CC BY
42
Эндопротезы в герниологии. Обзор литературы
Заярный С.В.
Кардиологический центр Акимата Северо-Казахстанской области, хирургческое отделение
Результаты традиционных способов лечения грыж передней брюшной стенки не удовлетворяют как пациентов, так и хирургов из-за неоправданно большого количества рецидивов 10-30% [3,4,5]. Улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами по данным большинства авторов возможно при отказа от натяжных методов пластики грыжевых ворот с использованием для закрытия дефекта в брюшной стенки элементов пластической хирургии [2]. Широкое использование синтетических материалов для укрепления зоны пластики при грыжах брюшной полости в течение уже более чем полувека подтверждает актуальность высказывания великого австрийского хирурга Ch.A.Th. Billroth (1829-1894) о том, что «если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден», продолжая определять главный девиз современной хирургической герниологии [6,29]. В данном небольшом литературном обзоре мы представим эволюцию использования пластических материалов в герниологии.
Первым серебряную проволоку для пластики пахового канала использовал Phelps A.M. в 1894г. Серебро стало первым сетчатым материалом, используемым в герниологии. L. Ball из Мельбурна в 1958 г. доложил об использовании большой серебряной сетки, расположенной преперитонеально и укрепляющую заднюю стенку пахового канала [9]. На 500 операций он сообщил лишь о 2 рецидивах и это укрепило мнение о необходимости преперитонеального расположения протеза в герниологии. Несмотря на эти результаты, использование серебра постепенно стало ограничиваться из-за чувства дискомфорта, возникающего у пациентов, недостаточной гибкости сетки и тенденции к отвердеванию. В 1958г. Koontz A.R. ссообщил о 77 пациентах с большими прямыми паховыми грыжами, оперированными с использованием танталовой сетки и одним рецидивом через 25 месяцев [20]. Недостатки выявились позднее и состояли в ломкости сетки из-за усталости металла. Больные на поздних сроках жаловались на дискомфорт в области сетки, неровность контуров брюшной стенки и даже возникновение рецидивов в области разрушенной сетки. Образование сером также не было редкостью, а удаление сетки при необходимости было большой сложностью из-за глубокого её окружающими тканями [18].В настоящие время вновь отмечается появление интереса к использованию металлических энопротезов, но виде композитных сеток с титановым покрытием. H.Scheidbach в эксперименте доказал низкую тканевую реакцию и последующие сокращение сетки «Ti-Mesh Extraligh» в сравнение с другими эндопротезами [27].
В 1952 году для ушивания грудной стенки в ортопедической и косметической хирургии Babcock W.W. использовал нержавеющую сталь [8]. D.J. Preston и C.F.Richards в 1973 доложили о 2000 случаях за 24-летний период лечения грыж при помощи нержавеющей стали [26]. Они продемонстрировали её прочность, резистентность и толерантность в инфекции, отсутствие проблемы затвердевания и усталости металла, хорошую переносимость пациентами. Частота инфицирования составила 0,1%, не было рецидивов или других нежелательных явлений.
Развитие полимерных химических технологий привело к использованию неметалических эндопротезов в герниологии. В 1959г. Koontz A.R. в своих исследованиях использовал дакрон, нейлон, стекловолокно, майлар (искусственная плёнка для магнитофонов), орлон, полиэтилен, поливиниловую губку, полиэтилен, винион. В асептических условиях материя из Орлона показала лучшую инфильтрацию фибробластами
Гэрниологиядагы эндопротездер. ддебиетке шолу
Заярный С.В.
«Кардиологиялыц орталыгы» коммуналдыц мемлекеттк цазыналыц кэсшорны. Хирургия бел/мшеС
Мацалада герниологияда çaâpai тацга дей/'н цолданылган жэне цолданылып жYрген эртYрлi клиникалыц тэж/'рбиеде цолдану нэтижес жэне т ндермен ара-цатынасы жазылуымен цоса цысцаша имплантанттарга шолу келт/'ртген.
Endoprosthetics in Herniology. Review of Literature
Zayarny S.V.
"Cardiological center» city administration of North Kazakhstan area surgical department.
There is an abstract of different implants wich used and are using recent time in Gerniology with Description their interaction with tissues an the article cited andresults of the application in clinical practice.
и прочность в сравнении с другими материалами. Хорошая инфильтрация была и у Дакрона, стекловолокна и нейлона, но прочность была меньше. Однако при наличии инфекции у всех этих материалов наблюдалось отторжение на фоне формирования абсцессов [21].
J.K.Narat и L.G.Kheroo в 1952 году изучая недостатки металлических эндопротезов из стали и тантала предложили использовать биологически инертный материал из целлюлозы - фотисан, однако при наличии инфекции этот материал отторгался с формированием сером и абсцессов [25].
Нейлон, как шовный материал хорошо известен хирургам как прочный материал, который вызывает минимальную реакцию и широко используется в различных областях хирургии. Техника использования нейлона в виде сетки для ушивания без натяжения задней стенки пахового канала была описана впервые Maloney G.E. с соавт. в 1948 году [24]. Спустя 10 лет он доложил об 1% рецидива из 253 больных при наблюдении на срок, более 5 лет. В.Кгоп в 1984г. доложил об использовании французской нейлоновой сетки с преперитонеальным расположением при двухсторонних паховых грыжах [22] у него не было рецидивов и серьёзных гнойных осложнений у 200 больных.
Тефлон - наиболее популярный и известный своей не смачиваемой поверхностью в кулинарии, и уникальной способностью не пропитываться водой. Он никогда не прилипает и эта его удивительная химическая способность быть инертным позволила использовать его как биоматериал в хирургии. Он не вызывает воспаления и тканевой реакции. В 1959 году Woodward E.D. использовал его для ушивания дефектов брюшной стенки у 26 пациентов [35]. Основываясь на 6-12 месячном без рецидивном течении он рекомендовал сетку из тефлона в клиническую практику. В 1964г. Gibson L.D. и Stafford C.E. доложили о применении тефлона у 25 больных с большими или рецидивными вентральными грыжами [18]. У 50% возникли раневые осложнения, а у 5 потребовалось удаление сетки. Они сделали вывод, что энтузиазм по поводу использования тефлона был преждевременен. H.L. Kalsbeek в 1994 сообщил о серии из 34 пациентов с вентральными грыжами, прооперированными с тефлоновой сеткой [19]. Лечение было неудачным у 12 из 34 на сроках 4,5 года, у 10 образовались свищи. J.V.Blondiau с соавт. в 1979 описал 56 случаев лечения рецидивных двухсторонних паховых грыж тефлоновой сеткой [13] у 48 больных прослежены на сроках от 6 до 42 мес. не было рецидивов или инфекции.
B.Van Ooijen в 1989 году выполнил 58 операций при реци-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
25
дивных грыжах. Через 5 лет рецидив возник у 5 (9%), у 1 развилась глубокая раневая инфекция, потребовавшая удаления тефлона. В дальнейшем число неудач и рецидивов у них было минимальным [31].
В 1992 году Mozingo D.W. сделал 100 операций при рецидивных грыжах у 84 больных с преперитонеальным расположением сетки [17] в сроке 5 лет не было инфекции или тестикулярных осложнений. Несмотря на некоторые успехи, особенно при интраперитонеальном и предбрюшинном расположении сетки, тефлон не срастается с тканями организма, неустойчив к инфекции и даёт слишком большое число раневых осложнений для того, чтобы быть рекомендованным к рутинному использованию в лечении паховых грыж.
Сетка из Дактрона (полиэстер) стала первой популярной нематалллической сеткой, Wolstenholme J.N. в 1956 выполнил с Дакроном 15 операций при паховых и 4 - при вентральных грыжах с хорошим непосредственным результатом без раневых осложнений [34]. В дальнейшем Дактрон был фабричным способом превращен в сети и выпущен фирмой Этикон под названием «Марсилен». В 1985г. Van Demme P.J. сообщил о серии в 100 операций преперитонеальным доступом [32]. Рецидивная грыжа исходно присутствовала у 49% больных. В 1989 Wants G.E. доложил результаты использования техники GPRVS (гигантское укрепление протезом висцерального мешка) при 237 паховых грыжах у пациентов с высоким риском рецидива [33]. Он применял мерсиленовый протез и заключил, что Дакрон - сетка выбора для этой процедуры, так как она не сворачивается и не сгибается в преперитонеальном пространстве. Было 9 рецидивов, большинство - в первые 6 месяцев после операции, все успешно реоперированы. Пять рецидивов связаны с недостаточной фиксацией сетки хирургов и 4 - из-за неправильного её расположения. Осложнений было мало и число рецидивов было незначительно мало - 3.7%.
Полипропиленовую стеку внедрил Usher F.C. в 1958 году и назвал ее «Марлекс-50» [28]. Уже в 1979год он сообщил о 541 операции сеткой Марлекс [30], сетку только при больших, сложных грыжах, склонных к рецидиву. Рецидив наблюдался у 10,2% при послеоперационных грыжах и у 5,9% при паховых грыжах. В 1987г. Benhavid R. описал протез Марлекс в виде зонтика, помещаемый в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения бедренной грыжи [11]. Он же описал в 1989г. полную реконструкцию пахового дна и паховой связки при помощи полипропиленовой сетки, выкроенной в виде трёх лепестков [12]. Это полное протезирование показано при многократно рецидивирующих грыжах, когда имеет место тотальное разрушение паховой связки и грыжевой дефект простирается до anterior superior iliac spine. R. Benhavid сообщил о 26 случаях без инфекции, атрофии яичка, двух серомах. Был 1 рецидив 10 месяцев спустя. Лихтенштейн с коллегами сообщили о 1000 последовательно прооперированных больных с первичной пластикой паховых грыж без натяжения [23].
Сетка не подвергается гидролизу и биодеградации, не теряет прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сетке устойчивость к инфицированию
В настоящее время на рынке медицинской продукции представлены сетчатые эксплантаты из полипропилена (полипропиленовая сетка Tyco, Herniamesh, Ethicon, "SurgiMesh"
- Resorba, "Линтекс-Эсфил" - Линтекс, "Premilene Mesh LP"
- Aesculap).
В 1985г. Delany U.M. впервые сообщил об использование рассасывающейся сетки из Дексона и Викрила с хорошим непосредственным результатом [16]. В настоящие время эксплантаты из рассасывающихся материалов, не используются ввиду слишком быстрого их ферментативного гидролиза в тканях. При этом не успевает сформироваться достаточный
пласт соединительной ткани, закрывающий грыжевой дефект и возникает рецидив. Для преодоления этого недостатка были разработаны композитные сетки, будучи внедренной в ткани, она обладает достаточно плотной структурой, обеспечивающей механическую прочность и устойчивость к деформации в первые сутки после операции. В дальнейшем часть волокон подвергается гидролизу, освобождая место для врастающей соединительной ткани, причем механическая прочность сетки на этом этапе в большой степени достигается уже за счет собственной рубцовой ткани [7]. Фирма «Этикон» выпускает композитные сетки из пролена и викрила «Vipro I и II», «Ultrapro».
Наиболее высокотехнологичными синтетическими эксплантатами, применяемыми в настоящее время, являются двухсторонние сетки с неадгезивным покрытием - растягивающийся политетрафлюороэтилен (PTFE). В начале 70-х годов начал использоваться, как функциональный сосудистый протез, а затем и других областях хирургии, требующих искусственного замещения утраченной биологической ткани. Его уникальное качество - пористость микроструктуры, что обеспечивает гибкость, нежность, неразволокняемость, хорошая инфиль-трируемость клетками и тканями. Его промышленное название - «Gore-Tex» (США) и «Экофлон» (Россия). Он оказался прочнее, чем Марлекс, Пролен, Марсилен как в виде сетки, так и при испытании отдельных швов. В последние годы этот протез используется не только в открытой гернипластики, но и для лапороскопической герниологии. Стандартом для использования таких процедур является использование PTFE с его трансабдоминальной фиксацией степлером. Низкий процент рецидивов и осложнений, короткий срок нахождения в стационаре и утраты трудоспособности доказали преимущества лапароскопии. В 1999г. Ganzalez А.и. из Испании и Bauer J.J. из Нью-Иорка сообщили о 84 и 98 сложных операциях с PTFE соответственно [10,15]. A.U.Ganzalez на сроках 1-3 года наблюдал развитие инфекции у 1,7% и рецидив - у 2,4%. у 25% его больных сетка установлена по поводу рецидивной грыжи. У Bauer J.J. половина больных были с рецидивами и у 19% наступил повторный рецидив + у 9 потребовалось удаление сетки по поводу нагноения. На срок после 6 лет рецидив возник у 10(10.2%) больных без нагноения. Осложнения со стороны кишечника отсутствовали.
В современных условиях все используемые биоматериалы должны отвечать трем требованиям идеального протеза:
Они должны быть устойчивы к инфекции
Они должны предотвращать образование сращений с внутренними органами и быть инертными.
Они должны вести себя в теле человека, как собственная ткань: хорошо фиксироваться и быть прочными, выдерживать длительное натяжение, без глубокого рубцевания и инкапсулирования, как многие современные протезы.
Активный поиск материал, наиболее удовлетворяющего требованиям интраперитонеального размещения, привели к созданию ряда композитных протезов, т.е. многокомпонентных имплантатов с противоспаечным покрытием («Эсфил-Линтекс», «ЭластоПОБ», «Ethicon», «Somerville», «Dualmesh»). В.Н. Егиев в эксперментальной работе на 76 кроликах показал возможность предотвращения спайкообразования с имплантантов с коллагенновым покрытием [1].
На мировом рынке медицинской продукции в настоящее время представлен большой выбор сетчатых эксплантатов. Они обладают различными физико-химическими характеристиками, знание которых позволит сделать оптимальный для каждого конкретного пациента выбор пластического материала, метода пластики передней брюшной стенки с учетом индивидуальных анатомических особенностей и реактивности организма, что позволяет добиться значительного снижения числа рецидивов грыж и послеоперационных осложнений и уменьшения материальных затрат на лечение.
Литература
1. Егиев В.Н., Лядов В.К., Богомазова С.Ю. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж: экспериментальнбое исследование //Хирургия. - 2010, № 10. С. 36- 41.
2. Ботезату А.А. Хирургическое лечение больших и гиганстких послеоперационных и рецидивных послеоперационных грыж брюшной стенки: дис. ... канд. Мед. Наук. - Москва. - 2004г.
3. Гузеев А.И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота //Хирургия. - 2004. № 9. С. 47-49
4. Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи //Хирургия.-2008. №1. С.66-69.
5. Пушкин С.Ю, Белоконев В.И. Результаты лечения больных срединной вентральной грыжей с применением синтетических эндопротезов //Хирургия. - 2010. № 6. С. 43- 45.
6. Самойлов, А. В. Протезирующая вентропластика в onlay технике //Герниология. - 2006. № 2. С. 11-13.
7. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эндопротеза ВИПРО. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва. - 2002. С. 78-80.
8. Babcock W. W. The range of usefulness of commercial stainless steel clothes in general and special forms of surgical practice //Ann West Med Surg. - 1952 Jan;6(1):15-23. PMID: 14903890.
9. Ball L. The repair of herniae by silver wire filigree //Med J Aust. 1956 May 19;1(20):830-4. PMID:13333436.
10. Batter J.J. Harris M.T. Kreel I. et al. Twelve-year experience with ex panded polytetrafiuoroethvlene in the repair of abdominal wall defects //Mt Sinai J Med. - 1999:66:20.
11. Bendavid R. A femoral"umbrella" for femoral hernia repair //Surg Gynecol Obstet. - 1987;165:153. PMID: 3603343.
12. Bendavid R. New techniques in hernia repair //World J .Surg. -1989; 13:522. PMID: 2815797.
13. Blondiau JV, Verheyen V. Coland M. Cure des hernies inguinocru tales par voie medianc preperitoneal et prothese en Teflon® // Acta ChirBelg. - 1979;78:317. PMID: 517019.
14. Gibsoti I.D., Stafford C.E. Synthetic mesh repair of abdominal wall defects //Am .Surg. - 1964;30:48l PMID: 14210330.
15. Gonzalez AU. de la Portlier Dejuan F., Albarran G.C. Large incisional hernia repair using intraperitoncal placement of expanded polytetrafluoroethylene //Am J Surg. - 1999:177:291.
16. Delani U.M., Porreca F., Iitsudo S. et al. Splenic capping: an experimental study of a new technique for splenorrhaphy using woven polyglvcolic acid mesh //Ann Surg. - 1982:96:187.
17. Druart ML. Lixnbosch JM. Traitement des eventrations parimplan tation intraperitoneal de voile en Teflon //Ann Chir 1988;42:39. PMID: 3355075.
18. Flynn W.J., Brant A.E., Nelson G.G. A Four and One-Half Year Analysis of Tantalum Gauze Used in the Repair of Ventral Hernia // Ann. Surg. - 1951 Dec; 134 (6): 1027-34. PMID: 17859504.
19. Kaisbeek H.L. Experience with the use of Teflon® mesh in the repair of incisional hernias. Arch Chir Neerl. 1974;26:7 PMID: 4841812.
20. Koontz A.R. The problem of recurrent incisional hernia //Tex State J. Med.-1958. Dec; 54 (12): 833-6. PMID:13625158.
21. Koontz A.R., Kimberly R.U. Further experimental work on prostheses for hernia repair //Surg Gynecol Obstet. -1959:109:321. PMID: 14410920.
22. Kron B. Un nouveau materiel et tine technique simplifiée pour la cure des hernies bilatérales recidivécs ou non par voic pré-péritonéale ou sous-penroneale //J Chir (Paris). - 1984:121:491. PMID: 6501452.
23. Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The tension-free hernioplastyс//Am J Surg. - 1989;157:188.PMID: 2916733.
24. Maloney G.E., Gill W.G., Barclay R.C. Operations for hernia: technique of nylon darn //Lancel. - 1948:2:45. PMID:18870102.
25. Narat J.K. Khedroo L.G. Repair of abdominal wall defects with Fortisan fabric //Ann Surg. - 1952:136:272. PMID: 14953152.
26. Preston D.J., Richards C.F. Use of wire mesh prostheses in the treatment of hernia. 24 years' experience //Surg Clin North Am. -1973:53:549. PMID: 4707071.
27. Scheidbach H., Tamme C., Tannapfel A. In vivo studies comparing the biocompatibility of various polypropylene meshes and their handling properties during endoscopic total extraperitoneal (TEP) patchplasty: an experimental study in pigs //Surg Endosc. - 2004 Feb;18(2):211-20. Epub 2003 Dec 29. PMID:14691711.
28. Usher F. C., Ochsner J., Tuttle L.1. Use of Marlex® mesh in the re pair of incisional hernias //Am Surg. - 1958;24:969. PMID: 13779367.
29. Usher, F. C. Hernia repair with knitted polypropylene mesh //Surg. Gynecol. Obstet. - 1963. Vol. 117. P. 239-240.
30. Usher F.C., Coganj E., Lowry T.I. A new technique for the repair of in guinal and incisional hernias //Arch Surg. - 1979. Nov.; 138(5);740-1. PMID: 386815.
31. Van Ooijen B., Kalsheek H.L. Recurrent inguinal hernia repaired with mesh (Teflofl®) //Neth J Surg. - 1989;41:61. PMID: 2664566.
32. V DamnseJ-P.J. A preperitoneal approach in the prosthetic repair of inguinal hernia //Int .Surg. 1985;70:223.
33. Wantz G.E. Giant prosthetic reintorcemeist of the visceral sac // Surg. G. Ob. - 1989:169:408. PMID: 2814751.
34. Wolstenholme J.T. Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal hernias and abdominal wall defects //Arch Surg. -1956:73:1004. PMID: 14397967.
35. Woodward E.R. Use of Teflon mesh in repair of musculofascial defects //Surgery. - 1959:46:364. PMID: 13675966.
Успешное хирургическое лечение множественных кишечных свищей
Заярный С. В.
Кардиологический центр Акимата Северо-Казахстанской области, хирургческое отделение
Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной оперирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущенных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде кишечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную область, например, при кровотечении после аппендэктомии в стадии инфильтрата.
Конечно, порой достаточно клинически сложно диагностировать, что именно послужило причиной образования кишечного свища, ввиду частого сочетания различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, кахексия, другая сопутствующая патология). Тем не менее, к выво-
дам о том, что тактические и технические ошибки представляют особую опасность на фоне текущего воспалительного процесса в брюшной полости и являются немаловажными причинами образования кишечных свищей, необходимо прислушаться. В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеоперационном периоде, может послужить предрасполагающим фактором к формированию кишечного свища. Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман Ю. Я., 1972]. Проблема хирургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером
