CC BY
157
Е.О. Данилушкина, З.К. Батырова,
Н.А. Буралкина, Е.В. Уварова, В.Д. Чупрынин
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции
Батырова Залина Кимовна -кандидат медицинских наук, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: linadoctor@mail.ru
Эндометриоз у подростков. Новые гипотезы и практические наблюдения
В статье описываются современные представления о патогенезе, клинические проявления и аспекты диагностики эндометриоза у подростков. Ключевые слова: эндометриоз, подростки, дисменорея
E.O. Danilushkina, Z.K. Batyrova, N.A. Bura^^, E.V. Uvarova, V.D. Chuprynin
V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
Endometriosis in adolescents. New hypothesis and practical observations
The current understanding of the pathogenesis, clinical manifestations and diagnostic criteria of endometriosis in adolescents are given in the article.
Keywords: endometriosis, adolescents, dysmenorrhea
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6 25
Репродуктивное здоровье девочки
#
Зндометриоз представляет собой хроническое, доброкачественное заболевание, проявляющееся распространением ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами полости матки. По данным различных авторов, эндометриоз диагностируется примерно у 10-15% женщин репродуктивного возраста. Заболевание очень часто ассоциировано с развитием выраженной тазовой циклической боли, усилением интенсивности по мере про-грессирования. Считается, что основной контингент пациентов с эндометриозом -женщины репродуктивного возраста, что определяет большинство широкомасштабных и всесторонних научных изысканий, проводимых до настоящего времени.
Однако, несмотря на продолжающиеся поиски причин возникновения эндо-метриоза и методов лечения, патогенез заболевания продолжает оставаться невыясненным, что ведет к возникновению новых теорий этиологии заболевания и его рецидивирования.
В свете вышеописанного крайне интересным является факт обнаружения раннего эндометриоза, известны случаи описания данной патологии у девочек не только сразу после менархе, но даже и в допубертатном возрасте, что позволило предложить некоторым исследователям иные теории.
К примеру, гипотеза целомической метаплазии предполагает возможность развития эндометриоза в связи со спонтанной метаплазией мезотелиальных клеток це-ломического эпителия, а теория стволовых эндометриоидных клеток предполагает роль развития патологического процесса в результате активации эндометриоидных стволовых клеток, находящихся в толще эндометрия либо поступающих из костного мозга. Существует также предположение, связывающее наличие эндометриоза с нарушением путей миграции эмбриональных клеток в период органогенеза.
Так, в 2013 г. S. Crispi и соавт. проанализировали транскриптор эндометриоидных тканей на примере эктопического и эуто-пического эндометрия у одних и тех же пациентов для раскрытия молекулярных механизмов эндометриоидных поражений. Была обнаружена четкая ассоциация экспрессии генов BMP4 GREM1 и развития эндометриоза, что, по мнению авторов, может указывать на возможность наличия связи эмбриональных дефектов и развития патологического процесса [1]. I. Brosens и соавт. в 2013 г. выдвинули предположение о возможной диссеминации эндомет-риоидных стволовых клеток в малом тазу в момент полового криза у новорожденной в первые сутки жизни [2].
Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию эн-дометриоза. Так, T. Dalsgaard и соавт., проанализировавшие данные историй болезней более чем 12 389 девочек, чьи матери страдали эндометриозом, выяснили, что у них в 2,2 раза увеличен риск обнаружения эндометриоза в сравнении с 52 371 сверстницей, чьи матери не имели данного заболевания [3].
Возраст обнаружения раннего эндометриоза, по данным ВОЗ, может составлять 10-19 лет, а первым симптомом являются дисменорея или ациклическая абдоминальная боль. Среди подростков дисме-норея встречается у 60-93%, и причиной её могут быть функциональные нарушения в период становления менструального цикла, пороки развития половых органов, воспалительные процессы в малом тазу, экстрагенитальные заболевания. Однако истинная частота распространенности эндометриоза у девочек неизвестна. По данным различных авторов, у 35-50% подростков со стойкой хронической тазовой болью при лапароскопии выявляется эндометриоз.
M. de paula Andres и соавт. в 2014 г. проанализировали клинические характеристики девочек-подростков, страдающих эндометриозом, средний возраст уста-
26 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
новки диагноза у таких детей составил 17,95±1,48 года, в то время как первые симптомы проявлялись к 15 годам. Важно, что из их числа 80,9% страдали дисменореей, а 66% - хронической тазовой болью. Чаще всего к моменту установления заболевания в процесс уже вовлекались брюшина (47,6%), яичники (38%), ретроцервикальная область (23,8%) [4].
Вышеописанные данные диктуют необходимость изменения общепринятых взглядов на проблему эндометриоза как «взрослой» болезни и расширения поиска маркеров, которые позволят ускорить диагностику патологического процесса у таких девочек и своевременно выбрать наиболее корректный лечебный подход.
Очевидно, что исследования, посвященные уточнению особенностей возникновения, течения и диагностики различных форм эндометриоза у подростков, единичны и не систематизированы, что затрудняет своевременное установление диагноза и подбор корректного лечения. Такая ситуация приводит к снижению качества жизни девочек-подростков и нарушению репродуктивной функции в дальнейшем.
Для более наглядной иллюстрации важности ранней диагностики эндометриоза как причины дисменореи у подростков мы прилагаем клиническое наблюдение распространенного инфильтративного эндометриоза у девочки в возрасте 15 лет.
Клиническое наблюдение
Во 2-е гинекологическое отделение (гинекологии детского и юношеского возраста) ФБГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России поступила девочка Д., 15 лет, с жалобами на сильную тянущую боль внизу живота в первые 3 дня менструации в течение 5 лет (с менархе), иррадиирующую в прямую кишку, дискомфорт и боль при акте дефекации, запоры.
Из анамнеза известно, что дисменорея отмечена с менархе, но боль усилилась
РепродуктиЕ
и появились дискомфорт при дефекации и запоры с сентября 2014 г., в связи с чем пациентка и обратилась на консультацию в Центр. При использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (Найз) отмечался кратковременный обезболивающий эффект. Неоднократно обращалась к специалистам, проводились витаминотерапия, гормональная терапия с использованием гестагенов, без достижения существенного облегчения симптомов. Из экстрагенитальных заболеваний выявлены пролапс митрального клапана, миопия средней степени, хронический гастро-дуоденит, астено-депрессивный синдром, что соответствует клиническим проявлениям неклассифицированного фенотипа наследственных нарушений соединительной ткани. Оперативных вмешательств в течение жизни не проводилось. Физическое и половое развитие девочки соответствовало возрастной норме. По данным гинекологического статуса: обращает на себя внимание чувствительность правых придатков матки при пальпации, образование диаметром 3 см, подвижное, округлой формы, а также болезненность в области выхода тазовых нервов, уплотнение и болезненность крестцово-маточных связок. По данным лабораторного и инструментального обследования: УЗИ органов малого таза: матка грушевидной формы, длина ее 4,7 см, толщина 3,9 см, ширина
5.2 см, миометрий обычной эхо-структуры, эндометрий 0,9 см. Правый яичник размерами 4,4x3,1x3,7 см, содержит округлое анэхогенное образование диаметром 3,1 см и мелкие фолликулы по периферии. Левый яичник размерами 4,0x2,6x2,6 см, содержит желтое тело диаметром 2,1 см и мелкие фолликулы. В позадиматочном пространстве определяется незначительное количество свободной жидкости. Он-комаркер СА 125 и С-реактивный белок в пределах нормы. Гормоны крови: АМГ
4.3 (1-2,5 нг/мл); ЛГ 6,7 (3,0-10,0 МЕ/л); ФСГ 6,8 (3,0-8,0 МЕ/л); эстрадиол 85,2 (150-450 пмоль/л); прогестерон 0,8
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 27
: ■
Репродуктивное здоровье девочки
5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
-♦- Проба с«Найз»у пациентки Рис. 1. Проведенная проба с НПВП
ж
Рис. 2. Этапы лапароскопического лечения наружного генитального эндометриоза: а-в -эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза с признаками функционирования; г-ж - поэтапное иссечение и коагуляция очагов эндометриоза
(1,8-2,2 нмоль/л). Проведенная проба с НПВП соответствовала генитальному эндометриозу (рис. 1).
Учитывая длительно существующую дисменорею со склонностью к нарастанию и распространению болевого синдрома, неэффективность консервативной терапии, как НПВП, так и гормонсодержащих препаратов и данных обследования, решено произвести диагностическую лапароскопию.
При лапароскопии: тело матки нормальной формы и размеров, придатки с обеих сторон без особенностей. На брюшине малого таза, правой и левой стенках малого таза, в области крестцово-маточных связок, дугласовом пространстве визуализируются диссеминированные очаги эндометриоза с признаками активного функционирования (красные, черные и пузырьковидные очаги) (рис. 2а, б, в). Органы брюшной полости интактны. В полости малого таза 40 мл геморрагической жидкости.
Учитывая полученные данные, произведена гистероскопия, в результате которой обнаружены диффузно расположенные очаги аденомиоза II степени.
Выполнена лапароскопия (рис. 2г, д, ж). Иссечение и коагуляция очагов эндометриоза крестцово-маточных связок, дугласова пространства, боковых стенок таза с использованием ножниц и биполярного коагулятора. ЦУГ эндометрия. Макропрепараты отправлены на гистологическое исследование, которое подтвердило клинический и хирургический диагнозы. По данным гистологии: фрагменты ткани правого и левого яичников с многочисленными первичными фолликулами, примордиальными фолликулами и справа с вторичным фолликулом. Двусторонние парамезонефральные кисты мезосальпинксов. Под маркировкой «очаги эндометриоза» - фрагменты фиброзно-жировой ткани с наличием эндометриоид-ных гетеротопий.
Таким образом, окончательный клинический диагноз пациентки: дисменорея вторичная. Наружный генитальный эндо-метриоз. Аденомиоз II степени. Пациентка
28 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
выписана с улучшением под динамическое наблюдение и с рекомендациями наблюдения гинекологом, проведения коло-носкопии по месту жительства. Назначена
гормональная терапия с содержанием 2 мг микронизированного диеногеста длительно. Контрольный осмотр в Центре через 6 мес.
Сведения об авторах
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва):
Данилушкина Екатерина Олеговна - аспирант 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) E-mail: rinadanilushkina@mail.ru
Батырова Залина Кимовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) E-mail: linadoctor@mail.ru
Буралкина Наталья Александровна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)
E-mail: n_buralkina@oparina4.ru
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Чупрынин Владимир Дмитриевич - кандидат медицинских наук, хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением E-mail: v_chuprynin@oparina4.ru
Литература/References
1. Crispi S., Piccolo M.T., D'Avino A., Donizetti A., Viceconte R., Spyrou M., Calogero R.A., Baldi A., Signorile P.G. Transcriptional profiling of endometriosis tissues identifies genes related to organogenesis defects. J Cell Physiol. 2013; Vol. 228 (9):1927-34.
2. Brosens I., Benagiano G..Is neonatal uterine bleeding involved in the pathogenesis of endometriosis as a source of stem cells? Fertil Steril. 2013; Vol. 100 (3): 622-3.
3. Dalsgaard T., Hjordt Hansen M.V., Hartwell D., Lidegaard O. Reproductive prognosis in daughters of women with and without endometriosis. Hum Reprod. 2013; Vol. 28 (8): 2284-8.
4. Andres Mde P., Podgaec S., Carreiro K.B., Baracat E.C. Endometriosis is an important cause of pelvic pain in adolescence. Rev Assoc Med Bras. 2014; Vol. 60 (6): 560-4.
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6 29
