CC BY
39
Эндоскопическая и гистологическая оценка слизистой оболочки желудка у родственников лиц, страдающих раком желудка
Карпенко О.В.
Минский консультационно-диагностический центр, Минск, Беларусь
Karpenko O.V.
Minsk Consultation and Diagnostic Center, Minsk, Belarus
Endoscopic and histological assessment of the gastric mucosa
in relatives of patients with gastric cancer
Резюме. Рак желудка является одной из ведущих причин смерти от рака во всем мире. Основное направление профилактики рака желудка - проведение скрининга в группе риска по возрасту с последующим наблюдением лиц с предраковыми изменениями. Отягощенная наследственность является фактором риска развития рака желудка, однако ее роль не учитывается ни при проведении скрининга, ни при формировании групп риска,, подлежащих наблюдению. Рекомендации по ведению данной категории пациентов не разработаны. В статье представлен анализ публикаций, посвященных оценке состояния слизистой оболочки желудка у родственников лиц с диагнозом«рак желудка». Предположительно, у этой категории пациентов отмечается повышенный риск развития предраковых состояний и изменений желудка, таких как дисплазия, кишечная метаплазия и атрофия. Необходимо дальнейшее изучение состояния слизистой оболочки желудка у этих лиц с использованием стандартизованных систем стадирования гастрита и оценки риска развития рака. Полученные результаты могут быть полезными для внесения изменений в существующие программы скрининга рака и наблюдения за пациентами с выявленными предраковыми изменениями.
Ключевые слова: рак желудка, скрининг, семейный анамнез, хронический гастрит, атрофия, метаплазия, дисплазия, Helicobacter pylori.
Медицинские новости. - 2018. - №4. - С. 75-80. Summary. Gastric cancer is one of the leading causes of cancer-related death worldwide. The main direction of gastric cancer prevention in countries with high incidence is screening in the risk group by age wtth subsequent monitoring of individuals with precancerous changes. Weighed heredity is a risk factor for developing gastric cancer, but its role is not taken into account either during screening or in the formation of risk groups to be monitored. Recommendations for the management of this category of patients have not been developed. The article presents an analysis of publications on the evaluation of the gastric mucosa in relatives of people diagnosed wtth gastric cancer. Presumably, this category of patients has an increased risk of developing precancerous conditions and lesions of the stomach, such as dysplasia, intestinal metaplasia and atrophy. Further study of the gastric mucosa in these individuals is needed using standardized gastritis staging systems and cancer risk assessment. The results obtained can be useful for modifying existing cancer screening programs and monitoring patients with pre-cancerous changes. Keywords: gastric cancer, screening, family history, chronic gastritis, atrophy, metaplasia, dysplasia, Helicobacter pylori. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 75-80.
Рак желудка представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Он занимает четвертое место в мире среди всех форм рака по частоте и распространенности и третье место в структуре причин смерти от злокачественных новообразований [15, 26]. Несмотря на рост диагностических возможностей, развитие и внедрение в повседневную практику новых диагностических методик, рак желудка почти в 70% случаев выявляется на поздних стадиях. Высокая заболеваемость раком желудка, отсутствие специфичных ранних симптомов, несвоевременная диагностика, и, как следствие, низкая эффективность лечения предопределяют высокую смертность [26].
Согласно современным представлениям, канцерогенез в желудке рассматривается как мультистадийный и
многофакторный процесс эволюции от нормального состояния слизистой оболочки желудка до возникновения опухолевых изменений (каскад Корреа). Helicobacter pylori является пусковым механизмом хронического гастрита, сопровождающегося потерей нормальной архитектоники слизистой оболочки, пролиферацией и апоптозом эпителиальных клеток, дисбаланс между которыми может приводить к накоплению мутаций и канцерогенезу [5, 14, 26, 28, 36, 37].
Наиболее эффективные мероприятия по снижению распространенности рака желудка - своевременная диагностика и адекватная терапия предопухо-левой патологии [3, 9, 28]. В соответствии с этим принципом в некоторых странах с высокой распространенностью рака желудка, таких как Япония и Южная Корея, введены программы скрининга, позволяющие значительно улучшить диа-
гностику рака желудка на ранних стадиях и увеличить выживаемость пациентов [10-13, 17, 38]. Так, проведение скрининга в Японии позволило снизить смертность от рака желудка в течение 30 лет в 3 раза [15]. Наиболее эффективным методом скрининга рака желудка признается эндоскопическое исследование. Однако сплошной эндоскопический скрининг имеет такие недостатки, как высокая стоимость, инвазивный характер, возможность развития осложнений, ограниченная доступность исследования, что делает процедуру непривлекательной для пациента. В странах с невысокой распространенностью рака желудка сплошной скрининг вообще не является обоснованным. Однако, поскольку 5-летняя выживаемость пациентов с раком желудка чрезвычайно низкая даже в странах с его невысокой распространенностью, ведется обсуждение
возможности прицельного скрининга в таких популяциях [18].
Поскольку наследственность является признанным фактором риска развития рака желудка, отягощенный наследственный анамнез может рассматриваться как потенциальный критерий стратификации популяции при формировании групп для прицельного скрининга. С позиции оценки целесообразности такого подхода представляют интерес данные о состоянии слизистой оболочки желудка у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом.
Цель исследования - систематизировать имеющиеся данные по оценке слизистой оболочки желудка у родственников лиц с установленным диагнозом «рак желудка».
Материалы и методы
Изучена медицинская литература на английском и русском языках за последние 15 лет (до декабря 2017 года) в базе MedLine и PubMed. Поиск литературы осуществляется в базе данных с использованием ключевых слов «рак желудка», «скрининг», «наследственный анамнез», «хронический гастрит», «атрофия», «метаплазия», «дисплазия», «H. pylori».
Результаты
H. pylori-статус
В ряде исследований проводилось сопоставление частоты выявления инфекции H. pylori у родственников пациентов, страдающих раком желудка, и в контрольной группе лиц с неотягощен-ным наследственным анамнезом.
В крупном эпидемиологическом исследовании с участием 10 796 корейских пациентов, опубликованном в 2011 году, получены данные о том, что инфициро-ванность H. pylori у пациентов с семейной историей рака желудка не отличается от таковой у лиц без отягощенной наследственности (55,1% против 54,4%) (отношение шансов (OR) равно 0,96; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84-1,09)
[20]. Такие же данные представлены в работе бразильского исследователя D.R.A. Motta: распространенность инфекции H. pylori составляет 84,7% в группе родственников и 75,9% - в контроле, без достоверных различий между группами (р=0,17) [25]. Сходные результаты получены в Иране: у родственников лиц с раком желудка инфекция H. pylori была выявлена в 77,7% случаев против 75,7% в контрольной группе (р=0,233)
[21]. В Италии у родственников первой
степени пациентов с аденокарциномой желудка, проживающих в районе с высокой распространенностью рака желудка, инфекция H. pylori была выявлена в 50% случаев [33].
Однако существуют и работы, показывающие, что уровень инфициро-ванности H. pylori у лиц с отягощенной наследственностью по раку желудка выше, чем в контроле (таблица).
Например, в китайском исследовании W.K. Leung и соавт. было установлено, что уровень распространенности инфекции H. pylori у родственников с отягощенным анамнезом по раку желудка составил 59,6% против 45,5% в контрольной группе (р=0,0006) [19]. В исследовании R. Marcos-Pinto, проведенном в Португалии, инфекция H. pylori обнаруживалась у родственников первой степени родства лиц с раком желудка в 82% случаев по сравнению с 65% в контрольной группе (р=0,001) [22].
В иранском исследовании (2013) у пациентов с отягощенной наследственностью выявлена более высокая распространенность инфекции H. pylori в теле и в кардиальном отделе желудка по сравнению с контрольной группой (73,9% и 75% против 58,7% и 57,8% соответственно, р=0,01 и р=0,04), однако различия по наличию H. pylori в антральном отделе желудка отсутствовали (70,7% против 58,7%, р=0,06). [24]. В одной из работ, посвященных данной проблеме, показано, что родственники лиц с раком желудка значительно чаще, чем в контроле, и независимо друг от друга колонизированы штаммами H. pylori с более высоким числом сегментов cagA-EPIYA-C (OR=4,2) и наиболее вирулентным генотипом vacA siml (OR=2,8), что может способствовать увеличению риска развития рака желудка [29]. Однако, по мнению F Siavoshi, такой генотип как vacA si, cagA не является значимым фактором, определяющими тип и форму гастрита у родственников первой степени родства лиц с установленным раком желудка [35].
Атрофия слизистой оболочки
желудка
Нормальная слизистая оболочка желудка характеризуется наличием определенного типа желез в антральном и фундальном отделах. Уменьшение количества желез, характерных для данного отдела, называют атрофией, при
этом различают неметапластический и метапластический фенотипы атрофии [31]. Неметапластическая атрофия характеризуется явным уменьшением количества желез, ассоциированным с фиброзными изменениями собственной пластинки слизистой оболочки, но без изменения фенотипа эпителия желез. При метапластической атрофии нативные железы замещаются железами с эпителием другого типа - возможно развитие кишечной или псевдопилорической метаплазии, при этом общее количество железистых структур может сохраняться на обычном уровне, однако уменьшается количество желез, свойственных данному отделу желудка. Атрофия и кишечная метаплазия являются хорошо известными факторами риска развития рака желудка и, наряду с дисплазией, рассматриваются как предраковые изменения. При этом риск развития рака коррелирует с тяжестью и протяженностью атрофического гастрита [3-4, 9].
Ограничены данные о наследственной предрасположенности к развитию и прогрессированию предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка. Встречаются исследования, свидетельствующие о пользе более частого выявления H. ру1ог/-ассоциированных предраковых изменений у родственников лиц с установленным диагнозом «рак желудка» по сравнению с контрольной группой [8, 19, 30]. Так, например, в исследовании португальских авторов, которое включало 103 человека основной группы и 101 - контрольной, хронический атрофический гастрит у родственников пациентов с раком желудка был диагностирован достоверно чаще, чем в контроле (в 70% случаев по сравнению с 32%, р<0,001) [22]. Аналогичные данные получены в Колумбии, где оценивали эндоскопические и гистопатологические измерения слизистой оболочки желудка у пациентов с отягощенной наследственностью. Частота атрофии в этой группе составила 39,3% против 10,3% у контрольных лиц ^=5,02, р<0,05). Кишечная метаплазия была выявлена в 27,7% биопсий из основной группы и только в 7,5% случаев в контрольной группе (р<0,05). Гистологическое подтверждение эндоскопического подозрения на атрофию было получено в 19,6% случаев, что еще раз доказывает необходимость
гистологической верификации диагноза атрофического гастрита [23].
Согласно данным метаанализа 11 исследований, проведенных в разных странах и включающих 1500 родственников первой степени родства пациентов с раком желудка и 2638 контрольных лиц, отношения шансов для выявления атрофии и кишечной метаплазии составили 2,200 (95% ДИ 1,266-3,824; р=0,005) и 1,982 (95% ДИ 1,363-2,881; р=0,000) соответственно [30].
В других работах ассоциация с наследственным анамнезом была показана только для кишечной метаплазии, но не для неметапластической атрофии. При анализе эндоскопических данных 4023 корейских пациентов, прошедших
скрининговые исследования, было установлено, что семейный анамнез рака желудка связан с повышенным риском только кишечной метаплазии ^=1,48; 95% ДИ 1,12-1,96, р=0,006). Однако это исследование проводилось без гистологической оценки, являющейся золотым стандартом диагностики атрофического гастрита [16]. Похожие результаты получены бразильскими исследователями на основании эндоскопических и гистологических (104 лица с отягощенной наследственностью и 118 человек - контрольная группа) данных: семейная история рака желудка не имеет связи с атрофией, но ассоциирована с увеличением частоты кишечной метаплазии в теле желудка (р=0,04) [25].
В другом исследовании корейских ученых было показано, что у родственников первой степени родства лиц с раком желудка определяется повышенный риск развития кишечной метаплазии в антральном отделе желудка (для пациентов мужского пола OR составило 2,69; р=0,037), однако повышение риска развития атрофии отсутствует. В этой работе авторы также установили, что увеличение возраста на 5 лет повышает риск развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии примерно в 1,25 раза (р<0,001), а пряная пища увеличивает риск возникновения кишечной метаплазии в антруме в 2,28 раза (95% ДИ 1,36-3,84, р=0,002) [27]. Повышение частоты развития кишечной метаплазии
Распространенность инфекции Н. pylori у родственников пациентов с раком желудка
Страна исследования, год, автор Исследуемые группы, п Методы исследования Основные результаты
Корея, 2011 Lim S.H., et al. [20] скрининговое национальное исследование, п=10796 Антитела к Н. руЫ в сыворотке крови (ИФА) H. pylori - 55,1% при отягощенной наследственности против 54,4% в контрольной группе (OR=0,96)
Бразилия, 2008 Motta D.R.A., et al. [25] РЛРЖ, п=104; контрольная группа, п=118 ЭГДС с биопсией + уреазный тест H. pylori - 84,7% при отягощенной наследственности против 75,9% в контрольной группе, без различий между ними (р=0,17)
Иран, 2012 Mansour-Ghanaei F, et al. [21] РЛРЖ, п=503; контрольная группа, п=592 ЭГДС с биопсией H. pylori - 77,7% при отягощенной наследственности против 75,7% контрольной группы, без различий между ними (р=233)
Италия, 2012 Saiev C., et al. [33] РЛРЖ скрининговые исследования, п=134 ЭГДС с биопсией H. pylori - у 50%
Китай, 2006 Leung W.K., et al. [19] РЛРЖ 1-й ст.р., п=270 ЭГДС с биопсией, Антитела к Н. руЫ в сыворотке крови (ИФА) H. pylori - 59,6% при отягощенной наследственности против 45,5% для контрольной группы (p=0,0006)
Португалия, 2012 Marcos-Pinto R., et al. [22] РЛРЖ 1-й ст.р., п=103; контрольная группа, п=101 ФГДС с биопсией по системе OLGA/OLGIM H. pylori - 82% при отягощенной наследственности против 65% в контрольной группе (р=0,001)
Иран, 2013 Masjedizadeh A.R., et al. [24] РЛРЖ, п=92; контрольная группа, п=92 ЭГДС с биопсией H. pylori в теле желудка - 73,9% при отягощенной наследственности против 58,7% в контрольной группе (р=0,01), но не было выявлено различий наличия H. pylori в антральном отделе между группами (70,7% против 58,7%, р=0,06)
Бразилия, 2012 Queiroz D.M., et al. [29] РЛРЖ 1-й ст.р. с Н. руЫ(+), п=60; контрольная группа, п=49 ЭГДС с биопсией, садА- и vacA-генотипы в биоптатах (ПЦР) H. pylori с cagA- EPIYA-C (OR=4,2) при отягощенной наследственности и наиболее вирулентные генотипы slml vacA (OR=2,8)
Иран, 2011 Siavoshi F, et al. [35] РЛРЖ 1-й ст.р., п=143 ЭГДС с биопсией, садА- и vacA-генотипы в биоптатах (ПЦР) H. pylori с vacA s1 и cagA - 65,7% (р=0,001)
Примечание: РЛРЖ - родственники лиц с установленным раком желудка; РЛРЖ 1-й ст.р. - родственники лиц с установленным раком желудка первой степени родства; ИФА - иммуноферментный анализ; ПЦР - полимеразная цепная реакция; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия.
у лиц младше 50 лет с отягощенным семейным анамнезом рака желудка (p=0,018) также было выявлено в еще одном недавнем исследовании корейских авторов [34].
В то же время в исследовании, проведенном в Иране в 2012 году, авторы показали, что семейная история рака желудка ассоциирована с увеличением риска развития атрофии и дисплазии, но не связана с повышением частоты выявления кишечной метаплазии. Гистологические признаки атрофии были выявлены у 7,4% лиц основной группы против 1,7% лиц контрольной группы (р<0,001), тогда как для кишечной метаплазии соответствующие показатели составили 20,3% против 21,6% (р=0,58) [21]. Аналогичные данные получены в исследовании, проведенном в Иране A.R. Masjedizadeh (2013): распространенность кишечной метаплазии и ее ассоциация с H. pylori были сходными у пациентов с отягощенной наследственностью и в контрольной группе. Интересно, что в контрольной группе оказалась более высокой распространенность H. pylori-негативной кишечной метаплазии (р=0,038) [24].
В одном из регионов Северной Италии, характеризующимся высокой заболеваемостью раком желудка, было проведено исследование по оценке H. pylori-статуса и гистологических характеристик слизистой оболочки желудка у родственников первой степени родства пациентов с отягощенной наследственностью. В ходе непрямого сопоставления полученных данных с результатами исследований из других регионов Италии с более низкой распространенностью рака желудка авторы сделали вывод о том, что изученная группа не имеет каких-либо особенностей в отношении инфицированности H. pylori и частоты выявления воспалительных или предраковых изменений слизистой оболочки желудка [33].
Дисплазия
Дисплазия характеризуется клеточной атипией, отражающей патологическую дифференцировку и дезорганизацию железистых структур, но без признаков инвазии. Принято выделять дисплазию низкой и высокой степени [3, 9].
Существуют данные, подтверждающие связь развития дисплазии с семейным анамнезом рака желудка. Например, в исследовании бразильских авторов дис-плазия слизистой оболочки желудка была более распространена в исследуемой группе родственников, чем в контрольной группе: 7,1% по сравнению с 0,8% соответственно (р=0,03). Во всех случаях дисплазия была ассоциирована с H. pylori [25].
Португальские ученые R. Marcos-Pinto и соавт. также наблюдали высокий процент наличия дисплазии у родственников (7% из 103 человек, средний возраст которых составил 53 года) при отсутствии случаев дисплазии в группе контроля (101 человек). В этом исследовании дисплазия также всегда сочеталась с наличием H. pylori [22]. Сходные данные получены в Колумбии M.G. Zuleta: дисплазия была выявлена у 5,3% пациентов с семейным анамнезом рака желудка и не обнаружена в группе контроля [23]. В иранской публикации F Mansour-Ghanaei (2012) отражены результаты, подтверждающие ассоциацию семейной истории рака желудка с увеличением риска развития атрофии и дисплазии, но не кишечной метаплазии. Дисплазия обнаруживалась у 4% родственников и только в 0,4% случаев в контрольной группе (р<0,001) [21]. Однако другой группе иранских исследователей (A.R. Masjedizadeh, 2013) различий в частоте дисплазии выявить не удалось, вне зависимости от наличия инфекции H. pylori [24].
Оценка слизистой оболочки желудка по системе OLGA
В клинической практике для диагностики хронического гастрита, как правило, используется модифицированная Сиднейская система, объединяющая топографические, морфологические и этиологические данные [1]. Эта система позволяет описывать различные варианты гастрита, однако не отражает их связи с риском развития рака желудка. Более 10 лет назад международной группой гастроэнтерологов и патологоанатомов была предложена система гистологического стадирования гастрита OLGA (the Operative Link for Gastritis Assessment -оперативная система оценки гастрита) [32]. На основании анализа биоптатов желудка, взятых не менее чем из пяти точек, оценивается протяженность атрофии и ее локализация, и в результате опреде-
ляется стадия гастрита - от 0 до IV. Чем выше стадия, тем выше риск развития рака желудка. Поскольку гистологическая диагностика атрофии слизистой оболочки желудка характеризуется низким уровнем согласия исследователей, впоследствии было предложено вместо оценки любой атрофии учитывать оценку только метапластической атрофии (кишечной метаплазии), диагностирующейся с высоким уровнем согласия. Так, появилась модификация системы OLGA, обозначенная как OL-GIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment - оперативная система оценки гастрита, основанная на кишечной метаплазии) [2, 3, 7, 9, 22, 28, 31].
В настоящее время есть лишь единичные исследования по оценке состояния гастральной слизистой оболочки в соответствии с системой OLGA у пациентов с отягощенным семейным анамнезом рака желудка. Португальские ученые, изучившие биоптаты желудка 103 родственников первой степени родства пациентов с раком желудка, развившимся в молодом возрасте, установили наличие атрофии (OLGA I—IV) в 70% случаев, причем на долю стадий высокого риска (стадии III и IV) приходилось 19% случаев, диспла-зия наблюдалась у 7% родственников. В контрольной группе соответствующие показатели составили 32% (p<0,001), 0% (p<0,001) и 0% (p<0,007). При применении системы OLGIM стадии I—IV были установлены у 44% родственников, а стадии III—IV — у 16%. При использовании обеих классификационных систем случаи дисплазии у 6 из 7 пациентов (86%) приходились на стадии высокого риска [22]. Впоследствии на этом же материале авторы также показали, что наличие атрофии достоверно ассоциировано со штаммами H. pylori vacA s1 и vacA m1+, а дисплазии — с наличием аллеля IL1B-511*T Кроме того, в группе родственников более часто наблюдался полиморфизм IFNGR1-56*T/*T (37% против 24% в контроле, p=0,03), однако он не был связан с какими-либо гистологическими особенностями слизистой оболочки желудка.
Израильские исследователи анализировали биоптаты желудка, полученные по методике, описанной для системы OLGA [31], у 40 бессимптомных родственников первой степени родства пациентов
с раком желудка и 8 контрольных лиц [6]. В обеих группах эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка была нормальной, при гистологическом исследовании - ни атрофии, ни кишечной метаплазии ни в одном случае выявлено не было. Однако с использованием иммуногистохимической окраски авторы установили, что у родственников наблюдается достоверно более высокая поверхностная экспрессия муцина MUC1, который обнаруживается также в аденокарциноме интестинального типа (MUC1+, MUC2+, MUC5AC-) в отличие от аденокарциномы желудочного (MUC5AC+, MUC1-, MUC2-) или не-классифицируемого (MUC1-, MUC2-, MUC5AC-, MUC6-) типов. По мнению авторов, такая повышенная экспрессия MUC1 может рассматриваться как предиктор кишечной метаплазии, дис-плазии и рака.
Обсуждение
В ходе анализа публикаций, посвященных оценке гистологического состояния слизистой оболочки желудка у родственников пациентов с раком желудка, результаты опубликованных исследований были систематизированы и представлены в соответствии со следующими аспектами данной проблемы: инфицированность H. pylori, выявление атрофии и метаплазии, дисплазии, оценка слизистой оболочки желудка в соответствии с системой стадиро-вания OLGA. Следует отметить, что большинство публикаций принадлежит авторам из стран Азии, Южной Америки и только единичные - из стран Европы (Португалия, Италия). По многим вопросам результаты исследований носят достаточно противоречивый характер.
Исследования по оценке инфициро-ванности H. pylori позволяют говорить, что у родственников пациентов с раком желудка она такая же, как и в общей популяции, либо более высокая. Данные об отсутствии различий по сравнению с контрольной группой, получены в основном в исследованиях, проведенных в регионах с высоким уровнем инфи-цированности H. pylori, достигающим 70-90%. В таких условиях выявление повышенной склонности к инфицированию может являться затруднительным. В то же время, в работах, где инфицированность контрольной группы была более низкой, удавалось выявить
различия в частоте обнаружения инфекции. Это может объясняться наличием у родственников лиц с отягощенной наследственностью генетических особенностей, предрасполагающих к инфицированию либо условиями внешней среды, общими с пациентами, у которых развился рак.
В соответствии с результатами единственного обнаруженного опубликованного мета-анализа, атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка выявляются достоверно чаще у лиц с отягощенной по раку желудка наследственностью, чем в общей популяции. Однако существует немало отдельных исследований, противоречащих результатам этой публикации, а также друг другу. Возможно, это объясняется различиями в дизайне исследований и объемах выборок, недостаточной проработанностью подходов к стандартизации гистологической оценки предраковых изменений, низкой степенью согласованности между исследователями при оценке такого признака, как неметапластическая атрофия. Данные о частоте выявления дисплазии в разных исследованиях носят более согласованный характер и позволяют думать о более высоком риске развития дисплазии у родственников пациентов с раком желудка.
Несмотря на то, что классификационная система OLGA, направленная на стратификацию риска развития рака, используется уже более 10 лет назад, исследования с ее применением у лиц с отягощенным по раку желудка анамнезом практически отсутствуют. Удалось найти лишь две работы, одна из которых содержит лишь небольшой объем данных (48 человек), а другая в качестве основной группы включает особую категорию - родственников пациентов с раком желудка, начавшимся в молодом возрасте (<45 лет). Высокая частота стадий высокого риска, выявленная в данной группе, свидетельствует в пользу целесообразности дальнейшего изучения как этой субпопуляции лиц, так и родственников пациентов, заболевших раком в любом возрасте.
Заключение
Таким образом, состояние слизистой оболочки желудка у пациентов с отягощенной по раку желудка наслед-
ственностью сегодня изучено недостаточно. Имеющиеся данные позволяют предположить, что у этой категории пациентов повышенный риск развития предраковых изменений желудка, таких как дисплазия, кишечная метаплазия и атрофия. Представляется целесообразным проведение оценки слизистой оболочки желудка у этих лиц с использованием стандартизованных систем стадирования гастрита и оценки риска развития рака. Полученные результаты могут быть полезными с точки зрения внесения изменений в существующие программы скрининга рака и наблюдения за пациентами с выявленными предраковыми изменениями.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика заболеваний желудка и кишечника. - Москва, 1998. - С.269-294.
2. Горгун Ю.В., Мараховский Ю.Х. // Лечебное дело. - 2016. - №2 (48). - С.7-14.
3. Динис-Рибейро М., Кашин С.В., Куваев Р.О, На-дежин А.С. и др. // Проект Рекомендаций Российского эндоскопического общества для врачей-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов. - 2012. - №44.- С.74-94.
4. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. // РЖГГК. - 2006. - №4. - С.38-48.
5. Шептулин А.А. // РЖГГК. - 2012. - №2. - С.77-82.
6. Boltin D., Gingold-Belfer R., Dickman R., et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2014. - Vol.26, N7. - Р.710-714.
7. Capelle L.G., de Vries A.C., Haringsma J., et al. // Gastrointest. Endosc. - 2010. - Vol.71. - P.1150-1158.
8. Choi YJ., Kim N. // Korean J. Intern. Med. - 2016. -Vol.31. - P.1042-1053.
9. Dinis-Ribeiro M., et al. // Endoscopy. - 2012. -Vol.44. - P.74-94.
10. Gong E.J., Ahn JY, Jung HY, et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2014. - N29. - P301-309.
11. Hamashima C., Ogoshi K., Narisawa R., еt al. // World J. Gastroenterol. - 2015. - Vol.21. - P.2460-2466.
12. Hamashima C. // World J. Gastroenterol. - 2016. -Vol.22, N28. - P.6385-6392.
13. Hamashima C. // World J. Gastroenterol. - 2014. -Vol.20, N38. - P.13767-13774.
14. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gut. - 2001. - Vol.49. - P.347-353.
15. International Agency for Research on Cancer // GLOBOCAN database. IARC. - 2012.
16. Joo YE., Park H.K., Myung D.S., et al. // Gut. Liver. - 2013. - Vol.7. - P.303-310.
17. Kang J.M., Shin D.W., Kwon YM., et al. // World J. Gastroenterol. - 2011. - Vol.17. - P.3518-3525.
18. Lansdorp-Vogelaar I., Kuipers E.J. // Gut. -2016. - Vol.65. - P.543-544.
19. Leung W.K., Ng E.K., Lam C.C., et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.41. - P.274-279.
20. Lim S.H., Kwon J.W., Kim N., et al. // BMC Gastroenterol. - 2013. - Vol.13. - P.104.
21. Mansour-Ghanaei F, Joukar F, Baghaei S.M., et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2012. - Vol.13. -P.1779-1782.
22. Marcos-Pinto R., Carneiro IF, Dinis-Ribeiro M., et al. // Aliment Pharmacol. Ther. - 2012. - Vol.35. -P.1451-1459.
23. Martin Gomez Z., Garzon Nossa D., et al. // Rev. Col. Gastroenterol. - 2014. - Vol.29. - P.3-9.
24. Masjedizadeh A.R., Fathizadeh P., et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology Research. -2013. - Vol.2, N11. - P.878-882.
25. Motta D.R.A., et al. // Digestion. - 2008. -Vol.78. - P.3-8.
26. Nagini S. // World J. Gastrointest. Oncol. - 2012. -Vol.4, N7. - P.156-169.
27. Oh S., Kim N., Yoon H., et al. // J. Cancer Prev. -
2013. - Vol.18. - P.149-160.
28. Pasechnikov V, et al. // World J. Gastroenterol. -
2014. - Vol.20, N38. - P.13842-13862.
29. Queiroz D.M., Silva C.I., Goncalves M.H., et al. // BMC Gastroenterol. - 2012. - Vol.12. - P.107.
30. Rokkas T., Sechopoulos P., Pistiolas D., et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2011. - Vol.83. -P.253-260.
31. Rugge M., Correa P., Di Mario IF, et al. // Dig. Liver Dis. - 2008. - Vol.40, N8. - P.650-658.
32. Rugge M., Genta R.M. // Gastroenterology -2005. - Vol.129. - P.1807-1808.
33. Saieva C. Rubio C.A., et al. // Anticancer research. - 2012. - Vol.32. - P.1711-1716.
34. Shin C.M., Kim N., Lee H.S., et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2011. - Vol.23. - P.411-417.
35. Siavoshi IF, Asgharzadeh A., Ghadiri H., et al. // Int. J. Med. Microbiol. - 2011. - Vol.301. -P.506-512.
36. Testerman T.L., Morris J. // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol.20. - P.12781-12808.
37. Timothy L. Cover, Richard M. Peek. // Gut Microbes. - 2013. - Vol.4. - P.482-493.
38. Yamaguchi Y, Nagata Y, Hiratsuka R., et al. // Digestion. - 2016. - Vol.93. - P.13-18.
Поступила 15.01.2018 г.
Анемия у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
Исмаилова К.И.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Ismailova K.I.
Azerbaijan Medical University, Baku
Anemia in patients with type 2 diabetes mellitus
Резюме. Анемия является основной причиной развития гипоксии и независимым прогностическим фактором риска смерти у пациентов с сахарным диабетом, связанным с увеличением риска диабетических осложнений. Цель исследования - определить распространенность анемии у лиц с сахарным диабетом. Обследовали 80 пациентов в возрасте старше 40 лет с сахарным диабетом 2-го типа в анамнезе. Анемия была обнаружена у 23,7% человек. Распространенность анемии была почти одинакова у мужчин (22,6%) и у женщин (21,5%). У 74% пациентов с анемией креатинин сыворотки <110 мкмоль/л, у 72% больных анемией расчетный клиренс креатинина >60 мл/мин. Каждый пятый обследованный с сахарным диабетом может иметь анемию. Определение и коррекция анемии позволила бы свести к минимуму проявления различных осложнений сахарного диабета. Ключевые слова: анемия, сахарный диабет.
Медицинские новости. - 2018. - №4. - С. 80-82. Summary. Anemia is the main cause of hypoxia and an independent prognostic risk factor for death in patients with diabetes, associated with an increase of diabetic complications risk. The aim of this study was to determine the prevalence of anemia in patients wtth diabetes mellitus. The present study has been undertaken to evaluate status of 80 patients aged 40 and over with type 2 diabetes. Anemia was determined among 23.7% patients with diabetes mellitus. Almost the same prevalence of anemia was among male (22.6%) and female (21.5%). 74% patients with anemia had serum creatinine <110 ymol/l and 72% patients with anemia had a calculated creatinine clearance >60 ml/min. It is estimated that one in five patients with diabetes may have anemia. The definition and correction of anemia would minimizing the development and progression of the long-term complications of diabetes. Keywords: anemia, diabetes mellitus.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 80-82.
Сахарный диабет (СД) - наиболее распространенное метаболическое заболевание [1, 2]. Является одной из актуальных проблем здравоохранения, что объясняется высоким уровнем смертности и снижением качества жизни, обусловленным различными микро- и макрососудистыми осложнениями [3]. При этом значимую роль в основе патогенеза макро- и микрососудистых осложнений СД занимает гипоксия.
Анемия является основной причиной развития гипоксии и считается независимым прогностическим фактором риска смерти у лиц с СД, связанным с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистой патологии [4, 5]. Порочный круг патофизиологических
взаимосвязей между анемией, сердечнососудистой патологией и повреждением почек получило название кардиореналь-ного анемического синдрома [6].
Патофизиологические влияния, формирующие кардиоренальный синдром, последовательно включают инициированную анемией тканевую гипоксию, повышение продукции N0, периферическую вазодилатацию и повышение симпатической активности. В свою очередь, увеличение симпатической активности приводит к снижению почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, повышению активности ренина, продукции ангиотензина и альдостерона и задержке жидкости с увеличением объема плазмы. В дальнейшем развивается
повышение системного артериального давления, гипертрофия и дилатация левого желудочка, активируется апоптоз и прогрессирует сердечная недостаточность [7]. Это отражает важную роль анемии в развитии изменений оксигена-ции тканей, что связано с повышенным риском смерти.
При СД повышенный риск развития анемии значительно ухудшает прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН). Одной из причин негативного влияния анемии на сосудистый прогноз называют гемореологические нарушения, которые влияют на функцию эндотелия и развитие микроангиопатических осложнений [8]. Отказ почки увеличивать высвобождение эритропоэтина в ответ
