CC BY
25
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.72-002.772-08
С.А. ЛАПШИНА12, И.Ф. АХТЯМОВ12, И.Ш. ГИЛЬМУТДИНОВ2, М.А.Д. АЛЬ-ЛАМИ1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Эндоротезирование тазобедренных суставов у пациентов с анкилозирующим спондилитом
Контактная информация:
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Поражение тазобедренного сустава (коксит) при анкилозирующем спондилите (АС) является неблагоприятным прогностическим признаком и может приводить к эндопротезированию (ЭП) сустава.
Цель — оценить результаты ЭП тазобедренных суставов у пациентов с АС при совместном динамическом наблюдении ревматологом и ортопедом в течение первого года после операции.
Материал и методы. Проанализированы результаты ЭП тазобедренного сустава 22 пациентов с АС, 16 из них были позитивны по HLAB27, с высокой активностью (ASDAS) — 58,3% пациентов, с умеренной — 41,7%. Динамическое наблюдение ревматологом и ортопедом проводилось до операции, после нее, через 6 и 12 месяцев.
Результаты. Продемонстрирована эффективность артропластики крупных суставов с достоверным (р<0,05) уменьшением боли (ВАШ) уже в первый месяц после ЭП, улучшением функциональной способности (BASFI) и снижением активности АС (ASDAS) через 6 и 12 месяцев после ЭП. Осложнений после операции зарегистрировано не было. Представлен клинический пример пациентки с тяжелым течением анкилозирующего спондилита и эффективностью артропластики.
Заключение. ЭП тазобедренных суставов у пациентов со СпА является эффективным не только в плане улучшения функциональной способности и купирования боли, но и снижения активности заболевания в целом.
Ключевые слова: спондилоартриты, анкилозирующий спондилит, эндопротезирование, артропластика.
(Для цитирования: Лапшина С.А., Ахтямов И.Ф., Гильмутдинов И.Ш., Аль-Лами М.А.Д. Эндоротезирование тазобедренных суставов у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 35-38) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-35-38
S.A. LAPSHINA12, I.F. AKHTYAMOV12, I.Sh. GILMUTDINOV2, M.A.J. AL-LAMI1
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis
Contact:
S.A. Lapshina - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy Address: 138 Orenburgskiy Trakt, 420064, Kazan, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Lesion of the hip joint (coxitis) in patients with ankylosing spondylitis (AS) is an adverse prognostic sign and can lead to endoprosthesis (EP) of the joint.
Objective — to evaluate the results of hip joints replacement in patients with AS under the dynamic supervision of a rheumatologist and an orthopedist within the first year after the operation.
Material and methods. The results of hip EP were analyzed in 22 patients with AS. 16 of them were positive for HLA B27, with high activity (ASDAS) — 58.3% of them, with moderate activity — 41.7%. Dynamic observation by a rheumatologist and an orthopedist was carried out before the operation and 6 and 12 months after it.
Results. The effectiveness of large joints arthroplasty with a significant reduction of pain (VAS) in the first month after EP, improvement of functional ability (BASFI), and reduction of AC activity (ASDAS) in 6 and 12 months after EP was demonstrated. There were no complications after the surgery. A clinical example of a patient with severe ankylosing spondylitis and the effectiveness of arthroplasty is presented.
Conclusion. EP of hip joints in patients with AS is effective not only in terms of improving the functional ability and pain relief, but also reducing the disease activity in general.
Key words: spondylitis, ankylosing spondylitis, hip joint replacement, arthroplasty.
(For citation: Lapshina S.A., Akhtyamov I.F., Gilmutdinov I.Sh., Al-Lami M.A.J. Hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 35-38)
Спондилоартриты (СпА) представляют собой группу хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, характеризующихся общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями [1, 2]. К ним относят такое заболевание как анкилозирующий спондилит (АС) [1].
Анкилозирующий спондилит — хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоар-тритов (СпА), характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1, 3]. Прогрессирование заболевания связано с пролиферацией костной ткани, что проявляется ростом синдесмофитов и процессом анкилозирова-ния [3]. Часто в патологический процесс вовлекаются периферические суставы и энтезисы [2, 3].
Поражение тазобедренного сустава (коксит) при спондилоартритах (СпА) является неблагоприятным прогностическим признаком и показателем активности основного заболевания [3, 4]. Часто при тяжелом варианте течения заболевания прогрессирующее поражение крупных суставов (в первую очередь коленных и тазобедренных) с нарушением функции нижних конечностей значительно ограничивает физическую и социальную активность больных, определяя необходимость тотального эн-допротезирования (ЭП) суставов. Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных, стойких болей, нарушении функции и выявленных рентгенологических признаков структурных изменений независимо от возраста. В среднем такая потребность возникает у 5-7% больных АС [4-7]. В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных.
К сожалению, в настоящее время еще нет четких рекомендаций, когда, кому, почему и в каком объеме проводить хирургическое вмешательство при АС. В целом, пациенты со СпА имеют более моло-
дой возраст на момент ЭП (30-45 лет), поскольку и сами заболевания развиваются в молодом возрасте [8, 9]. С одной стороны техника реконструктивных операций не отличается от ЭП при других заболеваниях [8, 9]. С другой стороны, существует много вопросов периоперационного ведения таких пациентов [10-15]. К ним можно отнести особенности применения лекарств в предоперационном периоде, сложности во время проведения самой операции, выбор терапии в послеоперационном периоде и др. [12, 15]. Вероятность тромбоэмболических осложнений при СпА выше по сравнению с пациентами с остеоартрозом [10]. При этом воспалительный субстрат внутри сустава является источником персистирующей активности в целом, что может создавать сложности после операции, затруднять реабилитацию, увеличивать риск инфекционных осложнений [12].
В последние годы в практику лечения ревматических заболеваний прочно вошли генные инженерные биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНО-а) и другие. Остается неясным вопрос о влиянии генно-инженерных биологических препаратов на увеличение риска постоперационных инфекционных осложнений у больных рА, считается, что целесообразнее воздержаться от эндопротезирования суставов в период проведения подобной терапии [16].
Все это ставит новые проблемы перед ревматологами и ортопедами хирургами в ведении пациентов перед и после эндопротезирования суставов. Актуальным является совместное ведение таких пациентов совместно ревматологом и ортопедом в пери-операционный период.
Цель — оценить результаты ЭП тазобедренных суставов у пациентов с АС при совместном динамическом наблюдении ревматологом и ортопедом в течение первого года после операции.
Материал и методы
В рамках программы ревмоортопедической помощи пациентам с системными заболеваниями на
Таблица 1. Клиническая характеристика больных (n=22) Table 1. Clinical characteristics of patients (n=22)
Возраст 44,2±15,3 лет
Продолжительность заболевания 13,3±7,9 лет
Позитивностьпо НЬА В27 16 человек
Сакроилиит 1-2 стадии 5 (22,7%) пациентов
3 стадии 12 (54,5%) пациентов
4 стадии 5 (22,7%) пациентов
Терапия сульфасалазин 8 пациентов
Метотрексат 4 пациента
Этанерцепт 1 пациент
Инфликсимаб 2 пациент
Том 17, № б (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 37
Рисунок 1. Рентгенография таза пациентки, 28 лет до операции. На обзорной рентгенограмме таза отмечается неправильное положение вследствие контрактур суставов, асептический некроз головок бедренных костей, артроз 3-4 стадии
Figure 1. Pelvic X-Ray of the patient, 28 y.o., before surgery. An abnormal position due to joint contractures, aseptic necrosis of the femoral heads, arthrosis of the 3-4 stage are noted on the pelvic radiograph
Рисунок 2. Рентгенография таза пациентки, 28 лет после ЭП левого тазобедренного сустава. На рентгенограмме представлено ЭП левого тазобедренного сустава, артроз 3-4 стадии правого тазобедренного сустава с деформацией его вследствие контрактуры
Figure 2. Pelvic radiograph of the patient, 28 y.o., after endoprosthetics of the left hip joint. The radiograph shows endoprosthetics of the left hip joint, arthrosis of the 3-4th stage of the right hip joint with its deformation because of contracture
базе ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» выполнено ЭП тазобедренных суставов 22 пациентам (средний возраст — 44,2±15,3 лет, мужчины — 18, женщины — 4) с АС. На момент операции, продолжительность заболевания — 13,3±7,9 лет, позитивность по HLAB27 у 16 человек. АС высокой активности по ASDAS был у 58,3% пациентов, у остальных — умеренной. Са-кроилиит 2-й стадии выявлен у 5, 3-й — у 12, 4-й — у 5 пациентов. Принимали нестероидные противо-спалительные препараты (НПВП) в постоянном режиме на момент операции 19 (85,6%) пациен-
Рисунок 3. Рентгенография таза пациентки, 28 лет после ЭП левого тазобедренного сустава. На рентгенограмме представлено протезирование правого и левого тазобедренных суставов
Figure 3. Pelvic radiograph of the patient, 28 y.o., after endoprosthetics of the left hip joint. The radiograph shows prosthetics of the right and left hip joints.
тов, сульфасалазин — 8 (36,4%), метотрексат — 4 (18,2%). Этанерцепт до ЭП получал 1 пациент, инфликсимаб — 2 пациента (табл. 1).
Через месяц после первой операции ЭП левого тазобедренного сустава (рис. 2) отмечено увеличение объема движений в правом тазобедренном суставе, снижение боли (по вАш=5 баллов), активности по ASDAS=4,0.
Через 6 месяцев после первой операции проведено ЭП правого тазобедренного сустава (рис. 3), восстановлен объем движений нижних конечностей в полном объеме со снижением боли до 3 баллов по ВАШ и активности заболевания по ASDAS до 2,0.
Через 2 года после операции пациентка находится на постоянной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами согласно рекомендациям [3], сульфасалазином 2000 мг в сутки в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, ASDAS 1,1.
Заключение
ЭП тазобедренных суставов у пациентов с АС является эффективным не только в плане улучшения функциональной способности и купирования боли, но и снижения активности заболевания в целом. Динамическое наблюдение ревматологом в пери-операционный период способствует позитивной динамике в отношении активности СпА и качества жизни пациентов в течение первого года после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г. и др. О терминологии спондилоартритов // Научно-практическая ревматология. — 2015. — 53 (6). — С. 657-60. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2015-657-660.
2. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R., at а!. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondylarthritis (part II): validation and final selection // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — 68. — P. 777-783. doi:10.1136/ard.2009.108233
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению анки-лозирующего спондилита (болезнь Бехтерева), Общероссийская общественная организация. — Москва, 2013.
4. Vander Cruyssen B., Munoz-Gomariz E., Font P., et al. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery // Rheumatology (Oxford). — 2010. — Vol. 49. — P. 73-81. 19605374.1 (PubMed ID)
5. Kiaer T., Gehrchen M. Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis: results of surgical treatment and prospective outcome analysis // Eur. Spine J. — 2010. — Vol. 19. — P. 57-64.
6. Guan M., Wang J., Zhao L., et al. Management of hip involvement in ankylosing spondylitis // Clin. Rheumatol. — Aug 2013. — 32 (8). — P. 1115-20. 23624589.1 (PubMed ID)
7. Saglam Y. et al. Total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis: midterm radiologic and functional results // Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. — 2016. — 50. 443e447 http://dx.doi.org/10.1016Zj.aott.2016.06.010
8. Wang et al. Bilaterally primary cementless total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis // BMC Musculoskeletal Disorders. — 2014. — 15. — P. 344 http://www.biomedcentral. com/1471-2474/15/344
9. Dongquan Shi, Xingquan Xu, Kai Song et al. Comparison of Venous Thromboembolism after Total Hip Arthroplasty between Ankylosing Spondylitis and Osteoarthritis // BioMed Research
International. - Vol. 2014. - Article ID 712895 http://dx.doi. org/10.1155/2014/712895
10. Jun Xu, Min Zeng, Jie Xie, et al. Cementless total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis // Medicine. — 2017. — 96. — 4. DOI: 10.1097/MD.0000000000005813
11. Putnis S.E., Wartemberg G.K., Khan W.S., Agarwal S. A Literature Review of Total Hip Arthroplasty in Patients with Ankylosing Spondylitis: Perioperative Considerations and Outcome // The Open Orthopaedics Journal. — 2015. — 9 (Suppl 2: M5). — P. 483-488
12. Rajesh Malhotra, Vijay Kumar Mid-term outcome of total hip arthroplasty using a short stem // Journal of Orthopaedic Surgery. — 2016. — 24 (3). — P. 323-7
13. Ding L., Gao Y.H., Li Y.R. et al. Determinants of satisfaction following total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis // Int. Orthop. — 2017 Jul 31. — doi: 10.1007/s00264-017-3589-9.
14. Blizzard D.J., Penrose C.T., Sheets C.Z. et al. Ankylosing Spondylitis Increases Perioperative and Postoperative Complications After Total Hip Arthroplasty // J. Arthroplasty. — 2017 Aug. — 32 (8). — P. 2474-2479. doi: 10.1016/j.arth.2017.03.041.
15. George M.D., Baker J.F., Yenchih Hsu J. et al. Perioperative timing of infliximab and the risk of serious infection after elective hip and knee arthroplasty // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2017 Jan 27. — doi: 10.1002/acr.23209.
