CC BY
197
И.А. Чарикова, Н.Н. Ахтямов, Л.И. Волкова
ГБОУВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург
Эмоциональные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта
У большинства пациентов, перенесших ишемический инсульт, наблюдаются депрессивные расстройства и, как следствие, утрата привычного образа жизни, интересов, веры в выздоровление.
Цель исследования — изучение нарушений эмоциональной сферы в первые 7 дней после ишемического инсульта и их взаимосвязи со степенью тяжести заболевания и латерализацией очага ишемии у 72 пациентов.
Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов с тяжелой степенью инсульта выявлены максимальные уровни кортизола и инсулина в крови. Обнаружена прямая зависимость эмоционально-волевых расстройств от уровней кортизола и ней-
роспецифической енолазы.
Ключевые слова: эмоционально-волевые расстройства, ишемический инсульт, каротидный бассейн, кортизол, нейроспецифи-
ческая енолаза.
Контакты: Инна Анатольевна Чарикова [email protected] Для ссылки: Чарикова ИА, Ахтямов НН, Волкова ЛИ. Эмоциональные нарушения у больных в остром периоде ишемического инсульта. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(3):36—40.
Emotional disorders in patients with acute ischemic stroke I.A. Charikova, N.N. Akhtyamov, L.I. Volkova
Ural State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg
Most patients with prior ischemic stroke are observed to have depressive disorders and as a consequence the loss of usual lifestyle, interests,
belief in recovery.
Objective: to study emotional disorders within the first 7 days after ischemic stroke and their association with the severity of the disease and
the lateralization of an ischemic focus in 72 patients.
Results and discussion. Patients with severe stroke were found to have maximum blood cortisol and insulin levels. There was a direct relationship of emotional-volutional disorders to the levels of cortisol and neurospecific enolase.
Key words: emotional-volitional disorders, ischemic stroke, carotid bed, cortisol, neurospecific enolase.
Contact: Inna Anatolyevna Charikova [email protected] For reference: [Charikova IA, Akhtyamov NN, Volkova LI. Emotional disorders in patients with acute ischemic stroke. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2013;(3):36—40.]
DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2338
Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%) [1]. Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения) [2].
Наиболее частыми признаками ишемического инсульта являются двигательные нарушения: парезы верхних и нижних конечностей, лица, языка, чаще одностороннего характера [3]. Выражены и когнитивные нарушения: амнезия, афазия, апраксия, агнозия и др. Наряду с очаговым неврологическим дефицитом у большинства пациентов, перенесших ишемический инсульт, наблюдаются депрессивные нарушения и, как следствие, утрата привычного образа жизни, интересов, веры в выздоровление [4]. В остром периоде болезни эмоциональное состояние пациентов крайне неустойчиво: апатия сменяется агрессивностью, на смену радости от встречи с родственниками приходит раздражение [5]. У трети больных, перенесшх инсульт, встречается депрессия, ко-
торая относительно редко диагностируется [6]. Признаки большого депрессивного расстройства определяются у 10—32% больных, но легкое депрессивное расстройство —почти у 40% [7]. Частота постинсультной депрессии проанализирована по данным 51 исследования, проведенного в течение 25 лет, начиная с 1977 г. [5]. В первые 30 дней с момента развития инсульта депрессия отмечена в среднем у 30% больных, проходивших реабилитацию, у 33% пациентов, находившихся дома, и у 36% — в больнице. С 1-го по 6-й месяц после развития инсульта частота депрессии была несколько выше (36%) у пациентов, получавших лечение в реабилитационном центре; через 6 мес этот показатель не различался у больных разных групп. Патогенез постинсультной депрессии до конца неясен [4]. В ее возникновении, помимо психологических факторов, большое значение могут иметь локализация поражения головного мозга, недостаточность моноаминов и генетическая предрасположенность. В настоящее время одной из ведущих теорий развития постинсультной депрессии считается стресс-тео-
сии (в первые 7—10 дней после развития инсульта) ассоциировалось с нарастанием инвалидизации (оцениваемой по индексу Бартел) в ближайшие 1—2 года [5]. При этом быстрота и качество реабилитации пациентов, перенесших инсульт, напрямую зависят от начала коррекции постинсультной депрессии [5].
Цель работы — изучить нарушения эмоциональной сферы у пациентов в остром периоде ишемического инсульта и их взаимосвязь со степенью тяжести инсульта и ла-терализацией очага ишемии.
Пациенты и методы. Обследовано 72 пациента в первые 7 дней после ишемического инсульта в каротидном бассейне. Выделены 2 группы больных. Группу А составили 36 мужчин с поражением правого полушария го-Рис. 1. Средние значения по шкале Гамильтона (в баллах)
1 ' ' ловного мозга, средний возраст — 52,4+1,2 года. В группу
у пациентов групп А и В в 1-е и 7-е сутки после инсульта
Таблица 1. Депрессивные расстройства по шкале Гамильтона (в баллах) у пациентов групп А и В в 1-е и 7-е сутки после инсульта
Сутки Группа А (n=36) Группа В (n=36)
А1 (n=12) A2 (n=12) A3 (n=12) B1 (n=12) B2 (n=12) B3 (n=12)
1-е 28,4+0,8 21,6+0,6 12,7+2,2 28,3+1,9 20+1,4 11,5+2,1
7-е 23,1 + 1,1 15,5+0,9 7,4+1,6 22,6+1,2 14,2+1,7 6,75+1,4
Примечание. При сравнительном анализе показателей по шкале Гамильтона в подгруппах статистически значимые различия не выявлены (р>0,05).
рия: запускаемая фокальной ишемией участка головного мозга стрессовая реакция приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров и гормонов, отвечающих за синаптическую передачу, — дефициту (истощению) норадрена-лина и серотонина [6], однако и она не является достоверно доказанной [8, 9].
Постинсультная депрессия затрудняет восстановление и реабилитацию, снижает социальную активность и усугубляет инвалидность [10, 11]. В одном из последних исследований раннее возникновение постинсультной депрес-
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1
0,9 0,9 0,8
0,7
i -0,7 i
-0,8
П Группа А □ Группа В
1-е
З-е
Сутки
7-е
Рис. 2. Значения коэффициента корреляции между тяжестью инсульта (по ШШББ) и уровнем кортизола в венозной крови у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта
В вошло также 36 мужчин в возрасте 54,1 + 1,4 года, но с локализацией очага ишемии в левом полушарии головного мозга. Критерии включения пациентов в исследование: возраст 45—65 лет, принадлежность к мужскому полу, отсутствие нарушения сознания (>15 баллов по шкале комы Глазго) и грубых когнитивных расстройств (>25 баллов по краткой шкале оценки психического статуса). Каждая группа была разделена на 3 подгруппы (А1, А2, А3 и В1, В2, В3) в зависимости от степени тяжести инсульта по шкале инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS): тяжелый инсульт >25 баллов, умеренно выраженный — 5—25 баллов и легкий <5 баллов. Проведено клиническое обследование для оценки неврологического статуса, лабораторных показателей общего и биохимического анализов крови, уровней кортизола и инсулина в венозной крови, нейроспецифической енолазы (НЕ) в 1, 5, 7-е сутки после ишемического инсульта. Наличие и выраженность депрессии определяли по шкале Гамильтона [12].
В 1, 5, 7-е сутки после ишемического инсульта исследовали уровни кортизола, инсулина, НЕ. Была изучена их взаимосвязь со степенью тяжести инсульта.
Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия, коэффициента корреляции в программном пакете Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты с тяжелым инсультом находились в состоянии депрессии крайней степени тяжести. В течение 7 дней показатели улучшились, но по-прежнему оставались высокими. Статистически значимые различия между пациентами с лево- и правополушарным инсультом не обнаружены (р>0,05; рис.1, табл.1).
При анализе лабораторных показателей было установлено, что чем выше степень тяжести инсульта (по шкале NIHSS), тем выше концентрация кортизола в ве-
нозной крови. Тесная связь между этими признаками зафиксирована в 1, 5, 7-е сутки после ишемического инсульта (рис.2). Коэффициент детерминации признаков в группах А и В в 1, 5, 7-е сутки составил 0,9 и -0,7; 0,8 и 0,9; -0,7 и 0,8 соответственно.
В результате определения уровня кортизола в сыворотке крови выявлена следующая зависимость: у пациентов с левополушарным инсультом начальный уровень кортизола был почти в 2 раза выше, чем у пациентов с локализацией участка ишемии в правом полушарии (р<0,05; рис. 3, табл. 2).
При изучении содержания инсулина в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп выявлена та же закономерность, что и при оценке содержания кортизола: у больных с тяжелым инсультом уровень инсулина был выше, чем у больных с легкой степенью тяжести заболевания. Однако у больных с выраженным неврологическим дефицитом и локализацией инсульта в правом полуша-
Таблица 2. Уровень кортизола (в нмоль/л) у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта
Сутки Группа А (п=36) Группа В (п=36)
А1 (п=12) А2 (п=12) А3 (п=12) В1 (п=12) В2 (п=12) В3 (п=12)
1-е 1378,9+1,2* 940,1+2,4* 795,2+2,7 2372,3+3,8* 1962,1+5,3* 971,1+2,9
5-е 1058,2+0,3* 738,2+1,3* 768,4+6,5 1591,5+7,8* 1235,6+6,4* 875,4+4,9
7-е 910,2+0,6* 690,5+1,7* 630,3+5,4* 1325,1+8,7* 1348,2+9,6* 902,3+5,5*
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * — при сравнительном анализе показателей в подгруппах отмечены статистически значимые различия (р<0,05).
между группами обнаружены на 7-е сутки наблюдения (р<0,05; рис. 4, табл. 3).
При исследовании содержания НЕ обнаружено, что при локализации инсульта умеренной и легкой степени тяжести в правом полушарии оно было в 1,5 раза ниже, чем при левополушарном инсульте (р<0,05; рис. 5, табл. 4).
Чем выше концентрация НЕ в сыворотке крови, тем больше выражены депрессивные расстройства по шкале Гамильтона. Тесная связь между этими признаками зафиксирована в 1, 5, 7-е сутки после ишемического инсульта (рис. 6).
Коэффициент детерминации признаков в группах А и В в 1-е и 7-е сутки составил -0,8 и -0,9; 0,7 и 0,8 соответственно.
При сопоставлении степени депрессивных расстройств по шкале Гамильтона и выраженности неврологических нарушений по шкале ШН88 установлено, что в 1-е сутки после ишемического инсульта коэффициент корреляции составил 0,9, что можно интерпретировать как очень высокую степень зависимости выраженности
Таблица 3. Уровень инсулина (в МЕ) у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта
Сутки Группа А (п=36) Группа В (п=36)
А1 (п=12) А2 (п=12) А3 (п=12) В1 (п=12) В2 (п=12) В3 (п=12)
1-е 42,3+1,8* 32,4+2,5 30,5+3,6 34,1+1,6* 32+2,2 27,9+1,3
5-е 24,4+2,3 23+1,1 26,4+6,9 22,9+0,1 26,9+1,4 24,2+2,1
7-е 29,1+4,6* 23,7+2,3 16,9+2,8 15,2+0,7* 21,5+0,9 16,5+0,2
рии начальный уровень инсулина был выше, а последующее его снижение — меньше, чем у пациентов с левополушарным инсультом. Статистически значимые различия
Рис. 4. Уровень инсулина (в МЕ) у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта (р<0,05на 7-е сутки)
Рис. 3. Уровень кортизола (в нмоль/л) у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта (р<0,05)
составил 0,6, что можно отнести к средней зависимости признаков. Корреляционный анализ уровня кортизола в крови и степени выраженности депрессивных расстройств по шкале Гамильтона в группах сравнения позволил выявить высокую зависимость признаков — коэффициент корреляции в 1-е сутки составил 0,8 и 0,9 в группах А и В, на 7-е сутки — 0,7 и 0,8 соответственно. Расчет коэффициента корреляции при анализе зависимости уровня инсулина и степени выраженности эмоционально-волевых расстройств по шкале Гамильтона в группах сравнения не выявил тесной связи между признаками (в 1-е сутки коэффициент составил -0,2 и 0,3 в группах А и В, на 7-е сутки он достигал 0,1 и -0,2 соответственно).
Учитывая резкое повышение уровней кортизола и инсулина в крови больных в остром периоде ишемического инсульта, можно утверждать, что данное состояние являет-
Таблица 4. Уровень НЕ (в ед.) у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта
Сутки Группа А (п=36) Группа В (п=36)
А1 (п=12) А2 (п=12) А3 (п=12) В1 (п=12) В2 (п=12) В3 (п=12)
1-е 192,3+7,8 67,5+4,4* 43,8+3,1* 202,5+2,2 142+3,7* 92,6+3,9*
5-е 129,2+6,3 69,1 + 1,9* 50,4+2,7* 144,2+5,2 115,7+1,9* 82,4+4,5*
7-е 90,4+4,1 69,2+7,2* 59,1+6,1* 109,3+8,1 96,8+2,2* 80,5+1,1*
ся сильным стрессом для пациента, что приводит к выраженным эмоционально-волевым нарушениям, проявляющимся тяжелой депрессией. Эти данные подтверждаются высокой корреляционной зависимостью тяжести депрессии от выраженности неврологических расстройств. Чем тяжелее инсульт, тем больше выражена стрессовая реакция и глубже депрессия. Можно предположить, что в остром периоде инсульта запускается «порочный круг»: ишемический инсульт — стресс — депрессия — затруднение восстановительных процессов в ЦНС и, как следствие, сложный процесс реабилитации. С целью достижения благоприятных исходов заболевания важно проводить своевременную диагностику и коррекцию эмоционально-волевых нарушений в остром периоде ишемического инсульта.
Таким образом, для подобных пациентов характерны эмоционально-волевые расстройства в форме тяжелой депрессии, при этом их выраженность напрямую зависит от степени неврологического дефицита, максимальное значение выявлено у пациентов с тяжелым инсультом (>25 баллов по шкале ШЖ8).
Максимальные уровни кортизола (1378,9+1,2 — 2372,3+3,8 нмоль/л) и инсулина (34,1+1,6 — 42,3+1,8 МЕ) наблюдались у пациентов с тяжелой степенью инсульта. Обнаружена прямая зависимость между уровнем кортизола и НЕ и тяжестью депрессии по шкале Гамильтона.
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1
0,8
-0,8
-0,9 -0,9
1-е
7-е
Сутки
□
■
Группа А
]
Группа В
Рис. 6. Значения коэффициента корреляции между депрессивными нарушениями по шкале Гамильтона и уровнем НЕ в сыворотке крови у пациентов групп А и В в 1-е и 7-е сутки после инсульта
депрессивных расстройств от тяжести неврологической симптоматики. На 7-е сутки коэффициент корреляции
Рис. 5. Уровень НЕ (в ед.) у пациентов групп А и В в 1, 5, 7-е сутки после инсульта (р<0,05)
ЛИТЕРАТУРА
1. Боголепная АН. Критерии диагностики и прогноза ишемического инсульта (клинико-нейропсихологическое обследование). Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2003. 22 с.
[Bogolepnaya AN. Kriterii diagnostiki i prog-noza ishemicheskogo insul'ta (kliniko-neyrop-sikhologicheskoe obsledovanie). Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moscow; 2003. 22 p.]
2. Вознесенская ТГ. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009;(2):9—13.
[Voznesenskaya TG. Depression in cerebrovascular diseases. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2009;(2):9—13.]
3. Yi ZM, Liu F, Zhai SD. Fluoxetine for the prophylaxis of post-stroke depression in patients with stroke: a metaanalysis. Int J Clin Pract. 2010;64(9):1310—7. DOI: 10.1111/j.1742-1241.2010.02437.x.
4. Костюченко СИ. Применение эсциталоп-рама у больных после ишемического инсульта. Международный неврологический журнал. 2012;(7):95—7.
[Kostychenko SI. Use of Escitalopram in Patients after Ischemic Stroke.
Mezhdunarodnyy nevrologicheskiy zhurnal. 2012;(7):95—7.]
5. Парфенов ВА. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;(4):84—8. [Parfenov VA. Poststroke depression: prevalence, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomati-ka. 2012;(4):84—8.]
6. Скворцова ВИ, Губский ЛВ, Стаховская ЛВ и др. Ишемический инсульт. В кн.: Неврология, национальное руководство. Под ред. Гусева ЕИ, Коновалова АИ, Скворцовой ВИ. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2009. С. 592-615.
[Skvortsova VI, Gubskiy LV, Stakhovskaya LV i dr. Ishemicheskiy insul't. V kn.: Nevrologiya, natsional'noe rukovodstvo. Pod red. Guseva EI, Konovalova AI, Skvortsovoy VI. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. P. 592-615.]
7. Hackett ML, Yang M, Anderson CS et al. Pharmaceutical interventions for emotionalism after stroke. Cochrane Database of Syst Rev. 2010;(2):CD003690. DOI: 10.1002/14651858.CD003690.pub3.
8. Старчина ЮА. Постинсультная депрессия; применение эсциталопрама. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012;(4):9-13.
[Starchina YuA. Postinsul'tnaya depressiya;
primenenie estsitaloprama. Nevrologiya, ney-ropsikhiatriya, psikhosomatika. 2012;(4):9—13.]
9. Jorge RE, Acion L, Moser D et al. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery Following Stroke. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):187—96. DOI: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.185.
10. Парфенов ВА, Хасанова ДР. Ишемический инсульт. Москва: МИА; 2012. 312 с. [Parfenov VA, Khasanova DR. Ishemicheskiy insul't. Moscow: MIA; 2012. 312 p.]
11. Скворцова ВИ, Концевой ВА,
Петрова ЕА, Савина МА. Депрессии и пара-депрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009;109(9):4—11.
[Skvortsova VI, Kontsevoy VA, Petrova EA, Savina MA. Depression and paradepressive disorders in cerebral stroke: issues of clinical assessment, diagnostcs and treatment. Neuroscience and Behavioral Physiology. 2009;109(9):4—11.]
12. Жмуров ВА. Большая энциклопедия по психиатрии. 2-е изд. 2012.
[Zhmurov VA. Bol'shaya entsiklopediya po psikhiatrii. 2-e izd. 2012.]
