CC BY
48
Шейко Г.Е., Кудыкин М.Н., Белова А.Н., и др.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, КАК НОВЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, КАК НОВЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Шейко Г.Е., Кудыкин М.Н., Белова А.Н., Лоскутова Н.В., Дерябин Р.А., УДК: 616-073.757.7.003/.13:615.38/.39
Кузнецов А.Н., Целоусова Л.М.
Отдел ангиологии, флебологии, сосудистой хирургии и интервенционной радиологии и отдел функциональной диагностики ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород
Резюме
Цель работы: определить чувствительность и специфичность изменения скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам, как метода диагностики купирования критической ишемии нижней конечности после эндоваскулярной реваску-ляризации. Материалы и методы: было обследовано 36 пациентов, из них 29 пациентов с купированной критической ишемией нижней конечности и 7 пациентов некупированной критической ишемией нижней конечности. Всем пациентам выполнялась эндоваскулярная реваскуляризация артерий нижних конечностей. Электронейромиография и ультразвуковое обследование артерий нижних конечностей проводилось до и после реваскуляризации (спустя 2 недели). При проведении электронейромиографии исследовались двигательные нервы: большеберцовый нерв, малоберцовый нерв. Подтверждением купирования критической ишемии нижней конечности по данным электронейромиографии было принято считать прирост скорости распространения возбуждения >20%. Рассчитаны чувствительность, специфичность изменения скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам, как метода диагностики критической ишемии нижней конечности до и после операции реваскуляризации. Результаты: технический успех реваскуляризации был достигнут у 80,6% (п = 29) больных. У 19,4% (п = 7) купирование критической ишемии нижней конечности не было достигнуто. Повышение скорости распространения возбуждения >20% от исходного через 2 недели после операции реваскуляризации было выявлено у 82,8% (п = 24) пациентов с купированной критической ишемии нижней конечности. У 17,2% (п = 5) пациентов с купированной критической ишемии нижней конечности по данным электронейромиографии увеличение скорости распространения возбуждения отсутствовало либо было менее 20%. Чувствительность изменения скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам, как метода диагностики критической ишемии нижней конечности до и после операции реваскуляризации составила 82,8%, а специфичность 100%. Вывод: исследование изменения скорости распространения возбуждения по двигательным нервам нижних конечностей после операции реваскуляризации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является чувствительным и специфичным методом оценки купирования критической ишемии нижней конечности.
Ключевые слова: электронейромиография, скорость проведения возбуждения, критическая ишемия нижних конечностей, ампутация, гангрена, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Введение
Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) является распространенной патологией и характеризуется высоким уровнем инвалидизации и смертности [16]. По данным Л.А. Бокерия (2013) КИНК развивается при прогрессирующем поражении артериального русла у 30-40% больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [3]. Согласно международным рекомендациям TASCП, частота КИНК составляет 500-1000 случаев на 1 млн населения в год, а прогноз заболевания сравним с исходами тяжелых злокачественных новообразований [14]. КИНК характеризуется многоуровневым поражением артерий. Наиболее сложной группой больных с КИНК являются лица с ате-росклеротическим поражением подколенно-берцового сегмента [13]. Согласно Национальным рекомендациям
MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY AS NEW METHOD OF THE ASSESSMENT OF EFFICIENCY OF REVASCULARIZATION
Sheiko G.E., Kudykin M.N., Belova A.N., Loskutova L.M., Deryabin R.A., Kuznetsov A.N., Tselousova L.M.
Aim. The aim of our work is to define sensitivity and specificity of change of nerve conduction velocity as a method for the assessment of resolution of critical limb ishaemia after endovascular revascularization. Methods. 36 patients were examined, 29 patients among them had resolution of critical limb ishaemia and 7 patients had no resolution of critical limb ishaemia. All patients underwent endovascular revascularization. Nerve conduction study and lower limbs arteries duplex scan were carried out before and after revascularization (2 weeks later). We calculated sensitivity and specificity of change of nerve conduction velocity as method of an assessment of resolution of critical limb ishaemia. Motor nerve conduction study was carried out from tibial nerve and from common peroneal nerve. Augmentation of nerve conduction velocity >20% in comparison with basic data at least on one nerve meant critical limb ishaemia is resolved. Results: Technical success rate amounted 80.6% (n = 29). Technical success was not achieved in 19.4% (n = 7) because of impossibility of affected arteries recanalization. The augmentation of nerve conduction velocity >20% in compare to initial was found at 82,8% (n = 24) patients who had resolution of critical limb ishaemia in 2 weeks after revascularization. The augmentation of nerve conduction velocity >20% was absent in 17,2% (n = 5) patients who had resolution of critical limb ishaemia. The augmentation of nerve conduction velocity >20% was not found at 7 patients who had no resolution of critical limb ishaemia at least on one nerve. Thus sensitivity of the method is 82,8%, and specificity is 100%. Conclusion: The research of change of motor nerve conduction velocity of the lower extremities after operation of revascularization in patients with atherosclerosis obliterans of the lower limb vessels is a sensitive and specific method for assessment of critical limb ishaemia resolution.
Keywords: nerve conduction study, nerve conduction velocity, critical limb ischemia, amputation, gangrene, atherosclerosis obliterans of lower limb vessels.
по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (2013), реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфо-функциональными изменениями артериального русла [6]. Современные возможности реваскуляризирующих оперативных вмешательств на периферических сосудах увеличивают число спасенных конечностей и продолжительность жизни. При этом все чаще приоритет отдается эндоваскулярным методам реваскуляризации [9].
Остается актуальной проблема оценки купирования КИНК, т.к. на сегодняшний день не существует однозначно принятых единых критериев, методов инструментальной и лабораторной диагностики разрешения КИНК. Для оценки эффективности проведенной реваскуляризации применяются различные методы оценки перфузии тка-
Шейко Г.Е., Кудыкин М.Н., Белова А.Н., и др. ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, КАК НОВЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ней. К ним относятся прямые методы определения напряжения кислорода в тканях, парциальное определение и лазерная допплеровская флюорометрия. Данные методы имеют ряд существенных недостатков. Используемые датчики позволяют сканировать только поверхностные слои кожи, что по определению не может отражать происходящее в глубжележащих тканях, корреляционная связь с этими изменениями не является очевидной и противоречит, зачастую, клиническому опыту и практике [18].
Другие методы, используемые в рутинной клинической практике, и способы, объективно характеризующие степень выраженности ишемии, отличаются либо высокой стоимостью и малой доступностью, как например позитронно-эмиссионная томография, либо ограничены низкой специфичностью, как например ультразвуковые методы диагностики, в частности определение лодыжеч-но-плечевого индекса давления у некоторых категорий больных, особенно с сахарным диабетом, значимой ан-гиопатией, развитым синдромом медиакальциноза.
Также, стоит отметить, что проведение технически успешного реваскуляризирующего оперативного вмешательства не гарантирует купирования КИНК, т.е. восстановления перфузии тканей. Это может быть связано с развитием реперфузионного синдрома, характеризующегося выработкой свободных радикалов кислорода (гидроксильный радикал, пероксид водорода), которые характеризуются многочисленными расстройствами микроциркуляции, тромбозом капиллярного русла [4].
Также отсутствие купирования КИНК может быть связано с развитием «NO-REFLOW» (отсутствие восстановления кровотока) парадокса, который характеризуется повышением адгезивных свойств нейтрофилов, что приводит к закупориванию микроциркуляторного русла в постишемизированной ткани [5].
Это побуждает искать доступные и в то же время информативные способы оценки состояния тканей при критической ишемии, дающие объективное представление о состоянии ишемии конечности и об эффективности купирования артериальной недостаточности при выполнении реваскуляризирующего вмешательства и/или проведении консервативных терапевтических мероприятий.
Нервная ткань является структурой, наиболее восприимчивой к ишемии [15]. Очевидно, что длительное течение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, приводящих к развитию КИНК, оказывает негативное воздействие и на состояние периферических нервных волокон, что в функциональном плане выражается в изменении способности проводить нервный импульс.
Исследования, проведенные в моделях человека и животных, показали, что дегенерация нервных волокон, изменения в их функционировании являются следствием ишемии [6; 17]. В результате поражения периферических нервов развивается периферическая нейропатия, наиболее распространённой формой, которой является дис-
тальная моторно-сенсорная периферическая нейропатия, характеризующаяся расстройствами чувствительности и нарушением моторной функций [15].
Таким образом, степень выраженности и локализация ишемии конечности непосредственно связаны с изменением проводимости и нарушением функции двигательных волокон периферических нервов конечности.
«Критериальным стандартом» исследования функционального состояния нервного волокна является электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяет оценить степень повреждения периферических нервов, диагностировать субклиническую патологию, отследить состояние нервных волокон в динамике. Основными показателями, оцениваемыми при проведении ЭНМГ являются скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность [10; 12].
Цель исследования: определить чувствительность и специфичность изменения СРВ по двигательным волокнам, как метода диагностики купирования КИНК после эндоваскулярной реваскуляризации.
Материалы и методы
Проведено исследование, в которое было включено 36 пациентов, из них 29 пациентов с купированной КИНК и 7 пациентов с некупированной КИНК. Научное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Выписка из протокола № 10 от 26.07.2016 г. Критерием постановки КИНК явились положения, изложенные в национальном согласительном документе по лечению заболеваний периферических артерий [6].
Критерием включения являлось наличие окклю-зионного поражения бедренно-подколенного сегмента, сегментарная или протяженная окклюзия магистральных артерий голени и стопы, что соответствовало типу D согласно классификации TACSП [14], а также ишемия ГГГ-ГУ степени по классификации Покровского - Фонтей-на, характеризующаяся наличием болей покоя и/или гнойно-некротических поражений на нижних конечностях.
Для установления КИНК применялся экспертный метод, который заключался в оценке КИНК тремя специалистами на основании клинических и инструментальных данных [2; 8]. Оценивалось наличие болей покоя, не купируемых наркотическими анальгетиками и/или наличие гнойно-некротических поражений на нижних конечностях, измерение лодыжечно-плечевого индекса (ниже 0,4), транскутанного напряжения кислорода (ниже 30 мм рт. ст.).
Критериями исключения являлась гангрена сегмента конечности, ампутация в анамнезе, декомпенсированная сопутствующая патология, хронический гемодиализ, а также перенесенный за шесть месяцев до включения в исследование инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, активный онкологический
Шейко Г.Е., Кудыкин М.Н., Белова А.Н., и др.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, КАК НОВЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
процесс. Не включали пациентов, у которых предполагалась эмбологенная природа ишемии конечности (мерцательная аритмия, эпизоды тромбоэмболических осложнений в анамнезе).
Исходная характеристика пациентов представлена в Табл.1.
Всем больным выполнялась чрескожная транслю-минальная катетерная баллонная ангиопластика артерий голени и стопы. Для реканализации и последующей баллонной ангиопластики использовали проводники и баллонные катетеры различного диаметра производства Boston Scientific (США), при наличии интраоперационной диссекции интимы, ограничивающей движение крови, выполнялось стентирование бедренно-подколенного сегмента самораскрывающимся стентом INNOVA производства компании Boston Scientific (США). Успешной реваскуляризацией считали восстановление магистрального или магистрально-измененного кровотока, подтвержденного данными ангиографии и контрольного дуплексного сканирования, а также сохранение стабильного кровотока на протяжении 2 недель после операции.
Для исследования функционального состояния периферических нервов ишемизированной конечности всем пациентам выполнялась ЭНМГ нижних конечностей с помощью 4-канального компьютерного электроней-ромиографа «Нейро-МВП-4» производства компании Нейрософт (Россия) и программного обеспечения на платформе NET. ЭНМГ осуществлялась при помощи стимулирующего поверхностного биполярного пластинчатого электрода, заземляющего пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод проксимальнее), а отведение - стандартным набором монополярных пластинчатых электродов с площадью активной отводящей поверхности - 50 мм2 (активный электрод располагался проксимальнее, референтный электрод дистальнее). Исследовались двигательные нервы: большеберцовый нерв (n. Tibialis, отведение с m. Abductor hallucis), малоберцовый нерв (n. Peroneus, отведение с m. Extensor digi-torum brevis). Определялись СРВ, амплитуда М-ответа и резидуальная латентность. Нормой являлись следующие значения: амплитуда М-ответа - >3,5 мВ, резидуальная латентность - >3 мс, СРВ - >40 м/с [7]. Предварительный
Табл. 1. Клинико-демографические данные пациентов
Признак Пациенты с КИНК (n=36)
Возраст, лет 62±7,8
Мужской пол 22 (61,1%)
Гипертоническая болезнь 32 (88,8%)
Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз) 25 (69,5%)
Хроническая цереброваскулярная недостаточность (перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения) 15 (41,6%)
Хроническая почечная недостаточность 5 (13,9%)
Сахарный диабет 26 (72,2%)
анализ данных ЭНМГ до и после операции показал, что наиболее информативным показателем, коррелирующим с восстановлением кровотока в конечностях, являлась СРВ по двигательным волокнам.
ЭНМГ и дуплексное сканирование артерий выполнялись за день до реваскуляризации и спустя 2 недели после реваскуляризации. Дуплексное сканирование артерий пораженной конечности включало измерение скоростных и спектральных характеристик кровотока.
Купирование КИНК определялось экспертным методом спустя 2 недели после реваскуляризации. Критериями купирования ишемии являлось исчезновение или снижение выраженности болевого синдрома; заживление трофических нарушений; увеличение лодыжечно-плечевого индекса (свыше 0,8); увеличение напряжения кислорода по данным транскутанной оксиметрии, выше 30 мм рт. ст.
Для определения пригодности использования показателя изменения СРВ по двигательным волокнам в качестве метода диагностики купирования КИНК нами были рассчитаны чувствительность (Ч) и специфичность (С) данного показателя. Изменения СРВ рассчитывалось как разница между значениями СРВ, измеренными за день до операции реваскуляризации и через 2 недели после её проведения, выраженная в % к исходному значению. Пороговым значением изменения СРВ, свидетельствующим о купировании КИНК, был принят 20% прирост СРВ в сравнении с его исходным уровнем. Истинно положительными (ИП) считались те случаи, при которых у пациентов с купированной КИНК наблюдался прирост СРВ >20% по сравнению с исходными данными хотя бы по одному нервному стволу. К ложноотрицательным (ЛО) относили случаи, при которых было выявлено отсутствие прироста СРВ >20% у пациентов с купированной КИНК. Истинно отрицательными (ИО) считались те случаи, при которых не было выявлено прироста СРВ >20% хотя бы по одному нервному стволу у пациентов с некупированной КИНК. К ложноположительным (ЛП) относились случаи, при которых у пациентов некупированной КИНК по данным ЭНМГ был выявлен прирост СРВ >20%. Ч и С рассчитывались по следующим формулам [1; 11]:
Ч = ИП / (ИП + ЛО) X 100,
С = ИО / (ИО + ЛП) X 100.
Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 («StatSoftInc.», USA) и Microsoft Office Excel, 2010. Результаты представлены для распределения, отличного от нормального, как медианы и интерквартильные интервалы (25-й и 75-й процентили) - Ме [Q1-Q3]. Использовали непараметрические методы (для анализа несвязанных выборок критерий Манна- Уитни, для сравнения различий между связанными выборками критерий Вилкоксона). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Шейко Г.Е., Кудыкин М.Н., Белова А.Н., и др. ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, КАК НОВЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Результаты и обсуждение
Восстановление кровотока проводили по всем магистральным артериям голени и стопы, дополнительно эндоваскулярно устранялись гемодинамически значимые стенозы подвздошной, бедренной и подколенной артерии. В результате операции реваскуляризации первичная проходимость области реконструированного сосудистого русла была достигнута у 29 (80,6%) оперированных больных. У 7 (19,4%) купирование КИНК не было достигнуто вследствие невозможности реканализации пораженных артерий.
Интраоперационных осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде зафиксировано не было. Технический результат реваскуляризации - адекватное восстановление кровотока, выраженное в движении контраста без замедления по реконструированному сосудистому руслу. Спустя 2 недели после операции в точках доступных визуализации при проведении дуплексного сканирования по артериальному руслу нижней конечности во всех сегментах регистрировался магистральный или магистрально-измененный тип кровотока с удовлетворительными скоростями.
Результаты ЭНМГ до и после реваскуляризации представлены в Табл. 2-4. Выявлено статистически значимое увеличение СРВ у пациентов с купированной КИНК после проведенной реваскуляризации по сравнению с пациентами с некупированной КИНК (Табл. 4). Обращает внимание тот факт, что у пациентов с некупированной КИНК по сравнению с пациентами с купированной КИНК до проведения оперативного вмешательства по n.peroneus были выявлены статистически значимые различия, что может говорить о более выраженном поражении тканей нижней конечности (Табл. 2).
Повышение СРВ >20% от исходного через 2 недели после операции реваскуляризации было выявлено у 24 (82,8%) пациентов с купированной КИНК. У 5 (17,2%) пациентов с купированной КИНК по данным ЭНМГ увеличение СРВ отсутствовало либо было менее 20%. Мы считаем, что это связано с наличием сопутствующего сахарного диабета. У 7 пациентов с некупированной КИНК не было выявлено прироста СРВ >20% хотя бы по одному нервному стволу.
Чувствительность и специфичность изменения СРВ по двигательным волокнам в качестве метода оценки купирования КИНК отражена в Табл. 5.
Стоит отметить, что у 3 пациентов, у которых было подтверждено купирование КИНК по данным ЭНМГ, при проведении измерения транскутанного напряжения кислорода были выявлены показатели <30 мм рт. ст., что подтверждает возможность получения противоречивых результатов транскутанной оксиметрии.
Выводы
Исследование изменения СРВ по двигательным нервам нижних конечностей после операции реваскуля-ризации у больных с облитерирующими заболеваниями
Табл. 2. Результаты ЭНМГ до реваскуляризации, (Mediana [Q25; Q75]), U критерий Манна-Уитни
Нерв Пациенты с купированной КИНК, n = 29, СРВ, м/с Пациенты с некупированной КИНК, n = 7, СРВ, м/с Статистически значимые результаты при p<0,05
n. Peroneus 35,2 [32,8; 38,5] 26,3 [23,5; 32,7] 0,02
n. Tibialis 35,2 [32,2; 37,6] 31,2 [27,5; 36,5] 0,22
Табл. 3. Результаты ЭНМГ после реваскуляризации, (Mediana [Q25; Q75]), U критерий Манна-Уитни
Нерв Пациенты с купированной КИНК, n = 29, СРВ, м/с Пациенты с некупированной КИНК, n = 7, СРВ, м/с Статистически значимые результаты при p<0,05
n. Peroneus 42,3 [39,4;45,1] 27,5 [24,2; 35,5] 0,00011
n. Tibialis 43,2 [41,1;45,1] 32,2 [26,4; 36,4] 0,00025
Табл. 4. Изменения СРВ до и после операции реваскуляризации. Достоверность послеоперационных изменений. (Mediana [Q25; Q75]), критерий Вилкоксона
Нерв Пациенты Пациенты с Пациенты с Пациенты
с купирован- купированной некупиро- с некупи-
ной КИНК КИНК после ванной КИНК рованной
до реваску- реваскуляри- до реваску- КИНК после
ляризации, зации, n = 29, ляризации, реваскуляри-
n = 29, СРВ, СРВ, м/с n = 7, СРВ, зации, n = 7,
м/с м/с СРВ, м/с
n. Peroneus 35,2 42,3 26,3 27,5
[32,8; 38,5] [39,4; 45,1] [23,5; 32,7] [24,2; 35,5]
Стати- 0,000003 0,50
стически
значимые
результаты
при p<0,05
n. Tibialis 35,2 43,2 31,2 32,2
[32,8; 38,5] [41,1; 45,1] [27,5; 36,5] [26,4; 36,4]
Стати- 0,000003 0,67
стически
значимые
результаты
при p<0,05
Табл. 5. Чувствительность и специфичность АСРВ, как метода оценки купирования КИНК
Параметры Пациенты с купирован- Пациенты с некупиро-
ной КИНК, n = 29 ванной КИНК, n = 7
Абсолютные числа ИП, n = 24 ИО, n = 7
ЛО, n = 5 ЛП, n = 0
Ч = 82,8% С = 100%
Примечание: ИП - истинно положительные; ИО - истинно отрицательные; ЛП - ложно положительные; ЛО - истинно отрицательные, Ч - чувствительность, С - специфичность.
артерий нижних конечностей является чувствительным и специфичным методом оценки купирования КИНК. Для подтверждения эффективности реваскуляризации целесообразно проводить не только ультразвуковое исследование, транскутанную оксиметрию, но и электронейро-миографическое исследование нижних конечностей.
Шейко Г.Е., Кудыкин М.Н., Белова А.Н., и др.
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ, КАК НОВЫЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
Литература
1. Банерджи, А. - Медицинская статистика понятным языком: вводный курс (пер. с англ.) / В.П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2007. - 287 с.
2. Бешелев, С.Д. Математико-статистические методы экспертных оценок / С.Д. Бешелев, Ф.Г. Гурвич. - М.: Статистика, 1980. - 263 с.
3. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова.
- М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013. - С. 129-134.
4. Калинин, Р.Е. Реперфузионное повреждение тканей в хирургии артерий нижних конечностей / Р.Е. Калинин, А.С. Пшенников, И.А. Сучков // Новости хирургии. - 2016. - № 3. - С. 348-352.
5. Лыско, А.И. Реперфузионное повреждение и феномен «no-reflow», роль супероксидного аниона и пероксинитрита / А.И. Лыско, А.М. Дудченко // Патогенез. - 2014. - Т. 12, № 4. - С. 47-51.
6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19 (прил.), № 2. - С. 18-20.
7. Николаев, С.Г. - Атлас по электромиографии / С.Г. Николаев. - Иваново: ИПК «ПресСто», 2010. — 468 с.
8. Орлов, А.И. Теория экспертных оценок в нашей стране / А.И. Орлов. // Научный журнал КубГАУ. - 2014. - № 93. - С. 1-11.
9. Папоян, С.А. Эндоваскулярный подход в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей / С.А. Папоян, А.А. Щеголева, Б.А. Квицаридзе и др. // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2016. - Т. 10, №2.
- С. 48-54.
10. Порошниченко, А.И. Динамика электрофизиологических параметров дистальной симметричной полинейропатии при беременности у женщин с сахарным диабетом 1-го типа / А.И. Порошниченко, А.О. Буршинов // Нервно-мышечные болезни. - 2015. - Т. 5, № 3. - С. 37-41.
11. Пятова, Е.Д. Вводный курс в медицинскую статистику: учебное пособие / Е.Д. Пятова, Н.А. Иорданская. - Н. Новгород: Издательство НижГМА, 2009. - С. 64.
12. Сергеев, В.В. Диагностика доклинической стадии периферической диабетической нейропатии по данным электронейромиографии / В.В. Сергеев // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 3. - С. 46-48.
13. Jens, S. Randomized trials for endovascular treatment of infrainguinal arterial disease: Systematic review and meta-analysis (Part 2: Below the knee) / S. Jens, A.P. Conijn, M.J.W. Koelemay et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2014. - Vol. 47.
№ 5. - P. 536-544.
14. Norgren, L. TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) / L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy et al. //J Vasc Surg. - 2007. Jan;45. Suppl S: S5-67.
15. Nukada H. Ischemia and diabetic neuropathy / H. Nukada // Handb Clin Neurol. - 2014 - № 126. - P. 469-87.
16. Strom, M. Amputation-free survival after crural percutaneous transluminal angioplasty for critical limb ischemia / L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy et al. // Scandinavian Journalof Surgery - 2015. - № 0. P. 1-7.
17. Ugalde, V. Ischemic peripheral neuropathy / V. Ugalde, B.S. Rosen // Phys Med Rehabil Clin N Am. - 2001. - Vol. 12. № 2. - P. 365-80.
18. Wukich, D.K. Noninvasive Arterial Testing in Patients With Diabetes: A Guide for Foot and Ankle Surgeons / D.K. Wukich, W. Shen, K.M. Raspovic et al. // Foot Ankle Int. - 2015 Dec; Vol. 36. № 12. - P. 1391-9.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
