidemiological challenges and ethnoecological digestive diseases: Proceedings of the Third East-Siberian gastroenterology conference. Ed. prof. V.V. Tsukanov - Krasnoyarsk, 2003.- pp 49-52. (in Russ.).
8. Yangibaev Z. Diagnosis and surgical treatment of benign stenosis of the large duodenal papilla. Author. Dis. dr. med. Moscow, 1987. 36
8. Янгибаев 3. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального соска. Автореф. дис. д. м. н. М., 1987. 36 с.
9. Kotovsky A., Pozdeev I., et al. Peroral endoscopic retrograde cholangioscopy. New technology in surgery. Surgical endoscopy. 1995. V. 9. P. 640.
10. Sivak М. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia. 1987. 1168 p.
pp. (in Russ.).
9. Kotovsky A., Pozdeev I., et al. Peroral endoscopic retrograde cholangioscopy. New technology in surgery. Surgical endoscopy. 1995. V. 9. P. 640.
10. Sivak M. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia. 1987. 1168 p.
