CC BY
45
© Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова, Р.Д. Замолодчиков, А.И. Вагапов, 2022 УДК 616.367-006.55-08 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-25-30
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова, Р.Д. Замолодчиков, А.И. Вагапов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, г. Москва
ENDOSCOPIC CLASSIFICATION OF NEOPLASMS OF THE MAJOR DUODENAL PAPILLA
Yu.G. Starkov, SY Dzhantukhanova, R.D. Zamolodchikov, A.I. Vagapov Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow
Вагапов Аюбхан Идрисович — аспирант хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ 115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. +7-964-067-84-00, e-mail: vagapov9494@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-0773-0498
Vagapov Ayubkhan I. — Resident of the Endoscopic Surgical Department of the Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, 115093, Russian Federation, tel. +7-964-067-84-00, e-mail: vagapov9494@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-0773-0498
Реферат. Среди множества опухолей БСДК наиболее часто встречаются аденомы. Аденомы БСДК — это доброкачественные новообразования, но из-за высокой склонности к малигнизации они подлежат удалению. В настоящее время в лечении больных с аденомами БСДК применяются как хирургические, так и различные внутрипросветные эндоскопические вмешательства. Для выбора оптимального метода лечения необходима классификация новообразований БСДК, определяющая вариант оперативного вмешательства. Разработанная нами классификация, учитывающая характер роста новообразования и распространение на стенку двенадцатиперстной кишки, терминальные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков позволяет определить наиболее эффективный и безопасный метод оперативного вмешательства при каждом типе новообразований.
Ключевые слова: опухоли БДСК, аденома БСДК, эндоскопические вмешательства, папиллэктомия, опухоли БСДК, эндоскопическая классификация.
Abstract. Adenomas of the Vater papilla are benign neoplasms, but due to the tendency to malignancy in 30-40% of cases they should be removed. Methods of removing tumors of the Vater papilla are pancreatoduodenal resection, transduodenal papillectomy and minimally invasive intraluminal interventions. To choose the optimal treatment method, it is necessary to classify neoplasms of the large papilla of the duodenum, which determines the option of surgical intervention. The developed classification, taking into account the nature of the growth of the neoplasm and the spread to the wall of the duodenum, the terminal sections of the common bile and main pancreatic ducts, allows us to determine the most effective and safe method of surgical intervention for each type of neoplasm.
Key words: adenoma of the Vater papilla, endoscopic interventions, papillectomy, tumors of the Vater papilla, endoscopic classification.
Введение
Наиболее часто среди опухолей БСДК встречаются аденомы. Аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) составляют от 0,06 до 0,21% случаев эпителиальных новообразований пищеварительного тракта [1-3]. Однако, с широким внедрением эндоскопических скрининговых обследований в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с диагнос-цированными аденомами БСДК. Поскольку аденомы БСДК склонны к малигнизации в 30-40% [2, 3], согласно мнению большинства авторов они подлежат удалению [4].
В настоящее время в лечении больных с аденомами БСДК применяются как хирургические, так и различные эндоскопические вмешательства. В зависимости от размера и характера роста аденом операции варьируют от высокотравматичных вмешательств, таких как ПДР и трансдуоденальная папилл-эктомия, до таких минимально инвазивных операций как, например, эндоскопическая резекция БДС и папиллэктомия.
До эпохи внедрения внутрипросветных эндоскопических вмешательств, панкреато-дуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия считались оптимальными методами хирургического лечения пациентов с аденомами БСДК, однако послеоперационная летальность при данных операциях достигала 8-10%, а частота осложнений аденом составляла от 25 до 45% [5, 6]. В связи с развитием эндоскопических технологий в последние годы внутрипросветные вмешательства все чаще рассматривается в качестве альтернативы хирургическому лечению, даже при крупных новообразованиях БСДК [7, 8]. Вместе с тем, все еще отсутствуют стандартизованные критерии, позволяющие определить: какой тип операции наиболее оптимален в каждом конкретном наблюдении.
В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского представлен крупный опыт лечения и наблюдения пациентов с аденомами БСДК за
более чем 20-летний период. На основании накопленного опыта эндоскопической диагностики и лечения аденом БСДК нами разработана рабочая эндоскопическая классификация новообразований БСДК, которая позволяет определиться с выбором оптимального способа оперативного вмешательства. Данная система учитывает размер, характер роста новообразований в пределах БСДК и за его пределами, степень распространения на стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), терминальные отделы общего желчного (ОЖП) и главного панкреатического (ГПП) протоков.
Разработанная нами эндоскопическая классификация кроме стандартных методов лучевой диагностики, таких как КТ и МРТ, основывается на данных дуоденоскопии и эн-досонографии, в ходе которых оценивается интраампулярная и внутрипротоковая инвазия опухоли. Основным посылом нашей классификации является четкое определение показаний к выполнению того или иного эндоскопического вмешательства и определение границ применения эндоскопического и хирургического методов удаления опухоли.
Материал и методы
С 2000 по 2022 гг. в хирургическом эндоскопическом отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского прошли обследование и лечение 102 пациента с новообразованиями БСДК. За данный период выполнено 87 эндоскопических оперативных вмешательств пациентам с опухолями БСДК: в 79 наблюдениях по данным гистологического исследования подтверждена аденома БСДК, в 8 наблюдениях в ходе морфологического исследования удаленного препарата выявлена аденокарцинома, в связи с чем, данные пациенты были направлены на дальнейшее хирургическое лечение. Еще 15 пациентов с аденомами БСДК малых размеров не оперированы и находится под динамическим наблюдением в связи с превалированием конкурентных заболеваний.
Результаты
На основании анализа данных эндоскопической визуализации, предоперационного и интраоперационного эндосонографиче-ского исследования, а также данных гистологического исследования биопсийного материала нами разработана рабочая эндоскопическая классификация новообразований БСДК. Данная классификация позволяет определиться с выбором оптимального типа эндоскопического вмешательства при удалении опухоли БСДК.
В классификации мы выделяем 4 типа новообразований БСДК в зависимости от их размеров, характера роста в пределах БСДК, а также в зависимости от распространения на стенки ДПК и терминальные отделы ОЖП и ГПП.
I ^) тип: опухоль с экстраампулярным ростом (рис. 1). Новообразование данного типа локализуется в пределах БСДК, без признаков распространения на ДПК и терминальные отделы ОЖП и ГПП. Выбор оперативного вмешательства при таком типе зависит от размеров новообразования. Наиболее эффективным эндоскопическим вмешательством при размерах опухоли менее 3 см является удаление методом резекции БСДК единым блоком. В случае если размер новообразования превышает 3 см, его следует удалять методом пофрагментной резекции БСДК.
II (ЕАD) тип: опухоль с экстраампулярным ростом и распространением на стенку ДПК (рис. 2). В зависимости от направления распространения новообразования по отношению к БСДК выделяются 5 подтипов: А — проксимальнее БСДК, В — вправо от БСДК, С — дистальнее БСДК, D — влево от БСДК, а также подтип Р, когда имеет место распространение опухоли на стенки пара-или перипапиллярного дивертикула. У новообразований II типа не отмечается внутри-протоковой инвазии. При данном типе оптимальным эндоскопическим вмешательством при размерах опухоли менее 2 см и протя-
женности латерально распространяющегося компонента менее 0,5 см является удаление новообразования методом резекции БСДК с резекцией слизистой ДПК единым блоком. В случае, когда размер опухоли превышает 2 см, а протяженность латерально стелящегося компонента более 0,5 см, резекцию БСДК и резекцию слизистой ДПК следует проводить пофрагментно.
III (IA) тип: опухоль с интраампулярным (внитрипротоковым) ростом (рис. 3). В зависимости от вовлечения в опухолевый процесс терминальных отделов ОЖП и ГПП новообразования данного типа разделятся на 4 подтипа: А (Ampula) — опухоль локализуется внутри БСДК и представлена исключительно интраампулярным компонентом, СBD (Common bile duct) — интраампуляр-ная опухоль распространяется на терминальный отдел ОЖП, 3 MPD (Main pancreatic duct) — распространение на ГПП, а также подтип CBD+MPD, когда имеет место вовлечение обоих протоков. Для удаления новообразования III типа могут применяться как эндоскопические, так и хирургические вмешательства. Наиболее адекватным методом лечения новообразований типа IIIA является эндоскопическая папиллэктомия. При опухолях типа IIICBD/MPD/CBD+MPD с распространением на терминальные отделы протоков менее 1 см выполняется эндоскопическая папиллэктомия с предварительной ЭПСТ и последующей абляцией внутрипро-токового компонента. При внутрипротоко-вом распространении опухоли более 1 см эндоскопическая операция не показана и следует рассмотреть тот или иной вид хирургического вмешательства.
IV (EA+IA): опухоль со смешанным экс-тра-интраампулярным ростом (рис. 4). Новообразования данного типа характеризуются экстраампулярным ростом (с или без распространения на стенки ДПК) и распространением на ампулу БСДК или терминальные отделы протоков и в целом представляют собой комбинацию I и III типов, или II и III типов.
Рис. 1. Новообразование I типа: опухоль с экстраампулярным ростом в пределах БСДК, без признаков распространения на стенку ДПК и терминальные отделы ОЖП и ГПП: А — новообразование I типа (схема); Б — эндоскопическое изображение; В — эндосонографическое изображение
Fig. 1. Type I neoplasm: a tumor with extraampular growth within the large papilla of the duodenum, without signs of spreading to the wall of the duodenum and terminal departments of the common bile duct and the main pancreatic duct: A — type I neoplasm (diagram); B — endoscopic image; C — endosonographic image
Рис. 2. Новообразование II типа: экстраампулярная опухоль с распространением на стенку ДПК: А — направления распространения (А — проксимальнее БСДК, В — вправо от БСДК, С — дистальнее БСДК, D — влево от БСДК); Б — новообразования IIC типа (схема); В — эндоскопическое изображение
Fig. 2. Type II neoplasm: extraampular tumor with spread to the wall of the duodenum: A — directions of propagation (A — proximal to the large papilla of the duodenum, B — to the right of the large papilla of the duodenum, C — distal to the large papilla of the duodenum, D — to the left of the large papilla of the duodenum); B — type IIC neoplasms (scheme); C — endoscopic image
Рис. 3. Новообразование III типа: интраампулярная опухоль с распространением на ампулу БСДК или терминальные отделы ОЖП и ГПП: А — новообразование III типа (схема); Б — эндоскопическое изображение; В — эндосонографическое изображение
Fig. 3. Neoplasm of type III: intraampular tumor with spread to the ampoule of the large papilla of the duodenum or terminal departments of the common bile duct and the main pancreatic duct: A — type III neoplasm (diagram); B — endoscopic image; C — endosonographic image
Рис. 4. Новообразование IV типа: опухоль со смешанным экстра-интраампулярным ростом: А, Б — эндоскопические изображения; В, Г — эндосонографические изображения
Fig. 4. Type IV neoplasm: tumor with mixed extra-intraampular growth: A, B — endoscopic images; C, D — endosonographic images
Удаление смешанных экстра-интраампу-лярных опухолей возможно как эндоскопическими, так и хирургическими методиками. При выполнении эндоскопических вмешательств в зависимости от размеров новообразования, распространения на стенки ДПК и терминальные отделы протоков возможно применение как пофрагментной резекции БСДК, так и папиллэктомии единым блоком, при необходимости дополненных ЭПСТ и внутропротоковой абляцией. В случаях внутрипротоковой инвазии более 1 см эндоскопические операции не оправданы, необходимо использовать хирургические методики.
Обсуждение
Согласно данным современных исследований анатомо-физиологические особенности зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки являются предрасполагающим фактором к образованию здесь различных опухолей, в том числе аденом. Основной причиной склонности к пролиферативным процессам является непосредственные контакт различных типов эпителия в зоне слияния терминальных отделов ОЖП и ГПП при впадении их в двенадцатиперстную кишку [9].
Так как аденомы БСДК склонны к малиг-низации, они подлежат эндоскопическому или хирургическому удалению. До настоящего времени отсутствие универсальной эндоскопической классификации новообразований БСДК не позволяло четко опреде-
лить стандартизованные критерии выбора в пользу того или иного вида эндоскопического, а также хирургического методов лечения. Основной проблемой выбора вида операции при аденомах БСДК являлась трудность определения границ новообразования, что, с одной стороны, лимитировало применение эндоскопических методик в целом, а с другой — сокращало спектр эндоскопических вмешательств, вплоть до одного вида операции — эндоскопической папиллэкто-мии. Результатом такого неизбирательного подхода стал относительно высокий уровень осложнений при выполнении эндоскопического удаления, таких как постма-нипуляционный панкреатит, кровотечение и перфорация ДПК. Тем не менее, согласно данным недавних публикаций, именно эндоскопические операции признаны оптимальными методами лечения новообразований БСДК за счет своей минимальной инвазив-ности, несмотря на риск осложнений и рецидивов [10].
Опыт применения в клинической практике разработанной нами эндоскопической классификации новообразований БСДК показывает высокую ее эффективность в оценке характера роста новообразований БСДК, что является решающихм фактором при установлении самой возможности применения эндоскопического метода лечения. Кроме того, предложенная классификация, благодаря детальной оценке степени распространенности опухоли, позволяет проводить
стандартизацию выбора вида эндоскопического вмешательства в зависимости от типа новообразования. Основным преимуществом данной классификации мы видим возможность выбора на дооперационном этапе индивидуально для каждого пациента оптимального объема и характера оперативного вмешательства.
Заключение
Предложенная нами эндоскопическая классификация новообразований БСДК во всех наблюдениях позволила на основании данных предоперационного эндоскопического обследования пациентов не только определиться с выбором вида операции, но также минимизировать объем вмешательства, провести максимально экономную резекцию в пределах здоровых тканей с минимальными послеоперационными осложнениями.
Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов.
Литература
1. Bohnacker S., Seitz U., Nguyen D., et al. Endoscopic resection of benign tumors of the duodenal papilla without and with intraductal growth // Gastrointestinal Endoscopy. — 2005. — 62. — P. 551-560. http://doi.org/10.1016/j.gie.2005.04.053
2. Ardengh J.C., Kemp R., Lima-Filho E.R., et al. Endoscopic papillectomy: The limits of the indication, technique and results // World J. Gastrointestinal Endoscopy. — 2015. — Aug 10. — 7 (10). — P. 987-94. PubMed PMID: 26265992. Pubmed Central PMCID: PMC4530332. Epub 2015/08/13.eng. http://doi.org/10.4253/wjge. v7.i10.987
3. Mendonca E.Q., Bernardo W.M., Moura E.G., et al. Endoscopic versus surgical treatment of ampullary adenomas: a systematic review and meta-analysis // Clinics (Sao Paulo). — 2016, Jan. — 71 (1). — P. 28-35. PubMed PMID: 26872081. Pubmed Central PMCID: PMC4732405. Epub 2016/02/13.eng. http://doi.org/10.6061/clinics/2016(01)06
4. Hyun J.J., Lee T.H., Park J.S., et al. A prospective multicenter study of submucosal injection to improve endoscopic snare papillectomy for ampullary adenoma // Gastrointestinal Endoscopy. — 2017. — 85 (4). — P. 746-755. http://doi.org/10.1016/j. gie.2016.08.013
5. Lee J.W., Choi S.H., Chon H.J., et al. Robotic transduodenal ampullectomy: A novel minimally invasive approach for ampullary neoplasms // International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. — 2019, Jun. — 15 (3). — P. e1979. https://doi.org/10.1002/rcs.1979
6. Cugat Andorrà E., Herrero Fonollosa E., García Domingo M.I., et al. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for ampullary tumor // Cirugia española. — 2019, Jan. — 97 (1). — P. 50. https://doi.org/10.1016/jj ciresp.2018.09.012
7. Napolefon B., Gincul R., Ponchon T., et al. Sociéte Française d'Endoscopie Digestive (SFED, French Society of Digestive Endoscopy). Endoscopic papillectomy for early ampullary tumors: Long-term results from a large multicenter prospective study // Endoscopy. — 2014. — 46 (2). — P. 127-134. http://doi.org/10.1055/s-0034-1364875
8. Недолужко И.Ю., Хон Е.И., Шишин К.В. Эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. — 2019. — 24, №1. — С. 36-42. http://doi.org/10.16931/1995-5464.2019136-42
9. Panzeri F., Crippa S., Castelli P., et al. Management of ampullary neoplasms: A tailored approach between endoscopy and surgery // World J. Gastroenterol. — 2015. — Jul 14. — 21 (26). — P. 7970-87. PubMed PMID: 26185369. Pubmed Central PMCID: PMC4499340. Epub 2015/07/18. eng. http://doi.org/10.3748/wjg. v21.i26.7970
10. Недолужко И.Ю., Хон Е.И., Шишин К.В., и др. Возможности внутрипросветной эндоскопической хирургии в лечении доброкачественных новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Доказательная гастроэнтерология. — 2021. — 10 (4). — С. 67-74.
