CC BY
584ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ДИСБАЛАНС И АРИТМИИ СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ПОЧЕК
Муркамилов И. Т.
Кандидат медицинских наук, и. о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0001-8513-9279 Сабиров И. С. Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет»,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID: 0000-0002-8387-5800 Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия ORCID: 0000-0002-2682-4417 Муркамилова Ж.А.
Аспирант кафедры терапии №2 специальности «Лечебное дело», медицинский факультет,
ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет»,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID: 0000-0002- 7653-0433 Юсупов Ф.А. Доктор медицинских наук, профессор, Медицинский факультет ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан ORCID: 0000-0003-0632-6653
ELECTROLYTIC IMBALANCE AND HEART ARRHYTHMIES IN CHRONIC KIDNEY DISEASE
Murkamilov I.
PhD, Acting Associate Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0001-8513-9279 Sabirov I.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine of Kyrgyz Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0002-8387-5800 Fomin V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
ORCID: 0000-0002-2682-4417 Murkamilova Zh.
Postgraduate student of the Department of Therapy No. 2, specialty "General Medicine", Faculty of Medicine,SEI of HPE Kyrgyz-Russian Slavic University,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0002-7653-0433 Yusupov F.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine, Osh State University, Osh, Kyrgyzstan ORCID: 0000-0003-0632-6653
Аннотация
В структуре сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек малоизученными остаются электролитный дисбаланс и аритмии сердца. Распространенность аритмий сердца при хронической болезни почек недостаточно исследована ввиду многофакторности заболевания, а также из-за недостаточного внедрения суточного мониторирования электрокардиографии по Холтеру в клинической нефрологии. В популяции людей с хронической болезнью почек наиболее часто регистрируются фибрилляции предсердий и желудочковая экстрасистолическая аритмия. Факторами, способствующими развитию аритмий сердца являются гиперкалиемия, гипермагнезиемия, гиперфосфатемия, гипертрофия левого желудочка, дилатация полостей предсердий или желудочков, а также изменения вариабельности ритма сердца, свидетельствующие об уменьшении регулирующего влияния вегетативной нервной системы.
Abstract
In the structure of cardiovascular complications in chronic kidney disease, electrolyte imbalance and cardiac arrhythmias remain poorly understood. The prevalence of cardiac arrhythmias in chronic kidney disease has not been sufficiently investigated due to the multifactorial nature of the disease, as well as due to insufficient implementation of daily monitoring of Holter electrocardiography in clinical nephrology. In the population of people with chronic kidney disease, atrial fibrillation and ventricular extrasystolic arrhythmia are most often recorded. Factors contributing to the development of cardiac arrhythmias are hyperkalemia, hypermagnesemia, hyperphos-phatemia, left ventricular hypertrophy, dilatation of the atrial or ventricular cavities, as well as changes in heart rate variability, indicating a decrease in the regulatory influence of the autonomic nervous system.
Ключевые слова: электролиты, калий, магний, вегетативная нервная регуляция, вариабельность ритма сердца, гипертрофия левого желудочка, аритмии сердца, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков.
Keywords: electrolytes, potassium, magnesium, autonomic nervous regulation, heart rate variability, left ventricular hypertrophy, cardiac arrhythmias, atrial fibrillation, ventricular fibrillation.
В последние десятилетия хроническая болезнь почек (ХБП) остается актуальной проблемой клинической медицины в связи с широкой распространенностью, прогрессирующим течением и неблагоприятным исходом. По многочисленным данным, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и их осложнения, такие как, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), диастолическая дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность (СН) широко распространены среди больных с ХБП [1,24,19,21,22,36,37,38,43,52,64,76,85]. Однако, количество научно-исследовательских работ по проблемам нарушения электролитного состава крови и аритмий сердца на разной стадии ХБП немногочисленно. Цель работы - проанализировать данные научной литературы описывающих электролитный дисбаланс и основные механизмы возникновения нарушений возбудимости и проводимости сердца у больных с ХБП на различных стадиях заболевания.
Почки, как орган участвующий в поддержании постоянного электролитного состава крови
Общеизвестно, что через почки за сутки проходит 1500 - 1800 л крови. Из этого объема отфильтровывается примерно 180 л первичной мочи. Далее объем первичной мочи существенно снижается за счет реабсорбции воды в канальцах. У взрослого человека диурез за сутки составляет от 800 мл до 2500 мл. При этом, относительная плотность мочи колеблется от 1,002 до 1,035 в зависимости от характера питания и климато-географического региона. Реакция мочи - кислая, рН = 5,0 - 7,0 [14,63]. В физиологических условиях рН мочи колеблется в пределах 5,0-7,0, но может достигать до 4,0 при ацидозе и 8,2 - при алкалозе [14,39,63]. Процесс мо-чеобразования состоит из клубочковой фильтрации (ультрафильтрация), канальцевой реабсорбции и секреции (рис.1).
Рис.1. Нефрон. Процесс образования мочи.
В канальцах реабсорбируются большинство неорганических и органических электролитов, низкомолекулярные вещества, особенно глюкоза, аминокислоты и т.д. (рис.2). Вместе с тем, ионы и К+, мочевая кислота, креатинин, а также некоторые лекарственные вещества поступают в мочу за счет активного транспорта в канальцах [40,41]. В ди-стальном отделе канальцев происходит также секреция ионов Н+, К+ и аммиака. Одновременно на уровне дистальных канальцев всасываются С1-
, Са2+ Н2О и мочевина [14]. Почки принимают активное участие в поддержании баланса Ca2+ и неорганического фосфора [39]. По данным Н.П. Чесно-ковой и соавторов, в норме за сутки выделяется с мочой до 340 ммоль натрия (3,6 гр), 91 ммоль калия, 5,0 ммоль кальция и 0,41 ммоль магния [61]. Содержание неорганического фосфора в суточной моче составляет от 19,37 до 31,3 ммоль, а хлоридов - от 99,0 до 297 ммоль [51].
Рис.2. Реабсорбция и секреция электролитов и неэлектролитов в нефроне [14]. 1 - клубочек; 2 - проксимальный извитой каналец; 3 - проксимальный прямой каналец; 4 - тонкое нисходящее колено петли Генле; 5 - изгиб петли Генле; 6 - толстое восходящее колено петли Генле; 7 - дистальный извитой каналец; 8 - связующий отдел; 9 - собирательная трубка наружного мозгового
вещества; 10 - собирательная трубка внутреннего мозгового вещества почки; 11 - Беллини проток. Стрелка, обращенная из просвета канальца - реабсорбция вещества, в просвет канальца - секреция (по
Е.М. Тарееву).
Важно отметить, что толстый восходящий фрагмент петли совершенно непроницаем для воды, но здесь осуществляется активная реабсорбция электролитов, таких как, Na+, К+, Mg2 + Cl-[14,29].
Калий. По данным Ф.И. Белялова около 98% калия в организме распределено в клетках, а в жидких средах находится только 2%. Большие запасы калия сосредоточены в мышцах и печени. Калий, как отдельный микроэлемент, впервые выделен английским исследователем-химиком Humphry Davy (17.12.1778 - 29.05.1829) в 1808 году. Как отмечено в публикации Е.Л. Булановой и соавторами, калий получен из едкого калия, английское название «potassium». Но слово «калий» - арабского происхождения, «аль-кали» - зола растений [10]. Позже в русскую химическую номенклатуру введено название «калий». В клетке ионы калия связываются с белками, креатинином, фосфатом [63,71]. Элиминируется калий преимущественно с мочой в ди-стальных отделах почечных канальцев под влиянием альдостерона; в меньшей степени через желудочно-кишечный тракт и через процессы потоотделения. В норме 80-90% отфильтрованного калия реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Экскреция калия с мочой определяется его канальцевой секрецией. Почки обладают
способностью увеличивать выведение калия в условиях его избытка [56,65]. В физиологических условиях выделение калия с мочой составляет 91 ммоль/сутки. Гиперкалиемия является фактором ускорения нефросклероза и служит причиной возникновения неблагоприятных осложнений [31,32,54,55].
Магний. Наибольшие запасы магния содержатся в костях, мышцах, а также в мягких тканях [5]. Магний участвует более чем в трехсот метаболических процессах в организме. В организме человека существует 700 магний-зависимых белков, из которых более 100 влияют на функциональное состояние тканей сердца. Дефицит ионов магния оказывает сложнейшее электрофизиологическое воздействие на уровень активности ионных каналов, которые определяют продолжительность и амплитуду потенциала действия кардиомиоцитов [82,83]. Любая дисфункция этих ионных каналов может привести к нарушению баланса и к увеличению продолжительности процессов сердечной де- или реполяризации (рис.3). Длительность периода Q-T отражает баланс деполяризации и реполяризации кардиомиоцитов в одном цикле сердца и непосредственно связана с продолжительностью потенциала действия в отдельном кардиомиоците.
Рис.3. Функционирование ионных каналов в клетке (кардиомиоциты) [67,68].
Более высокие уровни магния в суточной моче соответствует сниженному риску артериальной ги-пертензии. Так, в проспективном исследовании PREVEND (Prevention of Renal and Vascular EndStage Disease) с участием 5511 человек в возрасте от 28-75 лет за 8 лет наблюдений у 1172 участников была зарегистрирована повышение артериальное давление > 140/90 мм рт. ст., или прием гипотензивных препаратов. При увеличении уровня магния в
суточной моче на каждые 1 ммоль/л отмечено снижение риска артериальной гипертензии в среднем на 10% после поправок на возраст, пол, индекс массы тела, курение, потребление алкоголя, семейный анамнез [67,68]. Установлено, что снижение риска артериальной гипертензии на 10% при увеличении уровня магния в суточной моче на 1 ммоль/л (рис.4). Здесь стоить отметить, что в норме суточное выделение магния у взрослого человека не должно превышать 0,41 ммоль.
Суточная экскреция магния с мочой, ммоль/л
95%
ди
о,б
1 .о
5.О
Ч О, О
Рис.4. Взаимосвязь магния с сердечно-сосудистым риском. ДИ - доверительный интервал.
Натрий. Во внеклеточных жидкостях находится 50% этого элемента: около 30-40% - в костях и хрящах и менее 10% - в клетках. Функциональное значение натрия состоит в обеспечении осмотического давления и сохранении кислотно-щелочного равновесия. Выделение натрия возрастает при повышенном его потреблении, сахарном диабете, снижении секреции вазопрессина [78,84]. Суточное выведение натрия в норме достигает до 340 ммоль. У больных ХБП уменьшение количества натрия в
моче выявляется при снижении скорости клубочко-вой фильтрации ниже 60 мл/мин, а также при присоединении хронической СН [61,81].
Кальций. Более 99% кальция находится в костях, где он депонируется, в форме фосфорнокислых, углекислых и фтористых солей. В плазме кальций присутствует в ионизированной форме (около 50%), в связанном с альбумином состоянии (45%) и с комплексирующими анионами (фосфатом, цитратом - около 5%). Концентрация альбумина оказывает влияние на уровень общего кальция - коррекция результатов проводится по формуле:
Ca истин (ммоль/л) = Са измер (ммоль/л) + 0,02*(40 - альбумин (г/л))
Если рН крови отличается от нормальных значений, показатель концентрации общего кальция следует скорректировать с измеренным рН крови по формуле:
Са истин (ммоль/л) = Са измер (ммоль/л) + 0,05^(7,40 - рН)
Ацидоз сопровождается увеличением концентрации ионизированного кальция, а алкалоз - ее снижением. При нефротическом синдроме и почечной недостаточности часто наблюдается снижение уровня плазменного кальция. За 24 часа в почках фильтруется около 270 ммоль кальция. Примерно 90% кальция, фильтруемого в почках обратно подвергаются канальцевой реабсорбции. Очевидно, что с мочой кальций выделяется не так много. Нужно отметить, что в физиологических условиях суточная экскреция кальция с мочой колеблется в пределах 0,25 - 5,0 ммоль. Экскреция кальция с мочой возрастает при увеличении концентрации кальция в крови и способствует появлению камней в почках. Максимальная экскреция кальция с мочой (до 15 ммоль) наблюдается в утренние часы.
Фосфор. До 80% всего фосфата организма содержится в костной ткани и зубах, здесь фосфорная кислота входит в соединение с кальцием и в форме апатита инкрустирует органическую основу кости. Фосфор является преимущественно внутриклеточным микроэлементом, так как, концентрация фос-
фора выше в 40 раз внутри клеток, чем во внеклеточной среде. В суточной моче концентрация неорганического фосфора составляет 19,37 - 31,3 ммоль. В сыворотке крови общий фосфор представлен кислоторастворимой и кислотонерастворимой фракциями [20,56]. Фосфор является наиболее значимым и изученным активатором сосудистой каль-цификации при ХБП. Существует положительная взаимосвязь между выраженностью гиперфосфате-мии и степенью ГЛЖ [7]. Развитие аритмии сердца в условиях гиперфосфатемии объясняется кальци-фикацией коронарных артерий, ишемией и электрической нестабильности миокарда [77,80].
Хлор. Основным депо хлора является кожа, подкожная клетчатка и соответствующая межклеточная жидкость, где депонируется от 30 до 60% введенного хлора. В крови хлор встречается главным образом в комплексе с ионами натрия. В эритроцитах ионов хлора в 2 раза меньше, чем в плазме. С мочой выводится до 90%, остальное количество удаляется с потом и калом. В целом, суточная экскреция хлоридов с мочой колеблется в пределах
99,0 - 297,0 ммоль/сутки. Содержание микроэлементов в организме взрослого человека (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)
Наименование Среднее содержание Суточная потребность Нормальные величины
Калий 160-250 г 2-5 г (3,4 г для мужчин; 2,6 для женщин) 4,01 - 5,49 ммоль/л
Магний 20-28 г 0,25-0,5 г (0,42 г для мужчин; 0,32 для женщин) 0,85 - 1,10 ммоль/л
Натрий 100 г 4,0 - 6,0 г 136 - 146 ммоль/л
Кальций (общий) 1000 - 1200 г 1,0 - 1,2 г 2,10 - 2,55 ммоль/л
Кальций (ионизированный кальций) 1,13-1,30 ммоль/л
Фосфор 670 г 1,0 - 1,6 г 0,81-1,45 ммоль/л
Хлор 95 г 4 - 7 г 95-110 ммоль/л
Электролитный дисбаланс при хронической болезни почек
Как уже говорилось выше, почки принимают активное участие в поддержании гомеостаза электролитного состава крови. У больных с ХБП гомео-стаз калия нарушается в результате бесконтрольного применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), нестероидных противовоспалительных препаратов, калийсберега-ющих диуретиков, антикоагулянтов, а также ингибиторов кальциневрина. Причем, важно отметить, что частота развития гиперкалиемии при использовании спиронолактона и эплеренона сопоставима [15]. Рабдомиолиз, синдром распада опухоли, а также политравма при ХБП значительно повышает
риск гиперкалиемии. Псевдогиперкалиемия выявляется при свертывании крови, выраженном лейкоцитозе, тромбоцитозе, эритроцитозе, тугом наложении жгута, гемолизе при взятии крови через тонкую иглу, задержке проведения анализа крови [5]. Важно подчеркнуть, что в тромбоцитах и эритроцитах содержится большое количество калия, который высвобождается при их активации. Кроме того, у больных ХБП ацидоз приводит к обмену внутриклеточного калия на водородные катионы, способствуя возникновению гиперкалиемии. При наличии почечной недостаточности ацидоз приводит к вазо-констрикции сосудов легких и возникновению правожелудочковой СН [77]. Смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличе-
ния кислотности оказывает отрицательный ино-тропный эффект с одной стороны, а также провоцирует развитие электролитных нарушений - с другой. Вследствие чего, у больных ХБП повышается аритмогенный потенциал миокарда [57]. На электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании часто регистрируется следующая последовательность изменений: вначале при уровне калия 5,7-6,5 ммоль/л появляются высокие и заостренные зубцы Т, затем может развиться предсердно-желудочковая блокада 1 -й степени. При содержании калия крови в пределах 6,5-7,5 ммоль/л наблюдается уплощение зубца Р, а при уровне 7,0-8,0 расширяются комплексы QRS и присоединяется депрессия сегмента Б-Т [5]. Тяжелая гиперкалиемия (калий >8 ммоль/л) проявляется расширением и углублением зубцов S, слиянием зубцов S и высоких, «пикообразных» зубцов Т с исчезновением изоэлектрического участка сегмента S-T. При наличии такой двухфазной кривой значительно возрастает риск асистолии или желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков. Скорость развития клинических проявлений гипер-калиемии может быть различной. Например, от первых ЭКГ признаков гиперкалиемии до асистолии или фибрилляции желудочков может пройти несколько минут [5]. А.И. Дядык и соавторы на основании обзора литературы показали, что электролитные нарушения, наблюдаемые во время процедуры гемодиализа, предрасполагают к развитию наджелудочковой экстрасистолии и повышению частоты сердечных сокращений. У больных с ХБП повышение концентрации магния сыворотки крови >1,10 ммоль/л сопровождается синусовой бради-кардией [17]. В дальнейшем могут присоединиться синоатриальные и/или предсердно-желудочковые блокады разной степени, удлинение интервалов Р-Q, Q-T, а также уширение комплекса QRS более 0,12 сек. Выраженная гиперфосфатемия, наблюдаемое на преддиализных стадиях ХБП может вести к развитию желудочковой тахиаритмии [35,62,64].
Нарушение ритма сердца при хронической
болезни почек Аритмии сердца на ранней стадии ХБП, часто носят преходящий характер и обычно не выявляются при регистрации ЭКГ. Вместе с тем, на начальной стадии ХБП аритмии сердца часто являются случайной находкой. Тем не менее, лица с ХБП часто попадают в поле зрения кардиоло-гов/аритмологов с жалобами на различные нарушения ритма сердца. Важно отметить, что в популяции людей страдающих ХБП в развитие аритмий сердца вносят вклад увеличение массы миокарда желудочков, расширение полостей предсердий, снижение сократительной функции желудочков, артериальная гипертензия и электролитные нарушения, в том числе. Факторы риска развития аритмии сердца увеличиваются с утяжелением стадии ХБП и становятся выраженными на терминальной стадии заболевания. Аритмический синдром осложняет коронарную болезнь сердца и хроническую СН у больных с ХБП. Примерно у 75% больных, находящихся на программном гемодиализе,
регистрируются различные виды нарушений ритма сердца [48]. Каждый четвертый больной находящийся на программном гемодиализе погибает от внезапной сердечной смерти, обусловленной сложными нарушениями ритма сердца. Ведущими механизмами увеличения эктопической активности в миокарде являются изменения электролитного состава крови, воздействие уремических токсинов, которые связаны как с самой ХБП, так и с процедурой гемодиализа [40]. В публикации Р.И. Соибова и соавторов проанализированы результаты кли-нико-функциональной диагностики нарушений ритма сердца у 87 больных с различными стадиями ХБП. Так, аритмии сердца различного характера выявлено у 41 (47,1%) больного с ХБП. Среди них наличие экстрасистолической аритмии регистрировалось у 24 (58,5%) больных [47].
Согласно клиническим рекомендациям, лица с ХБП имеющие уровень скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин приравниваются к хронической почечной недостаточности [37,38,70]. При снижении скорости клубочковой фильтрации регистрируются значимые нарушения электролитного состава крови. В частности, наблюдается накопление фосфора в организме, что сопровождается повышением секреции паратиреоидного гормона на фоне снижения уровня ионизированного Са2+ в сыворотке крови. Гиперпродукция паратиреоидного гормона подавляет реабсорцию фосфора в каналь-цевом аппарате почек, таким образом, нормализуя его уровень в крови. Увеличение концентрации па-ратиреоидного гормона индуцирует фосфатурию и возвращает уровень фосфора к норме, что сопровождается достоверным повышением уровня сывороточного Са2+. Хотя фосфорно-кальциевый гомео-стаз нарушается еще на ранней стадии ренальной патологии, т.е. при сохранной суммарной фильтрационной функции почек [56].
Фибрилляция предсердий при хронической болезни почек
При ХБП наблюдается частая встречаемость фибрилляции предсердий [8,28]. Фибрилляция предсердий представляет собой одну из наиболее часто встречающихся наджелудочковых аритмий, характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350-700 в минуту, что приводит к их некоординированному сокращению их волокон. Если у больных с ХБП на додиализных стадиях частота возникновения фибрилляции предсердий составляет 16-21%, то на продвинутых стадиях ХБП распространенность фибрилляции предсердий достигает 35-40% [70]. Эти данные были подтверждены в недавнем исследовании, где была проведена оценка взаимосвязи расчетной скорости клубочковой фильтрации или соотношения альбумин/креатинина с процентом времени фибрилляций предсердий (рис.5).
Разница в процентах времени (95% доверительный интервал, E.D. Kim et al., 2021) Рис.5. Взаимосвязь фибрилляции предсердий с параметрами дисфункции почек. ФП- фибрилляция предсердий.
▲ Расчетная скорость клубочковой фильтрации, на -15 мл/мин/1,73м2.
• Соотношение альбумин/креатинин в 4 раза больше.
Модель 1: нескорректированный Модель 2: возраст, пол, раса, исследовательский центр, образование
Модель 3: Модель 2 + индекс массы тела, курение и употребление алкоголя в настоящее время, систолическое артериальное давление, прием гипотензивных препаратов, сахарный диабет, распространенные сердечно-сосудистые заболевания, общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности, антиаритмический препарат, препарат, удлиняющий интервал Q-T, расчетная скорость клубочковой фильтрации, соотношение альбумин/креатинин.
В публикации Н.П. Мельникова и соавторов показано, что возникновение фибрилляции предсердий при ХБП связано с последствиями электрического и структурного ремоделирования миокарда предсердий под воздействием уремических токсинов [30]. По литературным данным, продукция про-воспалительных цитокинов, активация гипертрофии кардиомиоцитов, перерастяжение легочных вен приводят к структурно-функциональной перестройке предсердий [27,36,49,57,58,70]. Электрическое ремоделирование связано с изменениями процессов активации импульса и его проведения в миокарде предсердий [42]. В дальнейшем, сокращение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, а также возникновение зон замедленной проводимости создают предпосылки для развития фибрилляции предсердий (рис.6).
Рис.6. Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия: анатомо-клиническая характеристика.
По немногочисленным данным, в 10-25% случаев у лиц с терминальной стадией ХБП выявляется постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий [74]. Ведущим фактором риска развития фибрилляции предсердий, как в общей, так и популяции больных ХБП являются увеличение объема предсердий. Так, А.М. Шутов с соавторами показали, что снижение фильтрационной функции почек сопряжено с увеличением размеров левого предсердия и нарастанием объема митральной ре-гургитации [53]. По другим данным, у лиц с ХБП преддиализной стадии увеличение размеров левого предсердие оказывает значимое прогностическое влияние на развитие исходов ССЗ и фибрилляции предсердий, в том числе [73]. Важно отметить, что между фибрилляцией предсердий и ХБП имеется двунаправленная взаимосвязь. В частности, при постоянной форме фибрилляции предсердий наблюдается снижения объема клубочковой фильтрации и нарастания альбуминурии/протеинурии [17,30,62,66]. Кроме того, у больных ХБП и фибрилляцией предсердий регистрируются изменения интраренальной гемодинамики, ускоряется атеросклероз дуговых артерий почек, что сопровождается эмболией сегментарных почечных сосудов [37,38,75]. Очевидно, что дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации приводит ко вторичному ремоделированию сердечно-сосудистой системы с изменением геометрических и функциональных характеристик гемодинамики, что в совокупности с метаболическими изменениями, в первую очередь, анемией и электролитными нарушениями могут способствовать развитию жиз-неопасных аритмий сердца [12,23]. Снижение фракции выброса левого желудочка и увеличение размеров левого предсердия предрасполагают как к развитию фибрилляции предсердий, так и снижению скорости клубочковой фильтрации [28]. В рамках исследования ARIC (The Atherosclerosis Risk in Community), отмечено, что лица с ХБП имеют повышенный риск развития фибрилляции предсердий [69,72]. Так, относительный риск развития фибрилляции предсердий среди участников исследования имеющих легкую степень дисфункции почек относительный риск развития фибрилляции предсердий составил 1,3. Стоит заметить, что по мере снижения суммарной функции почек вырос относительный риск развития фибрилляции предсердий, составив 1,6 при умеренном снижении скорости клубочковой фильтрации и 3,2 - при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации [72]. Отдельно отметить, что лица с фибрилляцией предсердий должны рассматриваться как пациенты, имеющие угрозу развития ХБП [33,34,37,38]. В этой связи повсеместно активно изучаются биомаркеры фибрилляции предсердий среди лиц с высоким риском развития ХБП [79]. Повышенный уровень галектина-3 является не только маркером фиброза миокарда, но и, возможно, служит предиктором возникновения фибрилляции предсердий у больных с сахарным диабетом, ожирением, хронической обструктивной болезнью лёгких [50]. Как и в общей популяции, так и у больных с ХБП фибрилляция предсердий
имеет некоторые гендерные отличия. В публикации О.Л. Бокерия и Л.Н. Хубуловой у лиц женского пола были отмечены более высокая базовая частота сердечных сокращений, сравнительно длинный интервал Q-T, чем у мужчин, более низкий уровень калия в сыворотке, а также гормональные колебания во время фаз менструального цикла, что в конечном итоге определяет у них высокую предрасположенность к возникновению аритмий сердца [8].
Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолические аритмии при хронической болезни почек
Данный вид нарушений возбудимости миокарда часто регистрируется при ХБП протекающей с отеками. В частности, при нефротическом синдроме, особенно при гиповолемическом варианте экскреция натрия снижается, а калия - увеличивается, что приводит к электрической нестабильности миокарда. Большинство авторов склоняются к тому мнению, что электрическая нестабильность осуществляется главным образом за счет стимуляции РААС и повышенной секреции альдостерона, который способствует раскрытию натриевых каналов в собирательных трубочках [14,15,16,76]. Морфологическим субстратом развития аритмий сердца при ХБП является ГЛЖ, распространенность которой увеличивается по мере снижения функции почек. Нарушения процессов реполяризации и иннервации сердца при ГЛЖ нередко приводят к фибрилляции желудочков и развитию аритмического шока [11]. Кроме того, при выраженной ГЛЖ отмечается удлинение интервала Q-T, что также повышает риск развития аритмий сердца. В большинстве случаев в качестве причины внезапной смерти у этой категории пациентов документально фиксируется фибрилляция желудочков [74,76]. В ряде работ показано, что у больных с ХБП 3 стадии имеется желудочковая экстрасистолия, преимущественно низких градаций, а у лиц с терминальной ХБП, находящихся на программном гемодиализе чаще встречается желудочковая экстрасистолия высоких градаций [45,46]. Появление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала Q-Т считаются ранними маркерами опасных желудочковых аритмий [45,46]. При ХБП и наличии почечной недостаточности возрастает аритмогенная активность миокарда, которая может приводить к внезапной смерти. Желудочковые аритмии, развиваются у 28-77% больных находящихся на программном гемодиализе [40]. По данным многочисленных исследований в последние годы не ослабевает интерес к изучению вариабельности сердечного ритма при ХБП. Сердечный ритм со снижением общей вариабельности отмечается в случае нарушения вегетативной регуляции миокарда и повреждения автоматических клеток основного водителя ритма сердца. Рост активности симпатической нервной системы с изменением бароре-флекторных влияний на функцию сердца рассматривается в качестве одной из причин развития артериальной гипертензии, приводящей к ГЛЖ и прогрессированию ХБП [24,25,26,59]. В клинической нефрологии роль вариабельности сердечного ритма изучена преимущественно среди лиц, нахо-
дящихся на программном гемодиализе. Между изменением вариабельности сердечного ритма и риском возникновения внезапной сердечной смерти, а также количеством желудочковых аритмий имеется определенная взаимосвязь [58,59]. В работе Е.В. Гончаровой и О.А. Сизовой изучены показатели вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала Q-T и поздних потенциалов желудочков у лиц ХБП с почечной недостаточностью в зависимости от стадии заболевания и наличия желудочковой экстрасистолии. Установлено, что у больных ХБП в додиализный период болезни, а также у лиц с редкой желудочковой экстрасисто-лией вегетативный дисбаланс в виде снижения общей вариабельности ритма сердца и симпатикото-нии, удлинения интервала Q-T, повышения дисперсии интервала Q-T и наличия поздних потенциалов желудочков могут использоваться в качестве предикторов фатальных желудочковых нарушений ритма сердца, что позволит своевременно назначать патогенетически обоснованную медикаментозную терапию в додиализный период ХБП с целью профилактики внезапной аритмической смерти [13]. Есть мнение, что повышение дисперсии интервала Q-T происходит уже в додиализный период ХБП, а на стадии снижения скорости клу-бочковой фильтрации этот показатель длительности систолы становиться выраженным [13]. В связи с чем, в клинической практике интервал Q-T может использоваться как маркер опасных желудочковых аритмий [70,74]. Весьма ценными методами прогнозирования развития аритмий сердца являются инструментальные исследования - холтеровское мониторирование ЭКГ, изучение вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала Q-T. ЭКГ маркерами электрической нестабильности миокарда у больных с ХБП являются снижение общей вариабельности ритма сердца при активации симпатического звена вегетативной нервной системы), удлинение интервала Q-T, увеличение дисперсии интервала Q-T и появление поздних потенциалов желудочков [45]. В клинической практике для изучения вариабельности ритма сердца применяется различные методики. К ним относятся методы временного анализа, включающие статистические и геометрические методы, анализ волновой структуры ритма, к которому относят спектральный анализ и оценка ритмограмм, нелинейные методы и вариационная пульсометрия по Р.М. Баевскому [25,26]. Вопрос о роли вариабельности ритма сердца в патогенезе аритмии сердца на ранней стадии ХБП продолжает изучаться. Так, группа исследователей во главе Н.Ю. Боровковой проанализировали вариабельность ритма сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией при сохранной функции почек [9]. На основе суточного ЭКГ-мониторирования определяли вариабельность ритма сердца по временным и частотным показателям. Исследование показало снижение показателей вариабельность ритма сердца, свидетельствующее об уменьшении регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую си-
стему у больных ренопаренхиматозной артериальной гипертензией [9]. В одномоментном исследовании О.А. Билевич и соавторами показано значительное снижение временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца, повышение скорости пульсовой волны, высокая распространенность ГЛЖ среди больных, находящихся на программном гемодиализе, а также у реципиентов ренального трансплантата. Как утверждают авторы, процедура гемодиализа приводит к повышению чувствительности сердца к вегетативным влияниям, но с другой стороны — к увеличению жесткости сосудистой стенки артерий [6]. При оценке вариабельности сердечного ритма у больных с терминальной стадией ХБП находящихся на программном гемодиализе были выявлены существенные гендерные различия [11]. В частности, на фоне снижения общей мощности нейрогуморальной регуляции до сеанса гемодиализа у мужчин исходно был более высок тонус симпатической нервной системы, у женщин - парасимпатической. После сеанса гемодиализа отмечено значительное увеличение мощности гуморальной регуляции и незначительное повышение тонуса симпатической регуляции, при этом общая вариабельность сердечного ритма более выражено возрастала у мужчин. В этом исследовании, показатели вариабельности сердечного ритма у мужчин коррелировали с длительностью гемодиализа и объемом ультрафильтрации за сеанс гемодиализа, у женщин - с уровнем калия сыворотки [11]. Здесь нужно сказать, что у лиц находящихся на программном гемодиализе в междиализные дни вследствие накопление калия развиваются тяжелые аритмии сердца. Примерно 60% больных умирают внезапно, чаще всего в результате развития жизнеугрожающих нарушений ритма, связанных с гиперкалиемией [44]. Так, при уровне калия крови 6,5-7,0 ммоль/л (тяжелая ги-перкалиемия) регистрируется брадикардия и/или желудочковая экстрасистолия. Полные поперечные блокады сердца, а также фибрилляция желудочков наблюдаются при повышении содержание калия в сыворотке крови 7,5 ммоль/л и выше [40]. В ранее проведенных когортных исследованиях установлено, что частота встречаемости гиперкалиемии среди лиц с терминальной стадией ХБП составляет 5-10% [71]. В настоящее время активно изучаются проблемы клинико-патогенетические аспектов ги-перкалиемии у лиц с ХБП находящихся на программном гемодиализе. Г.А. Игнатенко, Г.Г. Тара-дин, А.Э. Багрий и другие соавторы описали развития брадикардии (рис.7) у 64-летней пациентки с ХБП, находящейся на лечении в отделении амбулаторного гемодиализа. Как утверждают авторы, клинические проявления тяжелой гиперкалиемии, такие как артериальная гипотензия, шок, выраженная слабость до полной неспособности к движению в конечностях и остановка сердца легко могут ошибочно быть приняты за ухудшение основного заболевания. Исследователи подчеркивают, что при возникновении характерных клинических проявлений и изменений на ЭКГ необходимо как можно быстрее определить сывороточное содержание калия для коррекции электролитного нарушения [18].
Рис. 7. Электрокардиограмма больной, зарегистрированная во время эпизода брадикардии, ЧСС 44 уд/мин (по данным Г.А. Игнатенко и соавт. 2021)
В таких случаях ЭКГ-изменения помогают поставить правильный диагноз до измерения сывороточного уровня калия. Между тем, в реальной клинической практике не всегда регистрируется ЭКГ признаки гиперкалиемии. О.В. Сертакова и соавторы исследовали изменения ЭКГ у 139 больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на программном гемодиализе [44]. Было показано, что у 36% больных, находящихся на программном гемодиализе, зарегистрированы предикторы отрицательного прогноза и внезапной смерти на ЭКГ: удлинение интервала Q-T, ГЛЖ, депрессия сегмента S-T, а также блокада левой ветви пучка Гиса. Обращает на себя внимание тот факт, что в рамках указанного исследования, ни у одного из больных, находящихся на программном гемодиализе, не было признаков гиперкалиемии на ЭКГ, хотя у 55% больных калий сыворотки был выше 6,0 ммоль/л [44]. По данным А.С. Корелиной у лиц, находящихся на программном гемодиализом, параметры Q-T min и Q-T max удлинялись уже в первые 2 часа процедуры гемодиализа. Далее эти показатели укорачивались, практически приходя к исходным к концу процедуры [24]. У больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на программном гемодиализе, имеются нарушения 12 электрофизиологических параметров сердца: дисбаланс показателей вариабельности ритма сердца, проявляющийся снижением общей мощности спектра, активацией симпатического звена и снижением парасимпатической составляющей, удлинение интервала Q-T, повышение дисперсии интервала Q-T, наличие поздних потенциалов желудочков [45,69]. Имеющиеся результаты клинических исследований подтверждают тот факт, что больные терминальной стадией ХБП относятся к группе высокого риска развития аритмий сердца и внезапной смерти [60]. Удлинение интервала Q-T, как известно, опасно развитием пируэтной желудочковой тахикардии, провоцируется именно электролитными нарушениями, белково-энергетической недостаточностью, гиперпродукцией воспалительных медиаторов, уремическим поражением, характерными для поздней стадии ХБП. В публикации Е.С. Крутикова и соавторов было установлено значимое снижение
временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, а также уменьшение эффектов парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на показатели автоматизма синусового узла у лиц терминальной стадией ХБП, находящихся на программном гемодиализе по сравнению со здоровыми лицами [26]. Роль нарушений ритма сердца в прогнозе внезапной смерти у больных терминальной стадией ХБП изучалась в работе А.В. Суворова и соавторов. Так, при изучении 145 больных находящихся на программном гемодиализе 50 пациентам проводилось суточное мониторирова-ние ЭКГ по Холтеру [48]. Группу сравнения составили 15 больных в додиализном периоде. У 57% больных, находящихся на программном гемодиализе, регистрировалась синусовая тахикардия как в дневное время, включая процедуру гемодиализа, так и в ночное. У 46% человек выявлена частая наджелудочковая экстрасистолия, в том числе парная, групповая, у 8% - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, преимущественно после сеанса гемодиализа. Важно отметить, что в этом исследовании желудочковая экстрасистолия высоких градаций (III, IV класс по B. Lown, N. Wolff) встречалась у 73% больных, имеющих более длительный срок лечения гемодиализом. Тогда как, у больных ХБП додиализного периода выявлена более низкая эктопическая активность: чаще встречалась одиночная наджелудочковая экстрасистола (42%) и реже - желудочковые экстрасистолы низких градаций - I, II класс по B. Lown, N. Wolff [48]. Были предложены критерии для ранней диагностики желудочковых аритмий высоких градаций у лиц с терминальной стадией ХБП, находящихся на программном гемодиализе [45]:
1. Электрофизиологические:
- снижение стандартного отклонения величин нормальных интервалов RR < 114 мс;
- увеличение мощности в диапазоне низких частот 0,04 - 0,15 Гц / мощность в диапазоне высоких частот 0,15 - 0,4 Гц > 1,8;
- увеличение дисперсии интервала Q-T > 50
мс;
- увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS > 114 мс;
- снижение среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс < 20 мкВ;
- увеличение длительности низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS > 37 мс.
2. Метаболические:
- увеличение неэстерифицированных жирных кислот > 595 мкмоль/л;
- снижение уровня глицерола < 2,4 мг/дл;
- повышение коэффициента неэстерифициро-ванных жирных кислот/глицерол > 200 усл.ед;
- увеличение X насыщенных жирных кислот > 35%;
- уменьшение X ненасыщенных жирных кислот < 65%;
- увеличение отношениях насыщенныхХ ненасыщенных жирных кислот > 0,56;
- уменьшение X полиеновых жирных кислот <
35%;
- снижение содержания а-линоленовой кислоты (С18:3ю3) < 1,4%;
- уменьшение Х®6- полиненасыщенных жирных кислот < 34%;
- снижение содержания арахидоновой кислоты (С20:4со6) < 2,9%;
- снижение отношения X полиеновыхХ моно-еновых жирных кислот < 1,2;
-снижение отношения Х®3-полиненасыщенных жирных кислот/Хю6- полиненасыщенных жирных кислот < 0,04.
В исследовании было обнаружено, что в нескорректированных моделях (модель 1) расчетная скорость клубочковой фильтрации продемонстрировала значительные коэффициенты распространенности для фибрилляции предсердий - 1,32, 95% доверительный интервал = 1,18-1,47 [69]. Что касается пароксизмальной желудочковой тахикардии и эпизоды длинной паузы коэффициент распространенности составило 1,14; 95% доверительный интервал - от 1,08 до 1,20 и 1,38; 95% доверительный интервал от 1,13 до 1,68, соответственно (рис.8). Однако, после поправки на демографические и клинические данные, а также показатели соотношения альбумин/креатинин (модель 3) эти ассоциации перестали быть значимыми. Важно заметить, что ассоциация соотношения альбумин/креатинин с фибрилляцией предсердий и пароксизмальной желудочковой тахикардией были устойчивыми во всех моделях.
Коэффициент распространенности (95% доверительный интервал, E.D. Kim et al., 2021) Рис.8.Взаимосвязь между азотовыделительной функции почек и фибрилляцией предсердией, пароксиз-
мальной желудочковой тахикардией, ФП - фибрилляция предсердий; ЖТ - желудочковая тахикардия; ДП - длинная пауза; АВБ - атрио-вентрикулярная блокада.
▲ Расчетная скорость клубочковой фильтрации, на -15 мл/мин/1,73м2.
• Соотношение альбумин/креатинин. Модель 1: нескорректированный Модель 2: возраст, пол, раса, исследовательский центр, образование
Модель 3: Модель 2 + индекс массы тела, курение и употребление алкоголя в настоящее время, систолическое артериальное давление, прием гипотензивных препаратов, сахарный диабет, распространенные сердечно-сосудистые заболевания, общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности, антиаритмический препарат, препарат, удлиняющий интервал Q-T, расчетная скорость клубочковой фильтрации, соотношение альбумин/креатинин.
В завершении данного обзора также следует отметить, что у больных ХБП в додиализном периоде развивается вегетативный дисбаланс, выражающийся увеличением активности симпатического
звена и снижением вагусных влияний. Роль избыточной активации симпатической нервной системы в развитии аритмии сердца общеизвестна. Причем, указанные нарушения еще больше усиливаются по мере снижения скорости клубочковой фильтрации. Предупреждение жизнеугрожающих аритмий сердца позволит снизить частоту летальных исходов и продлить жизнь больных с терминальной ХБП. У больных с ХБП на додиализной стадии заболевания целесообразно оценивать уровни калия, магния и фосфора крови для предупреждения аритмий сердца в будущем. Анализ изменений концентрации электролитов до и после процедуры гемодиализа имеет важное значение для сохранения синусового ритма у больных находящихся на программном гемодиализе. Необходимо продолжить исследования посвященные изучению корреляционных связей между развитием электролитных нарушений и возникновению нарушений возбудимости, и проводимости сердца по мере прогресси-рования заболевания у больных ХБП.
Список литературы
1. Аверин ЕЕ, Никитин АЭ, Поздняк АО, и др. Резолюция экспертного совета. Практические аспекты диагностики и коррекции калий- и магнийде-фицитных состояний // Кардиология. 2020;60(2):155-164. Б01:10Л8087/сагШо.2020.2.п972
2. Айтбаев КА, Муркамилов ИТ, Муркамилова ЖА, и др. Эпигенетическая регуляция фиброза почек при диабетической нефропатии: в фокусе - модификации гистонов // Клиническая нефрология. 2018;2:68-75. Б01:тЛ8565/перЬгоюяу.2018.2.68-76
3. Айтбаев КА, Муркамилов ИТ, Фомин ВВ. Нефрогенная анемия: новые физиологические подходы к терапии на основе имитации гипоксических ответов // Альманах клинической медицины. 2017;45:7:565-574. 001:10.18786/2072-0505-201745-7-565-574
4. Айтбаев КА, Муркамилов ИТ, Фомин ВВ, и др. МикроРНК при ишемическом инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118:3-2:48-56. Б01:10.17116/|пеуго20181183248-56
5. Белялов ФИ. Аритмии сердца. 8-е издание, переработанное и дополненное // Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2020.
6. Билевич ОА, Овсянников НВ, Бунова СС, Семченко СБ. Предикторы сердечно-сосудистых событий у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Вестник современной клинической медицины. 2015;8:5:55-63.
7. Бирагова МС, Грачева СА, Мартынов СА. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек // Сахарный диабет.2012;(4):74-80.
8. Бокерия ОЛ, Хубулова ЛН. Женщины с фибрилляцией предсердий // Анналы аритмологии. 2019;16ЛЛ5-21.Б01:10Л5275/аппагкто1.2019Л.2
9. Боровкова НЮ, Боровков НН, Иванченко ЕЮ, Маслова ТИ. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией при сохранной функции почек // Терапия. 2015;3:39-45.
10. Буланова ЕЛ, Буланов АЮ, Красносельский МЮ. Калия и магния аспарагинат-инфузион-ный раствор с антиаритмическими свойствами // Трудный пациент. 2012;10:10:14-19.
11. Бунова СС, Михайлова ЛВ, Билевич ОА, Рубцова ЕН. Вариабельность сердечного ритма у больных на программном гемодиализе: гендерные различия // Нефрология и диализ. 2012;14:3:170-173.
12. Гоженко АИ, Ковалевская ЛА, Телятников АВ, Загородняя ЛИ. Фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек-единая составляющая патофизиологической системы // Вюник морсько! медицини.2017;3(76):44-49.
13. Гончарова ЕВ, Сизова ОА. Электрофизиологические показатели сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. 2018.С.34-40.
14. Гуцол ЛО, Непомнящих СФ. Клиническая патофизиология почек.2014.
15. Данилов АИ, Козлов СН, Евсеев АВ. Антагонисты альдостерона в кардиологической практике // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2019;17:2:73-77. DOI:10.7816/RCF17273-77
16. Дубовая АВ, Сухарева ГЭ. Влияние химических элементов на биоэлектрические процессы в сердечной мышце и возникновение аритмии // Практическая медицина. 2017;2:(103):34-39.
17. Дядык АИ, Яровая НФ, Сулиман ЮВ, и др. Хроническое заболевание почек и фибрилляция предсердий // Клиническая нефрология.2017;1:57-60.
18. Игнатенко ГА, Тарадин ГГ, Багрий АЭ, и др. Случай брадикардии, развившейся на фоне ги-перкалиемии у пациентки отделения амбулаторного гемодиализа // Архивъ внутренней меди-цины.2021;11:1:60-66. D01:10.20514/2226-6704-2021-11-1-60-66
19. Иманов БЖ, Муркамилов ИТ, Сабиров ИС, и др. Влияние почечной дисфункции на сердечнососудистую систему. Возможности ранней диагностики почечной дисфункции // Архивъ внутренней медицины. 2018;8:4:42:260-265. D0I:10.20514/2226-6704-2018-8-4-260-265
20. Кебикова АС, Глазкова ИА. Фосфор как микроэлемент в жизнедеятельности человеческого организма // Научный журнал.2019.С.45.
21. Кинванлун ИГ, Какеев БА, Сабиров ИС, и др. Нейрогормональный статус и состояние внут-рипочечной гемодинамики при хронической об-структивной болезни легких, осложненной легочной гипертонией и правожелудочковой сердечной недостаточностью (обзор литературы) // Наука, новые технологии и инновации Кыргызстана. 2018;5:52-55.
22. Кинванлун ИГ, Сабиров ИС, Умурзаков ШЭ, и др. Дисфункция почек у коморбидных пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: факторы риска и двунаправленное действие системных эффектов // The Scientific Heritage. 2021;58-2:58:59-64. D0I:10.24412/9215-0365-2021-58-2-59-64
23. Киякбаев ГГ, Фомин ВВ, Краснова ТН. Клинико-патогенетические ассоциации при сочетании фибрилляции предсердий и хронической болезни почек // Клиническая нефрология.2015;5-6:23-27.
24. Корелина АС. Нарушение внутрипредсерд-ной и внутрижелудочковой проводимости у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук // Уральская государственная медицинская академия. Екатеринбург.2012. 22 с.
25. Крутиков ЕС, Цветков ВА, Чистякова СИ. Автономная нейропатия сердца у больных сахарным диабетом типа 2 // Consilium Medicum.2016;18(9):98-102.
26. Крутиков ЕС, Цветков ВА, Чистякова СИ. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ // Таврический медико-биологический вест-ник.2018;21:1:79-83.
27. Курашин ВК, Боровкова НЮ, Боровков НН, и др. Клинико-патогенетическая характеристика и тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий в стационаре терапевтической кардиологии на современном этапе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2488. DOI:10.15829/1728-8800-2020-2488
28. Лебедева ЮИ. Вклад фибрилляции предсердий в формирование кардиоренальных взаимоотношений у больных гипертонией // Пермский медицинский журнал.2016;33:2:13-16.
29. Литвицкий ПФ. Нарушения ионного обмена // Вопросы современной педиатрии. 2015; 14(3):349-357. DOI:10.15690/vsp.v14i3.1370
30. Мельников НП, Яшин СМ. Фибрилляция предсердий у пациентов с хронической болезнью почек // Вестник аритмологии.2019;26:4(98):47-52.DOI:10.35336/VA-2019-4-47-52.
31. Михайлова НА, Котенко ОН, Шилов ЕМ. Гиперкалиемия: современный взгляд на проблему и возможности терапии (часть 1) // Клиническая нефрология.2017;2:43-48.
32. Михайлова НА, Котенко ОН, Шилов ЕМ. Гиперкалиемия: современный взгляд на проблему и возможности терапии (часть 2) // Клиническая нефрология.2017;3:54-59.
33. Муркамилов ИТ, Сабиров ИС, Фомин ВВ, и др. Возможности терапевтического воздействия и профилактики цереброваскулярных осложнений при фибрилляции предсердий у больных, находящихся на программном гемодиализе // Клиническая нефрология.2019;3:54-62. DOI:10.18565/nephrology.2019.3.54-62
34. Муркамилов ИТ, Сабиров ИС, Фомин ВВ, и др. Клиническое значение суточного монитори-рования ЭКГ по холтеру при хроническом гломеру-лонефрите на додиализной стадии заболевания // Архивъ внутренней медицины. 2019;9(1):44-51. DOI:10.20514/2226-6704-2019-9-1-44-51
35. Муркамилов ИТ, Айтбаев КА, Фомин ВВ. и др. Лечение минерально-костных нарушений при хронической болезни почек // Клин фармакол тер.2020;29(4):85-90.DOI:10.32756/0869- 54902020-4-85-90
36. Муркамилова ЖА, Сабиров ИС, Юсупов АФ, и др. Структурно-функциональное состояние сосудов и эндотелиальная дисфункция при хронической болезни почек у больных пожилого и старческого возраста // The Scientific Heritage.2021;58-2:52-58. DOI:10.24412/9215-0365-2021-58-2-52-58
37. Мухин НА, Глыбочко ПВ, Свистунов АА, и др. Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий как компоненты кардиоренального континуума // Терапевтический архив.2016;88:6.
38. Мухин НА, Фомин ВВ, Моисеев СВ, Кияк-баев ГГ. Внезапная сердечная смерть у больных
хронической болезнью почек // Клиническая нефрология.2014;3:43-46.
39. Наточин ЮВ, Кузнецова АА. Инкреторная функция почки // Успехи физиологических наук.2010;41:3:28-43.
40. Николаев АЮ, Милованов ЮС. Лечение почечной недостаточности // Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство. 2011.
41. Остроумова ОД, Переверзев АП, Клепикова МВ. Лекарственно-индуцированный дефицит электролитов. Часть 1. Лекарственно-индуцированная гипокалиемия // РМЖ.2020;28:11:20-28.
42. Сабиров ИС, Сабирова АИ, Сарыбаев АШ, и др. Диагностика скрытой недостаточности правого желудочка при гипоксической легочной гипертонии // Дневник казанской медицинской школы. 2017;4:18:15-19.
43. Сабирова АИ, Мамытова АБ, Сабиров ИС, и др. Артериальная ригидность при метаболическом синдроме и генерализованном парадонтите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;6:142:99-104.
44. Сертакова ОВ, Бахманова ЕН, Федоренко МГ, и др. Изменения на электрокардиограмме у пациентов получающих заместительную почечную терапию // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы. 2014.С. 130131.
45. Сизова ОА. Жирнокислотный состав липи-дов сыворотки крови и электрофизиологические особенности сердечного ритма в прогнозировании жизнеопасных аритмий при терминальной хронической почечной недостаточности. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук // ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия. Чита. 2020.
46. Сизова ОА, Гончарова ЕВ. Содержание НЭЖК и глицерола в плазме крови больных хронической почечной недостаточностью в зависимости от наличия желудочковой экстрасистолии. Забайкальский медицинский вестник.2016;4:84-88.URL:http://medacadem.chita.ru/zmv (дата обращения 02.02.2021)
47. Соибов РИ, Шокиров ЮА, Почоджанова ТТТТТТ Клиническая характеристика нарушения ритма сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Вестник Авиценны. 2012;1:94-98.
48. Суворов АВ, Зубеева ГН, Суслова ОА, и др. Роль аритмий сердца в прогнозе внезапной смерти у больных терминальной хронической почечной недостаточностью // Современные технологии в медицине. 2011;1:88-91.
49. Турахия МП, Бланкештин ПД, Хуан-Хесус К, и др. Хроническая болезнь почек и аритмии: итоги конференции КОЮО по спорным вопросам // Нефрология.2019;23:2:18-40. DOI:10.24884/1561-6274-2019-23-2-18-40
50. Хидирова ЛД, Яхонтов ДА, Зенин СА. Роль биохимических показателей в стратификации риска прогрессирования фибрилляции предсердий
и развития хсн у пациентов с артериальной гипертонией и экстракардиальной коморбидной патологией // Современные проблемы науки и образова-ния.2018;6:125-125.
51. Чеснокова НП, Моррисон ВВ, Понукалина ЕВ, Жевак ТН. Роль почек в регуляции водно-солевого обмена в условиях нормы: типовые нарушения функций отдельных компонентов нефрона в условиях патологии // Научное обозрение. Медицинские науки.2016.1.С.73-75.иКЬ:Ь11р8://8с1епсе-medicine.ru/ru/article/view?id=875 (дата обращения: 01.02.2021)
52. Шевель ВА, Артемова НЭ, Турмухамбе-това БТ, Копылов ВЮ. Изменение степени выраженности почечной недостаточности у пациентов с острым коронарным синдромом регионального сосудистого центра Оренбургской областной клинической больницы на фоне лечения основного заболевания // Современные проблемы науки и образования. 2020;3:144-144.
53. Шутов АМ, Серов ВА, Курзина ЕВ, и др. Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью // Терапевтический архив. 2009; 12:23-26.
54. Шутов ЕВ. Гиперкалиемия - клиническое значение, подходы к лечению // Клиническая нефрология.2019;3:70-76. DOI:10.18565/nephrology.2019.3.70-76
55. Шутов ЕВ, Котлярова ГВ, Лысенко КМ, Федоров ДВ. Клиническое исследование применения кальция полистиролсульфоната для коррекции гиперкалемии у пациентов на программном гемодиализе // Клиническая нефрология.2019;1:22-27. DOI: 10.18565/nephrology.2019.1.22-27
56. Ядыкина ТК, Горохова ЛГ, Корсакова ТГ. Парциальные функции почек и водно-солевой баланс в условиях экспериментального флюороза // Медицина в Кузбассе. 2017;3:57-63.
57. Adam W, Nagu T, Mutagaywa R, Kisanga O. Intradialytic Arrhythmias Among Patients with End Stage Renal Disease on Maintenance Hemodialysis at Muhimbili National Hospital. 2021.
58. Atlas of chronic kidney disease and end stage renal disease in the US / United States renal data system, 2009 // www.usrds.org/atlas09.aspx
59. Bigger J, Fleiss J, Steinman R, et al. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction // Circulation. 1995;7:1936-1943. D0I:10.1161/01.cir.91.7.1936
60. Dashputre AA, Potukuchi PK, Sumida K, et al. Predialysis Potassium Variability and Postdialysis Mortality in Patients With Advanced CKD // Kidney International Reports. 2021. D0I:10.1016/j.ekir.2020.11.022
61. de Pinho NA, Kabore J, Laville M, et al. Urinary sodium-to-potassium ratio and blood pressure in CKD // Kidney international reports.2020;5:8:1240-1250. D0I:10.1016/j.ekir.2020.05.025
62. Deo R, Katz R, Kestenbaum B, et al. Impaired kidney function and atrial fibrillation in elderly subjects // J Card Fail. 2010;16:1:55-60. D0I:10.1016/j.cardfail.2009.07.002
63. Hamm L. Acid/Base Metabolism in Chronic Kidney Disease // Chronic Renal Disease.Academic
Press.2020.C. 681-688. D01:10.1016/B978-0-12-815876-0.00042-5
64. Heo NJ, Rhee SY, Waalen J, Steinhubl S. Chronic kidney disease and undiagnosed atrial fibrillation in individuals with diabetes // Cardiovascular dia-betology. 2020;19:1:1-7. D0I:10.1186/s12933-020-01128-y
65. Hunter RW, Bailey MA. Hyperkalemia: pathophysiology, risk factors and consequences // Nephrol Dial Transplant. 2019;34(Suppl 3): iii2-iii11. D0I:10.1093/ndt/gfz206
66. Iguchi Y, Kimura K, Kobayashi K, et al. Relation of atrial fibrillation to glomerular filtration rate // Am J Cardiol.2008;102(8):1056-1059. D0I:10.1016/j.amjcard.2008.06.018
67. Joosten MM, Gansevoort RT, Bakker SJL. Low plasma magnesium and risk of developing chronic kidney disease: results from the PREVEND Study // Kidney international.2015;87:6:1262-1263. DOI: https://doi.org/10.1038/ki.2015.33
68. Joosten MM, Gansevoort RT, Mukamal KJ, et al. Urinary magnesium excretion and risk of hypertension: the prevention of renal and vascular end-stage disease study // Hypertension.2013;61:6:1161-1167. D0I:10.1161/HYPERTENSIONAHA. 113.01333
69. Kim ED, Soliman EZ, Coresh J, et al. Two-Week Burden of Arrhythmias across CKD Severity in a Large Community-Based Cohort: The ARIC Study // Journal of the American Society of Nephrology.2021. D0I:10.1681/ASN.2020030301
70. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS // Eur Heart J.2016;37(38):2893-2962. D01:10.1093/ejcts/ezw313
71. Korgaonkar S, Tilea A, Gillespie BW, et al. Serum potassium and outcomes in CKD: insights from the RRI-CKD cohort study // Clin J Am Soc Neph-rol.2010;5(5):762-769. D0I:10.2215/CJN.05850809
72. Lau YC, Lip GY. Management of Atrial Fibrillation in Patients With Kidney Disease // J Atr Fi-brillation.2014;6(6):989. D0I:10.4022/jafib.989
73. Lesaffre F, Wynckel A, Nazeyrollas P, Rieu P, Metz D. Echocardiography to predict adverce cardiac and vascular events in patients with severe chronic kidney disease (stage 4): a prospective study // Arch Car-diovasc Dis. 2013;106(4):220-227. D0I:10.1016/j.acvd.2013.01.005.
74. Locatelli F, Marcelli D, Conte F, et al. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues // Nephrol. Dial. Trans-plant.2000;15:90005:69-80.
75. Magnocavallo M, Bellasi A, Mariani MV, et al. Thromboembolic and Bleeding Risk in Atrial Fibrillation Patients with Chronic Kidney Disease: Role of Anticoagulation Therapy // Journal of Clinical Medi-cine.2021;10:1:83. D0I:10.3390/jcm10010083
76. Premuzic V, Stevanovic R, Radic P, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular mortality in patients with atrial fibrillation: European Society of Hypertension project - ESH A Fib // Medicine (Baltimore). 2021;100(2):e23975. D0I:10.1097/MD.0000000000023975
77. Ronco C, McCullough PA, Anker SD. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative // Eur. Heart J. 2010;31:703-711. D01:10.1093/eurheartj/ehp507
78. Santos F, Díaz-Anadón L, Ordóñez FA, Haffner D. Bone Disease in CKD in Children // Calcified Tissue International.2021;1-16. DOI:10.1007/s00223-020-00787-z
79. Shankar AS, Du Z, Mora HT, et al. Human kidney organoids produce functional renin // Kidney International.2021;99:1:134-147. DOI:10.1016/j.kint.2020.08.008
80. Soomro QH, Charytan DM. Cardiovascular autonomic nervous system dysfunction in chronic kidney disease and end-stage kidney disease: disruption of the complementary forces // Current Opinion in Neph-rology and Hypertension.2021;30:2:198-207. DOI:10.1097/MNH.0000000000000686
81. Thakar S, Paller MS. Sodium metabolism in chronic kidney disease // Chronic Renal Disease. Academic Press.2020.C.633-641. DOI:10.1016/B978-0-12-815876-0.00039-5
82. Turakhia MP, Blankestijn PJ, Carrero JJ. Chronic kidney disease and arrhythmias: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference // Eur Heart J. 2018;21:39(24):2314-2325.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehy060
83. Umapathi KK, Lee S, Jacobson J, Jandeska S, Nguyen HH. Magnesium Supplementation Shortens Hemodialysis-Associated Prolonged QT // Cureus. 2020;12(7):e9132. DOI:10.7759/cureus.9132
84. Wei KY, Gritter M, Vogt L, et al. Dietary potassium and the kidney: lifesaving physiology // Clinical Kidney Journal.2020;13:6:952-968. DOI:10.1093/ckj/sfaa157
85.Weidner K, Behnes M, Schupp T, et al. Chronic kidney disease impairs prognosis in electrical storm // Journal of Interventional Cardiac Electrophys-iology.2021.C.1-8. DOI:10.1007/s10840-020-00924-6
ОПТИМ1ЗАЦ1Я ПЛСНИ ПОРОЖНИНИ РОТА ТА IНТЕPДЕНТАЛЬНОÏ ПГ1€НИ У Д1ТЕЙ
ШКШЬНОГО В1КУ
Удод O.A.
доктор медичних наук, професор, професор кафедри стоматологи №1 Яковлева Н.М. асистент кафедри стоматологи №1 Донецького нацiонального медичного утверситету
м. Краматорськ, Украша
OPTIMIZATION OF ORAL HYGIENE AND INTERDENTAL HYGIENE IN SCHOOL-AGE
CHILDREN
Udod O.
Doctor of medical sciences, professor, Professor of the Department of Dentistry №1
Yakovleva N.
Assistant of the department of dentistry №1 Donetsk National Medical University Kramatorsk, Ukraine
Анотащя
В обстежених дггей bîkom 15 рошв стан ппени порожнини рота та штердентально1 ппени виявився переважно незадовшьним. Запропоноваш заходи з навчання дггей рацюнальнш ririem порожнини рота та використання додаткових засобiв iнтердентальноï гiгieни з урахуванням iндивiдуальних особливостей дозволили суттево покращити гiгieнiчний стан та досягти ефективносл iнтердентальноï гiгieни на рiвнi 88,3%.
Abstract
In the examined children aged 15 years, the state of oral hygiene and interdental hygiene was mostly unsatisfactory. The proposed measures to teach children rational oral hygiene and the use of additional tools of interdental hygiene, taking into account individual characteristics, significantly improved the hygienic condition and achieve the effectiveness of interdental hygieneat 88.3%.
Ключов1 слова: дгти, шкшьний вж, ппена порожнини рота, штердентальна ппена, додатковi ппень чнi засоби.
Keywords: children, school age, oral hygiene, interdental hygiene, additional hygienical tools.
Необхвдшсть та важливiсть боротьби з утво-ренням та накопиченням мжробного нальоту на зубах не викликае сумнiви, особливо з урахуванням його провщно1' ролi у патогенезi багатьох стомато-логiчних захворювань. Добре вщомим е значення мiкробного бюф№му у виникненнi карieсу зубiв. Демшератзащя емалi розпочинаеться пiд товщею
м'якого зубного нальоту на ïï поверхш внаслiдок впливу органiчних кислот, що утворюються у результата бiохiмiчних перетворень вуглеводiв з зали-шшв ïжi у взаемодй' з мжрооргашзмами [3, 7]. Не менш негативною виглядае роль над- та тдясенних зубних вiдкладень у розвитку хвороб пародонта, зо-
