CC BY
20
DOI: 10.15690/onco.v4i4.1815
Д.В. Рыбакова, П.А. Керимов, А.П. Казанцев
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина,
Москва, Российская Федерация
Эндохирургия в диагностике опухолевых заболеваний у детей
В статье сообщается о возможностях использования эндохирургических методик в диагностике опухолевых заболеваний у детей. В частности, проанализированы международные данные за последние 20 лет о применении лапаро- и торакоскопии у детей с подозрением на онкологическое заболевание. Кратко изложена история развития и становления эндохирургии у детей. Обсуждаются преимущества эндохирургических методик, показания к их проведению, а также развитие возможных осложнений.
Ключевые слова: эндохирургия у детей, диагностическая эндохирургия, детская хирургия, детская онкология.
(Для цитирования: Рыбакова Д.В., Керимов П.А., Казанцев А.П. Эндохирургия в диагностике опухолевых заболеваний у детей. Онкопедиатрия. 2017;4(4):290-293. Doi: 10.15690/onco.v4i4.1815)
290
ВВЕДЕНИЕ
Проблема точной диагностики объемных образований в детской онкологии, бесспорно, актуальна. Особенно важным этапом обследования пациента является получение опухолевого материала для морфологической верификации диагноза [1].
Для решения данной проблемы до сих пор выполняют открытую биопсию посредством лапа-ротомного и торакотомного доступа (во многих региональных клиниках Российской Федерации данную проблему решают с помощью диагностической лапаро- и торакотомии) [2]. Информативность открытой биопсии достигает, по данным некоторых авторов, от 90 до 100% [3, 4]. Однако доступ к объекту хирургического вмешательства зани-
мает такое же время или даже большее, чем сама биопсия, при этом хирургическая травма доступа более значительна, чем травма основного этапа операции [5, 6]. С появлением эндохирургии лапа-ро- и торакотомные доступы стали смещаться на второй план и выполняться в исключительных случаях [7].
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
ЭНДОХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
История развития эндохирургических вмешательств у детей раннего возраста насчитывает более 50 лет. Первые сообщения встречаются в отечественной литературе и принадлежат хирургам общего профиля. Так, можно считать, что
Diana V. Rybakova, Polad A. Kerimov, Anatoly P. Kazantsev
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Moscow, Russian Federation
Endosurgery in Diagnosis of Tumor Diseases
in Children
The article reports on the implementation possibilities of endosurgical techniques in the diagnosis of neoplastic diseases in children. In the literature review, the last 20 years international data on laparoscopy and thoracoscopy application in children with suspected cancer have been analyzed. The history of the development and formation of pediatric endosurgery is briefly described. The advantages of endosurgical techniques, indications for their administration, and risk of complication development are discussed.
Key words: endosurgery in children, diagnostic endosurgery, pediatric surgery, pediatric oncology.
(For citation: Rybakova Diana V., Kerimov Polad A., Kazantsev Anatoly P. Endosurgery in the Diagnosis of Tumor Diseases in Children. Oncopediatria, 2017;4(4):290-293. Doi: 10.15690/onco.v4i4.1815)
впервые этот метод в России применил A. Аминев в 1947 г. у пациентов старше 6 лет [8]. За рубежом впервые о проведении малотравматичной операции сообщил в 1958 г. S. Zoecker, который выполнил диагностическую лапароскопию у ребенка старше 2-летнего возраста [9]. В России в 1965 г. А. Окуловым была защищена кандидатская диссертация по применению лапароскопии в детском возрасте, в которой пропагандировалось внедрение метода с диагностической целью [10]. Торакоскопию у детей начали применять в 60-х годах прошлого века и ее считали показанием при опухолях грудной полости, когда с помощью методов рентгенологического исследования установить точный диагноз не удавалось и требовалось проведение биопсии [11]. Диагностическую торакоскопию при новообразованиях грудной полости у детей применял Б. Жук [12]. В зарубежной литературе большой вклад в развитие эндохирур-гии у детей и создание специальных педиатрических инструментов внесли американские детские хирурги S. Gans и G. Berci. В 1973 г. они опубликовали две обзорные работы с описанием технических особенностей и опыта диагностики у детей [13, 14].
К 2000 г. зарубежные авторы стали расценивать эндохирургию, применяемую для морфологической диагностики опухолей с поражением органов и тканей грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, как альтернативу лапарото-мии и торакотомии [7]. Так, в 2007 г. опубликованы данные о проведении 301 операции у 276 детей с онкопатологией [15]. У 90 пациентов были выполнены операции лапароскопическим способом, из них у 41 — лапароскопическая биопсия опухоли. В 6 случаях потребовалась конверсия в связи с возникшими осложнениями. Авторы пришли к выводу, что лапароскопическая биопсия является надежным диагностическим инструментом при опухолевом поражении брюшной полости у детей [16]. А на основании оценки пятилетнего опыта применения эндохирургии у детей со злокачественными новообразованиями установлено, что этот метод должен быть включен в комплекс диагностических методов обследования при опухолевом процессе, так как позволяет не только визуализировать опухоль, но и выполнить биопсию, оценить распространенность процесса [15]. При этом в сравнении с диагностической лапаротомией новый метод снижает риск послеоперационных осложнений, уменьшает выраженность болевого синдрома и ускоряет период восстановления [17]. Все это позволяет как можно в более короткие сроки приступить к специальному лечению — будь то химиотерапия, лучевая терапия или повторное оперативное вмешательство в радикальном объеме [17].
В обзоре C. Esposito и соавт. [18] итальянские авторы исследовали 85 детей, 63 из которых перенесли торакоскопию. В большинстве случаев торакоскопия применялась для оценки мета-
статического поражения легких и плевры. Однако 22 пациентам выполнена резекция легкого с целью диагностики очагов воспалительного характера, поскольку дети с онкопатологией имеют повышенный риск развития бактериальной и грибковой инфекции, что требует этиотропной терапии для каждого вида инфекции. Авторы показывают, что этот метод обладает высокой диагностической значимостью и незначительным количеством осложнений [18]. К тем же выводам и результатам пришли немецкие коллеги, рассматривая торако-скопическую резекцию легких как диагностическую операцию с целью верификации очагов при различных опухолях у детей [19, 20].
Так, эндохирургия стала стандартным методом диагностики и лечения в детской онкологии [21, 22]. Все чаще в обзорах литературы у зарубежных авторов делается акцент на строгом соблюдении онкологических принципов при использовании эндохирургии [22, 23]. Также отмечаются преимущества данного метода — низкая травматичность, минимальная кровопотеря, малое число осложнений в послеоперационном периоде. Тем самым сроки реабилитации становятся значительно короче, чем после открытых оперативных вмешательств. Как преимущество хирурги отмечают косметический эффект, что важно для детей [24].
Однако кроме положительных сторон метода, выделяют и недостатки — отсутствие возможности пальпации, высокую стоимость современного эндо-хирургического оборудования и его обслуживания, большую длительность эндохирургических операций по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами [25].
Для детей особую роль играет введение газа в брюшную и плевральную полости, что может привести к ряду нежелательных эффектов — нарушению кровотока в венозном бассейне малого таза и брюшной полости, сдавлению легких и опасности пневмомедиастинума. Избыточная абсорбция СО2 сопровождается гиперкапнией и кардиодепрес-сией [26].
К диагностике опухолевого поражения органов грудной и брюшной полости у детей имеется ряд показаний [27]:
1) биопсия различных новообразований грудной и брюшной полости:
• медиастинальные, забрюшинные, мезентери-альные лимфоузлы;
• опухоли средостения;
• опухоли плевры и легкого;
• опухоли органов брюшной полости;
• забрюшинные опухоли;
• опухоли малого таза;
2) определение резектабельности опухоли: четкое соотношение с анатомическими структурами (соседними органами, сосудами; выявление дис-семинации процесса);
3) проведение дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний (бактериальной,
грибковой природы), неопухолевой патологии с прогрессированием основного заболевания у пациента.
Противопоказания для проведения эндоскопических операций у детей такие же, как и у взрослых [27]:
• крайне тяжелое состояние пациента (нестабильность основных жизненных показателей — артериальное давление, пульс, сатурация);
• некорригируемая коагулопатия;
• непереносимость однолегочной вентиляции (для торакоскопии);
• облитерация плевральной полости или выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Несмотря на малую травматичность таких операций и быструю реабилитацию пациентов в сравнении с открытыми вмешательствами, сохраняется риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Частота осложнений доходит до 5% [28, 29].
Выделяют осложнения, которые характерны для любых оперативных вмешательств:
• кровотечения (интра-, послеоперационные); частота ранения крупных кровеносных сосудов составляет 0,05%; кровотечения из брюшной стенки чаще связаны с ранением нижних эпига-стральных сосудов — 0,05-2,5% [21];
• послеоперационные грыжи и эвентрации встречаются менее 1% и в основном у детей до двухлетнего возраста [30, 31].
Осложнения, характерные для эндохирургических вмешательств:
• ранения сосудов или органов иглой Вереша или троакаром (повреждение внутренних органов
и крупных сосудов до 0,3-0,4% в связи со «слепой» техникой введения иглы и установки первого порта) [32]; • имплантационные метастазы в местах стояния портов [33, 34].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностическая ценность неинвазивных методов исследования опухолевой патологии у детей высока, однако, несмотря на это, диагноз может быть поставлен только на основании морфологического исследования опухолевой ткани. Решить проблему получения достаточного объема опухолевой ткани помогают малоинвазивные хирургические вмешательства — эндохирургические операции.
Лапаро- и торакоскопия выполняют важную роль в диагностике, стадировании опухолевого процесса и оценке ответа опухоли на специальное лечение при минимально агрессивном для пациента подходе. Также важно отметить, что до- и постэндохирур-гические осложнения отмечаются реже, чем после традиционных открытых операций.
Таким образом, актуальность внедрения минимально инвазивных хирургических вмешательств в диагностике опухолевых заболеваний у детей чрезвычайно высока.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
292
ЛИТЕРАТУРА
1. Fuchs J. The role of minimally invasive surgery in pediatric solid tumors. Pediatr Surg Int. 2015;31(3):213-228. doi: 10.1007/s00383-015-3660-9.
2. Рачков В.Е., Варфоломеева С.Р., Качанов Д.Ю., Иванова Н.Н. Биопсии в онкологии и гематологии детского возраста // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т.4. — №4 — C. 44-50. [Rachkov VE, Varfolomeeva SR, Kachanov DYu, Ivanova NN. Biopsy in pediatric oncology and hematology. Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2014;4(4):44-50. (In Russ).]
3. Carachi R. The surgery of chidhood tumors. Berlin: Springer; 2008. 626 p.
4. Burt ME, Flye MW, Webber BL, Wesley RA. Prospective evaluation of aspiration needle, cutting needle, transbronchial, and open lung-biopsy in patients with pulmo-nary-infiltrates. Ann Thorac Surg. 1981;32(2):146-152. doi: 10.1016/s0003-4975(10)61021-1.
5. Deziel DJ. Avoiding laparoscopic complications. Int Surg. 1994;79(4):361-364.
6. Lawal TA, Gosemann JH, Kuebler JF, et al. Thoracoscopy versus thoracotomy improves midterm musculoskeletal status and cosmesis in infants and children. Ann Thorac Surg. 2009;87(1):224-228. doi: 10.1016/j.athorac-sur.2008.08.069.
7. Sandoval C, Strom K, Stringel G. Laparoscopy in the management of pediatric intraabdominal tumors. JSLS. 2004;8(2):115-118.
8. Аминев А.М. Перитонеоскопия. — Архангельск; 1947. — 40 с. [Aminev AM. Peritoneoskopiya. Arkhangel'sk; 1947. 40 p. (In Russ).]
9. Zoeckler SJ. Peritoneoscopy: a revaluation. Gastroenterology. 1958;34(6):969-980.
10. Окулов А.Б. Лапароскопия у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — М.; 1969. — 167 с. [Okulov AB. Laparoskopiya u detei. [dissertation] Moscow; 1969. 167 p. (In Russ).]
11. Grundfest WS. Laparoscopic surgery — a technology in evolution. Int Surg. 1994;79(4):365-369.
12. Жук Б.М. Торакоскопия в диагностике некоторых заболеваний грудной клетки (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — Днепропетровск; 1968. — 22 с. [Zhuk BM. Torakoskopiya v diagnostike nekotorykh zabolevanii grudnoi kletki (eksperimental'no-klinicheskoe issledovanie). [dissertation abstract] Dnepropetrovsk; 1968. 22 p. (In Russ).]
13. Gans SL, Berci G. Advances in endoscopy of infants and children. J Pediatr Surg. 1971;6(2):199-233. doi: 10.1016/0022-3468(71)90372-1.
14. Gans SL, Berci G. Peritoneoscopy in infants and children. J Pediatr Surg. 1973;8(3):399-405. doi: 10.1016/0022-3468(73)90110-3.
15. Metzelder ML, Kuebler JF, Shimotakahara A, et al. Role of diagnostic and ablative minimally invasive surgery for pediatric malignancies. Cancer. 2007;109(11):2343-2348. doi: 10.1002/cncr.22696.
16. Warmann S, Fuchs J, Jesch NK, et al. A prospective study of minimally invasive techniques in pediatric surgical oncology: preliminary report. Med Pediatr Oncol. 2003;40(3):155-157. doi: 10.1002/ mpo.10234.
17. Spurbeck WW, Davidoff AM, Lobe TE, et al. Minimally invasive surgery in pediatric cancer patients. Ann Surg Oncol. 2004;11(3):340-343.
18. Esposito C, Lima M, Mattioli G, et al. Thoracoscopic surgery in the management of pediatric malignancies: a multicentric survey of the Italian Society of Videosurgery in Infancy. Surg Endosc. 2007;21(10):1772-1775. doi: 10.1007/s00464-007-9246-4.
19. Fuchs J, Seitz G, Handgretinger R, et al. Surgical treatment of lung metastases in patients with embryonal pediatric solid tumors: an update. Semin Pediatr Surg. 2012;21(1):79-87. doi: 10.1053/j.semped-surg.2011.10.008.
20. Warmann SW, Fuchs J. [Principles of oncological surgery for lung metastases in paediatric solid tumours]. Zentralbl Chir. 2009;134(6):537-541. doi: 10.1055/s-0029-1224727.
21. Acker SN, Bruny JL, Garrington TP, Partrick DA. Minimally invasive surgical techniques are safe in the diagnosis and treatment of pediatric malignancies. Surg Endosc. 2015;29(5):1203-1208. doi: 10.1007/s00464-014-3795-0.
22. Fuchs J, Schafbuch L, Ebinger M, et al. Minimally invasive surgery for pediatric tumors - current state of the art. Front Pediatr. 2014;2:48. doi: 10.3389/ fped.2014.00048.
23. Cecchetto G, Riccipetitoni G, Inserra A, et al. Minimally-invasive surgery in paediatric oncology: proposal of recommendations. Pediatr Med Chir. 2010;32:197-201.
24. Blinman T, Ponsky T. Pediatric minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in infants and children. Pediatrics. 2012;130(3):539-549. doi: 10.1542/ peds.2011-2812.
25. Holcomb GW, Ure B. Minimally invasive surgery in the diagnosis and treatment of childhood cancer. In: Carachi R, Grosfeld J, editors. The surgery of childhood tumors. Berlin, Heidelberg: Springer; 2016. pp. 671-680.
26. Bannister CF, Brosius KK, Wulkan M. The effect of insufflation pressure on pulmonary mechanics in infants during laparoscopic surgical procedures. Paediatr Anaesth. 2003;13(9):785-789. doi: 10.1046/j.1460-9592.2003.01149.x.
27. Франтзайдес К. Лапароскопическая и тора-коскопическая хирургия. Пер. с англ. / Под ред. И.С. Осиповой. — СПб.; 2000. — 320 с. [Frantzaides K. Laparoskopicheskaya i torakoskopicheskaya khirur-giya. Translated from English. Ed by I.S. Osipova. St. Petersburg; 2000. 320 p. (In Russ).]
28. Shirk GJ, Johns A, Redwine DB. Complications of laparoscopic surgery: how to avoid them and how to repair them. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13(4):352-359. doi: 10.1016/j.jmig.2006.03.020.
29. Oh C, Youn JK, Han JW, et al. Abdominal tumors in children: comparison between minimally invasive surgery and traditional open surgery. Medicine (Baltimore). 2016;95(46):e5181. doi: 10.1097/ md.0000000000005181.
30. Conlon KC. Diagnostic laparoscopy. In: Fischer JE. Mastery of surgery. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2007. pp. 251-258.
31. Adikibi BT, Mackinlay GA, Clark MC, et al. The risks of minimal access surgery in children: an aid to consent. J Pediatr Surg. 2012;47(3):601-605. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2011.12.009.
32. Iwanaka T, Kawashima H, Uchida H. The laparoscopic approach of neuroblastoma. Semin Pediatr Surg. 2007;16(4):259-265. doi: 10.1053/j.semped-surg.2007.06.008.
33. Chui CH, Lee AC. Peritoneal metastases after laparoscopic nephron-sparing surgery for localized Wilms tumor. J Pediatr Surg. 2011;46(3):e19-21. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2010.11.024.
34. Metzelder M, Ure B. Port-site metastasis after laparoscopic biopsy of a posttransplant Burkitt lymphoma in a child. Eur J Pediatr Surg. 2009;19(2):126-127. doi: 10.1055/s-2008-1038626.
293
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Рыбакова Диана Вячеславовна, врач-детский хирург хирургического отделения № 2 опухолей торакоабдоминальной локализации отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: kalibridiana@mail.ru, SPIN-код: 5363-8600, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0634-8166
Керимов Полад Акшинович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник хирургического отделения № 2 опухолей торакоабдоминальной локализации отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: polad73@mail.ru, SPIN-код: 1985-1699, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3225-1109
Казанцев Анатолий Петрович, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 2 опухолей торакоабдоминальной локализации отдела общей онкологии НИИ детской онкологии и гематологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: oncoanat@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7309-1650
