CC BY
25
медицинскии
совет »7-i 2010
Елена АКАРАЧКОВА:
«Чтобы эффективно купировать боль, необходимо четко знать причину ее возникновения и адекватно воздействовать на эту причину»
Патологии костно-мышечной системы, ведущим клиническим проявлением которых является болевой синдром, занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения большинства европейских стран. В России, по данным Минздравсоцразвития России, ежегодно регистрируется более 10 млн взрослых пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы, среди которых лидируют ушибы, вывихи, растяжения и перенапряжения. Каковы механизмы формирования болевого синдрома, в чем заключаются современные методы купирования боли? На эти и другие вопросы мы попросили ответить Е.С.АКАРАЧКОВУ, ведущего научного сотрудника отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М.Сеченова.
т— Елена Сергеевна, расскажите, пожалуйста, поподробнее о болевом синдроме. Как он классифицируется и чем может быть вызван?Каковы основные пути решения этой проблемы?
— Боль — это сигнал опасности, отражающий некое неблагополучие в организме. Например, у пациентов с инфарктом миокарда боль сигнализирует об ишемии сердечной мышцы. Почечная колика также сопровождается сильной болью в результате раздражения болевых рецепторов мочеполовой системы. И совсем другая по механизмам развития боль у лиц с сахарным диабетом или при постгерпетической невралгии.
Существует несколько классификаций боли. По длительности различают острую боль (ее длительность ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции) и хроническую боль, продолжающуюся после периода заживления поврежденных тканей. Еще одна классификация основана на определении патогенетического механизма повреждения структур нервной системы. В этой классификации выделяют:
■ ноцицептивную боль, возникающую в результате повреждения ноцицепторов — болевых рецепторов, которые располагаются во всех органах и тканях, в т.ч. в коже, мышцах, связках, костях, сухожилиях, суставных сумках и т.д. Это могут быть переломы, в т.ч. при остеопорозе, артриты, артрозы, остеоартроз, вывихи, дегенеративные изменения хрящей, спондилез, спондилолистез, бурситы, тендовагиниты, травмы, ушибы, а также нарушения осанки и плоскостопие. Часто этот вид боли сопровождается болезненным рефлекторным мышечным спазмом, поэтому в терапии применяются не только анальгезирующие и уменьшающие воспаление препараты, но и миоре-лаксанты;
■ нейропатическую боль, возникающую в результате повреждения структур нервной системы — перифе-
рических нервов, стволов нервов, корешков и сплетений, спинного и головного мозга (ноцицепторы при этом не страдают). Примерами могут служить пациенты с болью при сахарном диабете или постгерпетической невралгии. В этих случаях назначение анальгетиков не будет оказывать положительного эффекта, но может привести к развитию негативных побочных влияний или усугублению основного заболевания, и как следствие — утяжелению болевого синдрома; ■ смешанную боль, которая появляется при сочетан-ном повреждении ноцицепторов и структур нервной системы. Так, например, при грыжах межпозвоночных дисков у человека, наряду с болью в спине, возникает болевой синдром в ноге или руке. Терапия таких пациентов должна быть комплексной и включать в себя, наряду с анальгетиками и противовоспалительными препаратами, миорелаксанты, а также средства, применяемые для лечения нейропатической боли.
— Соответствует ли современным требованиям перечень представленных на российском рынке препаратов для купирования болевого синдрома?
— В России сегодня широко представлены препараты для лечения боли. Это ЛС для местного (мази, гели) и системного (таблетки, свечи, ампулы) применения. Но чтобы купировать боль, необходимо четко знать причину ее возникновения и воздействовать на эту причину. Сегодняшняя проблема в России — это не дефицит препаратов, а самолечение или непрофессиональные советы. Поэтому в нашей стране увеличивается число центров, решающих проблемы боли, появляются врачи, занимающиеся конкретно болью, — альгологи, а также неврологи, интегрирующие все медицинские знания о природе боли с целью помочь пациенту. Однако не все может решить врач, большое значение имеет то, насколько люди информированы о болезни, и в частности о боли и ее видах.
медицинскии
совет №7-8 2010
И здесь большое значение приобретает обучающая, т.н. санпросвет-работа, когда-то широко распространенная в Советском Союзе и, к сожалению, непрово-димая сегодня. Надеюсь, благодаря нашим совместным усилиям (врачей и СМИ) мы решим эту проблему и сдвинем дело с мертвой точки.
т— В каких случаях больным назначается местная терапия? Каковы достоинства этого метода лечения?
— Следует отметить, что боль при патологии опорно-двигательного аппарата (а мышцы и сухожилия составляют его важную часть) бывает двух видов: ■ боль в результате повреждения, которая сопровождается явлениями воспаления, такими как покраснение, отек, повышение температуры над участком повреждения; боль, возникающая в начале движения, в т.н. инициальный период, в результате скованности, когда имеются уже измененные суставы, связки, мышцы и предъявляемая им нагрузка вызывает ощущение боли.
При этом важно помнить, что у одного и того же больного могут быть проявления как первого, так и второго типа боли.
Подходы к лечению данных групп пациентов разные. Так, например, для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата травматической, воспалительной и обменно-дегенеративной природы в настоящее время широко используются т.н. «местные противоревматические средства», действующие преимущественно в области боли и практически не вызывающие побочных эффектов.
Преимуществами локальной терапии являются: ■ простота и безопасность применения; ■ практическое отсутствие побочных эффектов благодаря слабой выраженности системного эффекта этих средств; ■ высокая концентрация действующих веществ в месте нанесения препарата; ■ возможность сочетать несколько действующих веществ, взаимно дополняющих лечебный эффект друг друга, в одной лекарственной форме.
т— Не могли бы Вы подробнее остановиться на препаратах, которые Вы используете в своей практике, есть среди них местные?
— В своей неврологической практике я использую разные препараты, как системные, так и местные. В лечении ноцицептивной боли или при сложном болевом синдроме, включающем в себя ноцицептивный компонент, как правило, назначаю нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Наряду с ними активно применяю местные ЛС — гель пирок-сикам (Финалгель) для лечения острой ноцицептив-ной боли. Также назначаю многим пациентам с имеющейся хронической патологией опорно-двигательного аппарата согревающую мазь Финалгон — для
профилактики возникновения боли в начале движения или при метеотропных болевых синдромах.
—Каков механизм действия Финалгеля и
Финалгона?
— Финалгель содержит действующее вещество пироксикам — неселективный блокатор ферментов циклооксигеназы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, который обеспечивает мощный противовоспалительный и противоболевой эффект. Препарат прекрасно всасывается с поверхности кожи и быстро проникает в поврежденную зону.
Следует отметить, что пироксикам системно (т.е. перорально или инъекционно) не применяется из-за возможных побочных эффектов, свойственных всем неселективным НПВП — диклофенаку, индометацину, ибупрофену, кетопрофену и т.д. Системный прием данных препаратов сопровождается такими побочными эффектами, как высокий риск желудочно-кишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отеки, повышение АД). В то же время местное применение неселективных НПВП (именно так применяется Финалгель — локально, в виде геля), благодаря низкому проникновению в кровь, обеспечивает безопасность такого использования.
В отличие от Финалгеля, терапевтический механизм Финалгона в первую очередь основан на тепло-терапии. Этот препарат содержит два действующих и синергично работающих вещества. Первое — нико-боксил — производное никотиновой кислоты, оказывает выраженное сосудорасширяющее действие, что способствует быстрому проникновению другого действующего вещества — нонивамида — производного капсаицина (жгучего перца), который, действуя непосредственно на нервные окончания, быстро облегчает боль. Эффект Финалгона связан не только с ощущением тепла, но и с прямым действием на болевые рецепторы, что доказано в исследованиях кожных параметров с использованием лазер-доппле-ровского сканирования (Aicher et al., Pharmacists Journal, 1996).
Клинически доказано, что Финалгон влияет на систему кровообращения. Его компоненты способствуют локальному повышению температуры кожи на 1—2°С и вызывают местные терморегуляторные реакции сосудистой сети. Происходит расширение сосудов, усиливается локальный кровоток (в 5 раз по сравнению с исходной величиной!), а также реализуется спазмолитический эффект, усиливается обмен веществ, ускоряются ферментативные реакции, повышается эластичность мышц и связок, что способствует более плавным, мягким движениям в суставах.
Препарат также оказывает влияние на клеточный метаболизм — биохимические реакции, скорость которых увеличивается с ростом температуры. Таким
медицинский
ЦЦт совет №7-» 2010
образом, увеличивается проницаемость клеточных мембран, что способствует проникновению активных ингредиентов в глубокие слои кожи. Одновременно препарат влияет и на ткани: тепловая энергия активизирует пролиферацию и усиление дифференцировки фибробластов, что приводит к ускорению регенерации тканей. Тепло, действуя на нервные окончания, способствует снижению болевых ощущений.
т— В чем заключаются конкурентные преимущества Финалгеля и Финалгона перед другими препаратами, используемыми в тех же целях?
— Из всех вышеуказанных неселективных НПВП пироксикам (Финалгель) обладает наиболее выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Это показали клинические исследования (КИ), проведенные как за рубежом, так и в России (в НИИ ревматологии). Сравнительные исследования геля пироксикам 0,5% с другими НПВС продемонстрировали, что препарат сопоставим по эффективности с 1% гелем индометацин, 1% гелем диклофенак, 2,5% гелем кетопрофен и пероральной формой ибупрофе-на (назначаемого в дозе 400 мг 3 раза в день). А это значит, что Финалгель по праву носит название мощного НПВП местного применения, оказывая выраженный терапевтический эффект в меньших дозировках по сравнению с другими препаратами.
В КИ Финалгель показал хороший обезболивающий и противовоспалительный эффект у пациентов со следующими видами патологии опорно-двигательного аппарата: ■ ушибы, вывихи, растяжения — 98,1%; ■ плечелопаточный периартрит — 93,9%; ■ активный остеоартроз коленного сустава — 93%; ■ тенданиты и тендосиновиты — 88%.
Имеются данные о накоплении пироксикама в синовиальной жидкости до 6 ч (данные получены при оперативных вмешательствах на коленном суставе, Commentary, Drug and Therapeutic Bulletin 28 (1990) 27). В 2005 г. в Екатеринбурге разработана и внедрена методика сочетания Финалгеля с ультрафонофоре-зом, что повышает его эффективность в 14 раз. Применение сочетанной методики в комплексной терапии позволяет значительно снизить болевой синдром и увеличить объем активных движений у пациентов с артрозом коленного, локтевого, голеностопного сустава, коксартрозом, гонартрозом, плече-лопаточным периартрозом, спондилоартрозом, цер-викалгией, люмбалгией и люмбоишиалгией.
Хочу подчеркнуть, что только неселективные НПВП могут оказывать мощный терапевтический эффект местно. Препараты с большим селективным влиянием будут значительно уступать неселективным при местном использовании.
Что касается Финалгона, то его лидерство в группе препаратов, оказывающих терапевтическое воздейст-
вие, основанное на эффекте тепла, подтверждено более чем 35-летней практикой применения в России. Преимущество Финалгона состоит в том, что его активные компоненты могут, с одной стороны, самостоятельно оказывать положительное терапевтическое действие, а с другой — их сочетание делает комбинацию безупречной, поскольку терапевтический эффект не зависит только от ощущения тепла. Он основан на многоуровневом влиянии, а тепло — это всего лишь одно из проявлений.
—В каких конкретных случаях показаны Финалгон и Финалгель?
— Финалгель — препарат с противовоспалительным, противоотечным и противоболевым эффектами, что проявляется в обезболивании и улучшении функционирования в месте нанесения и прилежащих тканях. Он уменьшает отек сустава, околосуставных и других мягких тканей, увеличивает объем движений в суставе. В связи с этим он показан при острой боли, сопровождающейся признаками воспаления. Финал-гель назначают для купирования болевого синдрома (в т.ч. ревматического происхождения) при анкилози-рующем спондилоартрите, остеоартрозе, ревматоидном артрите, ювенильном хроническом артрите, тен-дините, тендовагините, плечелопаточном синдроме и для лечения спортивных травм: при ушибах, вывихах, растяжениях, вызванных перенапряжением, болях и отечности в суставах, сухожилиях и мышцах.
Финалгон применяют при отсутствии признаков активного воспаления. Он показан при артрозах, люмбаго, ишиасе, бурсите, тендовагините, артралгии, мышечных болях (в т.ч. связанных с перенапряжением), травмах, вывихах, растяжениях и повреждениях капсульно-связочного аппарата сустава, а также в качестве местно-раздражающей терапии при расстройствах периферического кровообращения.
—Как быстро наступает эффект после применения этих препаратов?
— Финалгель начинает действовать через 20—30 мин. Его эффект проявляется в значительном снижении уровня боли. 1 г геля (размером с лесной орех) наносится на кожу легкими массирующими движениями 3-4 раза в день, что позволяет поддерживать необходимую терапевтическую концентрацию и восстанавливать объем движений.
Действие Финалгона начинается через несколько минут. Максимальный эффект достигается в течение 20—30 мин и продолжается 6—8 ч. Для усиления лечебного действия Финалгона участок кожи рекомендуется накрыть шерстяной тканью. А при необходимости действие препарата можно смягчить, протерев соответствующий участок кожи ватным тампоном, смоченным в растительном масле.
