CC BY
43
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Эндоскопическая баллонная гидродилатация в лечении ахалазии кардии
Булганина Н.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Цели - оценка эффективности эндоскопической баллонной гидродилатации кардии и анализ данных манометрии высокого разрешения.
Материал и методы. С мая 1986 г. по сентябрь 2021 г. у 103 (25,6%) из 403 пациентов с ахала-зией кардии была выполнена эндоскопическая гидродилатация - в комбинации с пневмодила-тацией (80) или как самостоятельный метод (23). Детально данные по гидродилатации кардии проанализированы с апреля 2012 г. по сентябрь 2021 г. у 31 пациента (20 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 18 до 88 лет. Гидродилатация кардии в основном выполнялась с помощью баллона диаметром 40 мм, надеваемого на эндоскоп. Манометрия высокого разрешения выполнена 23 пациентам, 9 из них после завершения курса эндоскопической баллонной дилатации. Результаты. Комбинированная оценка результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии основана на клинических, рентгенологических и эндоскопических критериях. У 73,2% (295/403) больных были достигнуты хорошие, у 22,3% (90/403) - удовлетворительные результаты, в том числе за счет применения гидродилатации у 1/4 общего числа пациентов. В анализируемой группе из 31 больного, которым выполнялась гидродилатация кардии, у 87,1% (27/31) курс лечения закончен с хорошим эффектом, в том числе у всех 3 пациентов после операций на кардии и рубцовых стриктурах в области пищеводно-желудочного перехода, у которых гидродилатация была единственным методом лечения. По данным манометрии высокого разрешения, у 88,9% больных после курса эндоскопической баллонной дилатации давление покоя нижнего пищеводного сфинктера и суммарное давление расслабления достигло нормальных значений. Заключение. Пневмодилатацию можно дополнить гидродилатацией для улучшения результатов эндоскопического лечения. Гидродилатацию можно применять при сочетании ахалазии кардии и рубцовых изменений пищеводно-желудочного перехода, а также после операций на кардии. Для установления типа ахалазии, прогнозирования и объективной оценки результатов лечения следует выполнять манометрию высокого разрешения до и после эндоскопической баллонной дилатации кардии.
Дизайн исследования: ретроспективно-проспективное.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Булганина Н.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В. Эндоскопическая баллонная гидродилатация в лечении ахалазии кардии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 41-52. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-41-52 Статья поступила в редакцию 28.11.2021. Принята в печать 28.01.2022.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Булганина Наталья Анатольевна -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник эндоскопического отделения ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: kuzma73@ya.ru https://orcid.org/0000-0003-1920-3257
Ключевые слова:
эндоскопическая дилатация кардии; пневмодилатация; гидродилатация; ахалазия кардии;кардиоспазм; манометрия высокого разрешения
Endoscopic balloon hydrodilation in the treatment of achalasia of the cardia
Bulganina N.A., Godzhello E.A., Khrustaleva M.V.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
OORRESPONDENCE
Natalia A. Bulganina -MD, Senior Researcher, Endoscopy Department, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: kuzma73@ya.ru https://orcid.org/0000-0003-1920-3257
Keywords:
endoscopic dilatation of the cardia; pneumodilatation; hydrodilatation; achalasia cardia; cardiospasm; highresolution manometry
Aims - to evaluate the effectiveness of endoscopic balloon hydrodilatation of the cardia and to analyze high-resolution manometry data.
Material and methods. From May 1986 to September 2021, 103 (25.6%) of 403 patients with achalasia cardia underwent endoscopic balloon hydrodilatation - in combination with pneumodilatation (80) or as an self-dependent method (23). The data on the hydrodilatation of the cardia were analyzed in detail for the period from April 2012 to September 2021 in 31 patients (20 men, 11 women) aged 18 to 88 years. Hydrodilatation of the cardia was mainly performed using a balloon with a diameter of 40 mm, which was put on the endoscope. High-resolution manometry was performed in 23 patients, 9 of them after a completed course of endoscopic balloon dilatation. Results. The combined assessment of the results of endoscopic treatment of achalasia cardia is based on clinical, radiological and endoscopic criteria. In 73.2% (295/403) patients, good results were achieved, in 22.3% (90/403) - satisfactory results, including due to the use of hydrodilatation in 1/4 of the total number of patients. In the analyzed group of 31 patients who underwent cardia hydrodilatation, 87.1% (27/31) completed the course of treatment with a good effect, including 3 patients after operations on the cardia and cicatricial strictures in the region of esophagogastric junction, in which hydrodilatation was the only possible treatment. According to high-resolution manometry, in 88.9% of patients after a course of endoscopic balloon dilatation, the lower esophageal sphincter resting pressure and the integrated relaxation pressure reached normal values.
Conclusion. Pneumodilatation can be complemented with hydrodilatation to improve the results of endoscopic treatment. Hydrodilatation can be used when combining achalasia cardia and cicatricial changes in the esophagogastric junction, as well as after operations on the cardia. To establish the type of achalasia, to predict and objectively evaluate the results of treatment, high-resolution manometry should be performed before and after endoscopic balloon dilatation of the cardia.
Study design: retrospective-prospective study.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Bulganina N.A., Godzhello E.A., Khrustaleva M.V. Endoscopic balloon hydrodilation in the treatment of achalasia of the cardia. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 41-52. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-41-52 (in Russian) Received 28.11.2021. Accepted 28.01.2022.
Ахалазия кардии описана уже несколько веков назад, однако до сих пор ее этиология неизвестна, патогенетическое лечение отсутствует. В настоящее время существует несколько альтернативных методов хирургического и эндоскопического лечения ахалазии кардии, направленных на расслабление нижнего пищеводного сфинктера, эффективность которых сопоставима. Преимущества эндоскопической баллонной кар-диодилатации заключаются в сохранении анатомической целостности структур, обеспечивающих замыкательную функцию, и отсутствии лучевой нагрузки. Эффективность пневмокардиодилатации в лечении ахалазии кардии, оцененная в рандомизированных контролируемых исследованиях, составляет 62-90% [1, 2].
Как правило, в научных публикациях не делают акцент на субстрат, которым заполняют баллон, а оценивают результаты и эффективность метода эндоскопической кардиодилатации в целом - пу-
бликуются материалы, посвященные исключительно пневмодилатации кардии. Однако эндоскопическая баллонная дилатация может выполняться в 2 разновидностях: при нагнетании в баллон воздуха (пневмодилатация) или воды (гидро-дилатация).
При пневмодилатации максимальное давление, создаваемое в баллоне и действующее в области нижнего пищеводного сфинктера, всегда меньше по сравнению с гидродилатацией. Это необходимо для предупреждения серьезной баротравмы, которая может привести к разрыву полого органа. Воздух сжимаем, а воду как жидкую субстанцию с физической точки зрения можно считать несжимаемой. Объем сжатого воздуха много меньше объема атмосферного воздуха. Сжатый до определенного давления воздух обладает большой упругостью. Эта упругость сжатого воздуха есть не что иное, как запасенная частицами воздуха энергия давления. Чем больше будет сжат воздух,
тем больше, в силу своей упругости, он будет стремиться к расширению. Воздух, освобождаясь от сжатия, стремится к быстрому расширению, производя определенную работу. Для того чтобы достичь одинакового давления при использовании воздуха и воды, объем воздуха, который нужно ввести в баллон, должен быть достаточно большим. Поэтому в случае разрыва баллона, заполненного воздухом, опасность баротравмы значительно больше, чем при гидродилатации. Вода практически несжимаема, при разрыве баллона она свободно изольется, не травмируя стенки органа.
С появлением новых данных клинических исследований становится очевидно, что для выбора адекватного метода лечения и достижения оптимального результата необходимо учитывать несколько аспектов (длительность анамнеза заболевания, степень расширения пищевода и пр.), среди них ключевым может явиться тип нарушений двигательной функции пищевода, согласно Чикагской классификации. До эры манометрии высокого разрешения (МВР) для классификации ахалазии кардии и определения степени ее развития врачи использовали клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии [3, 4].
В соответствии с современными рекомендациями для диагностики ахалазии кардии и кардиоспазма, а также для прогнозирования эффективности и обоснованного выбора метода лечения необходимы высокотехнологичные методы - МВР (High Resolution Manometry, HRM) и объемная 3D-манометрия, которые имеют явные преимущества по сравнению с манометрией, выполняемой с помощью 4- или 8-канального водно-перфузионного катетера.
Метод открытых катетеров (водно-перфузи-онная манометрия) имеет свои недостатки, так как при расположении датчиков давления на расстоянии 5 см друг от друга большие участки перистальтической волны грудного отдела пищевода выпадают из анализа. Так, подтягивание нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и укорочение грудного отдела пищевода у больных с ахалазией кардии часто принимают за истинное, хотя и недостаточное, расслабление сфинктера (псевдорелаксация). Использование многоканальных катетеров при МВР позволяет избежать подобных ошибок [2, 5, 6].
МВР определяет давление верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров, суммарное давление в пищеводе, наличие сокращений и т.д. На основании данных МВР в 2008 г. была предложена Чикагская классификация нарушений моторики пищевода с внесением поправок в 2011 и 2014 гг. (Chicago Classification v3.0). Согласно ей, характерными манометрическими признаками ахалазии кардии являются повышение суммарного давления расслабления (IRP - Integrated Relaxation
Pressure) >22 мм рт.ст., давление покоя НПС >10-35 мм рт.ст. и отсутствие нормальных перистальтических сокращений в грудном отделе пищевода. По данным МВР установлено, что нарушение перистальтики пищевода у больных с ахалазией кардии может быть представлено тремя основными типами [7].
При I типе (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода (выраженная гипокинезия), происходит потеря мышечного тонуса и расширение пищевода.
При II типе (наиболее распространенном) отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако сохраняется равномерное сокращение умеренной интенсивности по всей длине пищевода (panesophageal pressurization) более чем в 20% влажных глотков. При этом сохраняется тонус гладких мышц пищевода, увеличивается давление в пищеводе (>30 мм рт.ст.) на глоток и повышается внутрибрюшное давление в ответ на сокращения мышц пищевода.
Ахалазия III типа (спастическая ахалазия, наименее распространенный тип) характеризуется нерасслаблением НПС, что сопровождается чрезвычайно мощным сокращением грудного отдела пищевода (выраженная гиперкинезия) [8-10]. Помимо этих трех типов ахалазии, в I блоке Chicago Classification v.3.0 (нарушения пассажа через пи-щеводно-желудочный переход) выделяется еще феномен нарушения проходимости кардии, при котором повышается суммарное давление расслабления НПС, но сохраняется нормальная перистальтика грудного отдела пищевода или снижается интенсивность сокращения в дистальном сегменте с малыми разрывами [7].
Существует гипотеза, что описываемые типы ахалазии кардии являются не тремя разными формами, а последовательными этапами развития данного заболевания. Предположено, что на начальной стадии болезни (возникающей при постепенной гибели ингибирующих мотонейронов) наблюдаются изменения моторики по типу спастической ахалазии (III тип), затем по мере гибели возбуждающих нейронов и угнетения сократительной функции пищевода наблюдается картина аха-лазии кардии II типа.
При тотальной гибели двигательных нейронов межмышечного сплетения возникают изменения моторики, описываемые как ахалазия I типа, сопровождающиеся значительным расширением пищевода, его S-образной деформацией [11]. Морфологические исследования показали, что у больных со спастической ахалазией (III тип, сократительная активность пищевода сохранена) число нейронов в межмышечном нервном сплетении находится в пределах нормы, отмечается лишь их воспаление,
в то время как при классической ахалазии кардии (I тип) наблюдается гибель ганглиев и замещение их фиброзной тканью [12].
Исследователи пришли к заключению, что аха-лазия - это заболевание, затрагивающее межмышечное нервное сплетение и протекающее через ряд последовательных стадий - от воспаления до аганглиоза и фиброза. Данная гипотеза подтверждена в исследовании, в котором у больных с аха-лазией I типа обнаруживалась более значительная гибель нейронов, чем при ахалазии II типа. В связи с этим появилось предположение, что манометрические типы ахалазии кардии представляют собой последовательные стадии одного процесса, и среди них ахалазия I типа является наиболее запущенной [13].
Для объективной оценки эффективности лечения ахалазии кардии также можно применять МВР, основываясь на данных давления в зоне НПС и суммарного давления расслабления в пищеводе.
Цель данного исследования - оценка эффективности гидродилатации как дополнительного и самостоятельного метода эндоскопической баллонной дилатации кардии. Проанализированы данные МВР до и после курса эндоскопической баллонной дилатации, в том числе с применением гидродилатации.
Материал и методы
В эндоскопическом отделении ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» накоплен большой опыт лечения пациентов с ахалазией кардии и кардиоспазмом - эндоскопическая баллонная дилатация кардии выполняется с 1986 г. Курс эндоскопической баллонной дилатации кар-дии традиционно начинается с пневмодилатации при давлении 120-160 мм рт.ст. с последующим постепенным повышением давления в баллоне в течение нескольких сеансов до 300 мм рт.ст., что соответствует 0,4 атм. У части пациентов давление, создаваемое воздухом, недостаточно для адекватного расширения кардии. На этом этапе оценка эффективности методики выполняется комплексно с учетом клинических, эндоскопических, рентгенологических и, изредка в последнее время, манометрических данных. Тогда курс пневмодилатации дополняется выполнением гидродилатации. Небольшому количеству пациентов требуется выполнение только гидродилатации.
С мая 1986 г. по сентябрь 2021 г. эндоскопическая баллонная кардиодилатация была выполнена у 403 пациентов (166 мужчин, 237 женщин) в возрасте от 11 до 88 лет. В подавляющем большинстве случаев дилатация кардии представляет собой курс из 3-7 сеансов пневмодилатации, выполняемых через 1-3 дня. Однако при недостаточной эффектив-
ности пневмодилатации курс дополняется сеансами гидродилатации. Пневмодилатация как первичная методика была применена у 380 (94,3%) из 403 пациентов. Из этого числа больных у 300 (74,4%) был выполнен курс только пневмодилатации кардии. У 80 (19,9%) пациентов курс пневмодилатации был дополнен гидродилатацией кардии. Только гидро-дилатация при кардиоспазме и ахалазии кардии была применена у 23 (5,7%) из 403 пациентов. Таким образом, из 403 пациентов гидродилатация был выполнена у 103 (25,6%), а следовательно, для 1/4 части общего количества пациентов только пневмодилатации оказалось недостаточно даже при курсовом лечении. Число сеансов варьировало от 1 до 3 с интервалом в 1-3 дня. Решение о выполнении гидродилатации принималось при недостаточной эффективности метода по клиническим и эндоскопическим критериям, а иногда и по данным контрольного рентгенологического исследования.
Детально проанализировать данные по гидро-дилатации нам удалось только с апреля 2012 по сентябрь 2021 г. За данный период гидродилатация выполнена 31 пациенту (20 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 18 до 88 лет. По данным рентгенологического и эндоскопического исследования у 1 пациентки был диагностирован сегментарный эзофагоспазм; II степень ахалазии кардии была у 12 пациентов; III степень - у 15; IV степень -у 3 больных. Таким образом, более чем в половине наблюдений гидродилатация требовалась чаще при III и IV стадии ахалазии кардии - у 18 (58,1%) из 31 пациента.
Как дополняющий метод после пневмодилатации, гидродилатация выполнялась у 28 (90,3%) из 31 пациента. Из них у 9 гидродилатация выполнялась в другой день, а у 19 пациентов - в тот же сеанс сразу после пневмодилатации. У 3 (9,7%) пациентов по разным причинам пневмодилатация вообще не применялась, гидродилатация выполнялась как самостоятельный метод (1 - рубцовая стриктура в зоне пищеводно-желудочного перехода, III степень ахалазии; 1 - деформация пище-водно-желудочного перехода, IV степень ахалазии, состояние после фундопликации, пневмодилата-цию выполнить не удалось; 1 - ахалазия IV степени, рубцовая стриктура кардии Ш степени, состояние после фундопликации по Дору).
Методика гидродилатации может быть выполнена в двух вариантах. В первом случае для выполнения баллонной гидродилатации кардии по каналу гастроинтестинального эндоскопа в антральный отдел желудка проводится жесткая направляющая струна 5ауагу^1'Шагс1 с атравматичным дисталь-ным концом: длина струны - 2 м, диаметр - 1 мм, длина атравматичной пружинки - 3,5 см, диаметр -1,8 мм. По струне в зону пищеводно-желудочного перехода устанавливается гидродилататор диаме-
тром 30-35 мм, длиной 8 см. Правильность положения баллона либо определяется по расстоянию от резцов до кардии, либо контролируется визуально при параллельном введении эндоскопа. Возможно выполнение вмешательства и под рентгенологическим контролем, но к такому способу мы прибегаем крайне редко, стремясь минимизировать лучевую нагрузку на пациента и персонал с учетом необходимости выполнения нескольких дилатаций для достижения желаемого эффекта.
Баллон заполняется водой с помощью специального устройства (COOK, Boston Scientific), давление контролируется встроенным в него манометром. В большинстве случаев дилатация проводится при давлении от 1 до 1,5 атм в течение 1-2 мин. Учитывая тот факт, что при любой стадии ахалазии кардии, если нет рубцовых изменений, стандартный гастроинтестинальный эндоскоп свободно может быть проведен в желудок, считаем целесообразным первично для гидродилатации использовать баллоны диаметром >30-35 мм. При правильном положении баллон достаточно плотно фиксирован в области пищеводно-желудочного перехода, не смещаясь выше или ниже него.
При втором варианте выполнения гидродилатации используется баллон, надеваемый на эндоскоп, в этом случае техника выполнения вмешательства не отличается от таковой при пневмодилатации [3, 4], и процедура осуществляется только под визуальным контролем. В настоящее время мы выполняем гидродилатацию с помощью специально разработанного в РНЦХ двуслойного баллона диаметром 40 мм, что позволяет заполнять баллон как воздухом, так и водой (АО «МедСил», г. Мытищи). Таким образом, в одном сеансе возможно выполнение пневмо- и гидродилатации без смены инструмента (рис. 1).
У 1 из 3 пациентов с рубцовыми изменениями кардии после операций на кардии и ахалазией IV степени выполнить пневмодилатацию не удалось из-за выраженной ригидности тканей. У 2 были предприняты попытки бужирования до 30 и 48 бужа, не увенчавшиеся клиническим успехом. Гидродилатация у них была выполнена как самостоятельный метод по аналогии дилатации рубцовых стриктур с помощью баллона диаметром 15-20 мм, проводимого по каналу эндоскопа, под визуальным контролем.
Так как в настоящее время «золотым стандартом» диагностики ахалазии кардии признана МВР, в последнее время всем пациентам с ахалазией кардии мы рекомендовали выполнить данный метод, однако выполнили ее лишь 23, а у 1 пациента с III степенью ахалазии кардии провести датчик МВР не удалось. У подавляющего большинства пациентов (22 из 23) МВР была выполнена по системе Solar GI, MMS, HRM.
Рис. 1.Эндоскопическая гидродилатация кардии под визуальным контролем, эндоскоп в инверсии (баллон установлен в кардии узкой частью - «талией»)
Fig. 1. Endoscopic hydrodilation of the cardia under visual control, the endoscope in inversion (the balloon is installed in the cardia with a narrow part - the "waist")
Из 23 пациентов по эндоскопической классификации у 1 была I степень, у 11 - II степень, у 11 - III степень ахалазии кардии. До курса эндоскопической кардиодилатации МВР выполнили 14 больных, после завершения курса через 3-4 нед - 3, наиболее полноценно обследовались, выполнив МВР до и после курса, - 6 пациентов. Из 31 пациента, которым была выполнена гидро-дилатация кардии, МВР выполнили 5 пациентов (до - 2, после - 2, и до, и после - 1 пациент), еще у 1 провести датчик не удалось.
Результаты
У 28 пациентов гидродилатация служила непосредственным продолжением пневмодилатации или выполнялась в другой день. Из них 1 сеанс гидро-дилатации потребовался 8 пациентам, 2 сеанса -11, 3 сеанса - 7 (у одного пациента гидродилатация выполнялась четырежды с перерывами в 5 лет после первого курса, 5 и 12 мес в последующие), 4 сеанса - 2. При изолированном выполнении гидродилатации (3 пациента) у всех выполнено по 3 сеанса. При этом у 1 пациентки с IV степенью ахалазии, рубцовой стриктурой кардии I-II степени и состоянием после фундопликации по Дору гидродилатация выполнялась дважды с перерывом в 1 год при рецидиве симптомов.
Критерии для окончания эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии были такими же, которые используются и для оценки эффективности пневмодилатации [3, 4]: 1) клинические - уменьшение или исчезновение дис-фагии, появление изжоги и отрыжки; 2) рентгенологические - сокращение размеров пищевода, ускорение эвакуации бариевой взвеси, появление газового пузыря желудка; 3) эндоскопические -отсутствие или уменьшение количества остатков пищи в пищеводе, сокращение просвета пищевода, неплотное смыкание кардии либо быстрое раскрытие ее при инсуффляции обычного количества воздуха при расположении дистального конца эндоскопа на 3-4 см выше пищеводно-желудочного перехода.
Параметры, отражающие органические изменения стенки пищевода и потому практически не подвергающиеся регрессии, в процессе лечения изменяются незначительно. К ним относятся степень извитости пищевода, расстояние от резцов до кардии, расположение кардии относительно продольной оси пищевода.
Результаты считали хорошими, если после курса эндоскопических дилатаций дисфагия приобретала эпизодический характер, исчезали боли за грудиной и регургитация. При эндоскопическом исследовании может отмечаться сокращение пищевода в диаметре, зачастую до нормы (2-2,5 см), отсутствие остатков пищи и жидкости в его просвете, зияние или неплотное смыкание нижнего пищеводного сфинктера. У 27 (87,1%) из 31 пациента, которым выполнялась эндоскопическая гидродилатация кардии, отмечена положительная динамика, и курс эндоскопической дилатации закончен с хорошим эффектом.
После курса эндоскопической баллонной дилатации с использованием пневмо-и гидродилатации 2 из 31 были выполнены операции: пероральная эндоскопическая миотомия (PerOraL Endoscopy Miotomy, POEM) через 1 год и лапароскопическая эзофагокардиомиотомия через 6 мес после курса эндоскопической баллонной дилатации, вероятно, из-за рецидива заболевания. У 1 пациента заподозрен синдром «резиновой кардии» из-за недостаточности эффективности курса кардиодилатации. Еще у 1 пациентки определялось отсутствие перистальтики пищевода и быстрый рецидив заболевания после полноценного курса, включающего пневмо- и гидродилатацию, поэтому повторное эндоскопическое лечение было признано нецелесообразным. Таким образом, из 28 пациентов, которым баллонная дилатация выполнялась комплексно - с использованием и пневмо-, и гидро-дилатации, у 24 (85,7%) был достигнут хороший результат.
Как самостоятельный метод баллонная ги-дродилатация была применена после ранее выполненных оперативных вмешательств на кардии и при рубцовых стриктурах в области пищеводно-желудочного перехода у 3 пациентов по методике, применяемой при баллонной дилатации рубцовых стриктур. Баллон вводили по каналу эндоскопа, его положение контролировали визуально. Использовали баллоны диаметром 15 и 20 мм. Такая методика гидродилатации была связана с высокими рисками возникновения осложнений при использовании баллона, надетого на эндоскоп, из-за большого диаметра конструкции. У всех 3 (100%) больных результаты лечения были хорошими.
Из общего числа (103) пациентов, которым была выполнена гидродилатация кардии, в 1 (0,97%)
случае возникло осложнение в виде разрыва кардии, вследствие чего выполнена операция экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.
Таким образом, гидродилатация повышает эффективность эндоскопической баллонной дилатации. Из 403 пациентов у 95,5% были достигнуты хорошие (295/403 - 73,2%) и удовлетворительные (90/403 - 22,3%) результаты эндоскопической баллонной дилатации кардии с использованием гидродилатации у 1/4 пациентов.
В нашем исследовании у 234 пациентов прослежены долгосрочные результаты эндоскопической баллонной дилатации в сроки от 1 года до 26 лет. Хорошие (0-1 балл) и удовлетворительные (2-3 балла) данные по шкале Eckardt были у 82,4% пациентов.
Из 23 пациентов, которым выполнили МВР, I тип ахалазии кардии был установлен у 10 пациентов, II тип - также у 10 пациентов. У 3 пациентов тип ахалазии кардии не установлен, выявлено отсутствие перистальтических сокращений пищевода. При этом давление покоя НПС выше нормы было лишь у 2 из них (36 и 41 мм рт.ст., норма -10-35 мм рт.ст.), а суммарное давление расслабления - в пределах нормальных значений у всех 3.
Всем 23 пациентам было выполнено по 1 курсу кардиодилатаций, состоящих из нескольких сеансов, выполняемых через 1-3 дня. У 18 (78,3%) пациентов курс состоял лишь из сеансов пневмоди-латаций, у 5 (21,7%) курс был дополнен сеансами гидродилатации.
У всех 23 пациентов, которым выполнили МВР, курс эндоскопической кардиодилатации был закончен с хорошим результатом в соответствии с ранее разработанной шкалой с клиническими, рентгенологическими и эндоскопическими критериями [3, 4]. Для объективной оценки результатов эндоскопической дилатации кардии по современным рекомендациям мы решили использовать данные МВР. В нашем случае это было возможно у 9 пациентов, из них 3 выполнили МВР только после курса, 6 - и до, и после курса (см. таблицу). В случае выполнения МВР после завершения курса эндоскопической дилатации манометрия рекомендовалась спустя 3-4 нед.
По данным литературы, считается, что II тип ахалазии кардии оптимален для получения наилучших результатов после любого метода лечения, это объясняется сохранением сократительной способности пищевода, пусть и некоординированной. В нашей группе из 9 пациентов с данными МВР, позволяющими оценить эффективность метода, у 4 пациентов был I тип, у 4 - II, а еще у 1 тип не был установлен.
Из данных таблицы видно, что у 8 (88,9%) пациентов эндоскопическая дилатация кардии
Данные манометрии высокого разрешения (МВР) для объективной оценки эффективности эндоскопической баллонной
дилатации
Пациент, Ахалазия кардии МВР
№ степень тип давление покоя НПС, суммарное давление расслабления,
мм рт.ст.* мм рт.ст.**
до после до после
1 II II 19 22 15 18
2 III II 42 11 25 2
3 III I - 28 - 9
4 III Не установлен 36 16 11 11
5 III I - 32 - 14
6 II II 54 22 48 12
7 III I - 54! - 18
8 II II 31 13 19 10
9 III I 46 25 26 11
Примечание. * - нормальные значения давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - 10-35 мм рт.ст.; ** - нормальные значения суммарного давления расслабления - <22 мм рт.ст.
эффективна: наблюдается снижение давления покоя НПС и суммарного давления расслабления до нормальных значений. Лишь у 1 пациентки с I типом и III степенью ахалазии кардии видно повышенное давление покоя НПС до 54 мм рт.ст. При подробном изучении данных выявилось, что МВР она сделала лишь через 3 мес после завершения комбинированной баллонной дилатации кардии (пневмо- и гидродилатации). Данный результат мы расценили как рецидив заболевания. Учитывая отсутствие перистальтики пищевода, наличие рубцовой деформации стенки в верхней трети тела желудка (рис. 2) и быстрый рецидив симптоматики после полноценного курса, включающего пневмо- и гидродилатацию, повторное эндоскопическое лечение было признано нецелесообразным.
Также, согласно данным, приведенным в таблице, можно рассмотреть соотношение степени ахлазии кардии и ее типа. Учитывая, что II степень проявляется умеренно выраженными изменениями пищевода, а II тип ахалазии характеризуется сохранением сократительной функции пищевода, можно согласиться с опубликованными работами, что данные пациенты имеют положительный прогноз лечения (в нашем случае это 3 пациента из 9) и предположить наличие некой корреляции между Чикагской и эндоскопической классификацией. III степень ахалазии кардии проявляется выраженными изменениями пищевода, что соответствует I типу, когда функциональная активность пищевода утрачивается и результат лечения может быть не столь эффективным (4 пациента из 9, причем у 1 из них - быстрый рецидив заболевания). Конечно, пока рано делать выводы на малом количестве случаев, но возможно в дальнейшем это позволит проследить корреляцию между разными классификациями заболевания.
Обсуждение
Эндоскопическая баллонная пневмодилатация уже многие годы является эффективным неоперативным малоинвазивным методом лечения ахалазии кардии [14, 15]. Баллонная пневмодилатация, в отличие от оперативных методик, позволяет сохранить анатомическую целостность стенки органа, воздействуя на чрезмерно спазмированный сегмент нижней трети пищевода и кардии. По данным рандомизированных контролируемых исследований, эффективность пневмокардиодилатации составляет 62-90% [1, 2].
Значительное количество исследований посвящено сравнению кардиомиотомии по Геллеру и эндоскопической баллонной пневмодилатации в лечении ахалазии кардии. Наиболее крупным из них является Европейское мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование. Его выводом стало заключение о сопоставимой эффективности (~90%) пневмодилатации (особенно при проведении нескольких процедур) и операции Геллера, различия не достигли статистической значимости [16].
Рис. 2. Рубцовая деформация стенки верхней трети тела желудка
Fig. 2. Scar deformation of the wall of the upper third of the stomach
H. Inoue, разработавший и внедривший методику POEM [17], опубликовал результаты своего крупнейшего исследования (500 пациентов), которые свидетельствуют о том, что данный метод лечения позволяет нормализовать давление в НПС и купировать клиническую симптоматику.
Однако данная методика имеет недостаток: группой авторов [18] в 2017 г. была опубликована работа с говорящим названием «Уничтожит ли рефлюкс методику ПОЭМ?». В 2019 г. F. Ponds и соавт. [19] в крупном рандомизированном клиническом исследовании сравнили эффективность POEM и баллонной пневмодилатации кардии. Наблюдение за 126 больными продолжалось в течение 2 лет. Успешным лечение признавалось в случае снижения оценки по шкале Eckardt <3, отсутствия серьезных осложнений и необходимости повторного лечения. Результаты POEM оказались успешными у 92% пациентов, тогда как баллонная пневмодилатация кардии привела к стойкому излечению лишь у 54% больных. Послеоперационный рефлюкс-эзофагит после POEM диагностирован у 41% пациентов, после баллонной пневмодилата-ции кардии - у 7% [19]. Такую низкую эффективность баллонной дилатации кардии можно объяснить дизайном исследования: пневмодилатация была ограничена всего 1 или 2 сеансами с помощью 30-35-миллиметровых баллонов. Поэтому был проведен анализ использования дополнительной пневмодилатации у 14 пациентов баллонами 40 мм и достигнут 76% успех.
Ретроспективное исследование в 2017 г. в Китае включало 32 пациентов, перенесших POEM, и 40 пациентов, перенесших пневмодилатацию [20]. При краткосрочном наблюдении аналогичные улучшения были отмечены при манометрии и эзофаго-графии. Пациенты находились под наблюдением в течение 36 мес. При пневмодилатации эффективность через 3 мес составляет 95%, а через 36 мес - 60%. Для POEM эффективность через 3 мес составила 96%, а через 36 мес - 93%. Однако при анализе подгрупп по типам ахалазии статистически значимая эффективность была выше при POEM по сравнению с пневмодилатацией только для пациентов с ахалазией III типа. Ретроспективный обзор данных 200 пациентов с ахалазией кардии обнаружил, что через 2 мес после лечения при сравнении эффективности 3 процедур (POEM, пневмодилатация и миотомия по Геллеру), по данным эзофагографии или манометрии пищевода, не было существенной разницы [21].
Таким образом, эффективность пневмодилатации сопоставима с современными ведущими методиками лечения ахалазии кардии - POEM и традиционной операцией миотомии по Геллеру. Однако мы не нашли работ, исследующих эффективность баллонной дилатации в виде гидродилатации кар-
дии. Как показало наше исследование, гидродила-тация может улучшить показатели эффективности эндоскопической баллонной дилатации кардии.
Решение о выполнении гидродилатации принималось при недостаточной эффективности метода пневмодилатации, основанное на клинических и эндоскопических критериях, а иногда и при контрольном рентгенологическом исследовании. У 80 (21,05%) из 380 пациентов курс пневмодилатации был дополнен гидродилатацией кардии. Еще у 23 (5,7%) из 403 пациентов с ахалазией кардии метод гидродилатации по разным причинам был применен как самостоятельный метод. Таким образом, из 403 пациентов гидродилатация выполнена 103 (25,6%) пациентам, т.е. 1/4 общего количества пациентов.
Это весьма существенная часть пациентов, подвергнувшихся эндоскопической баллонной дилатации, поэтому очевидно положительное влияние этой методики на показатели результативности. Несмотря на то что детально проанализировать данные по гидродилатации удалось только за период с апреля 2012 по июль 2021 г., видно, что эта методика позволяет повысить эффективность эндоскопической кардиодилатации - у 27 (87,1%) из 31 пациента курс эндоскопической дилатации закончен с хорошим эффектом. В основном гидродилатация выполняется при III и IV степени ахалазии кардии, а также при рубцовых изменениях кардии и пищеводно-желудочного перехода. Это объясняется тем, что при использовании жидкости можно безопасно оказать большее давление на кардию, вызывая ее расслабление, чем при использовании воздуха.
Судя по данным публикаций, хороший эффект пневмодилатации через 5 лет сохраняется в 4078% наблюдений, через 15 лет - у 12-58% пациентов [22-24]. Положительный результат лечения зависит от возраста пациента (лучшие результаты наблюдаются у лиц старше 45 лет), пола (женский), степени расширения пищевода (чем больше диаметр пищевода, тем хуже результаты лечения) и типа ахалазии кардии (лучшие результаты при II типе) [25-28]. И наоборот, прогностическими факторами неэффективности пневмодилатации, на основании которых рекомендуется отказ от лечения этим методом, являются возраст пациента моложе 40 лет, мужской пол, дилатация с использованием баллона диаметром 30 мм, наличие вне-пищеводных (легочных) симптомов, неэффективность лечения после 1 или 2 сеансов дилатации, давление в НПС после лечения >10-15 мм рт.ст., невозможность полностью расправить баллон в кардии или задержка эвакуации бария из пищевода при рентгенологическом исследовании [29-32]. Не очень ясно, как оценивать эти параметры -в комплексе или количественно. Мы не проводили
статистический анализ этих параметров, однако на основании опыта склонны согласиться, что в данном заключении имеется доля истины.
Наиболее тяжелым осложнением баллонной пневмодилатации является перфорация пищевода, которая встречается примерно в 1,9% (от 0 до 16%) [33]. В нашем исследовании у 1 (0,97%) из 103 пациентов было тяжелое осложнение при гидродилатации - разрыв нижней трети пищевода, возникший при рвотных движениях. Во избежание дискредитации методики и максимального снижения риска осложнений следует еще раз отметить, что при следовании алгоритмам, изложенным в рекомендациях (guidelines) по лечению ахалазии кардии [34], можно достичь высоких показателей эффективности пневмодилатации с хорошим эффектом до 97% через 5 лет и 93% через 10 лет [35], а применение гидродилатации способно повысить эффективность эндоскопической баллонной ди-латации. В нашем исследовании у 234 пациентов прослежены долгосрочные результаты эндоскопической баллонной дилатации в сроки от 1 года до 26 лет. Хорошие (0-1 балл) и удовлетворительные (2-3 балла) данные по шкале Eckardt были у 82,4% пациентов.
По мнению некоторых авторов, при анализе результатов лечения ахалазии кардии ориентироваться только на клиническое улучшение (субъективную оценку) нельзя, так как у части пациентов за счет нарушения функции блуждающего нерва происходит потенциальная переоценка успешности лечения. В исследовании M.F. Vaezi и соавт. (2002) 10 (30%) из 34 пациентов с ахалазией сообщили о полном отсутствии симптомов после пневмо-дилатации, несмотря на плохое (<50%) опорожнение пищевода по данным рентгенографии. Рецидив заболевания в течение года возник у 9 (90%) из них. И наоборот, только у 2 (9%) из 22 пациентов с адекватным опорожнением пищевода результат лечения был неудовлетворительным (p<0,001) [36].
В нашей работе для оценки результативности эндоскопической баллонной дилатации мы пользовались разработанными критериями [3, 4], включающими клинические, эндоскопические и рентгенологические данные. В настоящее время для объективизации оценки эффективности лечения ахалазии кардии некоторые авторы рекомендуют хронометрированную контрастную рентгенографию и МВР, которая может использоваться также для прогнозирования результатов лечения и частоты рецидивов в отдаленном периоде наблюдения.
В ретроспективном исследовании W.O. Rohof и соавт. (2013) корреляция между давлением НПС, клиническими симптомами и задержкой бария на рентгенограммах отсутствовала. Через 10 лет ре-
миссия заболевания была у 80% (12/15) пациентов с хорошим опорожнением пищевода при рентгенографии после лечения и только у 19% (5/26) с аномальным [10]. Результаты этого исследования показывают, что наиболее важным показателем хороших результатов лечения в отдаленном периоде является отсутствие эзофагостаза, а не давление НПС, что вызывает вопросы к методике POEM. В других работах было показано, что давление НПС <10 мм рт.ст. после пневмодилатации является прогностически благоприятным в отношении хороших и отличных результатов [32]. Еще в одном проспективном исследовании данные рентгенографии и манометрии были эквивалентны в оценке ответа на баллонную дилатацию кардии и через 6 мес соответствовали клиническим результатам у 44/62 (71%) и 42/62 (68%) пациентов [37].
Хронометрированная контрастная рентгенография и МВР пока не могут широко применяться, так как данные технические возможности имеют немногочисленные центры и клиники и осуществляются за счет средств пациента. Тем не менее мы смогли оценить данные МВР у 23 пациентов и установить тип ахалазии кардии для прогнозирования эффективности лечения, а у 9 удалось даже объективизировать результаты эндоскопической баллонной дилатации.
Специалисты полагают, что классификация подтипов ахалазии по Чикагской классификации может помочь определить прогноз и выбор лечения, поскольку пациенты II типа имеют очень хорошие результаты (эффективность лечения достигает 96%), независимо от того, какой метод лечения выбран, а пациентам с III типом ахалазии требуется более обширная миотомия. Поэтому для них рекомендуются более инвазивные методики -операция Геллера или POEM, позволяющая регулировать длину миотомии, вследствие чего эффективность лечения спастической ахалазии кардии значительно возрастает (до 92%). Эффективность лечения больных с ахалазией кардии I типа имеет обратную связь со степенью дилатации пищевода и в среднем достигает 81% [2].
В нашей работе удалось проследить результаты эндоскопической баллонной дилатации вкупе с данными МВР лишь у небольшого числа пациентов, но видно, что эндоскопическая кардиодилата-ция была эффективна у 8 (88,9%) из 9 пациентов. Рецидив кардиоспазма возник только у 1 пациентки с III степенью ахалазии кардии I типа по данным МВР и с рубцовой деформацией верхней трети тела желудка.
Кроме первичного метода мини-инвазивного лечения ахалазии кардии, эндоскопическая баллонная дилатация в виде пневмо- и гидродилата-ции является методом лечения неудач при мио-томии, так как является щадящей процедурой, по-
зволяющей решить проблему неполной миотомии, образования рубцов и плотной манжетки при фун-допликации. В нашем случае мы применили баллонную гидродилатацию после ранее выполненных оперативных вмешательств на кардии и при рубцовых стриктурах в области пищеводно-желудочного перехода у 3 пациентов. У всех метод оказался эффективным.
По данным литературы, пока неясно, является эндоскопическая баллонная дилатация предпочтительной или аналогичной повторной миотомии либо повторной POEM, поскольку нет рандомизированных или контролируемых исследований, оценивающих эти данные у пациентов с неудачными операциями. Вероятно, у этих пациентов все 3 метода: операция Геллера, эндоскопическая баллонная дилатация или POEM - являются равноценными вариантами. Учитывая предыдущие вмешательства, возникает вопрос о безопасности баллонной дила-тации у этих пациентов. В нашем опыте никаких осложнений у данной группы пациентов не возникло.
Основываясь на ретроспективных исследованиях [38, 39] и 1 систематическом обзоре [40], баллонная пневмодилатация представляется безопасным и эффективным методом. В другом систематическом обзоре 87 пациентов после неудачной миотомии Геллера подверглись баллонной пневмо-дилатации. Среднее число пневмодилатаций, выполненных в этой группе, составило 2,5 (диапазон 1-3) со средним интервалом между дилатациями 26 мес (диапазон 0-144). Успех при баллонной пневмодилатации составил 89%, а количество ос-
ложнений было крайне низким. Таким образом, баллонная пневмодилатация может быть эффективной терапией у пациентов с неудачной операцией Геллера. Число работ, посвященных баллонной пневмодилатации после РОЕМ, невелико, но, основываясь на ретроспективных исследованиях [2, 41], пневмодилатация считается безопасной.
Заключение
Эндоскопическая баллонная дилатация - это эффективный метод лечения ахалазии кардии и кардиоспазма любой стадии. Баллонная дилатация - наиболее экономически выгодная мало-инвазивная нехирургическая процедура, позволяющая сохранить целостность анатомических структур. Пневмодилатацию при необходимости можно дополнить гидродилатацией для улучшения результатов. Гидродилатация как самостоятельный метод с использованием стандартных баллонов, вводимых по каналу эндоскопа, хорошо зарекомендовала себя при сочетании ахалазии кардии и рубцовых изменений пищеводно-желудочного перехода, а также после перенесенных операций на кардии. Существующие критерии оценки эффективности кардиодилатации позволяют объективно установить высокую результативность методики. Для установления типа ахалазии кардии, а соответственно для прогнозирования и современной объективной оценки результатов лечения следует выполнять МВР до и после эндоскопической баллонной дилатации.
Литература
1. Pandolfino J.E., Gawron A.J. Achalasia: a systematic review // JAMA. 2015. Vol. 313, N 18. P. 1841-1852. DOI: https:// doi.org/10.1001/jama.2015.2996
2. Vaezi M.F., Pandolfino J.E., Yadlapati R.H., Greer K.B., Kavitt R.T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia // Am. J. Gastroenterol. 2020. Vol. 115. P. 13931411. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000731 Epub 2020 Aug 10.
3. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва: РНЦХ РАМН, 1999. 273 с.
4. Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Булганина Н.А., Шатве-рян Д.Г., Дехтяр М.А. Эндоскопическая баллонная дилатация при ахалазии кардии в эпоху пероральной эндоскопической миотомии (POEM). Тридцатилетний опыт // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. Т. 164, № 4. С. 105110. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-164-4-105-110
5. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M., Gyawali C.P., Roman S., Smout A.J.P.M. et al.; International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: advances in the management of oesophageal motil-ity disorders in the era of high-resolution manometry: a focus on achalasia syndromes // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 14, N 11. P. 677-688. DOI: https://doi.org/10.1038/nrgas-tro.2017.132
6. Kahrilas P.J., Katzka D., Richter J.E. Clinical practice update: the use of per-oral endoscopic myotomy in achalasia: expert review and best practice advice from the American Gastroen-terological Association // Gastroenterology. 2017. Vol. 153, N 5. P. 1205-1211. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.10.001
7. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M., Gyawali C.P., Roman S., Smout A.J. et al.; International High Resolution Manometry Working Group. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0 // Neurogastroenterol. Motil. 2015. Vol. 27, N 2. P. 160-174. https://doi.org/10.1111/nmo.12477
8. Min M., Peng L.H., Yang Y.S. et al. Characteristics of achalasia subtypes in untreated Chinese patients: a high-resolution manometry study // J. Dig. Dis. 2012. Vol. 13. P. 504-509.
9. Kahrilas P.J., Boeckxstaens G. The spectrum of achalasia: lessons from studies of pathophysiology and high-resolution manometry // Gastroenterology. 2013. Vol. 145. P. 954-965.
10. Rohof W.O., Salvador R., Annese V. et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric subtype // Gastroenterology. 2013. Vol. 144. P. 718-725. Epub 2012 Dec 28. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.12.027
11. Salvador R., Voltarel G., Savarino E., Capovilla G., Pe-senti E., Perazzolo A. et al. The natural history of achalasia: evidence of a continuum - «The evolutive pattern theory» // Dig. Liver Dis. 2018. Vol. 50, N 4. P. 342-347. DOI: https://doi. org/10.1016/j.dld.2017.11.012
12. Goldblum J.R., Rice T.W., Richter J.E. Histopathologic features in esophagomyotomy specimens from patients with achala-sia // Gastroenterology. 1996. Vol. 111, N 3. P. 648-654.
13. Sodikoff J.B., Lo A.A., Shetuni B.B., Kahrilas P.J., Yang G.Y., Pandolfino J.E. Histopathologic patterns among acha-lasia subtypes // Neurogastroenterol. Motil. 2016. Vol. 28, N 1. P. 139-145. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.12711
14. O'Connor J.B., Singer M.E., Imperiale T.F., Vaezi M.F., Richter J.E. The cost-effectiveness of treatment strategies for achalasia // Dig. Dis. Sci. 2002. Vol. 47. P. 1516-1525.
15. Karanicolas P.J., Smith S.E., Inculet R.I., Malthaner R.A., Reynolds R.P., Goeree R. et al. The cost of laparoscopic myotomy versus pneumatic dilatation for esophageal achalasia // Surg. En-dosc. 2007. Vol. 21. P. 1198-1206.
16. Moonen A., Annese V., Belmans A., Bredenoord A.J., Bru-ley des Varannes S., Costantini M. et al. Long-term results of the European achalasia trial: a multicenter randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy // Gut. 2016. Vol. 65. P. 732-739. DOI: https://doi. org/10.1136/gutjnl-2015-310602
17. Inoue H., Sato H., Ikeda H., Onimaru M., Sato C., Minami H. et al. Peroral endoscopic myotomy: a series of 500 patients // J. Am. Coll. Surg. 2015. Vol. 221. P. 256-264. DOI: https://doi.org/10.1016/jjamcollsurg.2015.03.057
18. Rosch T., Repici A., Boeckxstaens G. Will reflux kill POEM? // Endoscopy. 2017. Vol. 49. P. 625-628. DOI: https:// doi.org/10.1055/s-0043-112490
19. Ponds F.A., Fockens P., Lei A., Neuhaus H., Beyna T., Kandler J. et al. Effect of peroral endoscopic myotomy vs pneumatic dilation on symptom severity and treatment outcomes among treatment-naive patients with achalasia: a randomized clinical trial // JAMA. 2019. Vol. 322, N 2. P. 134-144. DOI: htt-ps://doi.org/10.1001/jama.2019.8859
20. Meng F., Li P., Wang Y. et al. Peroral endoscopic myotomy compared with pneumatic dilation for newly diagnosed achalasia // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31, N 11. P. 4665-4672.
21. Sanaka M.R., Hayat U., Thota P.N. et al. Efficacy of peroral endoscopic myotomy vs other achalasia treatments in improving esophageal function // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22, N 20. P. 4918-4925.
22. West R.L., Hirsch D.P., Bartelsman J.F., de Borst J., Fer-werda G., Tytgat G.N. et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 1346-1351.
23. Eckardt V.F., Gockel I., Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation // Gut. 2004. Vol. 53. P. 629-633.
24. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G., Beltsis A., Zavos C., Papaziogas B. et al. Long-term results of pneumatic dilation for achalasia: a 15 years' experience // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11. P. 5701-5705.
25. Sato H., Takahashi K., Mizuno K.I., Hashimoto S., Yo-koyama J., Hasegawa G. et al. Esophageal motility disorders: new perspectives from high-resolution manometry and histopa-thology // J. Gastroenterol. 2018. Vol. 53, N 4. P. 484-493. DOI: https://doi.org/10.1007/s00535-017-1413-3
26. Pandolfino J.E., Kwiatek M.A., Nealis T., Bulsiewicz W., Post J., Kahrilas P.J. Achalasia: a new clinically relevant classification by highresolution manometry // Gastroenterology. 2008. Vol. 135, N 5. P. 1526-1533. DOI: https://doi.org/10.1053/ j.gastro.2008.07.022
27. Farhoomand K., Connor J.T., Richter J.E., Achkar E., Vae-zi M.F. Predictors of outcome of pneumatic dilation in achalasia // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. Vol. 2 , N 5. P. 389-394.
28. Pratap N., Reddy D.N. Can achalasia subtyping by highresolution manometry predict the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation? author's reply // J. Neurogastroenterol. Motil. 2011. Vol. 17, N 2. P. 205. DOI: https://doi.org/10.5056/ jnm.2011.17.2.205
29. Tuset J.A., Lujan M., Huguet J.M., Canelles P., Medina E. Endoscopic pneumatic balloon dilation in primary achalasia: predictive factors, complications, and long-term follow-up // Dis. Esophagus. 2009. Vol. 22. P. 74-79.
30. Tanaka Y., Iwakiri K., Kawami N. et al. Predictors of a better out-come of pneumatic dilatation in patients with primary achalasia // J. Gastroenterol. 2010. Vol. 45. P. 153-158.
31. Alderliesten J., Conchillo J.M., Leeuwenburgh I., Steyerberg E.W., Kuipers E.J. Predictors for outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia // Gut. 2011. Vol. 60. P. 10-16.
32. Ghoshal U.C., Rangan M., Misra A. Pneumatic dilation for achalasia cardia: reduction in lower esophageal sphincter pressure in assessing response and factors associated with recurrence during long-term follow up // Dig. Endosc. 2012. Vol. 24. P. 7-15.
33. Krill J.T., Naik R.D., Vaezi M.F. Clinical management of achalasia: current state of the art // Clin. Exp. Gastroenterol. 2016. Vol. 9. P. 71-82. Epub 2016 Apr 4. DOI: https:// doi.org/10.2147/CEG.S84019 PMCID: PMC4831602; PMID: 27110134.
34. Vaezi M.F., Pandolfino J.E., Vela M.F. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 1238-1249.
35. Oude Nijhuis R.A.B., Zaninotto G., Roman S. et al. European Guideline on Achalasia - UEG and ESNM recommendations // United European Gastroenterol. J. 2020. Vol. 8, N 1. P. 13-34.
36. Vaezi M.F., Baker M.E., Achkar E., Richter J.E. Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment // Gut. 2002. Vol. 50. P. 765-770.
37. Ghoshal U.C., Gupta M., Verma A. et al. High-resolution manometry is comparab le to timed barium esophagogram for assessing response to pneumatic dilation in patients with achala-sia // Indian J. Gastroenterol. 2015. Vol. 34. P. 144-151.
38. Saleh C.M., Ponds F.A., Schijven M.P. et al. Efficacy of pneumodilation in achalasia after failed Heller myotomy // Neurogastroenterol. Motil. 2016. Vol. 28, N 11. P. 1741-1746.
39. Amani M., Fazlollahi N., Shirani S. et al. Assessment of pneumatic balloon dilation in patients with symptomatic relapse after failed Heller myotomy: a single center experience // Middle East J. Dig. Dis. 2016. Vol. 8, N 1. P. 57-62.
40. Fernandez-Ananin S., Fernandez A.F., Balague C. et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review // J. Minim. Access Surg. 2018. Vol. 14, N 3. P. 177-184.
41. Van Hoeij F.B., Ponds F.A., Werner Y. et al. Management of recurrent symptoms after per-oral endoscopic myotomy in achalasia // Gastrointest. Endosc. 2018. Vol. 87, N 1. P. 95-101.
References
1. Pandolfino J.E., Gawron A.J. Achalasia: a systematic review. JAMA. 2015; 313(18): 1841-52. DOI: https://doi.org/ 10.1001/jama.2015.2996
2. Vaezi M.F., Pandolfino J.E., Yadlapati R.H., Greer K.B., Kavitt R.T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2020; 115: 1393-411. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000731 Epub 2020 Aug 10.
3. Gallinger Yu.I., Godzhello E.A Operative endoscopy of the esophagus. Moscow: RNTsKH RAMN, 1999: 273 p. (in Russian)
4. Godzhello E.A., Khrustaleva M.V., Bulganina N.A., Shatv-eryan D.G., Dekhtyar M.A. Endoscopic balloon dilation in achalasi a of the cardia in the era of oral endoscopic myotomy (POEM). Thirty years of experience. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2019; 164 (4): 105-10. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-164-4-105-110 (in Russian)
5. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M., Gyawali C.P., Roman S., Smout A.J.P.M., et al.; International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: advances in the management of oesophageal motility disorders in the era of high-resolution manometry: a focus on
achalasia syndromes. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017; 14 (11): 677-88. DOI: https://doi.org/10.1038/nrgastro.2017.132
6. Kahrilas P.J., Katzka D., Richter J.E. Clinical practice update: the use of per-oral endoscopic myotomy in achalasia: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017; 153 (5): 1205-11. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.10.001
7. Kahrilas P.J., Bredenoord A.J., Fox M., Gyawali C.P., Roman S., Smout A.J., et al.; International High Resolution Manom-etry Working Group. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27 (2): 160-74. https://doi.org/10.1111/nmo.12477
8. Min M., Peng L.H., Yang Y.S., et al. Characteristics of achalasia subtypes in untreated Chinese patients: a high-resolution manometry study. J Dig Dis. 2012; 13: 504-9.
9. Kahrilas P.J., Boeckxstaens G. The spectrum of achala-sia: lessons from studies of pathophysiology and high-resolution manometry. Gastroenterology. 2013; 145: 954-65.
10. Rohof W.O., Salvador R., Annese V., et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on manometric subtype. Gas-troenterology. 2013; 144: 718-25. Epub 2012 Dec 28. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.12.027
11. Salvador R., Voltarel G., Savarlno E., Capovilla G., Pe-sentl E., Perazzolo A., et al. The natural history of achalasia: evidence of a continuum - «The evolutive pattern theory». Dig Liver Dis. 2018; 50 (4): 342-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j. dld.2017.11.012
12. Goldblum J.R., Rice T.W., Richter J.E. Histopathologic features in esophagomyotomy specimens from patients with achalasia. Gastroenterology. 1996; 111 (3): 648-54.
13. Sodikoff J.B., Lo A.A., Shetuni B.B., Kahrilas P.J., Yang G.Y., Pandolfino J.E. Histopathologic patterns among achalasia subtypes. Neurogastroenterol Motil. 2016; 28 (1): 139-45. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.12711
14. O'Connor J.B., Singer M.E., Imperiale T.F., Vaezi M.F., Richter J.E. The cost-effectiveness of treatment strategies for achalasia. Dig Dis Sci. 2002; 47: 1516-25.
15. Karanicolas P.J., Smith S.E., Inculet R.I., Malthaner R.A., Reynolds R.P., Goeree R., et al. The cost of laparoscopic myotomy versus pneumatic dilatation for esophageal achalasia. Surg En-dosc. 2007; 21: 1198-206.
16. Moonen A., Annese V., Belmans A., Bredenoord A.J., Bru-ley des Varannes S., Costantini M., et al. Long-term results of the European achalasia trial: a multicenter randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016; 65: 732-9. DOI: https://doi.org/10.1136/ gutjnl-2015-310602
17. Inoue H., Sato H., Ikeda H., Onimaru M., Sato C., Minami H., et al. Peroral endoscopic myotomy: a series of 500 patients. J Am Coll Surg. 2015; 221: 256-64. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.057
18. Rösch T., Repici A., Boeckxstaens G. Will reflux kill POEM? Endoscopy. 2017; 49: 625-8. DOI: https://doi. org/10.1055/s-0043-112490
19. Ponds F.A., Fockens P., Lei A., Neuhaus H., Beyna T., Kandler J., et al. Effect of peroral endoscopic myotomy vs pneumatic dilation on symptom severity and treatment outcomes among treatment-naive patients with achalasia: a randomized clinical trial. JAMA. 2019; 322 (2): 134-44. DOI: https://doi. org/10.1001/jama.2019.8859
20. Meng F., Li P., Wang Y., et al. Peroral endoscopic myotomy compared with pneumatic dilation for newly diagnosed achalasia. Surg Endosc. 2017; 31 (11): 4665-72.
21. Sanaka M.R., Hayat U., Thota P.N., et al. Efficacy of peroral endoscopic myotomy vs other achalasia treatments in improving esophageal function. World J Gastroenterol. 2016; 22 (20): 4918-25.
22. West R.L., Hirsch D.P., Bartelsman J.F., de Borst J., Ferw-erda G., Tytgat G.N., et al. Long term results of pneumatic dilation in achalasia followed for more than 5 years. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1346-51.
23. Eckardt V.F., Gockel I., Bernhard G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 2004; 53: 629-33.
24. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G., Beltsis A., Zavos C., Papaziogas B., et al. Long-term results of pneumatic dilation for achalasia: a 15 years' experience. World J Gastroen-terol. 2005; 11: 5701-5.
25. Sato H., Takahashi K., Mizuno K.I., Hashimoto S., Yo-koyama J., Hasegawa G., et al. Esophageal motility disorders: new perspectives from high-resolution manometry and histopa-thology. J Gastroenterol. 2018; 53 (4): 484-93. DOI: https://doi. org/10.1007/s00535-017-1413-3
26. Pandolfino J.E., Kwlatek M.A., Nealis T., Bulslewlcz W., Post J., Kahrilas P.J. Achalasia: a new clinically relevant classification by highresolution manometry. Gastroenterology. 2008; 135 (5): 1526-33. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gas-tro.2008.07.022
27. Farhoomand K., Connor J.T., Richter J.E., Achkar E., Vaezi M.F. Predictors of outcome of pneumatic dilation in achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (5): 389-94.
28. Pratap N., Reddy D.N. Can achalasia subtyping by high-resolution manometry predict the therapeutic outcome of pneumatic balloon dilatation? author's reply. J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17 (2): 205. DOI: https://doi.org/10.5056/ jnm.2011.17.2.205
29. Tuset J.A., Lujan M., Huguet J.M., Canelles P., Medina E. Endoscopic pneumatic balloon dilation in primary achalasia: predictive factors, complications, and long-term follow-up. Dis Esophagus. 2009; 22: 74-9.
30. Tanaka Y., Iwakiri K., Kawami N., et al. Predictors of a better out-come of pneumatic dilatation in patients with primary achalasia. J Gastroenterol. 2010; 45: 153-8.
31. Alderliesten J., Conchillo J.M., Leeuwenburgh I., Steyerberg E.W., Kuipers E.J. Predictors for outcome of failure of balloon dilatation in patients with achalasia. Gut. 2011; 60: 10-6.
32. Ghoshal U.C., Rangan M., Misra A. Pneumatic dilation for achalasia cardia: reduction in lower esophageal sphincter pressure in assessing response and factors associated with recurrence during long-term follow up. Dig Endosc. 2012; 24: 7-15.
33. Krill J.T., Naik R.D., Vaezi M.F. Clinical management of achalasia: current state of the art. Clin Exp Gastroenterol. 2016; 9: 71-82. Epub 2016 Apr 4. DOI: https://doi.org/10.2147/CEG. S84019 PMCID: PMC4831602; PMID: 27110134.
34. Vaezi M.F., Pandolfino J.E., Vela M.F. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenter-ol. 2013; 108: 1238-49.
35. Oude Nijhuis R.A.B., Zaninotto G., Roman S., et al. European Guideline on Achalasia - UEG and ESNM recommendations. United European Gastroenterol J. 2020; 8 (1): 13-34.
36. Vaezi M.F., Baker M.E., Achkar E., Richter J.E. Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumatic dilation in achalasia than symptom assessment. Gut. 2002; 50: 765-70.
37. Ghoshal U.C., Gupta M., Verma A., et al. High-resolution manometry is comparab le to timed barium esophagogram for assessing response to pneumatic dilation in patients with achalasia. Indian J Gastroenterol. 2015; 34: 144-51.
38. Saleh C.M., Ponds F.A., Schijven M.P., et al. Efficacy of pneumodilation in achalasia after failed Heller myotomy. Neu-rogastroenterol Motil. 2016; 28 (11): 1741-6.
39. Amani M., Fazlollahi N., Shirani S., et al. Assessment of pneumatic balloon dilation in patients with symptomatic relapse after failed Heller myotomy: a single center experience. Middle East J Dig Dis. 2016; 8 (1): 57-62.
40. Fernandez-Ananin S., Fernandez A.F., Balague C., et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myoto-my: a systematic review. J Minim Access Surg. 2018; 14 (3): 177-84.
41. Van Hoeij F.B., Ponds F.A., Werner Y., et al. Management of recurrent symptoms after per-oral endoscopic myotomy in achalasia. Gastrointest Endosc. 2018; 87 (1): 95-101.
