CC BY
107
УДК 616.24-007-06
ЭЛЕКТРО- И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
И.А. Пустовалова
Цель - оценить показатели электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (Эхо-КГ) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) и без нее при диагностике легочной гипертензии (ЛГ). ЭКГ, ЭхоКГ и спирометрия проводились пациентам мужского пола с изолированной ХОБЛ, с сочетанием ХОБЛ+АГ и практически здоровым лицам (п = 195). ЭКГ-обследование больных ХОБЛ выявило признаки гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) у 4,24 %, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) - у 45,2 %, ЭхоКГ - у 17,6 и 67,5 % соответственно. Относительный риск формирования ГПЖ у пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ оказался в 2 раз выше, чем у больных с изолированной ХОБЛ. У 40,2 % больных ХОБЛ в сочетании с АГ и без нее была диагностирована ЛГ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, электрокардиография, эхокардиография, артериальная гипертония.
Высокая распространенность курения во всех социальных слоях и странах мира, неблагоприятно воздействуя на легочные заболевания, становится одним из главных этиологических факторов развития ХОБЛ [2]. ХОБЛ рассматривается не только как бронхолегочная патология, но и как системное заболевание [1]. В литературе широко обсуждается влияние ХОБЛ на органы пищеварения, костно-мышечную систему, и особенно сердечнососудистую патологию [6, 10, 11], которое может существенно ухудшить прогноз [12, 15, 17], при этом сердечно-сосудистая патология является самой серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ [13, 16].
По данным разных авторов, сочетание ХОБЛ и артериальной гипертензии (АГ) достаточно часто встречается в клинической практике [5], в среднем в 35 % случаев. В то же время, имеющиеся в литературе данные не вполне четко отражают факторы риска, приводящие к развитию АГ у больных ХОБЛ, неоднозначно характеризуют особенности ее патогенеза и течения в условиях сочетанной патологии [9], мало освещают вопросы комплексного подхода к терапии АГ у данной категории пациентов [8], что указывает на необходимость дальнейших исследований в этой области.
Так, в большинстве стран выявлено, что менее 6 % населения слышали от врача, что страдают ХОБЛ [14], а количество пациентов, достигающих целевых цифр артериального
давления (АД), в России составляет только 5,7 %, во Франции - 33 %; в Германии - 22,5 %; Англии - 6 % [2]. Лечение пациентов с комор -бидными состояниями представляет не только медицинскую, но и важную экономическую проблему, так как на лечение больных старше 65 лет с двумя или более одновременно существующими заболеваниями расходуется до 90 % всех средств системы здравоохранения [11]. У курильщиков табака наблюдается более высокая частота респираторных симптомов и расстройств легочной функции, ускоренное среднегодовое снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и повышенная смертность от ХОБЛ по сравнению с некурящими [4]. Высокая частота сочетания ХОБЛ и АГ отражает существование общих патогенетических механизмов развития АГ у больных ХОБЛ, которые необходимо учитывать при построении программы лечения АГ у данной категории пациентов [7]. Учитывая также высокую распространенность АГ, низкий контроль АД среди населения, нерегулярное лечение повышенного АД, малую реальную эффективность лечения АГ, необходимо осуществлять поиск новых методов ранней диагностики ХОБЛ и АГ, разрабатывать эффективные методы лечения и профилактики ХОБЛ и АГ. Таким образом, возрастающее количество пациентов с сочетанием ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, расширение сведений о взаимовлиянии и взаимозависимости коморбидных состояний, появившие-
ся новые данные о влиянии дополнительных факторов на прогноз у больных ХОБЛ, помимо уровня ОФВЬ среди которых важная роль отводится патологии сердечно-сосудистой системы, а также доказанная роль ХОБЛ как независимого фактора риска кардиальной патологии определяют необходимость дальнейшего детального исследования данной сочетанной патологии.
Цель - определить распространенность и уровень ЛГ у больных с изолированной ХОБЛ и в сочетании с АГ по данным ЭКГ и ЭхоКГ.
Материалы и методы. Обследовано на амбулаторном этапе 165 мужчин - больных ХОБЛ с наличием и отсутствием сопутствующей АГ вне обострения, средний возраст которых составил 65 ± 9 лет, в группе со II степенью ХОБЛ - 65,1 ± 10,4 лет (в группе ХОБЛ II (n = 11) - 64 ± 7,6 лет, в группе ХОБЛ II + АГ (n = 18) - 65,8 ± 11,7), c III степенью - 66,1 ± ± 8,4 лет (ХОБЛ III (n = 20) - 64,9 ± 10,1, ХОБЛ III + АГ (n = 45) - 66,7 ± 7,6) и с IV степенью - 66,5 ± 7,7 лет (ХОБЛ IV 63,5 ± 9,9 (n = 19), ХОБЛ IV + АГ (n = 52) - 67,6 ± 6,53). Пациенты, в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, распределены по группам, представленным в табл. 1.
Как следует из табл. 1, у больных с III и
IV степенью ХОБЛ выявлено статистически значимое снижение уровня ОФВЬ а также в сравнении с группой контроля, наглядно видно, что больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, значительно больше, чем с изолированной ХОБЛ.
Тяжесть заболевания ХОБЛ соответствовала II-IV степени GOLD, 2013 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease); АГ -
I-II стадии, I-III степени ВОЗ/МОГ, 2003; ВНОК, 2010 (Всемирная организация здравоохранения / Международное общество по гипертензии; Всероссийское научное общество кардиологов).
Спирометрию проводили на аппарате Microlab (Англия) в условиях относительного покоя в положении сидя с определением основных показателей вентиляционной функции легких: FEVi - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; FVC - форсированная жизненная емкость легких; FEV1 / FVC - доля объема форсированного выдоха за 1-ю секунду в форсированной ЖЭЛ. Изменения ЭКГ оценивали в 12 стандартных отведениях.
Ультразвуковое (УЗ) исследование сердца проводили на аппарате Vivid Е 9 (Норвегия) по общепринятой методике. ЛГ определяли при значениях среднего давления в легочной артерии (ср. АД в ЛА) > 25 мм рт. ст.
Полученные цифровые данные обработаны при помощи пакета статистических программ Statistika 10 с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни и критерия Пирсона. Различие между изучаемыми параметрами считали достоверным при p < 0,05.
Результаты. По ЭКГ среди пациентов ХОБЛ, в том числе при сочетании с АГ гипертрофию ПЖ (ГПЖ) выявили у 1 (3,5 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 2 (3,1 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 4 (5,6 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ (табл. 2).
У больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией отмечалось наличие гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) при II степени -у 22 (75,9 %), при III степени - у 46 (70,8 %), при IV степени - у 56 (78,9 %), в группе
Таблица 1
Распределение больных по степени тяжести ХОБЛ
Степень ХОБЛ
Показатель II степень III степень IV степень ОФВ1,
(n = 29) (n = 65) (n = 71) % к должному
Абс. % Абс. % Абс. %
ХОБЛ 11 37,93 - - - - 62,6 і 7,2
ХОБЛ+АГ 18 62,1 - - - - 60,2 і 12,9
ХОБЛ - - 20 30,8 - - 49,6 і 9,1*
ХОБЛ+АГ - - 45 69,2 - - 47,1 і 10,7*
ХОБЛ - - - - 19 26,8 40,9 і 13,1*
ХОБЛ+АГ - - - - 52 73,2 41,9 і 10,9*
Группа сравнения (n = 30) - - - - - - 64,27 і 0,05
Примечание.* - статистически значимые показатели в группах с III и IV степенями тяжести.
Таблица 2
Электрокардиографические показатели обследуемых пациентов
Показатель Степень ХОБЛ Группа сравнения (п = 30)
II степень (п = 29) III степень (п = 65) IV степень (п = 71)
ХОБЛ (п = 11) ХОБЛ+АГ (п = 18) ХОБЛ (п = 20) ХОБЛ+АГ (п = 45) ХОБЛ (п = 19) ХОБЛ+АГ (п = 52)
Норма 2 0 7 0 8 0 0
ГПЖ 0 1 0 2 1 3 0
ГЛЖ 4 18 1 45 4 52 4
ЖЭС 2 4 0 1 2 5 0
ПЭС 0 1 1 2 1 4 0
Нарушение проводимости 0 8 1 9 2 16 1
ФП 0 3 0 3 0 2 0
Ишемия 0 4 0 5 1 4 0
Рубцовые изменения 0 0 1 6 0 0 0
Примечание. ЖЭС - желудочковые экстрасистолы, ПЭС - предсердные экстрасистолы, ФП - фибрилляция предсердий.
Таблица 3
Эхокардиографические показатели обследуемых пациентов
Показатель Степень ХОБЛ Группа сравнения (п = 30)
II степень (п = 29) III степень (п = 65) IV степень (п = 71)
ХОБЛ (п = 11) ХОБЛ+АГ (п = 18) ХОБЛ (п = 20) ХОБЛ+АГ (п = 45) ХОБЛ (п = 19) ХОБЛ+АГ (п = 52)
Ао, d, см 3,3 ± 0,3 3,3 ± 0,52 3,1 ± 0,3 3,3 ± 0,4 3,1 ± 0,3 3,3 ± 0,4 3,6 ± 0,03
ЛП, см 3,5 ± 0,3 4,0 ± 0,7 3,32 ± 0,4 3,98 ± 0,7 3,4 ± 0,3 3,8 ± 0,6 3,2 ± 0,03
ФВ, % 63,6 ± 5,0 64,0 ± 8,4 64,7 ± 6,4 62,4 ± 6,4 64,5 ± 7,2 60,2 ± 10,5 69,2 ± 0,21
ФС, % 236,0 ± 2,4 36,4 ± 5,5 35,8 ± 4,4 35,5 ± 6,9 35,5 ± 4,0 34,5 ± 7,6 -
МЖП, см 1,2 ± 0,2 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,2 1,2 ± 0,3 1,3 ± 0,3 1,2 ± 0,2 0,9 ± 0,1
ЗСЛЖ, см 1,1 ± 0,1 1,2 ± 0,2 1,1 ± 0,1 1,2 ± 0,2 1,2 ± 0,3 1,1 ± 0,2 0,9 ± 0,2
М м-да, г 246,3 ± 42,1 279,1 ± 68,5 247 ± 62,9 293,5 ± 123,5 295,7 ± 117,8 255,4 ± 77,2 -
ИММЛЖ, г 130,4 ± 24 147,3 ± 34,3 139,6 ± 33,6 154,1 ± 63,8 143,7 ± 54,6 138,7 ± 42,5 105,5 ± 12,4
ПЖ, см 2,6 ± 0,3 2,7 ± 0,5 2,6 ± 0,5 2,7 ± 0,5 2,6 ± 0,4 2,7 ± 0,5 2,3 ± 0,03
ПП1, см 3,35 ± 0,2 3,54 ± 0,7 3,3 ± 0,4 3,6 ± 0,6 3,5 ± 0,5 3,5 ± 0,6 3,3 ± 1,26
11112. см 4,3 ± 0,5 4,34 ± 0,8 4,2 ± 0,6 4,4 ± 0,7 4,3 ± 0,7 4,6 ± 0,95 4,0 ± 0,1
ЛА, d, см 2,2 ± 0,3 2,1 ± 0,3 2,2 ± 0,3 2,3 ± 0,3 2,3 ± 0,4 2,2 ± 0,4 2,0 ± 0,2
ср АД в ЛА, мм рт. ст. 23,9 ± 19,1 28,3 ± 9,1 25,7 ± 10,8 28,9 ± 14,1 27,7 ± 15,1 29,6 ± 19,7 13,2 ± 1,24
Примечание. Ао, d - диаметр аорты, ЛП - левое предсердие, ФВ - фракция выброса, ФС - фракция сократимости, М м-да - масса миокарда, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ЛА - легочная артерия.
сравнения - у 4 (13,3 %). Статистически достоверных отклонений не обнаружено.
По ЭхоКГ среди пациентов ХОБЛ, в том числе при сочетании с АГ гипертрофию ПЖ (ГПЖ) выявили у 6 (20,7 %) из 29 больных со
II степенью ХОБЛ, у 11 (16,9 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 10 (14,1 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ. Наличие утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) выявлено у 23 (79,3 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 52 (80,0 %) из 65
больных с III степенью ХОБЛ, у 57 (81,4 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ. Утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) выявлено у 22 (75,9 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 48 (73,8 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 53 (74,6 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ. Увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) наблюдалось у 22 (75,9 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 51 (78,5 %) из 65 больных с
III степенью ХОБЛ, у 46 (64,8 %) из 71 боль-
ного с IV степенью ХОБЛ. Повышение ср. АД в ЛА > 25 мм рт. ст. выявлено у 9 (31,0 %) из 29 больных со II степенью ХОБЛ, у 29 (44,6 %) из 65 больных с III степенью ХОБЛ, у 28 (39,4 %) из 71 больного с IV степенью ХОБЛ (табл. 3).
Из табл. 3 следует, что ср. АД в ЛА увеличено у пациентов с сочетанной патологией и II—IV степенью ХОБЛ (28,3 ± 9,1 - 29,6 ± ± 19,7), а также при изолированной ХОБЛ III-
IV степени (25,7 ± 10,8 - 27,7 ± 15,1), что свидетельствует о наличии ЛГ у данной категории больных. При этом наблюдается усиление ЛГ при возрастании степени тяжести ХОБЛ, независимо от наличия сопутствующей АГ.
Заключение. Традиционное ЭКГ-обсле-дование больных ХОБЛ (п = 165) как с АГ, так и без таковой позволило выявить признаки ГПЖ у 4,24 % лиц, ГЛЖ - у 45,2 %, а ЭхоКГ -ГПЖ у 17,6 %, ГЛЖ у 67,5 %. Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН, но в меньшей степени отражает структурнофункциональные изменения сердца относительно ЭхоКГ. В связи с этим, необходимо включить ЭхоКГ в стандарт обследования пациентов с ХОБЛ с целью ранней диагностики ЛГ и повышения эффективности медицинской помощи данной группе больных.
Литература
1. Авдеев, С.Н. Легочная гипертензия и легочная артериальная гипертензия: что нового? / С.Н. Авдеев // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2011. - № 2. - С. 5-11.
2. Антонов, Н.С. Курение как фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких/Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова // Хроническая обструктивная болезнь легких: моногр. / под ред. А.Г. Чучалина. - М. : Атмосфера, 2011. - С. 29-39.
3. Артериальная гипертония и ХОБЛ -рациональный выбор терапии / Т.В. Адашева,
B.С. Задионченко, М.В. Мациевич и др. // Рус. мед. журн. - 2006. - Т. 14, № 10. - С. 795-800.
4. Арутюнов, Г.П. Пациент с хронической обструктивной болезнью легких: взгляд кардиолога / Г.П. Арутюнов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2012. - № 4. -
C. 15-18.
5. Барбараш, О.Л. Клиническое применение квадроприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / О.Л. Барбараш, С.А. Смакотина, Н.В. Кондрикова // Рос. кардиол. журн. - 2006. - № 6 (62). - С. 1-8.
6. Дворецкий, Л.И. Анемия у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление? / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. -2012. - Я 2. - С. 5-11.
7. Костюк, И.Ф. Диагностические и терапевтические аспекты артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью легких профессионального генеза / И. Ф. Костюк // Медицина сегодня и завтра. - 2008. - Я 4. - С. 76-81.
8. Овчаренко, С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертония: обзор литературы / С.И. Овчаренко,
З.Н. Нерсесян // Consilium Medicum. Пульмонология. Лор. - 2012. - Т. 14, Я 11. - С. 51-54.
9. Сергеева, В.А. Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких: клинико-функциональные взаимоотношения и возможности медикаментозной коррекции: дис. ... канд. мед. наук / В.А. Сергеева. - Саратов, 2010. - 130 с.
10. Цветкова, О.А. Механизмы формирования остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких / О.А. Цветкова, В.И. Ершов, А.В. Власова // Клинич. медицина. - 2011. - Я 6. - С. 8-12.
11. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А.Г. Чучалин // Хроническая обструктивная болезнь легких: моногр. / под ред. А.Г. Чучалина. - 2-е изд. - М.: Атмосфера, 2011. - С. 448-465.
12. Barnes, P.J. Sistemic manifestations and comorbidities of COPD /P.J. Barnes, R.B. Celli // Eur. Respir J. - 2009. - Vol. 33. - Р. 1165-1185.
13. Complex chronic comorbidities of COPD / L.M. Fabbri, F. Luppi, B. Beghe, K.F. Rabe // Eur. Respir J. - 2008. - Vol. 31. -Р. 204-212.
14. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis / R.A. Halbert, J.L. Natoli, A. Gano et al. // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 28. -P. 523-532.
15. Mortality in COPD: Role of comorbidities /D.D. Sin, N.R. Anthonisen, J.B.Soriano et al. // Eur. Respir J. - 2006. - Vol. 28. -Р. 1245-1257.
16. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care / J.B. Soriano, G.T. Visick, H. Muellerona et al. // Chest. - 2005. - Vol. 128. - Р. 2099-2107.
17. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD / D.M. Mannino, D. Thorn, A. Swensen et al. // Eur. Respir J. - 2008. - Vol. 32. -Р. 962-969.
Пустовалова Ирина Александровна, аспирант кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования, Южно-Уральский государственный медицинский университет (Челябинск), [email protected].
Поступила в редакцию 20 марта 2014 г.
Bulletin of the South Ural State University Series “Education, Healthcare Service, Physical Education” _______________________________________________2014, vol. 14, no. 2, pp. 77-82
ELECTRO- AND ECHOCARDIOGRAPHIC SIGNS OF PULMONARY HYPERTENSION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
I.A. Pustovalova, South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation, [email protected]
Objective: to estimate parameters of electrocardiography (ECG) and echocardiography (Echo-CG) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in combination with arterial hypertension (AH) and without it at diagnosis of pulmonary hypertension (PH). Materials and methods: ECG, EchoCG and spirometry were performed for male patients with isolated COPD, with a combination of COPD+AG and practically healthy persons (n = 195). Findings: ECG examination of COPD patients showed signs of hypertrophy of the right ventricle (HRV) in 4.24 %, hypertrophy of the left ventricle (HLV) - 45.2 %, EchoCG - 17.6 % and 67.5 % respectively. The relative risk of formation of HRV in patients with COPD combined with the AG has appeared 2 times higher than in patients with isolated COPD. 40.2 % of COPD patients with arterial hypertension and without it were diagnosed with LH.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, electrocardiography, echocardiography, arterial hypertension.
References
1. Avdeev S.N. [Pulmonary Hypertension and Pulmonary Arterial Hypertension. What's New?]. Atmosfera. Pul'monologiya i allergologiya [Atmosphere. Pulmonology and Allergology], 2011, no. 2, pp. 5-11. (in Russ.)
2. Antonov N.S., Sakharov G.M. Kurenie kak faktor riska razvitiya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh [Smoking as a Risk Factor for Chronic Obstructive Pulmonary Disease]. Moscow, Atmosphere Publ., 2011, pp. 29-39.
3. Adasheva T.V., Zadionchenko V.S., Matsievich M.V. [Arterial Hypertension and COPD - a Rational Choice of Therapy]. Russkiy meditsinskiy zhurnal [English Medical Journal], 2006, vol. 14, no. 10, pp. 795-800. (in Russ.)
4. Arutyunov G.P. [A Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a View of the Cardiologist]. Atmosfera. Pul'monologiya i allergologiya [Atmosphere. Pulmonology and Allergology], 2012, no. 4, pp. 15-18. (in Russ.)
5. Barbarash O.L., Smakotina S.A., Kondrikova N.V. [Clinical Application Quadropril in Patients with Arterial Hypertension and Chronic Obstructive Pulmonary Disease]. Russkiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Cardiology Journal], 2006, no. 6 (62), pp. 1-8. (in Russ.)
6. Butler L.I. [Anemia in Patients with COPD: Comorbidity or Systemic Manifestation?]. Pul'monologiya [Pulmonology], 2012, no. 2, pp. 5-11. (in Russ.)
7. Kostyuk I.F. [Diagnostic and Therapeutic Aspects of Hypertension in Combination with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Genesis Professional]. Meditsina segodnya i zavtra [Medicine Today and Tomorrow], 2008, no. 4, pp. 76-81. (in Russ.)
8. Ovcharenko S.I., Nersessian Z.N. [Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Hypertension: a Literature Review]. Pul'monologiya. Lor [Pulmonary. Laure], 2012, vol. 14, no. 11, pp. 51-54. (in Russ.)
9. Sergeeva V.A. Arterial'naya gipertenziya u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu leg-kikh. Kliniko-funktsional'nye vzaimootnosheniya i vozmozhnosti medikamentoznoy korrektsii. Kand. diss. [Hypertension in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinical and Functional Relationships and Opportunities Medication Correction. Cand. Sci. Diss.]. Saratov, 2010. 130 p.
10. Tsvetkov O.A., Ershov V.I., Vlasov A.V. [Mechanisms of Formation of Osteoporosis in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease]. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine], 2011, no. б, pp. 8-12. (in Russ.)
11. Chuchalin A.G. Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh i soputstvuyushchie zaboleva-niya [Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Comorbidities]. Moscow, Atmosphere Publ., 2011. pp. 448-4б5.
12. Barnes P.J., Celli R.B. Sistemic Manifestations and Comorbidities of COPD. Eur. Respir J., 2009, vol. 33, pp. 11б5-1185.
13. Fabbri L.M., Luppi F., Beghe B., Rabe K.F. Complex Chronic Comorbidities of COPD. Eur. Respir J., 2008, vol. 31, pp. 204-212.
14. Halbert R.A., Natoli J.L., Gano A. Global Burden of COPD: Systematic Review and Metaanalysis. Eur. Respir. J., 200б, vol. 28, pp. 523-532.
15. Sin D.D., Anthonisen N.R., Soriano J.B. Mortality in COPD. Role of Comorbidities. Eur. Respir J., 200б, vol. 28, pp. 1245-1257.
16. Soriano J.B. Patterns of Comorbidities in Newly Diagnosed COPD and Asthma in Primary Care. Chest, 2005, vol. 128, pp. 2099-2107.
17. Mannino D.M., Thorn D., Swensen A. Prevalence and Outcomes of Diabetes, Hypertension and Cardiovascular Disease in COPD. Eur. Respir J., 2008, vol. 32, pp. 9б2-9б9.
Received 20 March 2014
