CC BY
74
thromboembolism. Expert Opin Pharmacother. 2003 Sep; 4 (9): 1551-61.
12. Chapman T.M., Goa K.L. Bemiparin: a review of its use in the prevention of venous thromboembolism and treatment of deep vein thrombosis. Drugs. 2003; 63 (21): 2357-77.
13. Juárez Alonso S. Utilización de Bemiparina en los servicios de urgencias hospitalalarios: tratamiento y profilaxis. Emergencias. 2004; 15: S5-S10.
14. García Frade U., Pecarrubia M.J. Relaciyn estructura quimica-actividad de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) jHacia una segunda generaciyn de heparinas de bajo peso molecular? Rev lberoamer Tromb Hemost. 2000; 13: 7-13.
15. Miras-Parra F., Navascués-Martínez E. et al. Utilisation and safety of bemiparin, a low-molecular-weight heparin, in medical patients : a
prospective, uncontrolled cohort study. Clin Drug Investig. 2005; 25 (7): 463-72.
16. Rodríguez-Mañas L., Gómez-Huelgas R., Veiga-Fernández F. et al. Thromboprophylaxis with the low-molecular-weight heparin bemiparin sodium in elderly medical patients in usual clinical practice: the ANCIANOS study. Clin Drug Investig. 2010; 30 (5): 337-45.
17. Martínez-González J., Gómez Outes A., Rocha E. Bemiparin thromboprophylasis in medical patients. XXth International Congress of Thrombosis. Athens. 25-28 Jun 2008. P144.
18. De Lorenzo F., Newberry D., Scully M. et al. Low molecular weight heparin (bemiparin sodium) and the coagulation profile of patients with heart failure. Am Heart J. 2002 Apr; 143 (4): 689.
Электроимпульсная миостимуляция в комплексном лечении
пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
И.П.Михайлов, Е.В.Кунгурцев, Ю.А.Виноградова НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается достаточной важной проблемой. Наряду с медикаментозным лечением, существуют нефармакологические методы, такие как тренировочная (дозированная) ходьба. Однако не у всех больных, особенно IV степени, при наличии трофических расстройств в пораженной конечности, болевым синдромом в покое и пр. тренировочная ходьба может быть применима в полном объеме. В качестве альтернативы был предложен метод стимуляции мышц нижних конечностей посредством электрических импульсов. В данной работе проведено предварительное исследование эффективности электроимпульсной миостиму-ляции в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, тренировочная ходьба, электроимпульсная миости-муляция.
Electrical pulse muscle stimulation for complex treatment of obliterating atherosclerosis in lower limbs
I.PMikhailov, E.V.Kungurtsev, Yu.A.Vinogradova N.V.Sklifosovsky SRI for Emergency Care,
Moscow
Improvement of treatment for chronic obliterating diseases of lower limbs arteries belongs to current clinical issues. Besides medications, there are non-pharmacological methods such as training (dosage) walk. However, not in all patients, especially at the IV stage of the process, presenting trophic damages, pain at rest, and so on, walk training can be applied in full. As alternative, electrical pulse muscle stimulation method was proposed. In this paper, preliminary study of electrical miostimulation effectiveness for lower limb atherosclerotic lesions has been described.
Keywords: obliterating atherosclerosis, training walk, electrical pulse muscle stimulation.
Введение
Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2-3% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80-90%. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс пациентов. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией [1].
Лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Недостаточные физические нагрузки - крайне важный фактор риска возникновения и прогрес-сирования хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Недо-
Сведения об авторе:
Михайлов Игорь Петрович - д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
го
VH
О
VH
VH
s
g
VH
VH
О 1
^
1-
<V
S
J
ro
1=
-Û
>
29
го
о
го
-О
статок физической активности усугубляет нарушение липидного спектра крови и, соответственно, способствует прогрессированию атеросклероза. Кроме того, гиподинамия затрудняет процесс адаптации нарушенного периферического кровообращения - как микроциркуляции, так и макрогемодинамики - к новой гемодинамической ситуации [1-3].
Наряду с медикаментозной терапией, может быть перспективным нефармакологический лечебный подход. Это, в частности, относится к так называемой, «тренировочной (дозированной) ходьбе» (т.е. работе мышц голени) при поражении артериальных сосудов нижних конечностей [2-4].
Программа тренировочной ходьбы рассматривается как необходимая часть, особенно на начальном лечении пациентов с перемежающейся хромотой. Она заключается в ходьбе в течение 40-60 мин 4-5 раз в неделю со скоростью 4-5 км/ч. Данная методика направлена на развитие коллатеральных сосудов, вследствие чего происходит улучшение кровоснабжения в ишемизированных тканях нижних конечностей. Применение в клинической практике тренировочной ходьбы у больных, получающих комплексную консервативную терапию или в качестве монотерапии, способствует улучшению клинических проявлений заболевания (возрастает возможность ходьбы), а также микро- и макрогемодинамики [2-4].
Доказано, что при тренировочной ходьбе наилучшие результаты получены у больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов артериального русла.
К сожалению, сопутствующие заболевания, наличие трофических расстройств в пораженной конечности, болевой синдром не позволяют проводить ее в полном объеме у 50-70% больных.
В связи с этим были предприняты попытки найти альтернативу «тренировочной ходьбы» в виде стимуляции мышц нижних конечностей посредством электрических импульсов, контралатеральной компрессии и др.
Актуальность
Известна роль стимуляции мышц голени электрическим импульсом в усилении венозного оттока и профилактике тромбоэмболических осложнений, однако эта процедура не находила до поры широкого применения в связи с интенсивными болевыми ощущениями у пациентов во время мышечного сокращения. Ситуация изменилась с появлением портативного аппарата Veinoplus. Меняющаяся конфигурация электрического импульса сделала процедуру безболезненной и исключила появление тетани-ческих мышечных сокращений. При проведении сеанса электроимпульсной миостимуляции (ЭИМС) данным аппаратом объемная скорость кровотока в зависимости от уровня и частоты стимуляции увеличивается в 12 раз, а пиковая линейная скорость кровотока - в 10 раз, при этом объем циркулирующей крови в конечности увеличивается в 7 раз [5-8]. На сегодняшний день данных по эффективности применения технологии электроимпульсной мио-стимуляции в лечении больных с хронической артериальной патологией нижних конечностей нами не найдено, что и явилось поводом для проведения данного исследования.
Материал и методы
Проанализированы результаты комплексного лечения 31 пациента с различной степенью хронической ишемией нижних конечностей, находившихся
на лечении в отделении неотложной сосудистом хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с мая по сентябрь 2012 г. У всех больных были диагностированы сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца и т.д. Сахарный диабет 2 типа был диагностирован у 5 больных (3 женщины и 2 мужчины), из них 1 человек страдал инсулинопотребным диабетом 2 типа. Средний возраст больных от 50 до 84 лет составил 64,3 года. Мужчин было 20 человек, а женщин - 11 человек. Все больные не имели сопутствующую венозную патологию. Большинство пациентов были с хронической критической ишемией нижних конечностей - 22 пациента (70,97%), 10 (45,4%) из которых имели трофические нарушения, у остальных 9 (29,03%) больных была поставлена хроническая ишемия нижних конечностей 2Бст. по Фонтейну-Покровскому.
Общий принцип ведения больных включал в себя диагностику сосудистой патологии, оценку выраженности болевого синдрома, степени ишемии, контроль и коррекцию гликемии при необходимости, выбор оптимальной хирургической тактики, фармакотерапию (проведение рациональной сосудорасширяющей терапии, лечение нейропатии и ангиопатии, применение препаратов метаболического действия), использование перевязочных средств и препаратов местного действия при наличие трофических язв, применение дополнительных методов лечения.
Всем пациентам проводилась консервативная сосудорасширяющая (трентал) инфузионная, анти-агрегантная, кардиологическая и симптоматическая терапия, коррекция уровня глюкозы. 17 больным были добавлены сеансы гипербарической оксигена-ции. У 13 пациентов были выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей.
При этом в исследуемой группе (21 человек) также применялась электроимпульсная стимуляция мышц пораженной конечности аппаратом Veinoplus arterial: при максимальном отключении конечности от осевых нагрузок курсы «тренировочной ходьбы» проводились в постели.
Сеанс ЭИМС длительностью в среднем 30 мин и с индивидуальным подбором силы тока проводился во время инфузионной ангиотропной терапии (с целью улучшения перфузии препаратов в ткани конечностей). Кратность сеансов составила от 2 до 5 раз в сутки. Техника заключалась в наложении на кожу задней поверхности голени на границе ее верхней и средней трети двух самофиксирующихся электродов, затем устанавливался режим сессии электроимпульсной миостимуляции. Сила электрического импульса дозировалась индивидуально с учетом ощущения пациента, и составляла до 30-40 условных единиц. После инструктажа пациенты самостоятельно использовали аппарат. При наличии трофических изменений в зоне предполагаемого наложения электродов последние смещались выше (верхняя треть голени), или накладывались на бедро по передней и задней медиальной поверхности, тем самым запускалась мышечная помпа бедра.
С осторожностью надо использовать данную технологию при «пергаментной коже» у пациентов с системной длительной гормонотерапией фоновых заболеваний. В нашем исследовании таких пациентов не было.
Противопоказанием электроимпульсной мышечной стимуляции служило наличие кардиостимулятора, эмболии артерий нижних конечностей, острых
Рис. 1. Распределение больных в группе сравнения в
зависимости от проводимого лечения
Группа сравнения
[ • Число пациентов, 2 (20%) проходивших курс консервативной терапии
В (80%) О Число пациентов, получивших консервативное лечение, / дополненное реконструктивной операцией у
тромбозов артерий нижних конечностей эмбологен-ной этиологии, несанированного очага в стопе, обширных некрозов стопы и/или голени.
Результаты
Стимуляцию мышечно-венозной помпы голени осуществляли с помощью аппарата Veinoplus arterial. Оценка результатов проводилась на 1-, 5-, 10-е сутки от начала консервативной терапии, затем каждые 5 суток (у пациентов после выполнения реконструктивных операций на артериях пораженной конечности). Общий срок наблюдения и оценки показателей составил 11 дней у пациентов, проходивших только курс консервативной терапии, и 20 дней, у больных, получавших консервативное лечение, дополненное реконструктивной операцией. Критерием оценки стали степень уменьшения болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, уменьшение отека голени и стопы (у прооперированных больных), размеры трофических расстройств.
В группе сравнения на 1-е сутки консервативной терапии отмечалось клинически некоторое улучшение кровообращения в пораженной конечности. На 5-е сутки больные отмечали уменьшение болевого синдрома в покое и при минимальной ходьбе, увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 50 м. На 10-е сутки 8 больных отмечали положительный эффект: отсутствие болей в покое в пораженной конечности - 3 пациентов, увеличение дистанции безболевой ходьбы до 100 м - 6 больных; до 200 м - 3 пациента, до 300 м - 1 пациент, уменьшение размеров трофических расстройств было отмечено у 1 пациента. 8 больным из группы сравнения в связи с недостаточным эффектом консервативной терапии, угрозой развития ишемической гангрены нижней конечности были выполнены реконструктивные операции (рис. 1).
В 5 случаях выполнено бедренно-подколенное протезирование, у 3-х пациентов произведены эн-дартерэктомии с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой.
В исследуемой группе на 1-е сутки начатого консервативного лечения с одновременным использованием аппарата не было отмечено видимых различий с группой сравнения. На 5-е сутки 14 (66,6%) больных отмечали уменьшение болевого синдрома при ходьбе и в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 100 м. На 10-е сутки 19 (90,48%) больных отмечали положительный эффект: отсутствие болей в покое в пораженной конечности - 8 пациентов, увеличение дистанции безболевой ходьбы до 300 м - 14 пациентов, до 500 м - 5 пациентов, уменьшение размеров трофических расстройств - 5 пациентов. У двоих пациентов использование аппарата пришлось прекратить из-за плохой переносимости электро-
Рис. 2. Распределение больных в исследуемой группе в зависимости от проводимого лечения в комплексе с аппаратом Veinoplus
Исследуемая группа (аппарат \Zsinoplus)
• Число пациентов, проходивших курс консервативной терапии О Число пациентов, получивших консервативное лечение, дополненное реконструктивной операцией
Рис. 3. Динамика снижения отека на пораженной конечности после реконструктивной операции у пациентов с приемом Veinoplus и без него
JZZL
0 : 5 10 15 20
Количество суток после реконструктивной операции
■ Исследуемая группа (аппарат Veinoplus) Z Группа сравнения
импульсной стимуляции самими больными. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей в связи с недостаточным эффектом консервативного лечения были выполнены 5 больным (23,81%) (рис. 2). 1 пациенту было выполнено бедренно-подко-ленное протезирование, 4 - эндартерэктомии с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой).
У прооперированных больных оценивалась степень уменьшения отека голени и стопы на реваскуляризи-рованной конечности. Было отмечено, что в исследуемой группе у всех 5 прооперированных пациентов отек уменьшился в 1-е сутки на 40%, на 5-е сутки - на 50%, на 10-е сутки отеки были купированы, рецидивы отеков не выявлены. В группе сравнения на 1-е сутки - отечность сохранялась, на 5-е сутки отечность сокращалась на 30%, на 10-е сутки - сохранялась пастоз-ность голени и стопы у 5 больных (рис. 3).
Выводы
Полученные результаты комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением электроимпульсной миостимуляции можно считать обнадеживающими.
Улучшая венозный отток, электроимпульсная миостимуляция усиливает и приток артериальной крови, улучшая перфузию кислорода в ткани стопы и голени, а также локальную эффективность применяемых лекарственных препаратов в органе -«мишени».
На фоне применения методики электроимпульсной миостимуляции совместно с медикаментозным лечением отмечены уменьшение болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, быстрое купирование отека на оперированной конечности, улучшение гемодинамики в области трофических расстройств, улучшение оксигенации тканей, что в конечном итоге положительно влияет на общие ре-
m
о
i
го
-О .О.
зультаты комплексного лечения больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и как следствие уменьшение степени ишемии.
Заключение
В данной работе попытались оценить консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием электроимпульсной миостимуляции, определить категорию больных, которым наиболее эффективна данная методика.
Аппарат для электроимпульсной миостимуляции целесообразно использовать в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, особенно у больных с критической ишемией (III-IV степень по Фонтейну-Покровскому).
Применение электромиостимуляции с помощью аппарата Veinoplus в лечении артериальной патологии у пациентов с хронической ишемией усиливает эффект классических методов терапии (сосудорасширяющая инфузионная терапия, гипербарическая оксигенация) и способствует более быстрому формированию коллатералей.
Портативность, простота и безопасность технологии позволяет применять аппарат Veinoplus в амбулаторных условиях.
Хочется подчеркнуть, что достигнуть положительных результатов возможно лишь при комплексном использовании данной методики и с индивидуальным подходом к лечению каждого больного.
Применение электроимпульсной миостимуляции аппаратом Veinoplus arterial у больных с хронической артериальной патологией нижних конечностей
требует дальнейшего проведения клинических исследований.
Литература
1. Оболенский В.Н., Яншин Д.В., Исаев Г.А., Плотников А.А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - диагностика и тактика лечения. РМЖ. 2010; 17: 1049-1054.
2. Синякин К.И. Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2009; 145.
3. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Калашов П.Б., Синякин К.И. Консервативное лечение хронических заболеваний артерий конечностей. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 12-13 октября, 2006; 120-121.
4. Кошкин В.М., Синяки О.Д., Наставшева О.Д. Тренировочная ходьба - одно из приоритетных направлений лечения облитери-рующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 2: 110-112.
5. Леваль Б.Ш., Оболенский В.Н., Никитин В.Г. Применение электроимпульсной миостимуляции в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Клинические испытания Veino-plus.
6. Сапелкин С.В., Волков С.К. Опыт применения миостимуляции с использованием аппарата Veinoplus у пациентов с ангиодиспла-зями в раннем послеоперационном периоде. Клинические испытания Veinoplus.
7. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецова А.Н., Шекоян А.О. Электромышечная стимуляция - новый метод лечения хронической венозной недостаточности. Флебология. 2010; 4: 1: 22-27.
8. Griffin M., Nicolaides A.N., Bond D., Geroulakos G., Kalodiki E. The efficacy of a new stimulation technology to increase venous flow and prevent venous stasis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 40 (6): 766-71.
