CC BY
143
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.7-002 + 616.43
А.Ф. БРОВКИНА, ОД ЖУКОВА
Российская медицинская академия последипломного образования, 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
Эндокринная миопатия — одна из клинических форм эндокринной офтальмопатии
Бровкина Алевтина Федоровна — академик РАН, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-916-531-03-09, e-mail: anab@list.ru Жукова Оксана Дмитриевна — аспирант кафедры офтальмологии, тел. +7-968-659-99-97, e-mail: ksupital@rambler.ru
В статье представлены результаты обследования 69 больных эндокринной офтальмопатией, страдающих диплопией на разных этапах развития патологического процесса. Обнаружены особенности клинической картины у этих больных в зависимости от длительности анамнеза. Выявлены данные, позволяющие утвердить право на существование самостоятельной клинической формы первичной эндокринной миопатии, которая отличается не только особенностями клинической картины, но и характером патологического процесса, что диктует необходимость другого алгоритма лечения.
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, эндокринная миопатия, экстраокулярные мышцы.
A.F. BROVKINA, O.D. ZHUKOVA
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya St., Moscow, Russian Federation, 125993
Endocrine myopathy is one of the clinical forms of endocrine ophthalmopathy
Brovkina A.F. — academician of the RAS, Professor of the Ophthalmology Department, tel. +7-916-531-03-09, e-mail: anab@list.ru Zhukova O. D. — postgraduate student of the Ophthalmology Department, tel. +7-968-659-99-97, e-mail: ksupital@rambler.ru
The diagnostic results of 69 patients with endocrine ophthalmopathy suffering from diplopia at different stages of development of the pathological process are presented in the article. The features of the clinical picture in patients depending on the duration of history are found. There were revealed data that permit to assert a right to the existence of an independent clinical form of primary endocrine myopathy, which differs not only in clinical features, but also in nature of the pathological process that necessitates another treatment algorithm.
Key words: endocrinous ophthalmopathy, endocrine myopathy, extraocular muscles.
Эндокринная миопатия (ЭМ), как одна из клинических форм эндокринной офтальмопатии (ЭОП), начала привлекать к себе внимание специалистов с 80-х годов прошедшего века [1]. Однако и до последнего десятилетия все еще в основном используют термин «ЭОП». При этом определяют только степень выраженности симптомов «воспаления», как показатель для определения характера лечения [2]. А между тем, ЭОП — это мультисистемное заболевание, для которого характерно поражение щитовидной железы, мягких тканей орбиты (экстраокулярные мышцы и орбитальная клетчатка) и претибиальных тканей в виде локального отека. Заболевание характеризуется полисимптоматичностью, а набор симптомов определяется первоначальной точкой приложения пускового механизма хронического неспецифического воспаления. До
60% больных ЭОП имеют одним из сопутствующих симптомов — стойкую диплопию. Однако отсутствие в существующих классификациях ЭОП характеристик этого и других симптомов явилось причиной критических публикаций [3-5]. В последнее десятилетие появились сообщения, подтверждающие возможность существования формы ЭОП с первичным поражением экстраокулярных мышц (ЭОМ) [6, 7]. В одной из новых классификаций выделен отдельный миопатический тип ЭОП [8, 9]. Однако четкие клинические критерии этой формы патологического процесса в публикациях отсутствуют.
Учитывая изложенное, сформулирована цель исследования — обосновать целесообразность выделения миопатии, как самостоятельной клинической формы эндокринной офтальмопатии и выделить ее основные клинические симптомы.
1ФТАЛЬМОЛОГ1
18 практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Материал и методы
Обследованы 69 больных ЭОП (138 орбит), страдающих диплопией на разных этапах развития патологического процесса. Общим для всех больных оказалось билатеральное поражение, развившееся на фоне дисфункции щитовидной железы (ЩЖ). Характеристика больных обеих групп с учетом состояния щитовидной железы представлена в таблице 1.
Всем больным проведено стандартное офтальмологическое обследование, экзофтальмометрия экзофтальмометром Гертеля, угол косоглазия определяли по Гиршбергу. Исследование объема движений ЭОМ проводили с помощью периметра Голь-дмана по 6 осям, согласно зонам действия каждой мышцы. Функции ЭОМ оценивали с помощью компьютерной программы, построенной по принципу метода коордиметрии Hess. Характер изменений ЭОМ (размеры, плотность, рельеф) оценивали по УЗИ (ультразвуковое исследование) и КТ (компьютерная томография). КТ проводили по стандартной методике с проведением срезов толщиной 1,0 мм и шагом — 1,0 мм по орбитомеатальной линии.
Результаты и обсуждение
У 29 человек устойчивой диплопии с косоглазием предшествовала стадия отечного экзофтальма с явлениями суб- или декомпенсации (вторичная миопатия), в 40 наблюдениях первым симптомом заболевания явилась вначале интермиттирующая, а затем постоянная диплопия, с отклонением глаза (первичная миопатия), на фоне экзофтальма.
Длительность анамнеза до обращения к врачу у больных вторичной ЭМ оказалась короче: пугающие больных симптомы (первоначально экзофтальм, гиперемия и отек конъюнктивы, неприятные субъективные ощущения) стихали, и начинали доминировать диплопия и косоглазие (рис. 1). Больным первичной ЭМ потребовалось больше времени
для обращения к врачу, и это понятно: отсутствовали яркие клинические симптомы. Все они предъявляли первично жалобы на двоение, косоглазие с некоторым ограничением движений глаза, экзофтальм, вынужденное положение головы с наклоном появлялось позднее (рис. 2). Наиболее частые симптомы первичной и вторичной эндокринных миопа-тий приведены в таблице 2.
У всех больных ЭМ, независимо от исходного состояния, имело место косоглазие и ограничение движений глаза. Угол косоглазия в обеих группах отличался: при первичной ЭМ он колебался в пределах 7-200 (средний показатель — 110), а при вторичной ЭМ 5-450 при средних показателях — 9,720 (р>0,1). Особенности нарушения подвижности ЭОМ представлены в таблице 3.
Таким образом, у больных ЭМ, прежде всего, отмечено нарушение функций нижней и внутренней прямых мышц. Что касается ограничения функций нижней косой мышцы, то ее анатомическое расположение позволяет предположить вовлечение зоны ее брюшка в патологический процесс в месте перекреста с нижней прямой мышцей, что можно расценивать как вторичное поражение. Как известно, информативность метода коордиметрии ограничена величиной угла косоглазия. У 32 больных он не превышал 15°, что соответствует требованиям исследования. В остальных случаях коордиметрия оказалась несостоятельной. По данным коорди-метрии у 32 больных выявлено ограничение подвижности глаз, у 20 из них оно оказалось обусловленным нарушением функции нижней прямой, у 6 больных — внутренней прямой мышцы, у трех больных — наружной и верхней прямой мышц. Метод коордиметрии подтвердил у больных ЭМ более частую несостоятельность нижней прямой мышцы. Приведенные исследования свидетельствуют о более частом страдании мышц, отвечающих за отведение глаза книзу (нижняя прямая мышца), книзу-
Таблица 1.
Характеристика больных эндокринной миопатией
Тип эндокринной миопатии Количество наблюдений Возраст(лет) Пол Состояние щитовидной железы Длительность анамнеза (мес.)
Вторичная ЭМ 29 55,65±15,69 (26-82) Ж-15 М-14 Гипертиреоз — 23 Гипотиреоз — 4 Эутиреоз — 2 7 мес. (3-12)
Первичная ЭМ 40 57,23±14,84 (28-81) Ж-30 М-10 Гипертиреоз — 15 Гипотиреоз — 23 Эутиреоз — 2 9.7 мес. (4-24)
Рисунок 1.
Фото больной 73 лет. Диагноз: Отечный экзофтальм в стадии регрессии. Вторичная ЭМ. Длительность заболевания 8 месяцев
Рисунок 2.
Фото больной 56 лет. Диагноз: Первичная ЭМ. Длительность заболевания 6 месяцев
Таблица 2.
Сравнительная характеристика признаков первичной и вторичной ЭМ
Симптомы Анамнез заболевания до 6 мес. Анамнез заболевания 7-24 мес. Всего (п)
Первичная ЭМ (30) Вторичная ЭМ (30) Первичная ЭМ (50) Вторичная ЭМ (28) Первичная ЭМ (80) Вторичная ЭМ (п=58)
Чувство инородного тела - 18 - 14 - 32
Слезотечение - 20 - 10 - 30
Диплопия 30 30 50 28 80 58
Отек периорбитальных тканей - 26 - 20 - 46
Экзофтальм 30 30 50 28 80 58
Косоглазие 30 30 50 28 80 58
Ограничение движений глаза 30 30 50 28 80 58
Вынужденное положение головы* 10 - 12 - 22 -
Примечание: п — количество орбит; * — количество больных
кнаружи — нижняя прямая мышца в совокупности с нижней косой мышцей; книзу-кнутри — нижняя прямая мышца в совокупности с внутренней прямой мышцей. Величина экзофтальма в обследованных группах представлена в таблице 4.
Как известно, в механизме развития экзофтальма у больных ЭОП принимают участие два фактора: увеличение объема экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. Однако в литературе имеются ссылки на возможность миопатии без явного экзофтальма [6]. Речь, скорее всего, идет о появлении небольшого экзофтальма у таких больных, так как ЭМ всегда сопровождается в первую фазу поражения клеточной инфильтрацией, переходящей позднее в фазу фиброза. В обеих фазах имеется
увеличение мышц в объеме, о чем свидетельствуют результаты УЗИ исследования (табл. 5).
Приведенные данные свидетельствуют, что толщина ЭОМ у больных ЭМ значительно отличалась от нормальных величин, но больше страдала нижняя прямая мышца. Подтверждение данных УЗИ было получено и при использовании компьютерной томографии [10]. ЭМ характеризуется более коротким периодом активного воспаления с ранним развитием фиброза. С помощью КТ исследования было показано, что у этой группы пациентов объем экстраокулярных мышц у больных ЭМ достигал в среднем 4,152±0,02 см3, что практически в два раза превышало нормальные показатели, в среднем составляющие 2,23±0,04 см3 [11]. У всех
ФАЛЬМОЛОП
20 практическая медицина '2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Таблица 3.
Подвижность экстраокулярных мышц у больных ЭМ
ЭОМ Ограничение подвижности Подвижность по периметру Гольдмана (варианты нормы) Количество глаз
Нижняя прямая мышца кверху 10°-30° (36.1°-49.3°) 38
Верхняя прямая мышца книзу 20°-40° (54.4°-69.4°) 6
Внутренняя прямая мышца кнаружи 30°-40° (44,7°-59,5°) 14
Наружная прямая мышца кнутри 35°-50° (45.2°-56.1°) 5
Нижняя косая мышца-141° кверху-кнаружи 10-20° (39.1°-52.3°) 6
Верхняя косая мышца-216° полный объем движений 40-60° (41.8°-55.2°) 69
Рисунок 3.
Компьютерная томограмма (аксиальная проекция) больного первичной эндокринной миопати-ей в стадии фиброза
Таблица 4.
Величина экзофтальма у больных ЭМ
Показатели Первичная ЭМ Вторичная ЭМ
Экзофтальм, мм* (М±а) 16,8±2,8 мм (12-24) Ме 17 19,3±3,74 мм (17-30) Ме 19
Примечание: * — р<0,01
Таблица 5.
Толщина ЭОМ по данным УЗИ при первичной и вторичной ЭМ (М±m)
ЭОМ Толщина мышцы (мм) Степень увеличения ЭОМ (по сравнению с нормой)
УЗИ норма Первичная ЭМ Вторичная ЭМ Первичная ЭМ Вторичная ЭМ
Верхняя прямая мышца 3,7±0,65 5,9±1,01 6,71±1,06 >59,46% >81,35%
Нижняя прямая мышца 3,1±0,66 6,8±0,86 6,8±1,04 >119,35% >119,35%
Наружная прямая мышца 3,5±0,36 5,79±1,05 5,5±0,94 >65,43% >57,14%
Внутренняя прямая мышца 4,0±0,76 5,01±1,12 6,7±1,25 >25.25% >67,5%
больных при давности заболевания от 3 месяцев до 12 месяцев выявлялись практически однотипные изменения увеличения плотности преимущественно нижней и внутренней прямой эОм на всем ее протяжении. В среднем она достигала 60±1,2 ед. и оказалась больше нормальных показателей, равных 44,23±0,9 [8].
Таким образом, первичная ЭМ характеризуется наибольшим отклонением глаза, на фоне небольшого экзофтальма, при этом выявлена статистически значимая прямая корреляционная зависимость средней степени угла косоглазия от экзофтальма (р<0,05).Что касается больных вторичной ЭМ, то экзофтальм отличался большими значениями, что оказалось статистически достоверно (р=0,000012) на фоне небольшого угла косоглазия.
Заключение
Выявленные данные позволяют утвердить право на существование самостоятельной клинической формы первичной эндокринной миопатии, которая отличается не только особенностями клинической картины, но и характером патологического процесса, что диктует необходимость другого алгоритма лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Наумова Т.П. Классификация и клинические особенности эндокринной офгальмопатии // Вестник офтальмологии. — 1983. — №1. — С. 40-43.
2. Wiersinga W.M., Prummel M.F., Mourits M.P, et al. Classification of the eye changes of Graves' disease // Thyroid. — 1991. — Vol. 1, №4. — P. 357-360.
3. Barrio-Barrio J., Sabater A.L., Bonet-Farriol E., Velázquez-Villoria Á., Galofré J.C. Graves' Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO Classification, Assessment, and Management // J. Ophthalmol. — 2015. — Vol. 2015.
4. Dolman P.J. Evaluating Graves' orbitopathy // Best. Pract. Res. Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 26, №3. — P. 229-248.
5. Lamberg P., Berman D.C., Pedersen I.B., Andersen S., Carlé A. Double vision is a major manifestation in moderate to severe graves' orbitopathy, but it correlates negatively with inflammatory signs and proptosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2015. — Vol. 100, №5. — P. 2098-2105.
6. Gerlach M., Ferbert A. Pure eye muscle involvement in endocrine orbitopathy // Eur. Neurol. — 2008. — Vol. 60, №2. — P. 67-72.
7. Yu Wai, Man C.Y., Chinnery P.F., Griffiths P.G. Extraocular muscles have fundamentally distinct properties that make them selectively vulnerable to certain disorders // Neuromuscul. Disord. — 2005. — Vol. 15, №1. — P. 17-23.
8. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Компьютерная томография в диагностике фиброза экстраокулярных мышц орбиты у больных эндокринной офтальмопатией // Офтальмология. — 2011. — Т. 8, №2. — С. 36-39.
9. El-Kaissi S., Frauman A.G.,Wall J.R. Thyroid-associated ophthalmopathy: a practical guide to classification, natural history and management // Internal Medicine Journal. — 2004. — Vol. 34, №8. — P. 482-491.
10. Bijlsma W.R., Mourits M.P. Radiologic measurement of extraocular muscle volumes in patients with Graves' orbitopathy: a review and guideline // Orbit. — 2006. — Vol. 25, №2. — P. 83-89.
11. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Компьютерно-томографическая анатомия орбиты с позиции клинициста // Вестник офтальмологии. - 2008. - №1. - С. 11-14.
www.mfvt.ru
