CC BY
29
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
95
Рис. 1. Внутриматочный контрацептив, внедрившийся в брыжейку червеобразного отростка (слева — флегмоноз-но измененный аппендикс).
(метрогил, цефатоксим, селимицин) терапия. Выписана через неделю, осмотрена через месяц — жалоб нет.
Данный клинический случай является примером полной перфорации матки, благоприятно закончившейся для пациентки. Просматривается неправильная интерпретация клинических и ин-
струментальных данных, неоправданное затягивание сроков оказания оперативного пособия, отсутствие должной преемственности между лечебными учреждениями.
Литература
1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. — Нижний Новгород, 1997.
2. Прилепская В.М. Внутриматочная контрацепция : руководство. — М.: Медпресс, 2000.
3. Шарапова О.В., Кулаков В.И., Стрижаков А.М. Современные методы профилактики абортов : научно-практическая программа. — М. : Министерство здравоохранения РФ, 2004.
Поступила в редакцию 03.09.05. RARE COMPLICATION AFTER INSTALLATION OF THE INTRA-UTERINECONTRACEPTIVE A.P. Pitchyugin, O.V. Novoseltseva City Hospital No. 1 (Vladivostok)
Rare clinical case: the woman of 23 years old, perforation of the uterine wall by the intra-uterine contraceptive with migration of it into the ileocecal area and development of acute appendicitis. The rarity of such complication, late diagnostics and inadequate treatment at pre-hospital stage are marked.
Pacific Medical Journal, 2006, No. 1, p. 94—95.
УДК 616.26+617.55]-001-072.1-089
В.К. Семенцов, А.Б. Лычев, Г.В. Зачиняев, А.К. Сорока
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА
Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота (г. Владивосток)
Ключевые слова: разрыв диафрагмы, видеоторакоскопия.
Особенностями современного травматизма является увеличение доли тяжелых сочетанных травм. Сочетание закрытых повреждений нескольких анатомических областей отягощает течение травматической болезни и часто приводит к летальному исходу [1, 3]. Диагностика таких состояний затруднительна вследствие тяжелого состояния пациента, и часто при обнаружении явной патологии упускаются из виду повреждения смежных областей. Особые трудности диагностики возникают при сочетании повреждений органов живота с черепно-мозговой, травмой позвоночника, груди, таза. Несмотря на применение таких современных методов диагностики, как ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография, повреждения органов живота зачастую не распознаются (или выполняются неоправданные лапаротомии, обусловлен-
ные гипердиагностикой). Частота эксплоративных лапаротомий достигает 22—41%. Снижение этого числа в значительной мере определяется разработкой и внедрением малоинвазивных технологий в хирургию закрытых повреждений [2, 4], что можно проиллюстрировать двумя собственными наблюдениями.
Наблюдение 1. Больной Е., 29 лет, 01.10.2005 г. попал в дорожно-транспортное происшествие. Госпитализирован в ЦРБ г. Большой Камень с диагнозом: «Тупая травма живота, субсерозный разрыв толстой кишки, внутри-брюшное кровотечение. Закрытый перелом основной фаланги 1-го пальца левой стопы. Рвано-ушибленные раны волосистой части головы». При поступлении выполнен лапароцентез, получена кровь. Проведена лапа-ротомия. При ревизии в брюшной полости удалено 300 мл крови, найдены и ушиты субсерозные раны толстой кишки. Другой патологии не выявлено. Брюшная полость дренирована, выполнена первичная хирургическая обработка ран головы. 03.10.2005 г. пациент переведен в Военно-морской госпиталь г. Фокино. Получал симптоматическое лечение, предъявлял жалобы на боли в эпигастрии (купировались медикаментозно). Рентгенологически заподозрен разрыв диафрагмы. Для дальнейшего лечения переведен в Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота.
При обследовании убедительных рентгенологических признаков разрыва диафрагмы не получено, фиброгастро-дуоденоскопическая картина без патологии (отмечалось лишь некоторое повышение уровня стояния левого купола диафрагмы). Пассаж контрастного вещества по кишечнику не нарушен. Аускультативно выслушивались перистальтические шумы в нижних отделах левой плевральной полости. С предварительным диагнозом «Посттравматический разрыв левого купола диафрагмы» подготовлен
96
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
к операции. 02.11.2005 г. выполнена видеоторакоскопия слева. При ревизии в плевральной полости обнаружена петля толстой кишки и стенка желудка. Попытка вправить органы в брюшную полость оказалась безуспешной. Выполнена торакотомия, выявлен переднемедиальный дефект купола диафрагмы размером около 5 см. Желудок и толстая кишка по краю разрыва были плотно фиксированы спайками. Спайки рассечены, органы вправлены в брюшную полость, дефект диафрагмы ушит, плевральная полость дренирована. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичное. Выписан по выздоровлении.
Наблюдение2. Больной К., 20 лет, 14.01.2005 г. во время работ на территории части при открывании ангара упал ничком и был придавлен к земле упавшей дверью. Зарегистрированы кратковременная потеря сознания, носовое кровотечение. Врачом доставлен в Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота. Предъявлял жалобы на головокружение, слабость, боли в груди, пояснице и нижних отделах живота. В приемном отделении выполнено обследование. Клинически определялись гипотония (90 и 50 мм рт. ст.) тахикардия (110 ударов в мин.), ослабление дыхательных шумов и притупление перкуторного звука справа, напряжение мышц передней брюшной стенки в левой половине и гипогастрии, слабоположительные перитонеальные симптомы. На рентгенограммах отмечено равномерное снижение прозрачности легочного поля справа, разрыв лобкового симфиза, перелом поперечных отростков поясничных позвонков. Цистографи-чески явного повреждения мочевого пузыря не определялось. В анализах крови обращал на себя внимание лейкоцитоз (19,9х1012 л).
Выставлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза, позвоночника. Закрытая черепно-мозговая травма. Ссадина спинки носа. Закрытая травма груди. Гемоторакс справа. Закрытая травма живота. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение? Разрыв лонного сочленения. Перелом поперечных отростков 3-4-го поясничных позвонков. Травматический шок 2 ст.». Учитывая клинико-рентгенологическую картину, имеющиеся показания к операции, принято решение воздержаться от дальнейших инструментальных исследований. 14.01.2005 г. под местной анестезией выполнено дренирование правой плевральной полости — получена кровь. Пострадавший интубирован, далее в условиях общей анестезии выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии из поддиафрагмальных и подпеченочного пространств, правого фланка и малого таза получено около 700 мл темной крови и свертков. Через отдельные проколы установлены дополнительные лапаропорты (5 и 10 мм), введен необходимый набор инструментов. При дополнительной ревизии в левой подвздошной ямке обнаружена обширная ненапряженная и непульсирующая забрюшинная гематома, распространявшаяся до нижнего полюса левой почки. В левой доле печени от основания круглой связки на границе 3-го и 4-го сегментов найден разрыв 2 степени с незначительным венозным кровотечением. В правом куполе диафрагмы обнаружен переднелатеральный разрыв размером 5х3 см. Через дефект диафрагмы в правую плевральную полость введен лапароскоп, удалено около 500 мл крови и свертков. Плевральная и брюшная полости осушены. Выполнена коагуляция раны печени аргоноплазменным потоком, позволившая бесконтактным методом образовать надежный струп. В рану печени подведена и подшита узловым эндошвом прядь большого сальника, фиксированная дополнительно клипсой. Гемостаз стойкий. Ушивание раны диафрагмы выполнено со стороны брюшной полости. Первый шов-держалка был наложен на дальний
край раны. После этого при тракции за шов-держалку рана последовательно ушита Z-образными интракорпо-ральными швами. Брюшная полость санирована и осушена. Дренированы правое поддиафрагмальное и подпе-ченочное пространства и малый таз. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из плевральной полости удален через сутки, из брюшной полости — на вторые сутки. На контрольных рентгенограммах правое легкое расправилось, инфильтративных и очаговых изменений, воздуха, выпота в плевральной полости не обнаружено. Швы сняты, заживление первичное. Дальнейшее лечение пациент получал в травматологическом отделении.
Таким образом, методически верно и по показаниям выполняемые эндовидеохирургические операции позволяют точно диагностировать повреждения органов брюшной полости, диафрагмы, избрать оптимальный доступ и выполнить радикальное вмешательство, а в ряде случаев — избежать травматичного операционного доступа (лапаротомии или торакотомии). Имея достаточный опыт как в открытой, так и в эндохирургии и соответствующее и современное оборудование, можно достоверно оценить характер полученной травмы и перевести диагностическую операцию в лечебную. Аргоновая плазменная коагуляция разрывов печени в сочетании с оментогепатопексией — достаточно надежный способ для установления холе- и гемостаза. Целесообразность внедрения эндовидеохирургии в лечение пострадавших с закрытыми повреждениями живота и груди при стабильном состоянии пациента, отсутствии убедительных клинических и лабораторно-инструментальных признаков массивного кровотечения и повреждения полых органов не вызывает сомнений.
Литература
1. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Отлыгин Ю.В. и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — № 1. — С. 2-3.
2. Бебуришвили А.Г., Баранова О.А., Нестеров С.С. // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — № 1. — С. 27.
3. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. — М.: ГЭОТАР, 1996.
4. Курицин А.Н., Немытин Ю.В, Пинчук О.В., Семен-цов В.К. Эндоскопическая хирургия боевой травмы. — Владивосток: Дальпресс, 2005.
Поступила в редакцию 03.11.05.
ENDOSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE COMPLEX TRAUMA OF THORAX AND ABDOMEN V.K. Sementsov, A.B. Lychev, G.V. Zachinyaev, A.K. Soroka Pacific Fleet Navy Hospital (Vladivostok)
Summary — Two clinical cases. At complex trauma of thorax and abdomen two patients of 29 and 20 years old underwent endo-videosurgical procedures which have allowed to diagnose the rupture of the diaphragm, to specify the damage picture in inner organs and to plan the surgical treatment. Necessity of endovid-eosurgical techniques in treatment of victims with severe traumatic damages is emphasized.
Pacific Medical Journal, 2006, No. 1, p. 95—96.
