CC BY
76
Эмоционально-волевые нарушения у пациентов с сахарным диабетом -го типа в сочетании с артериальной гипертониеи и с диабетическои полинейропатией
Д.м.н., проф., зав. каф. М.М. ПЕТРОВА1, асп. О.Б. КУРУМЧИНА1, к.м.н. Е.А. ПРОНИНА2
Emotional-volitional disorders in patients with type 2 diabetes mellitus, concomitant arterial hypertension and diabetic polyneuropathy
M.M. PETROVA, O.B. KURUMCHINA, E.A. PRONINA
'Кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 2отделение эндокринологии Городской клинической больницы №6 им. Н.С. Карповича, Красноярск
Цель исследования — оценить влияние сахарного диабета (СД) 2-го типа в сочетании с артериальной гипертонией (АГ) и диабетической полинейропатией (ДПН) на формирование изменений эмоционально-волевой сферы. Настоящая работа включила 2 проспективных исследования: в исследовании №1 участвовали 140 женщин с СД 2-го типа, в исследовании №2 — 80 больных СД 2-го типа, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГКБ № 6 им. Н.С. Карповича г. Красноярска. Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Частота эмоционально-волевых нарушений оказалась достаточно велика в обоих исследованиях: 67,9 и 70,7%. Число тревожных расстройств превышало число депрессивных расстройств, число депрессивных расстройств было больше в группе пациентов с АГ в 2 раза (50,5% против 25,9% в группе пациентов без АГ), число тревожных расстройств статистически значимо не различалось в группах наблюдения, однако сочетание СД 2-го типа и АГ усугубляет течение тревожных расстройств у больных данной категории. Отмечены преобладание тревожных расстройств, частое сочетание клинически выраженных тревожных и депрессивных расстройств; у больных СД 2-го типа в сочетании с АГ или ДПН уровень тревоги и депрессии статистически значимо повышался.
Ключевые слова: сахарный диабет, артериальная гипертония, полинейропатия, тревога, депрессия.
The objective of the present work was to evaluate effects of type 2 diabetes mellitus (DM2) combined with arterial hypertension (AH) and diabetic polyneuropathy (DPN) on the development of alterations in the emotional-volitional sphere. The work was comprised of two prospective studies; one of them (study 1) included 140 women presenting with DM2, the other (study 2) enrolled 80 patients with DM2 hospitalized at the Endocrinological Department of N.S. Karpovich City Clinical Hospital No 6, Krasnoyarsk. Disturbances in the emotional-volitional sphere were evaluated based on the hospital anxiety and depression scale (HADS). Their frequency proved to be as high as 67.9 and 70.7% in studies 1 and 2 respectively. The number of anxiety disorders was on the whole greater than that of depressive ones. The latter disorders in patients with AH occurred twice as often as in DM2 patients without AH (50.5 and 25.9% respectively). The frequency of anxiety disorders was not significantly different in the two groups, but they were found to be more severe in patients presenting with combination of DM2 and AH. It is concluded that DM2 is associated with frequent clinically significant anxiety and depressive symptoms depending on the duration of the disease and insulinotherapy. Patients presenting with a combination of DM2 and AH or DPN suffer significantly more pronounced anxiety and depression disordered.
Key words: diabetes mellitus, arterial hypertension, polyneuropathy, anxiety, depression.
В структуре эндокринных заболеваний сахарный диабет (СД) занимает около 60—70%. На долю СД 2-го типа приходится 85—90% всех случаев СД [1]. В дополнение к хорошо известным осложнениям СД 2-го типа также ассоциируется с увеличением риска развития нарушений в эмоционально-волевой сфере. Эти осложнения очень широко распространены среди пациентов СД 2-го типа и могут напрямую влиять на качество жизни данной группы лиц. Диагностика нарушений в эмоционально-волевой сфере у больных СД 2-го типа является значимым этапом обследования, с выявлением ролей СД, артериальной гипертонии (АГ) и диабетической по-линейропатии (ДПН) в формировании тревожных и депрессивных проявлений [2—5].
© Коллектив авторов, 2010
Цель исследования — оценить влияние СД 2-го типа в сочетании с АГ и ДПН на формирование изменений эмоционально-волевой сферы.
Материал и методы
Настоящая работа состояла из 2 проспективных исследований.
Исследование №1 включало 140 женщин с СД 2-го типа, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Городской клинической больницы №6 им. Н.С. Карповича. Возраст больных варьировал от 40 до 70 лет. Длительность заболевания СД 2-го типа составила от 0 до 33 лет. Исключали из исследования больных с сопутствующими
1e-mail: Kurumchina@mail.ru %-mail: diinny@mail.ru.
неврологическими, психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями, препятствующими обследованию (кроме патогенетически связанных с СД — ишемической болезнью сердца и АГ). Соответственно цели исследования были выделены 2 группы: основная — 113 больных СД 2-го типа в сочетании с АГ и группа сравнения — 27 больных СД 2-го типа без АГ.
Исследование №2, проведенное в условиях Лаборатории нейрофизиологии кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в 2007—2009 гг было направлено на раннюю диагностику ДПН. Обследованы 80 больных СД 2-го типа (возраст от 34 до 77 лет), находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГКБ №6 им. Н.С. Карповича г. Красноярска, в том числе 46% мужчин (возраст от 43 лет до 71 года) и 54% женщин (возраст от 34 до 77 лет); длительность СД 2-го типа варьировала от 1 мес до 23 лет.
Всем пациентам проведены стандартный соматический осмотр, неврологическое, офтальмологическое обследование; при клиническом обследовании и опросе больного использовали карту обследований, в которую вносили общие сведения о больном, данные о течении СД 2-го типа и результаты исследований. При анализе учитывали длительность заболевания СД 2-го типа, особенности сахаросни-жающей терапии, длительность инсулинотерапии, регулярность соблюдения диеты, наличие самоконтроля гликемии, обучение в школе больного СД.
В исследовании №1 при анализе АГ учитывали длительность заболевания АГ, обычные средние уровни артериального давления (АД), максимальные уровни АД, регулярность гипотензивной терапии, систематичность контроля АД. В исследовании №2 для диагностики ДПН использовали полимодальный метод [6] с оценкой тактильной, температурной, болевой, вибрационной чувствительности и моторно-рефлекторных функций. При диагностике ДПН учитывали стадии патологического процесса, ведущие неврологические нарушения. Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).
Полученные данные обработаны с использованием прикладного пакета статистических программ, рекомендованного ВАК РФ для статистического анализа биомедицинских данных, Statistica v. 7.0 (StatSoft, США) [7]. Результаты представлены в виде медиан и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован непараметрический метод (критерий Манна—Уитни). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Частота эмоционально-волевых нарушений оказалась достаточно велика в двух исследованиях: 67,9% (у 95 из 140), в том числе в основной группе — 70,7%, в группе сравнения — 55,6% (у 15 из 27) (р=0,1337) и 71,25% (у 57 из 80). Число тревожных расстройств превышало число депрессивных расстройств. Сочетание тревоги и депрессии отмечено у 52,5% больных. Статистически значимых различий в зависимости от пола не было (рД=0,1024, рТ=0,1096) (исследование №2).
При проведении статистического анализа с использованием непараметрических тестов установлено, что возраст не влиял на развитие депрессивных нарушений у больных СД 2-го типа. Высокую статистическую значимость имел показатель длительности СД и инсулинотерапии. У пациентов с депрессией средняя длительность СД 2-го типа составила 10 (6; 14) лет (р=0,001). Пациенты с симптомами тревоги дольше получали лечение инсулином — 1 (0; 3) год — по сравнению с пациентами без тревожных расстройств — 0 (0; 1) лет (р=0,018), что согласуется с данными литературы [8]. У пациентов с депрессией дебют СД 2-го типа приходился на более молодой возраст — 46,4±8,7 года, по сравнению с пациентами без депрессии — 49,7±8,3 года (р=0,036). Средние оценки по шкале тревоги и депрессии у больных, находящихся на инсулинотерапии и комбинированной терапии, были статистически значимо выше, чем у больных, находящихся на диетотерапии и терапии пероральными сахароснижающими препаратами (?Т=0,0134; рД=0,0036).
По результатам исследования №1, у пациентов СД 2-го типа с АГ число депрессивных расстройств (субтест «депрессия» шкалы HADS) оказалось значимо выше 50,5% (у 57 из 113) по сравнению с пациентами СД 2-го типа без АГ — 25,9% (у 7 из 27) (р=0,0232). Число тревожных расстройств статистически значимо не различалось в группах наблюдения. Соотношение субклинических и клинически значимых депрессивных нарушений не различалось у пациентов СД 2-го типа с АГ и у пациентов СД 2-го типа без АГ. Удельный вес клинических и субклинических проявлений тревоги различался в основной группе и группе сравнения. Субклинические тревожные расстройства преобладали в группе сравнения — 71,4% (у 10 из 14), в то время как в основной группе значительно чаще наблюдались клинически значимые нарушения — 68,1% (у 47 из 69) (р=0,0069).
Таким образом, сочетание СД 2-го типа и АГ усугубляет течение тревожных расстройств у больных данной категории. Средняя длительность АГ и продолжительность регулярной гипотензивной терапии статистически значимо различались у пациентов с депрессивными расстройствами по сравнению с таковыми у пациентов без депрессии и составили со-
ответственно: 20 (10; 20) лет и 6 (3; 9) лет — 10 (5; 17) лет (р<0,0001) и 2 (0; 4) года (р<0,0001). У пациентов с депрессией отмечено значительно более раннее начало АГ — в возрасте 39 (32; 46) лет — по сравнению с пациентами без депрессии — 46 (41; 50) лет (р=0,0004). Следует отметить, что у пациентов с депрессией развитие АГ предшествовало развитию СД 2-го типа.
Аналогичные данные получены при анализе тревожных расстройств. Установлено, что пациенты СД 2-го типа и АГ с симптомами тревоги не отличались по возрасту от пациентов без тревожных расстройств. Средняя продолжительность СД 2-го типа оказалась больше у пациентов с тревожными расстройствами и составила 8 (4; 14) лет, в то время как у пациентов без тревожных расстройств — 6 (1; 10) лет (p=0,042). Пациенты с симптомами тревоги дольше получали лечение инсулином — 1 (0; 3) год — по сравнению с пациентами без тревожных расстройств — 0 (0; 1) лет (р=0,018). Длительность заболевания АГ также оказалась больше у пациентов с тревожными расстройствами и составила 20 лет (10; 20) по сравнению с таковой у пациентов без тревожных расстройств — 10 (5; 20) лет (р=0,004), длительность регулярного лечения АГ достигала 4 (1; 8) и 2 (0; 5) лет соответственно (р=0,026).
По результатам исследования №2 ДПН выявлена у 95% (у 76 из 80) больных СД 2-го типа (ранее верифицированный диагноз ДПН подтвержден у 52,5% пациентов), в том числе ДПН нижних конечностей (47%) и сочетание ДПН верхних и нижних конечностей (53%). В целом отмечено повышение средней оценки по шкале HADS при увеличении степени ДПН: в отсутствие симптомов ДПН — 5 (1; 9) баллов по субтесту «тревога» и 4,5 (2; 7) балла — по субтесту «депрессия»; при тяжелой ДПН — 12 (8,5; 15,5) и 10,5 (6,5; 14,5) баллов соответственно.
В группы синдрома диабетической стопы (СДС) или высокого риска его развития были отнесены 56% обследованных больных СД 2-го типа, при этом частота депрессивных расстройств у них превышала таковую у больных СД 2-го типа, не отнесенных в перечисленные группы (р=0,0054). Нейропатиче-ская боль (НБ) была диагностирована у 49% обсле-
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. и др. Современные аспекты патогенеза, классификации, диагностики и лечения сахарного диабета. Пособие для врачей. М 2004; 171.
2. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю., Захарчук Т.А., Мельникова О.Г. Сахарный диабет и депрессивные расстройства. Рус мед журн 2003; 27: 1480—1484.
3. Kohen D., Burgess A.P., Catalán J., Lant A. The role of anxiety and depression in quality of life and symptom reporting in people with diabetes mellitus. Qual Life Res 1998; 7: 3: 197—204.
4. Lloyd C.E., Byer P.H., Barnett A.H. Prevalence of symptoms of depression and anxiety in diabetes clinic population. Diabet Med 2000; 5: 268—274.
дованных больных. Статистически значимых различий по шкале тревоги и депрессии у больных ДПН с НБ и без не отмечено. В целом в группе больных СД 2-го типа частота тревоги и депрессии у пациентов с НБ и без НБ статистически значимо не различалась, однако у пациентов без НБ отмечено увеличение частоты субклинических тревожных расстройств по сравнению с больными с НБ (р=0,0033).
Выводы
1. В целом в ходе исследования отмечена высокая частота эмоционально-волевых нарушений среди больных СД 2-го типа.
2. Выявлены преобладание тревожных расстройств, частое сочетание клинически выраженных тревожных и депрессивных расстройств.
3. Не обнаружено статистически значимых различий по частоте тревожных и депрессивных расстройств в зависимости от степени компенсации СД 2-го типа, пола и возраста. Статистически значимыми были длительность СД и продолжительность ин-сулинотерапии.
4. Частота депрессивных расстройств была выше в группе пациентов с АГ в 2 раза (50,5% против 25,9% в группе пациентов без АГ), частота тревожных расстройств статистически значимо не различалась в группах наблюдения, однако сочетание СД 2-го типа и АГ усугубляло течение тревожных расстройств у больных данной категории.
5. Дебют АГ в возрасте моложе 40 лет и АГ, предшествующая развитию СД 2-го типа, могут ухудшать депрессивные расстройства у больных СД 2-го типа и АГ.
6. Средняя длительность АГ и регулярной гипотензивной терапии АГ оказалась статистически значимо больше у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, при этом у пациентов с тревогой и депрессией развитие АГ предшествовало развитию СД 2-го типа.
7. Отмечено влияние периферических неврологических нарушений на выраженность тревожных и депрессивных расстройств.
5. Ali S., Stone M.A., Peters J.L. et al. The prevalence of comorbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006; 23: 11: 1165—1173.
6. Методы диагностики диабетической полинейропатии. Рук-во для врачей. Под ред Н.А. Шнайдер, М.М. Петрова. Красноярск: Буква С 2009; 416.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М: Медиа Сфера 2002; 312.
8. Hermanns N, Kulzer B., Krichbaum M. et al. Affective and anxiety disorders in a German sample of diabetic patients: prevalence, comorbidity and risk factors. Diabet Med 2005; 22: 293—300.
