CC BY
111
УДК 617-089.844
ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ КЛАПАННАЯ РЕДУКЦИЯ ОБЪЕМА ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНОЙ ГОМОГЕННОЙ ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ
В.М. Гершевич
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
E-mail: vgershevich@mail.ru
BRONCHOSCOPIC VALVE LUNG-VOLUME REDUCTION IN PATIENTS WITH DIFFUSE HOMOGENEOUS PULMONARY EMPHYSEMA
V.M. Gershevich
Omsk State Medical Academy
Проведено сравнительное исследование результатов лечения пациентов с гомогенной формой эмфиземы легких при помощи хирургической и эндобронхиальной редукции объема легких. Пациенты разделены на три группы. В группе 1 (16 пациентов) выполняли хирургическую редукцию объема легких, в группе 2 (12 пациентов) - эн-добронхиальную редукцию объема легких, в группе 3 (15 пациентов) - назначалась только медикаментозное лечение. Показана эффективность и безопасность эндобронхиальной клапанной редукции. Описаны методики лечения диффузной гомогенной эмфиземы легких. Хирургическая и эндобронхиальная редукция объема легких могут быть применены для лечения пациентов с диффузной гомогенной эмфиземой легких.
Ключевые слова: эмфизема, клапанная редукция, редукция объема легких.
A comparative study of treatment outcomes of patients with homogeneous forms of pulmonary emphysema with surgical and bronchoscopic lung-volume reduction was conducted. Patients were divided into three groups: group 1 (16 patients)
- underwent lung-volume reduction surgery, group 2 (12 patients) - underwent bronchoscopic lung-volume reduction, group 3 (15 patients) - were treated only with medication. The efficiency and safety of bronchoscopic valve reduction are proved. The techniques of diffuse homogeneous emphysema treatment are described. Surgical and bronchoscopic lung-volume reduction can be used to treat patients with diffuse homogeneous emphysema.
Key words: emphysema, bronchoscopic valve lung-volume reduction, lung-volume reduction surgery.
Введение
Хирургическая редукция объема легких (ХРОЛ) была предложена в середине 50-х годов прошлого столетия
O. Brantigan [2] и применяется в модификации J. Cooper [3, 4] до сих пор, как основной паллиативный метод хирургического лечения эмфиземы легких. В начале XXI в. появились исследования так называемой эндобронхиальной клапанной редукции объема легких (ЭКРОЛ) [5-8], позволяющие практически достигнуть того же эффекта, что и при ХРОЛ, но без длительной госпитализации, тяжелых осложнений и при гораздо меньшем хирургическом риске и летальности.
Сравнительного исследования между ХРОЛ и ЭКРОЛ и в частности у пациентов с диффузной гомогенной эмфиземой не проводилось.
Материал и методы
Проведено проспективное сравнительное исследование результатов хирургической и эндобронхиальной клапанной редукции объема легких. Период проведения исследования 1 ноября 2009 г. - 1 ноября 2010 г Исследование проведено сотрудниками кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии и ПДО ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., профессор К.К. Козлов) на базе торакального отделения МУЗ ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова.
Для анализа отобраны истории болезни 43 пациентов, находившихся на лечении в стационаре за период с марта 2006 г. по ноябрь 2009 г. Повод для госпитализации - выполнение хирургической или эндобронхиальной редукции легочных объемов или переосвидетельствование на медико-социальную экспертную комиссию. Период наблюдения больных на момент включения в исследование составил от 12 мес. до 4 лет.
Пациенты разделены на три группы: группа 1 (16 пациентов) - выполняли ХРОЛ, группа 2 (12 пациентов) -выполняли ЭКРОЛ, группа 3 (15 пациентов) - получали только медикаментозное лечение. После госпитализации в стационар пациентам выполняли обследование, согласно федеральному стандарту министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.07.2006 № 551. Распределение по группам с основными критериями включения приведено в таблице 1.
Поиск “зон-мишеней”, подлежащих редукции, проводили двумя способами:
1. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки с последующей посегментар-ной и (или) долевой денситометрией. Критерий ден-ситометрической диагностики эмфиземы был 910 единиц Хаусфильда (Ни) и выше.
2. Перфузионная сцинтиграфия с ТС99т. Участок с нарушением перфузии маркировался для последующей
ХРОЛ или ЭКРОЛ.
После вышеперечисленного обследования суммировались данные денситометрии и перфузионной оценки легких. У всех пациентов денситометрия обнаружила тотальную эмфизематозную деструкцию легочной паренхимы, в то время как перфузионные методы оценки легких обнаружили редукцию кровотока преимущественно в нижних долях. Таким образом, принималось решение о необходимости хирургической редукции или эндоброн-хиальной клапанной редукции именно нижних долей легких.
Первая группа больных - ХРОЛ выполнена у двоих пациентов по методике J. Cooper, у 14 пациентов выполнена операция по разработанной авторами методике -нижнедолевая сублобарная резекция в виде подковы (патент на изобретение 2374967 от 27.12.2009). Поскольку эмфизематозной деструкцией поражено все легкое, а перфузионные нарушения выражены в нижних долях -нижнедолевая редукция позволила: устранить наиболее нефункциональный участок легкого, высвободить место для улучшенной экскурсии диафрагмы.
Вторая группа больных - выполнена эндобронхиаль-ная редукция нижней доли (долей) легких. Цель достигалась имплантацией в долевой бронх эндобронхиально-го клапана “Медланг” - КБР (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.). Автором методики и клапана является заведующий отделением легочной хирургии КГУЗ Крайтубдиспансер, д.м.н., проф. А.В. Левин [1]. Эндобронхиальная редукция выполнялась установкой клапана в нижнедолевой бронх при помощи бронхофиброскопа (рис. 1).
Третья группа больных - получали только медикаментозное лечение без применения вышеприведенных методик.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли на персональном компьютере Athlon 64, операционная система Windows ХР, с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ “STATISTICA 6.0”, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Критическое
Таблица 1
Основные показатели обследования у пациентов, включенных в исследование
№ Критерий включения в исследование Группа 1 n=16 Группа 2 n=12 Группа 3 n=15
1 Тип эмфиземы Диффузная Диффузная Диффузная
гомогенная гомогенная гомогенная
2 •офв, 12,95±3,05 15,58+4,16 17,99+1,49
3 “PaO2 52,13+13,0 39+7,67 43,09+7,5
4 PaCO2 43,6+6,32 49,5+4,87 42,81+4,95
5 «СрДЛА 26, 7+3,18 32,0 +3,11 30,01+6,4
6 §BODE SCALE 9 9 9
7 +SGRQ 98,6+2,2 96,4+3,1 97,2+1,9
Примечание: *ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду; **PaO2 -парциальное давление кислорода в артериальной крови; ***PaCO2 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; &СрДЛА -среднее давление в легочной артерии, §BODE SCALE - шкала оценки тяжести ХОБЛ, +SGRQ - респираторный опросник госпиталя Святого Георгия.
значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки. В связи с тем, что более 80% всех количественных признаков в группе сравнения не имели нормального распределения (что характерно для медицинских исследований), для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрический метод (дисперсионный анализ с ранговыми метками Wilcoxon). Оценка динамики лечения со сравнением трех однородных критериев проводилась по критерию Kendall. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и средних отклонений. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±s, где М -среднее, а s- среднее отклонение.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения и его эффективность оценивались во время госпитализаций в дневной стационар в сроки 3,
6, 12 мес. после ХРОЛ или ЭКРОЛ, пациенты 3-й группы обследовались в сроки от 10 до 14 мес. от момента принятия в исследование.
Выживаемость была оценена в первую очередь. В первой группе умерли двое больных в сроки 13 и 14 мес. после ХРОЛ. В обоих случаях причина смерти - декомпенсация легочно-сердечной недостаточности на фоне обострения ХОБЛ. Госпитальной летальности у пациентов с диффузной гомогенной формой эмфиземы, перенесших хирургическую редукцию объема легких, не было. Выживаемость в первой группе больных составила 87,2%. Во второй группе летальных исходов не было, через 12 мес. после имплантации клапана(ов) все пациенты живы. В третьей группе умерли также двое пациентов на 2-й и 9-й мес. от момента включения в исследование, причины смерти аналогичны причинам у больных первой группы
Рис. 1. Общий вид клапана А.В. Левина
- декомпенсация легочно-сердечной недостаточности. Выживаемость в третьей группе составила 86,7%.
Осложнения, вызванные применением ХРОЛ и ЭКРОЛ, были связаны непосредственно с использованием данных методик. Осложнения у больных, которым выполнена ХРОЛ, можно разделить на две группы:
1. Осложнения, связанные с торакотомией и резекцией легочной ткани: внутриплевральное кровотечение, требовавшее выполнения реторакотомии у 2 (12,5%) больных, длительная утечка воздуха по дренажам (более 10 суток) у 8 (50%) пациентов, кровохарканье у 1 (6,25%) пациента, остеомиелит ребра, требовавший остеохондрэктомии у 1 (6,25) пациента.
2. Осложнения, связанные с развитием обострения ХОБЛ в послеоперационном периоде в виде усиления одышки, увеличения “гнойности” мокроты и рентгенологическими признаками инфильтрации легочной ткани, имели место у 4 (25%) пациентов.
Такое большое количество осложнений у пациентов, перенесших хирургическую редукцию, можно объяснить низкими реабилитационными резервами организма, выраженными внелегочными осложнениями ХОБЛ, которые в значительной степени затрудняют процессы регенерации (гипоксия, остеопороз, легочная гипертензия, сердечная недостаточность, энцефалопатия и т.д.).
Из всех пациентов, перенесших эндобронхиальную клапанную редукцию объема легких, было зафиксировано одно осложнение (8,33%) - кровохарканье. Источником кровохарканья стали грануляции, образовавшиеся вокруг клапана, имплантированного в правый нижнедолевой бронх. Других осложнений при применении ЭКРОЛ у больных с диффузной эмфиземой не зафиксировано.
Проведена оценка динамики функциональных показателей кардио-респираторной системы у пациентов трех групп.
Спирометрия через 12 мес. после ХРОЛ, ЭКРОЛ и начала консервативного лечения выявила изменения у всех пациентов. Динамика спирометрических показателей приведена в таблице 2.
Анализируя данные спирометрии, нужно отметить, что максимальные изменения были у больных, перенесших хирургическую редукцию объема легких, что объясняется одномоментной коррекцией легочной паренхимы, ее “гомогенизацией”, улучшением эластических свойств легочной ткани, облегчением работы диафрагмы. Положительная динамика отмечается и у пациентов второй группы, но не такая значительная, как в первой группе. У пациентов с гомогенной формой эмфиземы эффект от имплантации эндоброн-хиального клапана развивается гораздо более медленно, поэтому и динамика показателей не столь значительная. Данный факт и малое количество наблюдений обусловливают и
то, что получаемые результаты статистически не могут быть значимыми. Отрицательная динамика у пациентов третьей группы дополнительных комментариев не требует.
Уменьшение гипоксии и повышение насыщения крови кислородом (табл. 3) было зафиксировано у пациентов первой и второй групп, что объясняется улучшением перфузии легких. В то же время малое число наблюдений, особенно во второй и третьей группах, указывает на статистическую незначимость полученных результатов и побуждает к дальнейшему проведению исследования.
Отрицательная динамика у большинства пациентов третьей группы обусловлена прогрессией гиперинфляции и перфузионных нарушений в легких.
Улучшение функции внешнего дыхания и показате-
Таблица 2
Спирометрические показатели в динамике (на начало исследования и через 12 мес.)
Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3
n=16 n=12 n=13
'ЖЕЛ (исходное) 43,38+14,63 34,27+20,07 43,6+9,59
ЖЕЛ (через 12 мес.) 43,26+13,27 36,4+13,35 34,77+15,98
+р= 0,138642 0,043115 0,224016
''ФЖЕЛ (исходное) 22,1+4,95 23,35+11,18 37,9+10,29
ФЖЕЛ (через 12 мес.) 31,9+10,5 29,8+4,54 36,25+16,31
р= 0,036659 0,177531 0,858863
'''ПОС (исходное) 12,3+6,8 24,3+5,38 30,71+17,63
ПОС (12 мес.) 28,1+8,44 20,08+6,83 23,19+16,47
р= 0,005062 0,500185 0,209428
ЮФВ, (исходное) 12,95+3,05 15,58+4,16 17,99+1,49
ОФВ, (12 мес.) 23,1+7,14 18,5+15,09 12,36+2,48
Р= 0,021825 0,057890 0,003702
ОФВ1/ФЖЕЛ (исходное) 44,5+17,3 52,9+28,84 58,7+18,91
ОФВ1/ФЖЕЛ (12 мес.) 74,3+23,3 62+39,59 55,06+16,77
р= 0,108810 0,177531 0,036659
Примечание: + использован критерий Вилкоксона (р>0,05 - статистически не значимое значение, р<0,05 - статистически значимое значение); 'ЖЕЛ -жизненная емкость легких; **ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ; '''ПОС- пиковая объемная скорость выдоха; &ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно.
Таблица 3
Газы артериальной крови (на начало исследования и через 12 мес.)
Исследуемый показатель Единица измерения Группа 1 n=16 Группа 2 n=12 Группа 3 n=13
'pH - начало исследования 7,38+0,04 7,41+0,02 7,40+0,05
pH - через 12 мес. 7,39+0,03 7,42+0,03 7,14+0,92
+ р= 0,017961 0,685831 0,100002
''РаС02 - начало исследования mmHg 43,6+6,32 49,5+4,83 42,81+4,95
РаС02 - через 12 мес. mmHg 48,8+18,9 44,0+5,42 46,76+7,25
Р= 0,507625 0,172956 0,075369
'''Ра02 - начало исследования mmHg 52,13+13,0 39,0+7,67 43,09+7,5
Ра02 - через 12 мес. mmHg 60,3+7,63 42,7+9,7 38,0+6,91
Р= 0,020880 0,172956 0,091162
®5а02 - начало исследования % 79,2+12,9 71,18+10,75 79,03+10,4
Бр02 - через 12 мес. % 88,7+6,71 78,13+11,88 68,74+16,82
Р= 0,066317 0,027709 0,109512
Примечание^ использован критерий Вилкоксона, 'pH - показатель кислотности крови, *'РаС02 -парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; '''Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови, 8Ба02 - сатурация (насыщение) кислорода в артериальной крови.
лей газообмена в легких привело к уменьшению тяжести правожелудочковой недостаточности и уменьшению давления в легочной артерии. Так, у пациентов первой группы до операции среднее давление в легочной артерии снизилось с 26,7+3,18 mmHg до 17,0±5,5 mmHg (p=0,011719); у пациентов второй группы СрДЛА с 32,0+3,1 ImmHg снизилось до 21,4±4,02 mmHg (p=0,177531). У пациентов третьей группы на фоне медикаментозного лечения, в т.ч. приема препаратов, уменьшающих сопротивление легочных сосудов, наблюдается незначительное увеличение СрДЛА с 30,01+6,4 до 33,18+5,1 (p=0,005062).
Динамика функциональных показателей в любую сторону приводит к изменению качества жизни больных, поскольку прослеживается четкая взаимосвязь между этими параметрами. Улучшение функции внешнего дыхания, кровообращения и вентиляционно-перфузионных отношений у пациентов первой и второй групп привели к расширению физической активности, облегчению симптомов болезни и, как следствие, к повышению качества жизни.
Качество жизни, оцененное по SGRQ (русскоязычная версия вопросника), у пациентов первой группы через 12 мес. после ХРОЛ улучшилось с 98,6+2,2 до 84,8+2,91 баллов, при этом отмечено улучшение всех трех составляющих: “симптомы”, “активность”, “влияние”. У пациентов второй группы также имеется улучшение качества жизни и в первую очередь в разделе “симптомы”. Качество жизни в этой группе улучшилось с 96,4+3,1 до 85,3+3,12 баллов. В третьей группе качество жизни осталось практически без динамики - 97,9+2,2 против 97,2+1,9 баллов на момент начала исследования.
Все пациенты в первой и второй группах отметили уменьшение числа обострений ХОБЛ в год. На момент включения в исследование у большинства пациентов обострения носили “непрерывно рецидивирующий характер”, после ХРОЛ или ЭКРОЛ частота обострений в год составляет 2-3, максимально зафиксированной протяженностью до 24 суток.
Заключение
Проведенное нами исследование нельзя считать законченным, т.к. затронутая проблема хирургического лечения диффузной гомогенной эмфиземы легких является малоизученной, а объем наших наблюдений недостаточный. Следует отметить, что хирургическая и эндоб-ронхиальная редукция объема легких могут быть применены для лечения пациентов с диффузной гомогенной эмфиземой легких, т.е. этот вариант эмфиземы не явля-
ется противопоказанием к ХРОЛ и ЭКРОЛ. Относительная простота, эффективность и безопасность эндоброн-хиальной клапанной редукции позволяют использовать ее как альтернативу хирургической редукции объема легких, в частности, у пациентов с высоким хирургическим риском. ЭКРОЛ возможно выполнить в амбулаторных условиях, что может полностью поменять взгляды на инвазивные методики лечения эмфиземы. В то же время следует отметить особенности ЭКРОЛ, выявленные нами у пациентов с гомогенной эмфиземой:
1. Рентгенологический эффект (повышение плотности легочной ткани, развитие субателектазов дистальней клапана) достигается не ранее чем через 6-8 мес., а у некоторых пациентов отсутствует вовсе.
2. Прирост показателей газообмена и функции внешнего дыхания развивается медленнее, чем у пациентов после ХРОЛ.
3. Улучшение показателей газообмена и функции внешнего дыхания отмечено у всех пациентов, перенесших ЭКРОЛ.
4. Качество жизни пациентов после ЭКРОЛ сопоставимо с качеством жизни пациентов, перенесших хирургическую редукцию объема легких.
Литература
1. Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких: пособие для врачей. - Барнаул, 2008. - 24 с.
2. Brantigan O.C. & Mueller E.M. Surgical treatment of pulmonary emphysema // Am. Surg. - 1957. - Vol. 23. - P.789-804.
3. Cooper J. D., Patterson G.A., Sundaresan R.S. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
- 1996. - Vol. 112. - P. 1319-1330.
4. Fann J.I., Berry G.J., Burden T.A. Bronchoscopic approach to lung volume reduction using a valve device // J. Broncho. - 2003. -Vol. 10. - P. 253-259.
5. Ingenito E.P., Berger R.J. & Henderson A.C. Bronchoscopic volume reduction using tissue engineering principles // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - Vol. 167. - P. 771-778.
6. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema // N. Engl. J. Med.
- 2003. - Vol. 348. - P. 2059-2073.
7. Venuta F., De Giacomo T., Rendina E.A. Bronchoscopic lung volume reduction with one way valves in patients with emphysema // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 79. - P- 411417.
Поступила 18.03.2011
