CC BY
63
УДК: 616.311:57.086.3:616.314-007.13
С.1.Дорошенко*, С.А. Кульгшський*, Л.О.Стеченко**,
Т.П.Куфтирева**
ЕЛЕКТРОННОМ1КРОСКОП1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ СТАНУ СЛИ3ОВО1 ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА В ПАЦ1еНТ1В 13 ЧАСТКОВОЮ ТА МНОЖИННОЮ РЕТЕНЩСЮ 3УБ1В
* Кшвський медичний ушверситет Украшсько" асоцiацii народно!'
медицини
** Нащональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця
В ортодонтичну кштку часто звертаються пащенти з ретенцieю зубiв. У одних випадках це ретенщя поодиноких зубiв, переважно рiзцiв та iклiв, як iз затримкою, але все ж таки згодом прорiжуться. 1нша справа, коли в ретенцп перебувае велика кшьюсть зубiв, що зумовлено наявшстю в пацiента спадкових системних захворювань, таких як фiброматоз ясен, черепно-ключичний дизостоз та iн. [1; 2; 3; 4 та ш.].
Практика показала, що причиною можуть слугувати несформовашсть кореня, атипове положення зачатюв, надкомплектш зуби на дiлянцi ретенованих, юстковий бар'ер, тобто глибоке розташування ретенованих зубiв у щелепних юстках, та неправильний нахил "хньо" ос прорiзування, а також перепона з боку патолопчно змiнених ясен ^броматоз, рубцi пiсля травми тощо). З огляду на це слщ корегувати i тактику ортодонтичного лiкування з урахуванням вищеназваних чинник1в. Тому не останню роль у процесi прорiзування ретенованих зубiв вiдiграе стан ясен пащента [5; 6; 2; 7; 8; 9; 10; 4 та ш.].
У спецiальнiй лiтературi досить детально описана морфоструктура ясен у нормь Щодо морфоструктури ясен при патолопчних станах,
зокрема при фiброматозi та шших системних захворюваннях, то цi питання потребують подальшого вивчення. С окремi повщомлення щодо особливостей будови ясен при фiброматозi [11], але всi вони базуються переважно на даних св^лово!' мiкроскопii. Для бiльш детального вивчення особливостей м^оструктури патологiчно змiнених ясен при вищезазначених захворюваннях необхiднi дослщження на електронно-мiкроскопiчному рiвнi, як будуть певним чином слугувати орieнтиром у виборi тактики лiкування пащенпв iз ретенцieю зубiв, особливо множинною, що i стало предметом проведених нами дослiджень.
Матерiал та методи дослщження
Матерiалом для електронномiкроскопiчного дослщження були ясна пришийково!' дiлянки в пащенпв контрольно!' групи з множинною ретенщею та частковою ретенцieю зубiв. Множинна ретенцiя спостерiгалася на фош фiброматозу ясен. Фрагменти ясен фжсували у 2,5% розчинi глютарового альдепду на какодилатному буферi з дофжсащею в 1% забуференому розчинi чотирьохокису осмш за Мiллонiгом [12]. Зневоднювали в спиртах 70%, 80%, 90%, 100% концентрацп та ацетонi. Заливали в сумш епон-аралдит за загальноприйнятою методикою [13]. Ультратоню зрiзи з отриманих блокiв виготовляли на ультратомах ЬКБ III (Швецiя) та "ЯеШаг1;" (Австрiя) i контрастували 2% розчином ураншацетату та цитратом свинцю. Препарати дослщжували пiд електронними мiкроскопами ЕМВ-100БР i ПЕМ -125К.
Результати дослщжень та 1х обговорення
Морфологiчне дослщження пришийково!' дiлянки ясен хворих iз частковою та множинною ретенцieю зубiв, обумовленою фiброматозом ясен, показало, що в судинному ру^ власно!' пластинки слизово!' оболонки переважають судини крупного калiбру - артерiоли та венули, тодi як пре- та посткапiлярiв менше. Капiлярна ланка, представлена
поодинокими капшярами, е переважно шд ешдермюом. Просвiти судин венулярно!' ланки, як правило, обтуроваш еритроцитами, якi, гуртуючись, утворюють сладж. Крiм того, в просвт накопичуються денатурованi бiлки плазми, пухирi з рiдиною набряку, фрагменти зернисто!' ендоплазматично!' сiтки. Канальцi останньо!' заповненi речовиною помiрноi електронно!' щшьност^ яка, найiмовiрнiше, е попередником колагену та основно!' речовини (рис. 1 А, Б). У просв^ щ канальцi можуть проникати двома шляхами: трансендотелiально через канали, утворенi за допомогою везикул або вакуолей у цитоплазмi ендотелюципв, та парацелюлярно через мiжендотелiальнi контакти. У цитоплазмi ендотелiальних клiтин, яка мае пiдвищену електронну щiльнiсть, крiм везикул та вакуолей, спостер^аеться незначна к1льк1сть органел метаболiчного плану (канальцi зернисто!' ендоплазматично!' сггки, рибосоми, полiсоми та поодинок1 мггохондрп), як1, як правило, деструктивно змшеш. Ядра ендотелiоцитiв таких судин шкноморфш з переважанням у них гетерохроматину. Вони мають довгасту веретеноподiбну форму i велику к1льк1сть неглибоких швагшацш. У цiлому ендотелiальна вистилка венул стоншена. 1нколи вона випинаеться в просв^ судини внаслiдок накопичення в пiдендотелiальному шарi продуктiв метаболiзму, як переносяться обмiнними судинами (рис. 1Б). Базальна мембрана в основному суцшьна, але в мюцях формування транспортних кавеол спостер^аеться и розшарування. М'язова оболонка представлена непосмугованими мюцитами або 'хшми вiдростками. Вони мають шдвищену осмiофiлiю цитоплазми та ядер, де переважае гетерохроматин. Отже, 'хня функцiональна активнiсть невисока.
Рис.1. Слизова оболонка ясен пащента з множинною ретенщею зубiв на тлi фiброматозу ясен: еритроцити в просвт венули (1); ядра (2) ендотелiальних клiтин; вiдростки непосмугованих мiозитiв (3); тучна кштина (4); колагеновi волокна (5).
Електронне мiкрофото. Зб.: А - 13400, Б - 7900
До складу адвентицшно!' оболонки входять колaгеновi та pетикyляpнi волокна, aдвентицiйнi клггини, фiбpоблaсти, як1 виpобляють мiжклiтиннy pечовинy.
Резистивнi судини, пpедстaвникaми яких е apтеpiï та apтеpiоли, мають дещо товщу внyтpiшню вистилку. Ендотелiоцити, що ïï фоpмyють, як пpaвило, випинаються в ^осв^т судин. ïхня цитоплазма помipноï електpонноï щiльностi та мютить велику кiлькiсть мiкpофiлaментiв, як1 за pозмipaми можна вiднести до пpомiжних. Сеpед мiкpофiлaментiв, що заповнюють бшьшу частину об'ему цитоплазми, pозтaшовyються окpемi кaнaльцi зеpнистоï та незеpнистоï ендоплазматично!' сiтки, мiтохондpiï з локально лiзовaним мaтpиксом та дестpyктивно змiненими цистами, секpетоpнi гpaнyли. Нaявнiсть лiпiдних цапель та мieлiноподiбних фiгyp може св^ити пpо поpyшення в цих кштинах пpоцесiв пеpекисного окислення лiпiдiв. Ядpa piзняться за фоpмою внaслiдок фоpмyвaння iнвaгiнaцiй piзноï глибини, якi подекуди набувають знaчноï виpaзностi, що надае ядpaм лопатьного вигляду. Як давило, в довгих ядеpних випинаннях мютиться пеpевaжно гетеpохpомaтин. Загалом фоpмa власне ендотелюцш!в та ïхнiх ядеp, а також велика кшьюсть мiкpофiлaментiв y цитоплaзмi вказують на пеpескоpочення цих кштин, що пiдтвеpджyeться i наявшстю звивистоï бaзaльноï мембpaни та ïï pозшapyвaнням. М'язовi оболонки apтеpiй ^едставлеш непосмугованими м'язовими клiтинaми з цитоплазмою помipноï електpонноï щiльностi. Цi кштини pозтaшовyються в один або два шapи, оточенi сполучнотканинною aдвентицiйною оболонкою, патолопчш змiни в стpyктypaх судинного pyслa помiтнi i пpи частковш pетенцiï, хоча слiд зазначити, що в^азнють цих ушкоджень була меншою.
Пpи цьому необхiдно пiдкpеслити, що в сполучнш ткaнинi змiни ^и чaстковiй та множиннiй pетенцiï зyбiв однaковi та пpоявляються
розвитком велико!' кшькосп м1жклпинно1 речовини (колагенових волокон) i ïx ушкодженням.
Сполучна тканина власноï' пластинки слизовоï' оболонки представлена переважно колагеновими волокнами та фiбробластами, спостер^аються також iмунокомпетентнi кштини - лiмфоцити, плазмоцити, тучнi кштини, макрофаги.
Колагеновi волокна демонструють цший спектр формування пучкiв або окремих волокон, орiентацiï', структурно'' оргашзацп. У периваскулярному просторi колагеновi волокна розташовуються, як правило, у виглядi окремих фiбрил, без певно'' орiентацiï'. Ц волокна переважно потовщенi, а на поперечних зрiзаx не завжди розрiзняeться посмугованiсть (рис. 1 А). Сшд зазначити, що так1 ж окремi волокна рiзноï' товщини спостерiгаються i в шших дiлянкаx у власнш пластинцi слизово'' оболонки ясен. Хаотичне розташування притаманне волокнам i в цих дшянках (рис. 2 А, Б). Подекуди пучки волокон займають значш дiлянки у власнiй пластинщ слизово'' оболонки (рис. 3 А).
Про штенсивш процеси колагеноутворення в слизовш оболонцi ясен у проведених дослiдженняx пацieнтiв iз частковою та множинною ретенцieю зубiв свiдчать фiбробласти з розширеними канальцями ендоплазматично'' сггки, переповненими бiлками (рис. 3 Б). Наявшсть велико'' кiлькостi фрагментiв цих кштин, очевидно, е наслiдком 'хнього прискореного життевого циклу. Такi ж залишки збiльшениx канальцiв спостерiгаються i серед колагенових волокон (рис. 2 А; 3 Б; 4 А). На користь припущення про напружений короткий цикл фiбробластiв св^ить i розповсюджешсть у цих кштинах або шкноморфних, або апоптозно змшених ядер.
У слизовш оболонщ повсюдно спостер^аються лiмфоцити, частина з яких розташовуеться у власнiй пластинцi, а iншi - iнтерепiтелiально. Ультраструктурна органiзацiя цих кштин - невелика смужка електроннощшьно'' цитоплазми з поодинокими органелами - дае шдставу
вщнести ïx до Т-лiмфоцитiв (pис. 2 А; 3 А; 4 А, Б). У ядpaх цих кштин пеpевaжae гетеpоxpомaтин, але подекуди вш набувае тaкоï pозповсюдженостi, що дозволяе вважати ïx апоптозно змiненими (pис. 2 А; 4 Б).
Пpивеpтae увагу i нaявнiсть великоï кшькосп тканинних базофшв (тучних клiтин), кшьюсть яких y ноpмaльниx яснах незначна. Бшьша кiлькiсть тучних клiтин спостеpiгaeться пpи множиннiй pетенцiï зyбiв. Вони, як вщомо, мiстять гепapин, пстамш, а також мають вiдношення до пpодyкцiï пpотеоглiкaнiв. Збiльшення кiлькостi тучних кштин y стpомi оpгaнiв, з одного боку, е ^оявом шдсилення ïxньоï pегyлятоpноï функцп, зокpемa, впливу на пpоникнiсть i тонус судин, а з шшого - ознакою наявност xpонiчного запалення.
Рис. 2. Слизова оболонка ясен пащента при множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен: лiмфоцити (1); тучна кштина з гранулами, як мають гомогенний щiльний матрикс (2); тучна кштина з лiпiдними гранулами (3); тучна кштина з апоптозно змшеним ядром (4); колагеновi волокна (5). Електронне мiкрофото. Зб.: А - 12400, Б - 14200
Рис. 3. Слизова оболонка ясен пащента при частковш (А) та множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен (Б): лiмфоцити (1); фiбробласт iз розширеними канальцями ендоплазматично!' штки (2); канальцi ендоплазматично!' сiтки серед колагенових волокон (3); колагеновi волокна
(4).
Електронне мiкрофото. Зб.: А - 15000; Б - 11800
Рис. 4. Слизова оболонка ясен пащента при частковш (А) та множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен (Б): лiмфоцити (1); тучна клггина з гранулами, як1 мають гомогенний щшьний матрикс (2); канальщ ендоплазматично!' сiтки серед колагенових волокон (3); колагеновi волокна
Електронне мiкрофото. Зб.: А - 30700; Б - 18000
У яснах над зубами, що не прорiзалися, тучш кштини рiзняться за розмiрами, формою, складом гранул. Спостер^аються округлi або дещо довгасто!' форми кштини, поверхня яких мае досить гладенький вигляд унаслщок незначно!' юлькост або вiдсутностi на нiй мжроворсинок та мiкровиростiв. У цитоплазмi таких кштин переважають крупнi гранули з електроннощшьним гомогенним умiстом (рис. 2 А; 4 Б; 5 А). Тучш кштини, яю мiстять ширший спектр гранул, - гранули з дрiбно- та крупнозернистим матриксом, матриксом у виглядi «пергаментних суво'в», змшаного типу, мають здебiльшого звивистiшу поверхню внаслщок численних мiкровиростiв та швагшацш (рис. 5 Б; 6 А, Б). Ц вiдростки щiльно контактують i з колагеновими волокнами, i з вiдростками фiбробластiв (рис. 2А; 3 А). Подекуди впинання настшьки значш, що пронизують клiтини майже на всю товщину i вщшнуровують вiд клiтин частину цитоплазми, що розпадаеться (рис. 6 Б). Зустрiчаються також тучш кштини, в гранулах яких частково або повшстю вщсутнш матрикс (рис. 6 А), а також кштини без гранул (рис. 5 Б). Можна припустити, що таю кштини вщображують рiзнi стадп дегрануляцп. Привертае увагу розповсюдженiсть тучних кштин, цитоплазма яких переповнена лшщними гранулами (рис. 5 А). Слщ також зазначити, що частина тучних кштин гине апоптозом (рис.2 Б).
Особливо!' уваги заслуговуе факт вщсутносп в слизовш оболонщ ясен у д^нщ ретенованого зуба структур, яю вщповщать за iннервацiю органiв. Вщомо, що ясна в нормi добре шнервоваш та мiстять тонкi нервовi волокна i рiзнi види нервових заюнчень.
Рис. 5-1. Слизова оболонка ясен пащента при множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен (А) та при частковш ретенцii зубiв (Б): тучна кштина з гранулами, як мають гомогенний щiльний матрикс (1); тучна кштина з лiпiдними гранулами (2); тучна кштина без гранул (3); тучна кштина з рiзними типами гранул (4); колагеновi волокна (5).
Електронне мiкрофото. Зб.: А - 8700; Б - 14300
Рис. 6. Слизова оболонка ясен пащента при частковш ретенцп зубiв:
тучна кштина з рiзними типами гранул (1); тучна кштина з гранулами, яю мають електронно прозорий матрикс (2); тучна клiтина з глибокими швагшащями (3); колагеновi волокна (4).
Електронне мiкрофото. Зб.: А - 17000, Б - 13800
У сосочковому шарi власно!' пластинки слизово!' оболонки колагеновi волокна розмiщуються хаотично, разом з основною речовиною прилягають до базально!' мембрани ешдермоцитсв, яка частково ушкоджена. У таких дшянках спостерiгаеться проникнення вiдросткiв фiбробластiв разом з основною речовиною в мiжклiтинний проспр базального шару (рис. 7 А, Б). У остистому шарi промiжки мiж епiдермоцитами дещо збшьшет та заповненi аморфною речовиною, рщиною набряку i десквамованими десмосомами, обумовлюючи спонгюз, який, як вiдомо, характеризуеться накопиченнями в остистому шарi (рис. 8 А, Б). К^м таких неструктурованих накопичень, серед епiтелiоцитiв виявляються так званi «блукаючЬ» лiмфоцити та дендритш клiтини (клiтини Лангерганса) (рис. 9 А, Б). Кштини остистого шару змшюються за формою, сплющуються. У iхнiй цитоплазмi переважають волокнист структури, зокрема щiльнi пучки тонофшаменлв (рис. 8 А, Б). Iнодi епiтелiоцити втрачають десмосомальнi мiжклiтиннi зв'язки й окремо розмщуються в мiжклiтинному просторi, не утворюючи суцiльного пласту (рис. 8 А, Б; 10).
Рис.7. Слизова оболонка ясен пащента при множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен (А) та при частковш ретенцii зубiв (Б): базальт етдермоцити (1); колагеновi волокна (2); основна речовина (3); фiбробласти (4).
Електронне мiкрофото. Зб.: А - 16800, Б - 14200
Рис. 8. Слизова оболонка ясен пащента при множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен (А, Б): ешдермоцити остистого шару, як1 втратили (1) або втрачають (2) мiжклiтиннi зв'язки; основна речовина в розширеному мiжклiтинному просторi (3).
Рис. 9. Слизова оболонка ясен пащента при множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен (А, Б): лiмфоцити (1) та дендритна кштина (2) помiж епiдермоцитiв, що розшшлися; колагеновi волокна (3). Електронне мжрофото. Зб.: А - 15600, Б - 15800
Рис. 10. Слизова оболонка ясен пащента при множиннш ретенцп зубiв на тлi фiброматозу ясен: епiдермоцити (1); скупчення вщокремлених демосом (2) у мiжклiтинному просторi.
Електронне мiкрофото. Зб.: 11100
Висновок
Отже, при вивченш ультраструктури слизово' оболонки пришийково' зони ясен у пащенпв iз частковою та множинною ретенщею зубiв, на наш погляд, суттевими е декшька моменпв. По-перше, майже повна вщсутшсть нервових елементiв та рiзке зменшення кiлькостi мiкросудин у слизовiй оболонщ при цiй патологii призводять до нейротрофiчних порушень. Зниження нервово' iмпульсацii в органi може бути одшею з причин ретенцii зуба. Велика кшьюсть тучних клiтин з ультраструктурними ознаками синтезу, накопичення та секрецп секреторних гранул, з одного боку, свщчать про хронiчнi запальнi процеси, а з шшого - про змши в мiсцевому гомеостазi. Останне проявляеться в перескороченш судин рiзних ланок кровообiгу i в першу чергу 'х венулярного ланцюга тд впливом медiаторiв тучних клiтин. Це призводить до утворення локушв витоку в ендотелп та надмiрного виходу рiдини в iнтерстицiйний простiр. Видшеш з тучних клiтин медiатори запалення в свою чергу сприяють формуванню рщинного ексудату та набряку прилеглого середовища. Все це стимулюе синтетичну актившсть фiбробластiв i утворення велико' кшькост колагенових волокон iз формуванням великих пучюв, яке бiльшою мiрою проявляеться при множиннiй ретенцii зубiв. Змiни у спiввiдношеннi сполучно' тканини та ештелш при хронiчних запаленнях призводять до розростання епiтелiю у власну пластинку слизово' оболонки [14]. Вщомо, що наближення зуба до слизово' оболонки порожнини рота викликае регресивнi змiни в сполучнiй тканиш власно' пластинки ясен. Разом з тим, велика кшьюсть волокнистого компонента мiжклiтинноi речовини не сприяе такому перемщенню. Фiбробласти, як1 зазвичай синтезують колаген та iншi компоненти мiжклiтинноi речовини, пiд час
npopÍ3yBaHM 3y6ÍB припиняють цi процеси i починають поглинити та перетравлювати ïx. Сприяе цьому процесу десмолiтична дiя лiзосомальних ферментiв емалевого епiтелiю, що редукуе [14]. Електронномiкроскопiчний аналiз показав, що в яснах при ретенцп порушуються автолiтичнi процеси в сполучнш тканинi. Пiдтвердженням цього е надто мала кшьюсть макрофагiв. Це дае тдставу припустити, що порушення в сполучнш тканиш власноï пластинки сосочкового шару запоб^ае зближенню епiтелiю ясен та емалевого ештелш. Усi щ процеси регулюються нейротрофiкою, яка при цьому захворюванш порушена.
Усе вищесказане свiдчить про те, що при частковш та множиннiй ретенцiï зyбiв, яка е одним Í3 симптомiв спадкових системних захворювань (фiброматоз, черепно-ключичний дизостоз та iн.), слизова оболонка ясен мае своï стрyктyрнi та функщональш особливостi, що важливо враховувати в плануванш та виборi методiв ортодонтичного й ортопедичного лiкyвання пащенлв iз цими захворюваннями.
Лiтература
1. Беляков Ю.А. Наследственные заболевания и синдромы в стоматологической практике / Ю.А. Беляков.- М.: Ортодент-Инфо, 2000.- 294 с.
2. Дорошенко С.1. Синдроми в ортодонтп / С.1. Дорошенко. - К.: Здоров'я, 2008. - 96 с.
3. Степанов Г.В. Нарушение прорезывания постоянных зубов при наследственных заболеваниях / Г.В. Степанов // Актуальные вопросы стоматологической практики: сб. научных работ. - Самара: ООО «Офорт», 2007. - С.197-206.
4. Millet Declan, Welbury Richard. Решение проблем в ортодонтии и детской стоматологии / Declan Millet, Richard Welbury ; пер. с англ. -М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 200 с.
5. Аденпя, ретенщя i дистонiя 3y6iB в практицi xipypri4H0i стоматологи та ортодонтп / П.1. Ткаченко, О.В. Гуржш, С.О. Бiлоконь [та iH.] // Стоматолог. - 2003. - №12. - С. 29-31.
6. Макеенко Д.В. Двусторонняя ретенция центральных резцов верхней челюсти / Д.В. Макеенко, Н.Б. Кедринская // Ортодонтия. - 2004. -№3-4 (27-28). - С.28-29.
7. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия / Хорошилкина Ф.Я., Персин Л. С., Окушко-Калашникова В.П.- Кн. IV. - М.: Медицина, 2004. - 460 с.
8. Вакушина Е.А. Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями положения и сроков прорезывания постоянных зубов: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук. - Волгоград, 2007. - 31с.
9. Machtei Eli E. Периодонтальный аспект при лечении ретенции резцов верхней челюсти / Machtei Eli E., Zyskind Karin, Ben-Yegouda Amos // Ортодент-инфо. - 2000. - № 4. - С.35-37.
10. Ортодонтические и пародонтологические аспекты лечения зубов со значительной задержкой прорезывания / Kavadia-Tsatala Smaragda, Tsalikis Lazaros, Kaklamanos Eleftherios [et al.] / ОРТО Ай Кью: ежегодник по ортодонтии. - М.: Индекс Медиа. - 2006. - №2. - С.48-55.
11.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И.Бернадский.- [3-е изд., перераб. и доп.].- Витебск: Белмедкнига, 1998. - 416 с.
12.Hayat M. A. Improvements in the fixation of plant and animal tissues for electron microscopy. Microscopic electron / Hayat M. A.,Giaquinta R.Paris, 1970. - Р.399-400.
13.Карупу В.Я. Электронная микроскопия / В.Я. Карупу. - К.: Вища школа, 1984.- 208 с.
14.Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека: [учеб. пособие ] / В.Л. Быков.- [ 2-е изд., испр]. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 247 с.
Стаття надшшла 12.10. 2009 р.
Резюме
В статье описаны особенности строения десны у пациентов с частичной и множественной ретенцией зубов на основе проведенных электронно-микроскопических исследований.
Ключевые слова: ретенция зубов, базофилы, фибробласты, макрофаги.
Summary
The peculiarities of gum structure at the patients with partial and plural teeth retardation are described in the given article. They are based on the electronic-microscopic researches conducted by the authors.
Key words: teeth retardation, basophiles, fibroblasts, macrophages.
