CC BY
168
УДК 616.316.8-616.31.6
ЭНДОКРИННЫЙ СИАЛОАДЕНОЗ БОЛЬШИХ И МАЛЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ГИПОФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТЕ
С.Б. Мохначева, А.А. Шабунова
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии г. Ижевск, Россия
Аннотация. У больных с нарушением функции щитовидной железы происходит развитие сиалоаденоза с нарушением секреторной функции. Ежегодно увеличивается количество больных с эндокринными сиалоаденозами, которые нуждаются в проведении совместных лечебно-диагностических мероприятий, как со стороны стоматолога, так и со стороны эндокринолога. Целью исследования было определение гистологических изменений и секреторной функции больших и малых слюнных желез при гипотиреозе. Оценку состояния слюнных желез проводили на основе клинических, лабораторных данных, и данных ультразвуковой сонографии. При исследовании было выявлено, что у больных с гипофункцией щитовидной железы уменьшается секреторная функция как больших, так и малых слюнных желез, что клинически проявляется развитием ксеростомии разной степени тяжести. По данным биопсии малых слюнных желез происходит атрофия секреторных ацинусов, развитие фиброза. Наличие полиморфной стромально-перидуктальной инфильтрации может свидетельствовать о вторичном развитии хронического воспаления. Данные сонографии и допплерографии больших слюнных желез указывают постепенное на увеличение размеров всех слюнной железы, возникновение гиперэхогенности тканей слюнных желез, ухудшение процессов микроциркуляции, а особенно выражены данные признаки в околоушных слюнных железах.
Ключевые слова: эндокринный сиалоаденоза, гипофункция щитовидной железы, скорость саливации, ультразвуковая сонографию, допплерография.
Проблема изменения секреторной активности больших и малых слюнных желез, связанная с дисфункцией щитовидной железы, отражены в работах некоторых авторов [1; 2]. В. В. Афанасьев [3] определил, что у 41% больных с нарушением функции щитовидной железы происходит развитие сиалоаденоза с нарушением секреторной функции. Эндокринные сиалоаденозы часто выявляются у лиц трудоспособного возраста. В последние годы наблюдается рост заболеваний слюнных желез у лиц молодого возраста [5]. В то же время А.В. Щипский [4] считает, что не леченные сиало-
аденозы в последствие преобразуются в хронические сиалоадениты. Однако, имеющиеся методы диагностики и лечения больных с сиалоаденозами не являются достаточно эффективными [3]. В Удмуртской республике, по данным С.Н. Стяжкиной (2012), в связи с недостатком природного йода отмечается ежегодное увеличение количества пациентов с патологией щитовидной железы, которые составляют 26% от всех больных с эндокринной патологией. Соответственно, ежегодно увеличивается и количество больных с эндокринными сиа-лоаденозами, которые нуждаются в проведении
—--—-
~ 98 ~
совместных лечебно-диагностических мероприятий, как со стороны стоматолога, так и со стороны эндокринолога.
Вышесказанное, свидетельствует об актуальности изучения проблем диагностики и лечения эндокринных сиалоаденозов, вызванных изменением функции щитовидной железы.
Цель исследования: определить наличие изменений секреторной функции больших и малых слюнных желез при гипотиреозе, а также определить изменение гистологического анализа при биопсии малых слюнных желез у данных пациентов.
Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью в комплексное клиническое обследование было включено 79 пациентов со снижением функции слюнных желез, находящихся на амбулаторном лечение у эндокринолога в консультативной поликлинике БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». Среди обследованных было 25 мужчин и 54 женщина в возрасте от 42 до 69 лет, с длительностью заболевания 4,2 ± 0,2 года (от 1 года до 5 лет).
Для определения снижения функции щитовидной железы проводилось комплексное клиническое обследование: УЗИ-диагностика щитовидной железы, исследование гормонов тиреотропно-го гормона гипофиза (ТТГ), тироксина (Т4), три-йодтиронина (Т3), наличие антител к тканям щитовидной железы.
Оценку состояния слюнных желез проводили следующим образом: при осмотре выявляли наличие припухлости в области больших слюнных желез, наличие конура у околоушной слюнной железы, при пальпации определяли консистенцию, размеры, наличие болезненности. В полости рта оценивали состояние выводных протоков, скорость саливации, количество функционирующих малых слюнных желез на 1 см2 слизистой оболочки нижней губы и время образование слюнной лужицы. Из дополнительных методов исследования проводили ультразвуковую сонографию больших слюнных желез, при выраженной ксеростомии и снижении скорости саливации более 50% — производили биопсию малых слюнных желез.
Оценку биопсии малых слюнных желез делали по следующей схеме, предложенной С. Б. Мох-
начевой (2009). Схема представлена в виде таблицы, состоящая из четырех столбцов, названных по порядку слева направо соответственно «Фиброз (С)», «Инфильтрация (ф>, «Атрофия» «Состояние выводных протоков». При анализе результатов гистологического обследования было выяснено, что фиброз малой слюнной железы может быть двух локализаций: перистромальная и перидук-тальная, который количественно может быть оценен как процент соотношения соединительной ткани капсулы железы к секретирующей части. Показатели могут быть выражены в виде 3 степеней тяжести процесса: С0 — не > 5%; С1 — 6— 25%; С2 — 26—50%; С3 — более 50%. При описании инфильтрации необходимо производить дифференцировку и подсчет клеточных единиц, находящихся стромально или перидуктально. Инфильтрация может быть 3 типов — полиморфная, лимфоидная и мононуклеарная. количественно показатели также были классифицированы в виде 3 степеней тяжести процесса: Ш — до 10%; и — инфильтрация от 10 до 25% паренхимы, t2 — от 26 до 50%, t3 — более 51%. Атрофические изменения в паренхиме малой слюнной железе также характеризовались по трем степеням тяжести — уменьшение радиуса, секретирующего аци-нуса в пределах 0 — до 10% ^0) — «отсутствует»; от 10 до 25% паренхимы ^1) — «слабая», от 26 до 50% — «умеренная ^2); более 51% «сильная» ^3). Для возможности связать гистологический анализ с клиническими данными, считаем, что необходимо характеризовать состояние выводных протоков — как «не изменены», «сужены», «кис-тозно-расширены», что соответствует клиническим состояниям — норма, интерстициальном сиалоаде-ниту и хроническому сиалодохиту.
Результаты исследования. У всех 79 больных с гипофункцией щитовидной железы на основании результатов комплексного обследования были выявлены изменения в больших и малых слюнных железах.
Начальная стадия сиалоаденоза с признаками ксеростомии легкой степени была выявлена у 27 пациентов: 8 пациентов мужского пола (10,1% от всех больных) и 19 пациентов женского пола (24,1% от всех больных). У данной группы боль-
—--—-
~ 99 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 1
—--—
ных слюнные железы при осмотре были обычного размера, тестообразной консистенции, безболезненные. В полости рта слизистая была умерено увлажнена, из выводных протоков слюна была прозрачная с пузырьками воздуха, слюнная лужица образовывалась за 7 ± 1,5 минут (р < 0,05), скорость саливации была чуть снижена — 0,3 ± 0,12 мл (р < 0,05) в минуту, при норме 0,31—0,6 (Т. Л. Ре-динова, А.Р. Поздеев, 1994), количество функционирующих малых слюнных желез было 4—5 на 1 см слизистой оболочки нижней губы. При ультразвуковой диагностике больших слюнных желез у данных пациентов изменений показателей допплерографии и эхогенности паренхимы в околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных слюнных железах не выявлено, эхогенность сопоставима с эхогенностью паренхимы щитовидной железы, эхоструктура однородная, мелкозернистая.
Клинически выраженная стадия была диагностирована у 36 человек: 14 пациентов мужского пола и 22 пациентов женского пола, что составило 17,7% и 27,8% от всех больных соответственно. У данной группы больных слюнные железы при осмотре были увеличены, наблюдалась асимметрия лица за счет припухания в околоушно-же-вательной области симметрично с двух сторон, наблюдался четкий конур переднего края железы на коже. У больных в клинически выраженную стадию в полости рта слизистая была увлажнена недостаточно, усилен сосудистый рисунок на слизистой, язык был обложен, из выводных протоков слюна скудная, пенистая, слюнная лужица не образовывалась, скорость саливации снижена до 0,14 ± 0,12 мл (р < 0,05) в минуту, количество функционирующих малых слюнных желез было 2—3 на 1 см слизистой оболочки нижней губы. Найдены изменения размеров околоушных слюнных желез в сторону их увеличения, со стороны поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез достоверных изменений не наблюдалось, но в тканях всех слюнных желез определялось уменьшение количества пикселей при допплерографии, эхогенность паренхимы определяется выше эхо-генности мышечной ткани, но сопоставима с эхо-генностью паренхимы щитовидной железы. Эхо-
структура в клинически выраженную стадию сиалоаденоза неоднородная, мелкозернистая, описываются изменения по типу аутоимунного процесса.
Ксеростомия тяжелой степени была ведущим симптомом в позднюю стадию заболевания у 16 больных: 3 мужчин (6,3% от всех больных) и 13 женщин (16,5% от всех больных). У данной группы больных в анамнезе было выявлено хотя бы однократное воспаления больших слюнных желез. Слюнные железы при осмотре были большого размера, изменяли конфигурацию лица, плотной консистенции. В полости рта слизистая была бледная с усиленным сосудистым рисунком, в области углов рта, по линии смыкания зубов мацерация эпителия, язык обложен, из выводных протоков слюна отсутствовала, слюнная лужица не образовывалась, скорость саливации была 0,07 ± 0,12 мл (p < 0,05) в минуту, количество функционирующих малых слюнных желез было 0—2 на 1 см слизистой оболочки нижней губы. Данной группе больных с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными процессами была проведена биопсию малых слюнных желез. При УЗИ-диаг-ностике больших слюнных желез определяется 2—3 светящихся пикселя по допплерографии, ги-перэхогенность паренхимы, эхоструктура неоднородная, изменения по типу аутоимунного процесса. Тенденцию к увеличению объема имели все слюнные железы.
Биопсия малых слюнных желез (табл. 1), проведенная у пациентов с заболеваниями щитовидной железы с наличием выраженной ксеростомии показала, что во всех случаях (16 больной) была сильная атрофия железистого эпителия. У 12 пациентов было обнаружена кристаллизация секрета в просвете железы, полиморфная инфильтрация более 50% с преимущественно перистромальной локализацией (С4). В 12 гистологических заключениях процесс протекающих в малой слюнной железе был охарактеризован как хронический сиа-лоаденит. В 4 случаях были выявлены гистологические признаки синдрома Шегрена — наличие лимфоидной инфильтрации перидукально и пери-сторомально более 50 клеток в поле зрения
—--—-
~ 100 ~
----—-
Таблица 1
Количественная характеристика гистологических признаков при биопсии малых слюнных желез у больных с гипофункцией щитовидной железы
с ксеростомией тяжелой степени
Фиброз Инфильтрация Атрофия Состояние вывод- Секреция
(C) (t) ных протоков
пери-стро-маль- пери-дук-таль- стромальная перидУктальная от-СУт-ствУ- слабая Уме -рен-ная сильная не изме- сУжены кис-тоз- норма снижена / кри-стал-
лим- мо- эози- ней- лим- мо- эози- ней- ме- но- отсУт- лиза-
ная ная фо- но- зино- тро- фо- но- зино- тро- ет нены рас- сУт- ция
лока- лока- ид- нук- но- филь- ид- нУк- но- филь ши- ствУ- сек-
лиза- лиза- ная леар- филь ная ная ле- филь ная рены ет рета
ция ция арная ная арная ная
С4 С3 T 4 T 4 T 4 T 4 T4 ( У 12 У 12 У 16 У 4 У 12
(У 12 (У 16 У 12 (У 12 (У 12 (У 12 У 12 паци- паци- паци- паци- па-
паци- паци- па- па- па- па- па- ентов ци- ци- ентов ци-
ен- ен- ци- ци- ци- ци- ци- ентов ентов ен-
тов) тов) 0 С3 — ен- тов ен- тов) ен- тов) ен- тов) ен- тов) 0 тов
Заключение. Таким образом, у больных с гипофункцией щитовидной железы уменьшается секреторная функция как больших, так и малых слюнных желез, что клинически проявляется развитием ксеростомии разной степени тяжести. По данным биопсии малых слюнных желез происходит атрофия секреторных ацинусов, развитие фиброза. Наличие полиморфной стромально-пе-ридукально инфильтрации может свидетельствовать о вторичном развитии хронического воспаления. Данные сонографии и допплерографии больших слюнных желез указывают постепенное на увеличение размеров всех слюнной железы, возникновение гиперэхогенности тканей слюнных желез, ухудшение процессов микроциркуляции, а особенно выражены данные признаки в околоушных слюнных железах
ЛИТЕРАТУРА
1. Юдин Л.А., Саидкаримова, К.В. и др. Функциональная дигитальная субстракционная сиалография
в диагностике заболеваний слюнных желез // Вестник рентгенологии. 2001. № 5. С. 44—48.
2. Денисов А.Б. Слюнные железы. М.: РАМН,
2003.
3. Афанасьев В.В. Классификация заболеваний и повреждение слюнных желез // Стоматология. 2010. № 1. С. 63—65.
4. Щипский А.В. К вопросу о патологической сущности сиалоаденоза // Заболевание и повреждения слюнных желез: Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию д.м.н., профессору В.В. Афанасьева. М.: ГОУ ВПО «МГМСУ, 2006. С. 71—73.
5. Асеятинов Л.Х., Ордашев Х.В., Асиятинов Г.А., Шалбанов А.И. Состояние щитовидной железы и органов полости рта при хроническом сиалоаденозе // Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященную 65-летию д.м.н., профессору В.В. Афанасьева. Тверь: ООО «Издательство», 2012. С. 29—31.
—--—-
~ 101 ~
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 1
—--—
ENDOCRINE SIALADENS LARGE AND SMALL
SALIVARY GLANDS IN HYPOFUNCTION
OF THE THYROID GLAND IN CLINIC AND EXPERIMENT
S.B. Mokhnacheva, A.A. Shabunova
Izhevsk state medical Academy
Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery Izhevsk, Russia
Annotation. In patients with impaired thyroid function is the development of sialoadenitis with violation of secretory function. Every year an increasing number of patients with endocrine sialoadenosis, who need to conduct joint therapeutic and diagnostic measures, on the part of the dentist, and endocrinologist. The purpose of this study was to determine histological changes and secretory functions of the large and small salivary glands in hypothyroidism.
Assessment of salivary glands was performed based on clinical, laboratory data, and data ultrawave sonography. We study revealed that in patients with hypofunction of the thyroid gland decreased secretory function of both large and small salivary glands that clinically is manifested with xerostomia of varying severity. According to the biopsy of minor salivary glands is the secretory acini atrophy, the development of fibrosis. The presence of polymorphic stromal-perioductally infiltration may indicate the development of secondary chronic inflammation. sonography and dopplerography of major salivary glands show a gradual size enlargement of all salivary glands, the occurrence of hyperechogenic tissues of the salivary glands, deterioration of microcirculation, and is especially pronounced these symptoms in the parotid salivary glands.
Key words: endocrine sialadenosis, underactive thyroid glands, the rate of salivation, ultrasound sono-graphy, dopplerography.
REFERENCES
1. Yudin L.A., Saidkarimova, K.V., etc. Functional digital substrakcionnaa sialografia in the diagnosis of diseases of the salivary glands. Bulletin of roentgenology. 2001. No. 5. P. 44—48.
2. Denisov A.B. Salivary gland. M:. RAMS, 2003.
3. Afanasyev V.V. Classification of disease and damage to the salivary glands. Dentistry. 2010. No 1. P. 63—65.
4. Shipskij A.V. On the pathologic entity sialoade-noza. Disease and damage to the salivary glands: the materials of the Jubilee scientific-practical Conference with
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Тарасова Юлия Германовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Мосеева Марина Владимировна — доктор медицинских наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста, ортодонтии и профилактики стоматологических заболеваний, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
international participation devoted to the 60 anniversary of m.d., Professor Vladimir Afanasiev. M.: SEI HPE «The MOSCOW MEDICO, 2006. P. 71—73.
5. Aseâtinov L.H., Ordasev Kh.V., Asiâtinov G.A., Salbanov A. Condition of the thyroid gland and oral cavity with chronic sialoadenoze. Illness and injury of salivary glands. new methods of diagnostics and treatment materials Jubilee scientific-practical Conference with international participation, dedicated to the 65-th anniversary of m.d., Professor Vladimir Afanasiev. Tver: OOO "Izdatel'stvo», 2012. P. 29—31.
—--—-
~ 102 ~
