Эндохирургическая энтеростомия у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.34-089.86

© А.Н. Изосимов, А.А. Гумеров, В.В. Плечев, Б.А. Олейник, Р.Ю. Рисберг, 2012

А.Н. Изосимов, А.А. Гумеров, В.В. Плечев, Б.А. Олейник, Р.Ю. Рисберг ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНТЕРОСТОМИЯ У ДЕТЕЙ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минзравсоцразвития РФ, г. Уфа

Современное развитие эндовидеохирургии позволяет малотравматично и высокоэффективно выполнять большинство экстренных и плановых операций при патологии органов брюшной полости у детей. Однако нередко оперативные вмешательства приходится заканчивать наложением кишечной стомы. Нами разработан способ энтеростомии, который обладает малой травматичностью и позволит исключить осложнения, возникающие при известных способах энтеростомий. Предложенный метод заключается в установке дренажа Малекота в просвет тонкой кишки как традиционным, так и эндохирургическим путем для декомпрессии желудочно-кишечного тракта. После проведения экспериментального исследования на 12 кроликах способ был апробирован в клинике - прооперировано 7 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Таким образом, эндохирургическая энтеростомия позволяет провести малотравматичную, пролонгированную декомпрессию кишечника при патологии брюшной полости различной этиологии.

Ключевые слова: эндохирургическая энтеростомия, декомпрессия кишечника.

АЖ Izosimov, А.А. Gumerov, V.V. Plechev, В.А. Oleinik, R.Yu. Risberg ENDOSURGICAL ENTEROSTOMY IN CHILDREN

Due to the current development of endovideosurgery techniques, the majority of emergency and elective operations in management of abdominal cavity pathology among the pediatric population can be effectively performed with a lower degree of invasiveness. Nevertheless, surgical interventions often result in intestinal stoma application. We have developed a novel enterostomy technique of low traumaticity which presents a potential to prevent complications arising from the conventional enterostomy methods. The proposed method entails introduction of Malekota drainage into the small intestine lumen, both traditionally or endosur-gically, with the purpose of gastrointestinal tract decompression. Following a pilot study on 12 rabbits, the method was tested in the clinical setting, i.e. seven patients with different pathologies of the gastrointestinal tract were operated on with good immediate and long-term results. Thus, endosurgical enterostomy allows for low-invasive and lasting intestinal decompression in abdominal cavity pathologies of various etiologies.

Key words: endosurgical enterostomy, intestinal decompression.

Современное развитие эндовидеохирургии позволяет малотравматично и высокоэффективно выполнять большинство экстренных и плановых операций при патологии органов брюшной полости у детей. В настоящее время около 75% экстренных операций у детей приходится на долю аппендэктомий. Проблема перитонита, острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), кишечной инвагинации и их осложнений, по-прежнему остается актуальной, поэтому продолжается поиск путей улучшения результатов его лечения. Нередко оперативные вмешательства по вышеназванным поводам приходится заканчивать наложением кишечной стомы.

Целью кишечной стомии являются декомпрессии кишечника, выведение кишечного содержимого наружу с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление пассажа кишечного содержимого.

Известны различные способы стомии, основанные на применении цекостомы, подвесной энтеростомы, терминальной илеосто-мы, когда:

- в рану выводят купол слепой кишки с червеобразным отростком, послойно подшивают к краям раны, отросток у основания отсекают и через образованную цекостому выполняют кишечную интубацию длинным зондом;

- наложение подвесной энтеростомы путем послойного подшивания мобилизованной

петли тонкой кишки к краям раны с последующим вскрытием ее просвета для создания свища;

- производится операция «отключения» путем пересечения тонкой кишки, наложения анастомоза «конец в бок» и выведения конца отводящей петли кишки на переднюю брюшную стенку или выводят приводящий конец петли кишки, а отводящий конец ушивают наглухо и погружают в брюшную полость;

- выводят петлю тонкой кишки наружу в виде двустволки, затем формируют шпору при помощи магнитов и через определенное время (от 2 недель до 2 месяцев) стому закрывают вторым этапом.

Недостатками данных способов являются:

- раздражение и мацерация кожных покровов вокруг энтеростомы;

- возможность инфицирования энтеростоми-ческой раны в результате попадания отделяемого между стенкой кишки, подкожной клетчаткой и мышцами энтеростомной раны, что приводит к несостоятельности энтертеросто-мы;

- необходимость выполнения повторных операций для закрытия энтеростом.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ декомпрессии кишечника, при котором накладывают кисетный шов на расширенном престенотическом

участке тонкой кишки, вскрывают ее и в просвет вводят резиновую трубку с несколькими боковыми отверстиями. Конец трубки опускают в таз или подсоединяют к отсосу с небольшим отрицательным давлением.

Недостатком данного способа является то, что декомпрессия кишечника выполняется только во время операции, а при выраженном парезе кишечника перистальтика длительное время отсутствует, это приводит вновь к накоплению газов и кишечного содержимого с токсинами. В свою очередь избыточное количество газа и кишечного содержимого в просвете кишечника поддерживает парез кишечника, который препятствует восстановлению перистальтики и, как правило, возникает порочный круг.

Цель. Отработать возможность установки дренажа Малекота в просвет тонкой кишки как традиционным, так и эндохирургическим путем для декомпрессии желудочнокишечного тракта. Определить сроки его удаления.

Экспериментальная часть

Материал - 12 кроликов породы шиншилла.

Наркоз в/в (1мл калипсола, 1 мл рела-ниума). Всем 12 кроликам выполнялась срединная лапаротомия. Диаметр тонкой кишки от 0,8 до 1,5 см.

Стенка одной из петель тонкой кишки захватывалась двумя зажимами. Производили прокол передней брюшной стенки, а затем пунктировали стенку кишки специальной иглой Малекота (рис. 1).

Затем устанавливали проводник и по нему после бужирования в просвет кишки устанавливали дренажную трубку - дренаж Малекота 12 Бг. Далее, осторожно подтягивая дренаж за наружный конец, петлю кишки подводили к передней брюшной стенке. Снаружи дренаж поджат к коже плотно надетым на него силиконовым кольцом и подшит к коже П-образным швом (рис. 2).

Рис. 2. Этапы для энтеротомии

После того как содержимое кишечника эвакуировано шприцем Жане, петли кишечника запустели и спались. Брюшная полость ушита наглухо. Дренаж оставался в просвете кишки от 3 до 5 суток. По дренажам отделялось кишечное содержимое и отходили газы. Нарушение функции дренажей не отмечено. После их удаления рана самостоятельно закрывалась на 3-5-е сутки.

Клиническая часть Нами разработан способ энтеростомии, который обладает малой травматичностью и позволит исключить осложнения, возникающие при известных способах энтеростомий.

В условиях операционной под интуба-ционным наркозом пациенту в брюшную полость очень осторожно, чтобы не повредить стенки кишечника, устанавливают троакар с эндовидеокамерой и под ее контролем устанавливают еще два троакара. Стенку одной из петель тонкой кишки захватывают двумя зажимами. Над этой кишечной петлей производят прокол передней брюшной стенки, а затем пунктируют стенку кишки между зажимами

специальной иглой Малекота, устанавливают проводник и по нему после бужирования в просвет кишки ставят дренажную трубку -дренаж Малекота 12 Бг или 14 Бг. Далее, осторожно подтягивая дренаж за наружный конец, петлю кишки подводят к передней брюшной стенке. Снаружи дренаж поджимают к коже плотно надетым на него силиконовым кольцом. После того как содержимое кишечника эвакуировано при помощи электроотсоса с малым отрицательным давлением или шприцем Жане запустевшие и спавшиеся петли кишечника позволяют произвести ревизию брюшной полости и выполнить необходимое оперативное вмешательство, а в дальнейшем в послеоперационном периоде дренаж позволит разгружать кишечник от его содержимого.

Установка дренажа Малекота в просвет кишки, в т.ч. и эндохирургическим способом, с целью удаления избыточного газа и содержимого кишечника позволяет длительно проводить декомпрессию тонкого кишечника без применения калоприемников, а также создает благоприятные условия для заживления кишечного анастомоза, уменьшения воспалительного процесса в брюшной полости и раннего восстановления перистальтики кишечника. Даже если во время операции удается расправить инвагинацию, перед хирургом возникает серьезная проблема, такая же, как и при ОСКН, - определение жизнеспособности сегмента кишки, вовлеченной в инвагинат. От этого зависит и дальнейшая тактика оперативного лечения.

В случае нежизнеспособности участка кишечника производится его резекция в границах здоровых тканей, которые определяются разработанным нами методом физиотерапевтической периартериальной денервации брыжейки определенного участка тонкой кишки.

Мы считаем возможным выполнение резекции нежизнеспособного участка кишки или всего илеоцекального угла с нераспра-вившимся инвагинатом с первичным одно-

рядным анастомозом «еп&оеМ» даже на фоне гнойно-фибринозного перитонита. Дальнейшая тактика такая же, как и при ОСКН.

При наличии опасности несостоятельности анастомоза мы считаем необходимым установку дренажной энтеростомы (дренаж Малекота) по ранее описанной методике в виде временной разгрузочной энтеростомы. Далее устанавливаются электроды для электростимуляции кишечника. С первых суток послеоперационного периода проводят декомпрессию кишечника и электростимуляцию кишечника. Электроды для электростимуляции удаляются после восстановления моторной функции кишечника, как правило, на 3 -4-е сутки, а дренаж Малекота из кишечника удаляют на 5 - 7-е сутки после операции.

Разработанный на основе многолетнего опыта лечения больных ОСКН и предложенный алгоритм выбора интраоперационной тактики и послеоперационного ведения больных позволил выработать единый подход к лечению больных данной патологией

Предлагаемым способом было прооперировано 7 пациентов. 4 с острой спаечной непроходимостью, 2 с инагинацией кишечника, 1 с перитонитом. У 2 больных выполнена резекция кишки с наложением анастомоза.

На 2 - 3-и сутки появилась перистальтика. Стул получен на 3 - 4-е сутки. По дренажу отходили газы и кишечное содержимое. Дренаж Малекота удален из просвета кишки на 5 - 7-е сутки. Больные выписаны на 8 - 12е сутки. Осмотрены через 2-6 месяцев. Жалоб не предъявляли.

Заключение

Таким образом, эндохирургическая эн-теростомия позволяет провести малотравматичную, пролонгированную декомпрессию кишечника при патологии брюшной полости различной этиологии. Установка дренажа типа Малекота в просвет кишечника дает возможность производить его декомпрессию, а дренажная энтеростомия может являться заменой наружной и позволяет избежать повторных операций.

Сведения об авторах статьи:

Изосимов Александр Николаевич - руководитель департамента здравоохранения г. Тольятти, к.м.н. izosimov@zdravtlt.ru Гумеров Аитбай Ахметович- зав. кафедрой детской хирургии БГМУ, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ (г. Уфа). Плечев Владимир Вячеславаович- зав. кафедрой госпитальной хирургии БГМУ, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корр. АН РБ (г. Уфа).

Олейник Богдан Александрович - доцент кафедры госпитальной хирургии БГМУ, к.м.н. (г. Уфа).

Рисберг Роман Юрьевич - аспирант кафедры госпитальной хирургии БГМУ (г. Уфа).

ЛИТЕРАТУРА

1. Долецкий, С.Я., Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия. Ч. II. - М.: Медицина, 1970. - С. 736-737.

2. Дзасохов, С.В. Интубационная декомпрессия тонкой кишки в комплексном лечении перитонита /С.Я. Дзасохов, В.И.Осипов, В.Г. Мартиросян // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - №6. - С.85.

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.: Медицина, 1988. - 416 с.

4. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. - СПб.: Питер, 1997. - 464 с.