CC BY
33
УДК 616.12-089.163:615.212.3:547.587.11]-07
эндоскопическая характеристика гастродуоденальной слизистой оболочки у кардиохирургических пациентов, получающих различные лекарственные формы аспирина до операции на сердце
Е. А. Сорокина *, Н. А. Морова, В. Б. Лоенко, В. А. Ахмедов, В. В. Сафечук, С. А. Копейкин, Т. В. Трубина
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области«Областная клиническая больница», г. Омск, Россия
ENDOSCOPIC CHARACTERISTIC OF GASTRODuODENAL MuCOSA
in cardiosurgical patients receiving different dosage
FORMS OF ASPIRIN BEFORE HEART SuRGERY
E. A. Sorokina, N. A. Morova, V. B. Loenko, V. A. Akhmedov, V. V. Safechuk, S. A. Kopeikin, T. V. Trubina
Budgetary Heath Institution of Omsk Region «Regional Clinical Hospital», Omsk, Russia
цель. Оценить по данным фиброгастродуоденоскопии состояние слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, распространенность гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов, принимающих различные лекарственные формы аспирина на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству, частоту бессимптомных случаев их клинического течения, а также влияние этих изменений на вероятность развития кровотечений и перфораций с локализацией в верхней части желудочно-кишечного тракта.
материалы и методы. Проведены оценка клинических и эндоскопических особенностей заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и их прогностическая значимость у кардиохирургиче-ских пациентов на основании открытого сплошного исследования (п=559, в том числе проведение фиброгастродуоденоскопии у 390 пациентов).
результаты. Отмечена высокая распространенность эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны (31,28%), бессимптомное их течение в большинстве случаев (91%). Выявлены эндоскопические особенности состояния слизистой оболочки у пациентов, получающих различные лекарственные формы аспирина: более частое наличие пангастрита в сравнении с больными, не получающими этого препарата, у которых преобладает воспаление в антральным отделе желудка, тенденция к уменьшению частоты случаев эзофагита у больных, получающих кардиомагнил, в сравнении с другими группами обследованных, отсутствие достоверных различий в отношении частоты эрозивно-язвенных изменений у пациентов, получающих аспирин в различных лекарственных формах.
Быводы. Гастродуоденальные эрозии и язвы, выявляемые до операции, являются основным фактором риска желудочно-кишечных кровотечений и перфораций в послеоперационном периоде (даже в случае их успешной эпителизации).
© Коллектив авторов, 2012 е-mail: [email protected] тел. 8 (3812) 40 30 21
[Сорокина Е. А. (* контактное лицо) — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения; Морова Н. А. — профессор кафедры госпитальной терапии; Лоенко В. Б. — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения; Ахмедов В. А. — профессор кафедры факультетской терапии; Сафечук В. В. — врач отделения эндоскопии; Копейкин С. А. — врач отделения эндоскопии; Трубина Т. В. — врач отделения эндоскопии].
Ключевые слова. Операция на сердце, слизистая оболочка верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия, лекарственные формы аспирина.
Aim. To estimate by means of fibrogastroscopy data the mucosal state of upper part of gastrointestinal tract, prevalence rate of gastroduodenal erosions and ulcers in patients taking different dosage forms of aspirin at the stage of preparation to cardiosurgical intervention, frequency of asymptomatic cases of their clinical course as well as influence of these changes on the probability of developing hemorrhages and perforations with localization in upper part of gastrointestinal tract.
Materials and methods. Clinical and endoscopic peculiarities of diseases of upper part of gastrointestinal tract and their prognostic significance in cardiosurgical patients were estimated on the basis of open complete investigation (n=559 including 390 patients who underwent fibrogastroduodenoscopy). Results. High prevalence of gastroduodenal erosive-ulcerous changes (31,28%), their asymptomatic course in most cases (91%) was detected. The following endoscopic mucosal peculiarities in patients receiving different dosage forms of aspirin were revealed: higher pangastritis rate compared to patients who did not get this drug with prevailing inflammation in antral part of the stomach, tendency to reduction of esophagitis incidence in patients receiving cardiomagnil compared to other groups of patients examined, absence of reliable differences regarding erosive-ulcerous changes rate in patients taking different types of aspirin in various dosage forms. Conclusion. Gastroduodenal erosions and ulcers detected before surgery are the main risk factor of gastroduodenal hemorrhages and perforations in the postoperative period (even in case of their successful epithelization).
Key words. Heart surgery, mucosa of upper part of gastrointestinal tract, gastroduodenal erosions and ulcers, fibrogastroduodenoscopy, dosage forms of aspirin.
Введение
Состояние слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией на этапе подготовки к кардиохиругическому вмешательству, согласно имеющимся данным [1], имеет важное прогностическое значение в отношении риска послеоперационных кровотечений из гастродуоденальных эрозий и язв. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны встречаются у этой категории пациентов до операции в 1,7—5,4 раза чаще, чем в общей популяции населения [4]. При этом, по данным исследований, основные факторы патогенеза, определяющие повреждение слизистой оболочки, а также формирование эрозивно-язвенных изменений, в этих случаях существенно не отличаются от таковых при хроническом гастрите и язвенной болезни и включают контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori [2], применение
нестероидных противовоспалительных препаратов, физический и ментальный стресс, микроциркуляторные нарушения гастродуоденальной области, а также дуоденогастраль-ный рефлюкс и нарушение слизеобразова-ния в желудке.
Перечисленные факторы формируют состояния, которые усугубляются в послеоперационном периоде патогенными последствиями экстракорпорального кровообращения (снижение насыщения кислородом крови на уровне микроциркуляторного русла, ишемия, эндотоксемия, реперфузионное повреждение). Метаболический ацидоз в крови, гипоксия активируют процессы пере-кисного окисления и оксидативный стресс в тканях, в том числе гастродуоденальной зоны [3], инициируя процесс формирования деструкции слизистой оболочки.
Важной клинической особенностью эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны является скудность клинических проявлений
(как до операции, так и в послеоперационном периоде), что может быть обусловлено применением соответственно до оперативного вмешательства аспирина (с целью патогенетического лечения ишемической болезни сердца), а после вмешательства анальгетических препаратов различных групп для уменьшения послеоперационной боли. Во многих случаях этой категории больных назначается один или несколько других нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Риск эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки существует в отношении ацетилсалициловой кислоты, даже если этот препарат назначается в малых дозах (100—300 мг в сутки), а также при приеме быстрорастворимых лекарственных форм аспирина и его форм с энтеральным покрытием [6]. Вероятность желудочно-кишечных кровотечений из эрозий и язв при использовании препаратов этой группы увеличивается в 3—5 раз, а риск смерти от этих осложнений — в 8 раз [5]. С учетом изложенного представляется важным определить, имеются ли преимущества использования различных лекарственных форм аспирина в отношении повреждения слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе пациентов.
Цель исследования — оценить по данным фиброгастродуоденоскопии состояние слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, распространенность гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов, принимающих различные лекарственные формы аспирина на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству, частоту бессимптомных случаев их клинического течения, а также влияние этих изменений на вероятность развития
кровотечений и перфораций с локализацией в верхней части желудочно-кишечного тракта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы все пациенты, которым выполнялась операция на сердце с применением искусственного кровообращения в отделении кардиохирургии Омской областной клинической больницы за период с января 2003 г. по декабрь 2005 г. (559 пациентов), из них 390 (69,8%) человек до операции были подвергнуты фиброгастродуоденоско-пии. В исследованной группе из 390 пациентов было 226 мужчин и 164 женщины, средний возраст составил 50,55+11,57 г.
С учетом нозологической принадлежности сердечно-сосудистых заболеваний в последующем 183 пациентам с ишемической болезнью сердца было выполнено аортоко-ронарное шунтирование, 185 — операции на клапанах сердца и восходящей аорте по поводу пороков сердца различной этиологии (ревматических, склерогенных, обусловленных инфекционным эндокардитом, аневризмой восходящей аорты), 23 — устранение дефектов сердечных перегородок (у пациентов с врожденными сердечными пороками).
В исследуемой популяции больных были выделены следующие группы:
— группа № 1 (п=208) — пациенты во время стационарного лечения по различным причинам (в том числе ввиду отсутствия показаний) не принимали аспирин и другие антиагреганты;
— группа № 2 (п=127) — использовался аспирин без кишечно-растворимой оболочки в суточной дозе 125 мг;
— группа № 3 (п=33) — применялись ки-шечно-растворимые формы аспирина (аспирин кардио или тромбо асс) 100 мг в сутки;
— группа № 4 (п=15) — назначался кар-диомагнил (комбинированная лекарственная форма, содержащая 150 мг ацетилсалициловой кислоты и 30,39 мг магния гидрок-сида);
— группа № 5 включала 7 пациентов, которые принимали в качестве антиагреганта клопидогрел 75 мг в сутки, который был в последующем отменен не менее чем за 7 дней до операции (данная группа упоминается в рамках исследования, поскольку в него включены все клинические случаи, когда до операции проводилась фиброгаст-родуоденоскопия; ввиду небольшой численности группы, а также цели исследования, согласно которой не предполагается обследование пациентов, получающих клопи-догрел, далее мы ограничились кратким описанием слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в этой группе без статистической обработки данных).
При эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта оценивались следующие параметры:
— наличие воспаления (гиперемия, отек, усиление сосудистого рисунка) в пищеводе, желудке (теле и антральном отделе), двенадцатиперстной кишке (луковице и постбуль-барно);
— деструктивные изменения в перечисленных отделах (эрозии и язвы), при их наличии — размеры, локализация, наложения фибрина или гематина;
— эндоскопические признаки атрофии (истончение, бледность слизистой оболочки, снижение складок по высоте);
— очаговая гиперплазия слизистой оболочки;
— недостаточность кардии, гастроэзофа-геальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) (недостаточность привратника, наличие желчи в желудке);
— наличие рубцовой деформации желудка, двенадцатиперстной кишки;
— оперированный желудок, наличие воспаления в области наложенного анастомоза;
— другие изменения (дивертикулы, новообразования, ксантомы, варикозно расширенные вены).
Сравнительный анализ полученных данных был выполнен с использованием критериев различия категориальных переменных (х-квадрат). Далее на основании множественной регрессии исследована прогностическая роль наличия эрозий и язв до операции в комплексе агрессивных влияний, включающих применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, системную гипоксию, обусловленную основным заболеванием и спецификой кар-диохирургического вмешательства, а также пол и возраст пациентов в программе Statis-йса 6.0.
Результаты и их обсуждение
При расспросе из 390 пациентов только 11 (2,8%) предъявляли жалобы, которые могли быть расценены как клинические проявления патологического состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: боль в эпигастрии, ассоциированная с приемом пищи, изжога, горечь во рту, отрыжка, ощущение вздутия и урчания в животе. Примечательно, что во всех случаях при наличии клинических проявлений выявлялись деструктивные изменения слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки. Из 11 симптомных пациентов 6 не получали антиагреганты, 3 принимали обычный аспирин, по 1 — соответственно кардиомаг-нил и клопидогрел, не отмечено наличия жалоб ни в одном случае у пациентов, которым назначались кишечно-растворимые формы аспирина. Вместе с тем, у 111 больных (91% всех клинических случаев эрозив-но-язвенных изменений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта) выявленные
при фиброгастродуоденоскопии эрозии и язвы протекали асимптомно.
Данные, характеризующие состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в исследуемых группах пациентов, представлены в таблицах 1—3.
Данные таблицы 1 свидетельствуют об отсутствии значимых различий в отношении воспаления и эрозий пищевода у всех групп пациентов. Тем не менее среди пациентов, принимающих кардиомагнил, не отмечено случаев эзофагита, в том числе с эрозивным поражением, что может быть обусловлено наличием антацида в составе комбинированной лекарственной формы препарата. В связи с этим, видимо, следует рассматривать его как препарат выбора в случае необходимости назначения аспирина пациентам с ише-мической болезнью сердца и рефлюксной болезнью, в том числе с хроническим эзофа-гитом.
Следует отметить, что фиброгастродуоде-носкопия в качестве скринингового метода перед операцией на сердце впервые выявила наличие у 4 пациентов новообразования пищевода и у 6 — желудка (табл. 2), что составило 2,6% от общей популяции обследованных пациентов, которым было выполнено биопсийное исследование и проведено соответствующее лечение (во всех случаях эндоскопическая полипэктомия через 3—6 месяцев после кардиохирургического вмешательства).
У 2 больных были выявлены дивертикулы пищевода, не требующие хирургического лечения, однако их диагностика позволила получить важные клинические данные в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, а также для дифференциально диагностического поиска в случае рецидивирования в послеоперационном периоде болевого синдрома в грудной клетке.
Характеристики Без антиагре-гантов (П=208), абс. (%) Аспирин (П=127), абс. (%) КРФ аспирина (П=33), абс. (%) Кардиомаг-нил (П=15), абс. (%) Клопидогрел (П=7), абс. (%) Все пациенты (П=390), абс. (%)
Признаки воспаления слизистой 17 (8,2) 10 (7,9) 4 (12,1) 0 (0,0) 1 (14,3) 40 (10,26)
Недостаточность кардии 12 (5,8) 13 (10,2) 3 (9,1) 0 (0,0) 1 (14,3) 34 (8,72)
Эрозии 6 (2,9) 3 (2,4) 1 (3,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 10 (2,56)
В том числе пищевод Барретта 2 (1,0) 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (0,77)
Другие изменения: Новообразования 1 (0,5) 1 (0,8) 2 (6,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (1,03)
Дивертикулы 0 (0,0) 1 (0,8) 1 (3,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,51)
Варикозное расширение вен 1 (0,5) 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,77)
Примечание. Различия между группами статистически не значимы.
Таблица 1
Патологические изменения слизистой пищевода, отмечаемые при эндоскопическом исследовании у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам
Таблица 2
Патологические изменения слизистой желудка, отмечаемые при эндоскопическом исследовании у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам
Характеристики Без антиагре-гантов (П=208), абс. (%) Аспирин (П=127), абс. (%) КРФ аспирина (П=33), абс. (%) Кардио-магнил (П=15), абс. (%) Клопи-догрел (П=7), абс. (%) Все пациенты (П=390), абс. (%)
Признаки воспаления слизистой 190 (91,3) 119 (93,7) 28 (84,8) 15 (100,0) 6 (75,0) 358 (91,80)
Преимущественно в антральном отделе 85 (40,9) 29 (22,8)** 6 (18,2)* 3 (20,0) 0 (0,0) 123 (31,54)*
В теле и антральном отделе 105 (50,1) 90 (70,9)** 22 (66,7) 12 (80,0) 6 (75,0) 235 (60,26) *
Признаки ДГР 29 (13,9) 17 (13,4) 3 (9,1) 2 (13,3) 2 (28,6) 53 (13,60)
Признаки атрофии 37 (17,8) 28 (22,0) 6 (18,2) 6 (40,0) 1 (14,3) 78 (20,0)
Очаговая гиперплазия слизистой 2 (1,9) 4 (3,1) 2 (6,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (4,4)
Эрозии 49 (23,6) 32 (25,2) 9 (27,3) 2 (13,3) 4 (57,1) 96 (24,62)
В теле желудка 26 (12,5) 18 (14,2) 4 (12,1) 1 (6,7) 3 (42,8) 52 (13,33)
В антральном отделе 47 (22,6) 31 (24,4) 9 (27,3) 1 (6,7) 4 (57,1) 92 (23,59)
Язвы желудка 3 (1,4) 1 (0,8) 1 (3,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (1,28)
Другие изменения: Желудок, оперированный по Бильрот-2 3 (1,4) 2 (1,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (1,28)
Анастомозит 2 (1,0) 2 (1,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (1,03)
Рубцовая деформация 3 (1,4) 3 (2,4) 2 (6,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (2,05)
Новообразования желудка 6 (2,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (1,54)
Ксантомы желудка 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,0) 0 (0,0) 1 (14,3) 2 (0,51)
Примечание. * — различия статистически значимы по критерию х-квадрат при p<0,05 (при х-квадрат 4,0 и более); ** — при p<0,001 (при х-квадрат 10,0 и более).
В таблице 2 представлены данные, характеризующие состояние слизистой оболочки желудка у исследуемых пациентов. Отмечено существование значимых различий в отношении распространенности воспаления: у пациентов, не принимающих антиагреган-ты гиперемия и отечность слизистой оболочки отмечаются чаще в антральном отделе желудка, в то время как у больных, принимающих различные формы аспирина, воспаление локализовано как в теле, так и в антраль-ном отделе желудка. Имеющиеся различия, по нашему мнению, могут быть объяснены следующим образом. Наличие воспаления в антральном отделе желудка у пациентов, не принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), является наиболее распространенной формой хронического активного гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori (как правило, без признаков атрофии слизистой оболочки), поскольку адгезия вышеназванного микроорганизма чаще происходит именно в этом отделе гастродуоденальной зоны.
В случае использования аспирина имеет место, во-первых, неселективное повреждение слизистой оболочки желудка (за счет прямого агрессивного воздействия, а также снижения секреции простагландинов) и, во-вторых, миграция Helicobacter pylori в тело желудка при наличии этого микроорганизма, если одновременно назначаются ингибиторы протонной помпы для профилактики НПВП-гастропатии. Полученные данные косвенно подтверждают положения Маастрихтского соглашения о целесообразности проведения эрадикационной терапии у данной категории пациентов с целью профилактики формирования пангастрита и атрофических изменений слизистой оболочки в теле желудка.
Частота и локализация эрозий и язв существенно не различалась у обследованных пациентов в сравнении с группой № 1, что
иллюстрирует многофакторный характер патогенеза эрозивно-язвенных изменений в исследуемой популяции, имеющий важное значение наряду с применением аспирина в различных лекарственных формах. Значимых различий по этому показателю в группах пациентов, получающих стандартный аспирин, аспирин в КРФ, а также в комбинации с гидроксидом магния, не выявлено. Подобная тенденция отмечена также в отношении дуоденальных эрозий и язв (табл. 3). Более того, прослеживается тенденция к небольшому увеличению частоты этих изменений среди пациентов, получающих кардиомагнил, в сравнении с другими группами обследованных.
По нашему мнению, также заслуживает внимания факт выявления в небольшом проценте случаев отложений холестерина в слизистой оболочке желудка (ксантом). В контексте данной статьи, видимо, следует отметить целесообразность исследования липидного спектра крови и апобелков при наличии этих изменений вне зависимости от нозологической принадлежности сердечно-сосудистой патологии для формирования адекватной терапии нарушений ли-пидного обмена. В целом же настоящий феномен требует дальнейшего изучения, поскольку, как известно, отложения холестерина в тканях (исключая наружную локализацию) описаны только в отношении сосудистого русла (как проявление атеросклероза), а также верхней части желудочно-кишечного тракта.
Данные таблицы 3, в дополнение к изложенному, позволяют отметить отсутствие значимых различий воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у обследованных пациентов.
В целом при фиброгастродуоденоскопии у 116 (29,7%) больных выявлено наличие эрозии желудка и двенадцатиперстной киш-
Таблица 3
Патологические изменения слизистой двенадцатиперстной кишки, отмечаемые при эндоскопическом исследовании у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам
Характеристики Без антиагреган-тов (П=208), абс. (%) Аспирин (П=127), абс. (%) КРФ аспирина (П=33), абс. (%) Кардиомаг-нил (П=15), абс. (%) Клопидогрел (П=7), абс. (%) Все пациенты (П=390), абс. (%)
Признаки 147 94 26 13 6 286
воспаления (70,7) (74,0) (78,8) (86,7) (85,7) (73,33)
Луковицы 147 94 26 13 6 286
(70,7) (74,0) (78,8) (86,7) (85,7) (73,33)
Постбульбарно 16 7 1 0 0 24
(7,7) (5,5) (3,0) (0,0) (0,0) (6,15)
Эрозии 32 16 5 4 1 58
(15,4) (12,6) (15,2) (26,7) (14,3) (14,87)
В луковице 32 16 5 4 1 58
(15,4) (12,6) (15,2) (26,7) (14,3) (14,87)
Постбульбарно 3 1 0 0 0 4
(1,4) (0,8) (0,0) (0,0) (0,0) (1,03)
Язвы 2 2 1 0 0 5
(1,0) (1,6) (3,0) (0,0) (0,0) (1,28)
Другие изменения: Рубцовая деформация луковицы Дивертикулы 24 (11,5) 1 (0,5) 16 (12,6) 1 (0,8) 2 (6,1) 0 (0,0) 4 (26,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 46 (11,80) 2 (0,51)
Примечание. Различия между группами статистически не значимы.
ки (хронические — 75 (64,7%), острые — 41 (35,3%): в 26 (22,4%) случаях они были единичные, в 50 (43,1%) — присутствовали в умеренном количестве, в 40 (32,5%) — множественные или сливные). Кроме того, в 10 случаях были обнаружены язвы (50% — с локализацией в желудке, 50% — в луковице двенадцатиперстной кишки). У одного пациента язвы желудка были множественные (три) по типу «острых». У 44 (37,9%) пациентов в области эрозий был налет фибрина, у 7 (6,0%) — гематина; достоверных различий по этим показателям в группах № 1—4 получено не было.
Важным аспектом, по нашему мнению, также является частота рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки в исследуемой популяции, которая составила 11,8%. Если добавить к этому показателю данные, включающие все случаи выявленных в кардиохирургическом стационаре гастро-дуоденальных язв (п=10), рубцовых деформаций желудка (п=8), резекции желудка в анамнезе по поводу осложнений язвенной болезни (п=5), частота эндоскопических признаков язвенной болезни у кардиохирур-гических больных на этапе планирования операции составит 17,7%.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии специфики гастродуоденальных заболеваний у кардиохирургических пациентов, выражающейся в их значительной распространенности (в среднем у одной трети обследуемых), и асимптомном течении в подавляющем большинстве случаев. Высокая распространенность эрозивно-язвенных изменений у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству вполне объяснима, поскольку у них присутствует целый комплекс факторов язвообра-зования: применение НПВП, в том числе ацетилсалициловой кислоты, гипоксия гастро-дуоденальной слизистой, обусловленная сердечно-сосудистым заболеванием, стресс, гастродуоденальный рефлюкс (13,6%), наконец, присутствие Helicobacter pylori, как и у других представителей популяции населения. Асимптомный характер клинического течения, видимо, частично связан с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих анальгети-ческим действием. Кроме того, у данной категории пациентов имеется особенность восприятия, выражающаяся в том, что их внимание концентрируется в первую очередь на симптомах заболевания сердца с формированием доминанты, способной подавлять в той или иной степени другие ощущения.
С учетом вышеизложенного следует признать, что выполнение фиброгастродуоде-носкопии на этапе подготовки пациентов к операции на сердце повышает вероятность диагностики эрозивно-язвенных изменений приблизительно в 10 раз. При этом такие клинические симптомы, как абдоминальная боль, ассоциированная с приемом пищи, изжога, отрыжка, практически всегда свидетельствуют о наличии этих изменений. Полученные данные позволяют рекомендовать рутинное выполнение эндоскопического исследования верхней части желудочно-
кишечного тракта всем пациентам на этапе плановой подготовки к кардиохирургиче-скому вмешательству. В пользу этого решения свидетельствует и факт выявления у 10 пациентов новообразований пищевода и желудка и у 3 — пищевода Барретта, также протекающих асимптомно. Следует отметить, что ни в одном случае проведения фиброгастродуоденоскопии не отмечалось развития каких-либо гастродуоденальных или сердечно-сосудистых осложнений.
Формирование целостного отношения к проблеме, вместе с тем, на наш взгляд, невозможно без ответа на следующий вопрос: влияет ли наличие деструктивных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на вероятность развития послеоперационных кровотечений и перфораций?
В послеоперационном периоде из 559 пациентов, прооперированных за три года в условиях искусственного кровообращения (включая клинические случаи, когда фиброгастродуоденоскопия до операции не проводилась), у 23 в послеоперационном периоде отмечались вышеназванные осложнения (из них 11 (47,8%) до операции имели эрозии и язвы, которые эпителизировались при контрольном эндоскопическом исследовании). Среди лиц, у которых этого осложнения не было, частота деструктивных изменений слизистой оболочки составила 20,9%. Актуальность проблемы подтверждает тот факт, что летальность от этого осложнения в послеоперационном периоде составила 26,1% (п=6) для пациентов с кровоточащими и перфоративными язвами (в 17,4% (п=4) случаев летальный исход в этой группе наступил от тромбоза протезов клапанов сердца ввиду необходимости отмены антикоагу-лянтной терапии из-за развития кровотечения), для всех пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, летальность от гастродуоденальных кровотечений и перфораций была 1,07%.
Применение множественной регрессии, позволяющее оценить прогностическую роль наличия эрозий и язв до операции в комплексе агрессивных влияний, включающих применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, системную гипоксию, обусловленную основным заболеванием и спецификой кардио-хирургического вмешательства, а также операционный стресс, позволило установить, что этот фактор риска увеличивает частоту послеоперационных осложнений на 5,7% (см. рис.) при средней частоте гастродуоде-нальных кровотечений и перфораций 4,1% (п=23, из них 22 случая кровотечений, 1 — перфорация). Прогностическая значимость наличия деструктивных изменений слизистой реально может быть еще выше, если принять во внимание факт, что 6 пациентам, у которых в последующем имели место кровоточащие эрозии и язвы, фиброгастро-дуоденоскопия до операции не проводилась.
Прогнозируемая вероятность кровотечений при наличии одновременно нескольких факторов риска (возраст старше 60 лет, применение антикоагулянтов, недостаточность кровообращения 2А и более степени) составила от 1,7 до 16,8%.
Янг РмЛсЫ УаУйй V*. УаЛ
= .96476 *■ ,06270 *Уип2
0.90
I м 'л V м <я з.о г,г
^агг | V сопПащст |
Рис. Диаграмма рассеяния, график регрессии для переменных Х (наличие эрозий или язв до операции) и У (вероятность кровотечений и перфораций)
Как уже сказано, эрозии и язвы являются основными факторами риска послеоперационных кровотечений, даже в случае их успешной эпителизации, подтвержденной повторным эндоскопическим исследованием. Исходя из этого для эффективного устранения данного осложнения в послеоперационном периоде одного факта эпителизации дефектов недостаточно. Очевидно, для достижения результата необходимы установление этиологического фактора этих изменений, дифференцированное их лечение, а также разработка системы профилактических мероприятий.
Выводы
1. В большинстве случаев заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая эрозии и язвы, у кардио-хирургических пациентов протекают асимп-томно.
2. Целесообразно рутинное проведение фиброгастродуоденоскопии на этапе подготовки к плановым операциям на сердце и магистральных сосудах.
3. У кардиохирургических пациентов, получающих различные лекарственные формы аспирина, чаще отмечается пангастрит, в то время как у больных, не получающих этого препарата, воспаление в желудке в большем числе случаев ограничено антральным отделом.
4. Имеется тенденция к уменьшению частоты случаев эзофагита у больных, получающих кардиомагнил, в сравнении с другими группами обследованных.
5. Не выявлено достоверных различий в отношении частоты эрозивно-язвенных изменений у пациентов, получающих различные лекарственные формы аспирина.
6. Наличие эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны до операции, даже
при их успешной эпителизации, является фактором риска послеоперационных кровотечений и перфораций, повышая их вероятность на 5,7%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Сорокина Е. А, Морова Н. А, Копейкин С. А, Ерещенко К. Ю. Пептические язвы гастро-дуоденальной зоны у пациентов, которым планируется операция на сердце: континуум гетерогенных патогенетических влияний. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2005; 3: 28—36.
2. Циммерман Я. С, Ведерников В. Е. Хронические гастродуоденальные эрозии: кли-нико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированное лечение. Клин. мед. 2001; 6: 30—36.
3. BouchetJ. B, Durand E, MorelJ. et al. Microcir-culatory dysfunction after cardiac surgery: Interest of NIRS technology with two case reports. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2011; 30 (7-8): 589-593.
4. Konermann M, Grotz J, Sorge-Hadicke B, Sanner B. Frequency of pathological changes of the upper gastrointestinal tract in patients awaiting heart surgery. Klin. Wochenschr. 1990; 68 (21): 1059-1065.
5. McCarthy D. M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs: reducing the risks to the gastrointestinal tract. Clin. Persp. Gastroenterol. 1999; l—2 (4): 219-226.
6. Silverstein F. E. Improving the gastrointestinal safety of NSAIDs. The development of misoprostol — from hypotesis to clinical practice. Dig. Dis. Sci. 1998; 43: 447—458.
Материал поступил в редакцию 05.02.2012
