CC BY
61
Хирургия детского возраста
© Коллектив авторов, 2015
УДК 616.24-005.1-053.2-089:616.132.16-089.843
Н. А. Борисова, И. А. Комиссаров, С. В. Гольбиц, М. И. Комиссаров, А. С. Ильин, И. Ю. Алёшин, Д. Р. Нугаева
ЭМБОЛИЗАЦИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ ОСТРОМ ЛЁГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ У ДЕТЕЙ
Кафедра хирургических болезней детского возраста (зав. — проф. И. А. Комиссаров), ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ
Ключевые слова: лёгочное кровотечение, бронхиальные артерии, рентгеноэндоваскулярная окклюзия, эмболизация, кровохарканье, бронхоскопия
Введение. Легочное кровотечение малого объема часто встречается в практике реаниматолога. Оно, как правило, связано с микроповреждением трахеобронхиального дерева при интубации или гипервентиляции и легко купируется гемостатической терапией или останавливается самостоятельно. В то же время, массивное легочное кровотечение является редкой и сложной проблемой в детской хирургии.
У детей легочное кровотечение обычно развивается на фоне острых воспалительных заболеваний легких, врожденных пороков сердечно-сосудистой системы и системных аутоиммунных заболеваний с поражением сосудов альвеол [3, 5, 6, 12]. Тяжесть состояния ребенка обычно обусловлена, в первую очередь, не последствиями кровопотери, а асфиксией в результате обструкции трахеобронхиального дерева кровью и сгустками [10]. Лечение заключается в консервативных мероприятиях и санации трахеобронхиального дерева, однако, удаление сгустков провоцирует кровотечение. При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (лобэктомия и даже пульмонэктомия), которое часто усугубляет
тяжесть состояния пациента и приводит к летальному исходу у 10-30% из них [7]. В последние десятилетия в хирургии широкое применение находят рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения. В литературе имеется достаточно данных об эффективности эмболизации сосудов при хронических и острых легочных кровотечениях у взрослых, однако, у детей эта проблема мало изучена, и имеются лишь единичные упоминания применения этой методики [6, 8, 9, 11].
Бронхиальные артерии (БА) являются наиболее частым источником массивного кровотечения из трахеобронхиального дерева. Только в редких случаях кровотечение развивается из бассейна легочных артерий или вен, например, при врожденных пороках сердца и сосудистых мальформациях. Бронхиальные артерии крово-снабжают трахею, бронхи, альвеолы и другие образования средостения. Чаще всего они отходят непосредственно от грудной аорты 2-4 стволами на уровне V или VI грудных позвонков, но возможны варианты отхождения от подключичных, грудных и межреберных артерий [2, 8, 11]. Бронхиальные артерии имеют анастомозы с бассейнами легочных артерий, легочных вен, межреберных, грудных, коронарных, подключичных и спинномозговых артерий.
Кровотечение из бассейна бронхиальных артерий делят на острое и хроническое, по типу —
Сведения об авторах:
Борисова Наталья Александровна (e-mail: angiodgb@dgb.spb.ru), Комиссаров Игорь Алексеевич (e-mail: komissarov_i_a@mail.ru), Гольбиц Светлана Васильевна (e-mail: palermo2007@yandex.ru), Комиссаров Михаил Игоревич (e-mail: komissarov_m_i@mail.ru), Ильин Александр Сергеевич, Алёшин Иван Юрьевич (e-mail: ivanaleshinspb@gmail.com),
Нугаева Динара Рафаиловна (e-mail: Dinka.nugaeva@yandex.ru), ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2
на альвеолярное, бронхиальное и смешанное. Определить тип кровотечения можно по данным бронхоскопии, КТ-ангиографии и субтракцион-ной ангиографии. Тип кровотечения влияет на выбор метода гемостаза (эндоскопическая окклюзия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация, хирургическое лечение). При альвеолярном типе кровотечение возникает из дистальных ветвей бронхиальных артерий и имеет диффузный характер с поражением всех полей одного или обоих легких. Альвеолярное кровотечение чаще встречается при острых и хронических инфекционных заболеваниях легких, системных аутоиммунных васкулитах, когда в результате инфекционно-токсического, аутоиммунного или склеротического воздействия поражаются стенки артериол и капилляров альвеол [14]. Бронхиальное кровотечение возникает из крупных ветвей бронхиальных артерий и встречается при новообразованиях, сосудистых мальформациях и травме. Оно обычно имеет локальный характер с поражением сегмента или доли одного легкого.
Смешанные кровотечения можно отнести к разновидности альвеолярных с поражением крупных ветвей бронхиальных артерий [6, 8, 13].
Материал и методы. За период с 2008 по 2014 г. мы наблюдали 8 детей с острым легочным кровотечением при различной патологии трахеобронхиального дерева (таблица). Все пациенты в тяжелом состоянии находились на отделении реанимации, у всех отмечали спонтанное объемное отхождение алой крови из трахеобронхиального дерева. Детям проводили искусственную вентиляцию легких, лечение основного заболевания, симптоматическую и консервативную гемостатическую терапию, выполняли бронхоскопию.
Гемостатическая терапия включала свежезамороженную плазму, дицинон, аминокапроновую кислоту, протромплекс. С целью оценки локализации и распространения кровотечения выполняли бронхоскопию и проводили санацию трахеоброн-хиального дерева с введением аминокапроновой кислоты. При отсутствии четких признаков локального повреждения эндоскопическую окклюзию бронха не проводили. При неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза выполняли диагностическую ангиографию и рентгеноэндоваскулярную окклюзию (РЭО) бронхиальных артерий. Дети были доставлены в операционную отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения в раз-
Характеристика пациентов
Номер пациента Диагноз
1 Основной: органическое поражение головного мозга, хронический аспирационный синдром, грубая ЗПМР, спастический тетрапарез, симптоматическая эпилепсия, псевдобульбарный синдром, вторичное иммунодефицитное состояние Осложнения: легочное кровотечение, полиорганная недостаточность, сепсис, двусторонняя аспирационная пневмония, анемия легкой степени смешанного генеза, менингоэнцефалит
2 Основной: ВИЧ-инфекция, стадия IVB, множественные пороки развития (опорно-двигательного аппарата, подковообразная почка, TAR-синдром), органическое поражение головного мозга, наружная гидроцефалия, иммунодефицит Осложнения: легочное кровотечение, острая деструктивная пневмония, полиорганная недостаточность, пневмоторакс с обеих сторон, геморрагический синдром, ДВС-синдром, сепсис
3 Основной: наследственный нефрит, ХПН, терминальная стадия, вторичная артериальная гипертензия, двусторонняя внебольничная пневмония Осложнения: легочное кровотечение, отек легких, гемоторакс, метаболическая энцефалопатия
4 Основной: муковисцидоз смешанная форма, тяжелое течение; миокардиодистрофия, формирование легочного сердца; билиарный цирроз печени, крупноузловая форма; синдром портальной гипертензии, внутрипеченочная форма; стероидный сахарный диабет, хроническая белково-энергетическая недостаточность III степени Осложнения: легочное кровотечение, гнойный бронхит, двусторонние бронхоэктазы, полиорганная недостаточность, недостаточность кровообращения IIA, хроническая дыхательная недостаточность III степени, асцит, анемия III степени, постгеморрагическая, гипохромная гиперрегенераторная
5 Основной: автотравма, ушиб головного мозга, разрыв левого легкого, напряженный пневмоторакс слева, закрытый перелом V, VI, VII ребер слева Осложнения: легочное кровотечение
6 Основной: системный ANCA-ассоциированный васкулит с поражением легких и почек в стадии обострения, острое поражение почек Осложнения: легочное кровотечение, двусторонняя интерстициальная пневмония, правосторонний пневмоторакс, ателектаз S10
7 Основной: дисплазия соединительной ткани, синдром Элерса—Данлоса Осложнение: легочное кровотечение
8 Основной: хилоторакс, состояние после торакоскопии, гемоторакс Осложнение: легочное кровотечение, отек легких, полиорганная недостаточность
ные сроки (от 3 до 96 ч) от начала кровотечения, что зависело от степени кровотечения, эффективности консервативных мероприятий, тяжести состояния и транспортабельности пациентов.
РЭО проводили по стандартной методике. Пункцию бедренной артерии и вены выполняли иглами 19-21G, использовали интродьюсеры 4F-6F. Диагностическая ангиография включала: аортографию восходящей дуги и грудной аорты, селективную ангиографию бронхиальных артерий. В исключительных случаях проводили ангиопуль-монографию с целью исключения кровотечения из бассейна легочных артерий. После визуализации источника проводили дистальную селективную катетеризацию бронхиальных артерий с использованием диагностического и микрокатетера. Объективным признаком легочного кровотечения считали поступление контрастного препарата в трахеобронхиальное дерево при бронхиальном и смешанном типе, при альвеолярном — появление характерных пятен контрастного препарата по всем полям легких. Для эмболизации дистального русла использовали микроэмболы диаметром от 300 до 700 мкм, для окклюзии магистральных стволов — эмболизацион-ные спирали размером 0,035 дюйма и микроспирали 0,021 дюйма. Во время РЭО для профилактики тромботических осложнений пациентам вводили гепарин в дозе 25 МЕ/(кгч). После процедуры всем пациентам проводили бронхоскопию с тщательной санацией трахеобронхиального дерева. При
отсутствии эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения пациента переводили в отделение реанимации.
Результаты и обсуждение. По данным ангиографии, у всех детей было выявлено кровотечение из бассейна бронхиальных артерий. По типу у 2 из них оно было бронхиальное, у 4 — альвеолярное и у 2 — смешанное (см. таблицу). При бронхиальном типе на ангиограммах было четко видно поступление контрастного препарата в трахеобронхиальное дерево (рис. 1 и 2). При альвеолярном кровотечении контрастный препарат задерживался в виде пятен в паренхиматозную и венозную фазы (рис. 3). В этой ситуации сложно определить источник и объем планируемой эмболизации и необходимо выполнить ангиопуль-монографию, чтобы исключить кровотечение из бассейна легочной артерии, и бронхоскопию, чтобы уверенно провести эмболизацию бронхиальных артерий на стороне поражения.
При эндоскопическом контроле трахеоброн-хиального дерева после эмболизации мы отмечали полный гемостаз. Рецидивов не было ни у одного
Продолжение таблицы
Возраст Сроки и тип кровотечения Вид РЭО Исход
6 мес 6 ч, смешанное, двустороннее Микроэмболы Остановка кровотечения. Выписан из стационара на 38-е сутки после эмболизации
1 год 3 мес 9 ч, смешанное, двустороннее Микроэмболы Остановка кровотечения. Смерть на 26-е сутки после РЭО от сопутствующей патологии
8 лет 48 ч, альвеолярное, двустороннее Микроэмболы Остановка кровотечения. Выписан из стационара на 45-е сутки после РЭО
11 лет 3 ч, альвеолярное, двустороннее Микроэмболы Остановка кровотечения. Смерть на 2-е сутки после РЭО от сопутствующей патологии
14 лет 24 ч, бронхиальное, левостороннее Микроэмболы Остановка кровотечения. Выписан из стационара на 23-и сутки после РЭО
16 лет 2 ч, альвеолярное, двустороннее Микроэмболы Остановка кровотечения. Выписан из стационара на 54-е сутки после РЭО
17 лет 96 ч, альвеолярное, правостороннее Микроэмболы, спирали Остановка кровотечения. Выписан из стационара на 34-е сутки после РЭО
2 года 1 ч, бронхиальное, правостороннее Спирали Остановка кровотечения. Смерть на 1-е сутки после РЭО от сопутствующей патологии
Рис. 1. Ангиограммы пациента 1 с двусторонним смешанным легочным кровотечением. а — аортография (стрелкой указано устье общей бронхиальной артерии); б, в — селективная ангиография общей бронхиальной артерии с субтракцией (б), без субтракции (в) (стрелки — экстравазальные затеки контрастного препарата в субсегментарные бронхи); г — селективная ангиография бронхиальной артерии после эмболизации микроэмболами. Контрастируется устье общей бронхиальной артерии (стрелка), далее контрастный препарат не поступает
пациента в послеоперационном периоде. У пациентов 1, 3, 5-7 (см. таблицу), которые были выписаны из стационара, в отдаленные сроки после эмболизации (от 6 мес до 1 года) мы не наблюдали ишемических осложнений, связанных с окклюзией бронхиальных артерий. 3 ребенка умерли на 1-, 2-е и 26-е сутки после РЭО. У этих детей до операции состояние приближалось к терминальному из-за полиорганной недостаточности, развившейся на фоне осложнений основного заболевания. При патологоанатомическом исследовании (см. таблицу, пациенты 2 и 4) не было выявлено признаков ишемии трахеобронхиаль-ного дерева и других органов средостения после РЭО.
Таким образом, при выполнении РЭО следует учитывать тип кровотечения. При бронхиальном типе (локальном) необходимо использовать только эмболизационные спирали, так как источником кровотечения является только одна ветвь бронхиальной артерии. Главной задачей в этой ситуации является ликвидация прямого сообщения поврежденного бронха с аортой (см. рис. 2). При альвеолярном и смешанном типе кровотечения локальной окклюзии бронхиальной артерии будет недостаточно. Для адекватного гемостаза следует использовать микроэмболы с целью снижения дистального кровотока. Размер частиц должен быть от 300 до 700 мкм, так как эмболы меньшего размера могут перекрыть микроанастомозы
\ \\
л/
\ .\л К-
\\
. \ л V*
\ щ.
б 1 7 г
Рис. 2. Ангиограммы пациента 8 с бронхиальным легочным кровотечением из верхнедолевого бронха.
а — селективная ангиография правой бронхиальной артерии (стрелки — очаги экстравазальных затеков контрастного препарата), ригидная бронхоскопия в проекции повреждения бронха; б — селективная ангиография левой бронхиальной артерии после эмболизации правой бронхиальной артерии, экстравазальных затеков контрастного препарата нет (стрелки — эмболизационная спираль в правой бронхиальной артерии, левая бронхиальная артерия и спинномозговая артерия, заполняющаяся из бассейна левой бронхиальной артерии); в — селективная ангиография общей бронхиальной артерии, которая отходит ниже правой и левой бронхиальных артерий (стрелки), экстравазальных затеков контрастного препарата нет
бронхиальных артерий с бассейнами межреберных, грудных, легочных артерий и вен, а эмболы большего размера не дадут должного эффекта. Производитель частиц большого значения не имеет. Применение микроэмболов фиксированного размера предпочтительнее, потому что ими проще работать при использовании микрокатетера. Мы пользовались микрокатетером
только тогда, когда селективную катетеризацию дистальных ветвей бронхиальных артерий было невозможно выполнить диагностическим катетером. Перед введением микроэмболов необходимо тщательно оценить все анастомозы с другими сосудистыми бассейнами, в частности со спинномозговыми артериями. При их визуализации мы выполняли селективную окклюзию этих
\ k
Is % v \
Jmgp—С \
Щ б
Рис. 3. Ангиограммы пациента 4 с двусторонним альвеолярным легочным кровотечением.
а — селективная ангиография общей бронхиальной артерии (стрелки — типичные для альвеолярного кровотечения пятна контрастного препарата); б — селективная ангиография общей бронхиальной артерии после эмболизации микроэмболами. Контрастируется устье общей бронхиальной артерии (стрелка), далее контрастный препарат не поступает (стрелка)
сообщений эмболизационными спиралями для исключения дистальной эмболии сосудов спинного мозга. На рис. 2 видно контрастирование спинномозговой артерии из бассейна левой бронхиальной артерии.
Выводы. 1. При массивном легочном кровотечении пациенту следует незамедлительно проводить консервативное лечение и бронхоскопию. Если по данным бронхоскопии имеет место продолжающееся кровотечение из тра-хеобронхиального дерева, а консервативные и эндоскопические методы гемостаза неэффективны, необходимо выполнить ангиографию сосудов легких с рентгеноэндоваскулярной окклюзией источника кровотечения.
2. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию при легочных кровотечениях обязательно следует проводить одновременно с бронхоскопией для определения стороны поражения и контроля гемостаза.
3. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия является малоинвазивным и высокоэффективным методом остановки всех типов кровотечений из бассейна бронхиальных артерий и может быть проведена у пациентов, находящихся даже в крайне тяжелом состоянии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Anuradha C., Shyamkumar N. K., Vinu M. et al. Outcomes of
bronchial artery embolization for life threatening hemoptysis due to
tuberculosis and post-tuberculosis sequelae // Diagn. Interv. Radiol. 2012. Vol. 18, № 1. P. 96-101.
2. Arranz A. L., Nogués P. A., Mendiola R. R., Loyola E. F. Life threatening hemoptysis and aberrant bronchial artery. A case report // An. Pediatr. (Barc). 2011. Vol. 74, № 3. P. 182-186.
3. Barben J., Robertson D., Olinsky A., Ditchfield M. Bronchial artery embolization for hemoptysis in young patients with cystic fibrosis // Radiology. 2002. Vol. 224, № 1. P. 124-130.
4. Bidwell J. L., Pachner R. W. Hemoptysis: diagnosis and management // Am. Fam. Physician. 2005, Vol. 72, № 7. P. 1253-1260.
5. Bogdanovic R., Minie P., Markovic-Lipkovski J. et al. Pulmonary renal syndrome in a child with coexistence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and anti-glomerular basement membrane disease: case report and literature review // BMC Nephrol. 2013. Vol. 14. P. 66.
6. Gaude G. S. Hemoptysis in children // Indian Pediatr. 2010. Vol. 47, № 3. P. 245-254.
7. Halezeroglu S., Okur E. Thoracic surgery for haemoptysis in the context of tuberculosis: what is the best management approach? // J. Thorac. Dis. 2014. Vol. 6, № 3. P. 182-185.
8. Lorenz J., Sheth D., Patel J. Bronchial artery embolization // Semin. Intervent. Radiol. 2012. Vol. 29, № 3. P. 155-160.
9. Ozkok A., Ucar A. S., Akpinar T. S. et al. Multiple systemic infarctions as a complication of bronchial artery embolization with polyvinyl alcohol: a case report // J. Clin. Med. Res. 2011. Vol. 3, № 5. P. 275-277.
10. Park M. S. Diffuse alveolar hemorrhage // Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). 2013. Vol. 74, № 4. P. 151-162.
11. Samara K. D., Tsetis D., Antoniou K. M. et al. Bronchial artery embolization for management of massive cryptogenic hemoptysis: a case series // J. Med. Case Rep. 2011. Vol. 10, № 5. P. 58.
12. Sim J., Kim H., Lee H. et al. Etiology of hemoptysis in children: a single institutional series of 40 cases // Allergy Asthma Immunol. Res. 2009. Vol. 1, № 1. P. 41-44.
13. Sopko D. R., Smith T. P. Bronchial artery embolization for hemoptysis // Semin. Intervent. Radiol. 2011. Vol. 28, № 1. P. 48-62.
14. West S., Arulkumaran N., Ind P. W. et al. Diffuse alveolar haemorrhage in ANCA-associated vasculitis // Intern. Med. 2013. Vol. 52, № 1. P. 5-13.
Поступила в редакцию 28.01.2015 г.
N. A. Borisova, I. A. Komissarov, S. V. Gol'bits,
M. I. Komissarov, A. S. Ilyin, I. Yu. Aleshin, D. R. Nugaeva
EMBOLIZATION OF BRONCHIAL ARTERIES IN ACUTE PULMONARY BLEEDING IN CHILDREN
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University
Children with acute pulmonary bleeding (8 cases) due to different pathology of tracheobronchial tree were followed-up at
the period from 2008 to 2014. Diagnostic angiography and X-ray endovascular occlusion of bronchial arteries were performed in the case of insufficiency of conservative and endoscopic methods of hemostasis. Microembolic spheres were used for embolization of distal vessels. The embolization coils and micro-coils were applied for occlusion of great vessels. Children (5 cases) were discharged from the hospital after embolization at the terms of 6-12 months. They hadn't any ischemic complications associated with bronchial artery occlusion. The sequelae of main disease caused deaths of 3 other kids. The X-ray occlusion is a low-invasive and highly effective method of arrest of all types of bleeding from pool of bronchial arteries. The method could be applied even in extremely severe condition of the patients.
Key words: pulmonary bleeding, bronchial arteries, X-ray endovascular occlusion, embolization, hemoptysis, bronchoscopy
