CC BY
29
о
Питания дитячоТ х1рурги, ¡нтенсивноТ терапм I реашмаци у практищ педштра
УДК 616.61-002-018.2-053.2
ЖУРИЛО И.П., ГУНЬКИН А.Ю., ЛЕПИХОВ П.А., СТАРИЧЕНКО И.А.
Клиника детской хирургии им. проф. Н.Л. Куща Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
Областная детская клиническая больница г. Донецка
ЭНДОМЕТРИОЗ ПОЧКИ У РЕБЕНКА
Резюме. В статье рассмотрена проблема экстрагенитального эндометриоза. Приведено описание редкого случая эндометриоза почки у ребенка 13 лет. Обсуждены вопросы диагностики и лечебной тактики при данной патологии. Ключевые слова: эндометриоз, почка, дети.
Введение
Эндометриоз — заболевание, характеризующееся опухолевидным разрастанием в различных органах эндометриоидной ткани, которая по структуре и функции сходна со слизистой оболочкой матки — эндометрием [1]. Основным проявлением заболевания является циклическое, в соответствии с временными промежутками менструального цикла, выделение крови из аномально расположенных участков эндометрия. Соответственно, клинические проявления заболевания обусловлены локализацией и объемом эндометри-альных очагов [3].
Существует три этиологических механизма возникновения данной патологии: а) эмбриональный, или дизонтогенетический; б) контактно-имплантацион-ное или сосудистое распространение; в) метапласти-ческое перерождение [7]. Описаны различные локализации эндометриоза. В большинстве случаев процесс локализуется в передней брюшной стенке в местах контактной имплантации после оперативных вмешательств (мягкие такни, послеоперационные рубцы, область пупочного кольца), а также в яичниках и стенке прямой и сигмовидной кишок [5]. К более редким вариантам относятся наблюдения эндометриоза легких [7] и мочевого тракта [2].
Если поражение уретры и мочевого пузыря может объясняться возможностью заброса менструальной крови и неоимплантацией эндометрия [6], то эндоме-триоз мочеточников, а тем более почек, скорее всего, дизонтогенетического происхождения. Возникновение эндометриоза почки можно объяснить порочной дифференцировкой клеток метанефрогенной бластемы или эмбриофетальной эктопией в нее клеток мюл-лерова протока. Диагностика эндометриоза почки во всех описанных наблюдениях была случайной — при гистологическом исследовании удаленной почки или на секции [4].
В доступной медицинской литературе встречаются единичные публикации о случаях эндометриоза почек [8]. Поэтому мы решили обсудить собственное клиническое наблюдение.
Материалы и методы исследования
Клиническим материалом явилось единственное за всю историю клиники детской хирургии им. Н.Л. Куща наблюдение эндометриоза почки у ребенка. Приводим его описание.
Ребенок Инна С., 13 лет (история болезни № 2162), госпитализирована в ОДКБ г. Донецка 28.02.2011 г. с жалобами на примесь крови в моче, рези при мочеиспускании, рвоту и боли в поясничной области, больше справа. Из анамнеза известно, что девочка болеет с сентября 2010 г., когда впервые был отмечен эпизод гематурии. Последний повторился в январе 2011 г. Тогда же ребенок консультирован урологом, направлен к гинекологу. Настоящее ухудшение наблюдается с 27.02.2011 г., когда появились вышеописанные жалобы. Была госпитализирована в местный стационар, где получала гемостатическую терапию и обследована сонографически — заподозрена мочекаменная болезнь. Девочка направлена в ОДКБ. Анамнез жизни не отягощен. Объективно при поступлении состояние ребенка тяжелое, больная в сознании, на осмотр реагирует адекватно. В санпропускнике повторилась рвота. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Видимые слизистые обычной окраски. Со стороны костно-мышечной системы — без видимой патологии. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими — ясный легочный звук, аускультативно — на всем протяжении везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные.
Питания дитячо1 х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реам'мацНу практиц пед!'атра
2(37) • 2012
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и контурации петель кишечника на передней брюшной стенке нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области. Печень + 1,0 см, селезенка и почки не пальпируются. Пальпа-торно отрезки толстой кишки обычных свойств. Симптом Пастернацкого положительный справа. Стул не нарушен. Мочеиспускание несколько учащено, моча с примесью крови.
При госпитализации в клинику произведено ультразвуковое исследование (УЗИ): правая почка размерами 108 х 59 х 49 мм, отмечается незначительное увеличение ее в размере. Интраренальные структуры дифференцированы, рисунок нечеткий. Толщина паренхимы не изменена, структуры ее вуалированы. Рисунок пирамид сглажен, с невыраженным повышением эхоген-ности и деформацией отдельных пирамид. По передней поверхности в области верхнего сегмента визуализируется участок неправильной формы размерами 20 х 10 х 16 мм, преимущественно повышенной эхогенности, без четких контуров (рис. 1). Физиологическая подвижность почки не ограничена. Контуры ее ровные, нечеткие. Конкременты не определяются. Лоханка переполнена эхогенной взвесью, пиелокаликоэктазия. Левая почка — 100 х 38 х 40 мм, без патологических изменений. Сгусток крови в мочевом пузыре (рис. 2).
Диагноз при поступлении в клинику: опухоль правой почки? Туберкулез? Мочекаменная болезнь, конкремент правого мочеточника, почечная колика?
Девочка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где получала этамзилат, медаксон, хлористый кальций, аспаркам, инфузионную терапию и эубиотики. Однократно проведена трансфузия свежезамороженной плазмы. После остановки кровотечения больная переведена в 1-е хирургическое отделение для дальнейшего обследования.
При лабораторном обследовании в общем анализе крови (04.03.11): НЬ — 115 г/л; эр. — 3,6 Т/л; ЦП — 0,9; L — 4,2 г/л; СОЭ — 18 мм/ч; эоз. — 7; п. — 1; сегм. — 59;
лимф. — 23; мон. — 10; тромбоциты — 234 Г/л. Свертываемость по Сухареву 3,5—4 мин. Длительность кровотечения по Дюке 2 мин.
Биохимические исследования крови (12.03.11): общий белок — 75,6 г/л; билирубин: общий — 10,4 мкм/л, прямой — 0 мкм/л, непрямой — 10,4 мкм/л; АСТ — 0,086; АЛТ — 0,081мкат/л; мочевина — 3,8; креа-тинин — 0,078 мкм/л; К+ — 4,39 ммоль/л; №+ — 145,9 ммоль/л; тимоловая проба — 2,5 Ед 8Н; сиало-вые кислоты — 190 Ед; ДФА — 0,22; серомукоид — 3,2 (до 5); СРБ — 0 ммоль/л. Протромбиновое время — 21,7 секунды; фибрин плазмы — 4,6 г/л.
Общие анализы мочи
28.02.11: количество — 100,0 мл; цвет — красный со сгустками; прозрачность — мутная, рН — 6,0; уд. вес — 1012; белок — 6,3 г/л; сахар — нет; лейк. — 4—8 в п/зр.; эритр. — густо, все п/зр. (неизмененные).
02.03.11: количество — 40,0 мл; цвет — светло-желтый; прозрачность — слегка мутная; рН — 6,0; уд. вес — 1010; белок — 0,02 г/л; сахар — нет; лейк. — 2—3 в п/зр.; эритр. — 6—10 в п/зр. (неизмененные); эпит. — изредка плоский; соли — оксалаты, умеренное кол-во.
11.03.11: количество — 100,0; цвет — светло-желтый; прозрачность — слегка мутная, рН — 6,0; уд. вес — 1014; белок — следы; сахар — не обнаружен; лейк. — 15—20 в п/зр.; эритр. — 3—4 в п/зр. (неизмененные); эпит. — плоский, неб. к-во; соли — ураты, умеренное кол-во.
ПЦР-анализ на микобактерии туберкулеза в суточной моче (17.03.11) — отрицательный.
Цистоскопия (02.03.11): слизистая умеренно гипе-ремирована, в просвете взвесь. На нижней стенке ямки кристаллы солей неправильной формы до 0,2—0,3 мм. Устья мочеточников на обычных местах, одинаковые, до 3 мм, щелевидные, перистальтируют. Новообразований не выявлено.
УЗИ почек в динамике
10.03.11: правая почка не увеличена, контур ее четкий, ровный, структура паренхимы диффузно-не-однородная, незначительно повышена эхогенность, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена,
Рисунок 1. Патологический очаг в области верхнего полюса правой почки (данные УЗИ больной С., 13лет, при госпитализации)
ЭМ 13у9ш
[20] <350/101с1В/РА8/Р90/Р61 1
Рисунок 2. Сгусток крови в просвете мочевого пузыря (данные УЗИ больной С., 13лет, при госпитализации)
136
(^^рвбёши
2(37) • 2012
Питання дитячо1 х'рургН, 1'нтенсивно1 терат! 1' реам'мацНу практиц пед!'атра
чашечно-лоханочная система не расширена. В верхнем сегменте по медиальной поверхности нечетко визуализируется зона паренхимы неоднородной структуры без кровотока, до 25 мм в диаметре.
16.03.11: правая почка — 100 х 40 х 36 мм; левая почка — 100 х 41 х 36 мм. Толщина паренхимы с обеих сторон до 17 мм. Центральный комплекс не расширен. Контуры ровные, четко прослеживается кортико-ме-дуллярная дифференцировка. Справа у верхнего полюса сохраняется нечеткий эхогенный очаг значительно меньших размеров (10 х 12 х 8 мм). Дуплексное сканирование почек: магистральная почечная артерия с обеих сторон визуализируется на всем протяжении, сосудистое русло почек не изменено, скорость кровотока и резистентность сосудов соответствует возрастной норме.
31.03.11 (1-й день месячных): размеры почек одинаковы. В паренхиме верхнего полюса правой почки эхо-генные включения неправильной формы, без четких контуров, размерами 18 х 15 х 14 мм и 10 х 12 х 10 мм.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием (09.03.11): правая почка обычной формы, размеров и положения. Дополнительных образований в ней не выявлено. На протяжении кортико-ме-дуллярной и паренхиматозной фаз контрастирования структура почки неоднородная за счет наличия на всем протяжении множественных участков со сниженным накоплением контрастного вещества. Конкременты не обнаружены. В левой почке в средней трети по перед-нелатеральной поверхности определяется единичный участок снижения перфузии до 8 мм.
Статическая сцинтиграфия почек (22.03.11): функционально активная паренхима правой почки по сравнению с левой составляет 82 %, четких сцинтиграфиче-ских признаков органического поражения паренхимы почек нет.
Уретеропиелоскопия справа (24.03.11): после бужи-рования правого мочеточника в чашечно-лоханочную систему правой почки заведен уретероскоп — слизистая лоханки умеренно гиперемирована, дополнительных образований не выявлено.
Консультации специалистов. Фтизиоуролог (15.03.11): данных о туберкулезном процессе нет. Педиатр (16.03.11): данных о коагулопатии и нефрите у ребенка нет.
После проведения уретеропиелоскопии у ребенка отмечены явления пиелонефрита. Получала зинацеф, фурамаг, но-шпу, кетанов, анальгин, димедрол, этам-зилат — явления пиелонефрита и болевой синдром купированы.
С учетом увеличения размеров патологического очага (данные УЗ И) к началу менструаций, а также появления в этот период макрогематурии выставлен диагноз эндометриоза правой почки. Пункционная биопсия данного участка технически невозможна, и от биопсии ткани почки решено воздержаться.
Клинический диагноз — эндометриоз правой почки. Осложнение: кровотечение из правой почки, вторичный пиелонефрит.
В удовлетворительном состоянии выписана домой 04.04.11 г. с рекомендациями: 1) наблюдение педиатра и хирурга по месту жительства; 2) при повторении эпизода макрогематурии — госпитализация в ОДКБ; 3) УЗИ-контроль в ОДКБ в середине менструального цикла (12.04.11); 4) канефрон по 20 кап. 3 р/д внутрь 14 дней; 5) контрольный осмотр в клинике через 1 месяц с данными УЗИ и результатами обследования уровней гормонов.
Осмотрена в клинике через 1 месяц. Эпизода макрогематурии за прошедшее время не было. Результаты обследования: снижение уровня прогестерона на 19-й день цикла 0,4 нг/мл ^ 4—25 нг/мл); содержание других гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, кортизол) в пределах нормы. При контрольном УЗИ в середине менструального цикла патологических очагов в правой почке не выявлено.
Результаты и обсуждение
Эндометриоз почки — крайне редкая патология, ведь патологические очаги эндометриальной ткани такой локализации не могут возникнуть в результате контактной имплантации или метапластического перерождения. Их появление возможно только в результате дизонтогенетических нарушений. Эмбриональная теория происхождения эндометриоза предполагает его развитие из остатков мюллеровых протоков и первичной почки. В подтверждение дизонтогенетической гипотезы исследователи приводят случаи сочетания эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы, желудочно-кишечного тракта [7].
С точки зрения врачебной логики специалиста, при наличии у пациента вышеописанной клинической картины основными предположениями могут быть диагнозы мочекаменной болезни, нефрита, опухоли почки или туберкулезного ее поражения.
Учитывая данные УЗИ, полученные при госпитализации ребенка в клинику, изначально дифференциальный диагноз проводился между опухолевым процессом правой почки и туберкулезным ее поражением. Однако данные СКТ и сцинтиграфии, свидетельствующие об отсутствии патологических изменений в правой почке, а также явное уменьшение размеров очага в динамике по данным УЗИ (16.03.11) позволили исключить диагноз опухоли. Предположение о туберкулезном процессе также было опровергнуто благодаря дополнительной информации: отсутствию в анамнезе данных о контакте с больными туберкулезом и поражений других органов, а также отрицательного результата ПЦР-теста на микобактерии туберкулеза в моче. Последовательно также были исключены нарушения свертываемости (коагулопатии, тромбоцитопении), гломерулонефрит и аномалии сосудов почки.
Ретроспективно оценивая процесс диагностического поиска, следует отметить, что при госпитализации больной и оценке анамнестических данных была установлена связь эпизодов макрогематурии и болевых приступов с менструациями. Учитывая казуистическую редкость эндометриоза почки, эта патология оставалась лишь второстепенным рабочим диагнозом.
Питания дитячоi х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реаммацНу практиц nediampa
2(37) • 2012
Однако цикличность эпизодов гематурии, их появление на фоне менструаций, а также наличие пульсирующего патологического очага в паренхиме верхнего полюса правой почки явились достаточным основанием для подтверждения диагноза.
По нашему мнению, использование инвазивных методов (пункционная или открытая биопсия) в диагностике экстрагенитального эндоментриоза у подростков является неоправданным. Лечебная тактика должна быть максимально консервативной, а качественный состав и дозировки гормональных препаратов (в случае их назначения) — определяться результатами обследования уровней гормонов в динамике.
Выводы
1. Эндометриоз почек — весьма редкий вариант данной патологии, так как его возникновение возможно лишь в результате дизонтогенетических нарушений.
2. Диагностика эндометриоза почек основывается на данных об эпизодах макрогематурии и болевых приступах во время менструаций, а также появлении в этот период очаговых изменений в почке, выявляемых при УЗИ.
3. Комплекс лечебных мероприятий при экстраге-нитальном эндометриозе у подростков должен формироваться индивидуально в каждом конкретном случае, а главными принципами являются приверженность к консервативной тактике и минимальная инвазивность.
Журило 1.П., Гунькн А.Ю., Лепхов П.О., Старченко 1.О. Кл1н1ка дитячо!х!рурп1¡м. проф. Н.Л. Куща Донецького национального медичного унверситету ¡м. М. Горького Обласна дитяча ЫнЧна лкарня м. Донецька
ЕНДОМЕТРЮЗ НИРКИ В ДИТИНИ
Резюме. У статп розглянуто проблему екстрагешталь-ного ендометрюзу. Наведено опис рщшсного випадку ен-дометрюзу нирки в дитини 13 ротв. Обговорен питання дiагностики та лжувально! тактики при данш патологи.
Ключовi слова: ендометрюз, нирка, дни.
4. Антиэстрогенная гормональная терапия, направленная на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов, у подростков должна использоваться с осторожностью, под контролем уровня эстрогенов и других гормонов.
Список литературы
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2006. — 416с.
2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — СПб. : Медицина, 1990. — 240 с.
3. Баскаков В.П, Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб, 2002. — 452 с.
4. Ищенко А.И. Патогенез, клиника и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дисс... д.м.н. — М, 1993. — 44с.
5. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. и др. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 3. — С. 31-35.
6. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Попандопуло С.И. и др. Диагностические возможности компьютерной томографии при распространенных формах генитального эндометриоза с поражением смежных органов//Акушерство и гинекология. — 1992. — № 3. — С. 44-47.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: Клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1995. — 330с.
8. Tore Gauperaa, Helge Stalsberg. Renal Endometriosis // Journal of Urology and Nephrology. — 1977. — Vol. 11, № 2. — P. 189-191.
Получено 23.12.11 □
Zhurilo I.P., Gunkin A.Yu., LepikhovP.A., Starichenko I.A. Clinic of Pediatric Surgery named after prof. N.L. Kusch of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Regional Children's Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
RENAL ENDOMETRIOSIS IN A CHILD
Summary. The problem of extragenital endometriosis was discussed in this article. We describe a rare case of renal endometriosis in 13-year-old child. Questions of diagnosis and therapeutic approach in this pathology were discussed.
Key words: endometriosis, kidney, children.
