CC BY
92019, том 22, № 2
УДК 616.341-089.843-92:612.014
ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЕЧЕНИЯ РЕАКТИВНОЙ И ТОКСИЧЕСКОЙ ФАЗЫ ПЕРИТОНИТА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА
Михайличенко В. Ю.\ Маслов Я. Я.2, Самарин С. А.1, Баснаев У. И.1, Каракурсаков Н. Э.1
'Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.
2 ГУ Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки, 91045, ул. 50-летия Обороны Луганска, 1г, Луганск
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Медицинской академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», е-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Mykhaylichenko Vyacheslav Yurievich, Professor of the department of General Sergury, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Mykhaylichenko V. Yu. http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Maslov Y. Ya. https://orcid.org/0000-0001-8088-1347 Samarin S. A. http://orcid.org/0000-0002-7046-624X Basnaev U. I. https://orcid.org/0000-0002-1757-9595 Karakurskov N. E. http://orcid.org/0000-0002-6691-9349
РЕЗЮМЕ
Одной из нерешенных проблем современной хирургии является ранняя диагностика послеоперационных осложнений у пациентов с перитонитом и оценка динамики его лечения. Цель нашего исследования изучить показатели электрической активности желудочно-кишечного тракта при реактивной и токсической фазе перитонита и различном исходе формирования энтероэнтероанастомоза. Материал и методы. В исследование вошло 49 пациентов, все больные были разделены на три группы в зависимости от тяжести течения острого разлитого перитонита. Для регистрации электрофизиологической активности ЖКТ использовали гастроэнтерограф Гастроскан, при анализе результатов периферической ЭГЭГ нами оценивались следующие параметры: суммарный уровень электрической активности (Ps), электрическая активность отдельных отделов ЖКТ (Pi), процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps) (%), коэффициент ритмичности (К-ритм), коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) (%), который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему. Результаты. Доказано, что электрическая активность желудочно-кишченого тракта зависит от состояния брюшной полости и функционирования анастомоза. При токсической фазе перитонита идет значительное снижение электрической активности ЖКТ, по сравнению с реактивной фазой. При развитии несостоятельности энтероэнтероанастомоза и развитии перитонита идет полное угнетение изучаемых показателей, что подтверждает развитию осложнения в послеоперационном периоде у пациентов. Обсуждение. В работе проанализированы показатели электрической активности желудочно-кишечного тракта на фоне перитонита и различных исходах сформированного межкишечного тонкокишечного анастомоза. Выводы. Продемонстрировано, что при проведении электрофизиологических методов исследования, доказано что снижение моторики кишечника в виде пареза и паралича отображается в виде снижения изучаемых электрофизиологических показателей, свидетельствующих о нарушении моторно-эвакуаторной функции. Более глубокое угнетение электрической активности ЖКТ свидетельствует об несостоятельности анастомоза и разлитой форме перитонита или продолжающемся перитоните, что требовало немедленного оперативного разрешения ситуации.
Ключевые слова: энтеральная недостаточность, перитонит, электрическая активность ЖКТ, прогноз.
ELECTROGASTROGRAPHIC INDICATORS OF THE REACTIVE AND TOXIC PHASE OF PERITONITIS OF THE FORMATION OF AN ENTEROENTEROANANASTOMOSIS
Mykhaylichenko V. Yu. 1, Maslov Y. Ya. 2, Samarin S. A. 1, Basnaev U. I. 1, Karakurskov N. E. 1
'Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia 2 Lugansk State Medical University, Lugansk
SUMMARY
One of the unsolved problems of modern surgery is the early diagnosis of postoperative complications in patients with peritonitis and the assessment of the dynamics of its treatment. The aim of our study is to study the electrical activity of the gastrointestinal tract in the reactive and toxic phases of peritonitis and the different outcomes of the formation of an enteroenteroanastomosis. Methods. The study included 49 patients, all patients were divided into three groups depending on the severity of acute diffuse peritonitis. To register the electrophysiological activity of the gastrointestinal tract, a gastroenterograph Gastroscan was used, when
analyzing the results of peripheral EGEG, we evaluated the following parameters: total electrical activity level (Ps), electrical activity of individual GIT sections (Pi), percentage of each frequency spectrum in the total spectrum (Pi / Ps) ( %), the coefficient of rhythm (K-rhythm), the ratio of (Pi / P (i + 1)) (%), which is the ratio of the electrical activity of the overlying department to the underlying. Results. It has been proven that the electrical activity of the gastrointestinal tract depends on the state of the abdominal cavity and the functioning of the anastomosis. When the toxic phase of peritonitis is a significant decrease in the electrical activity of the gastrointestinal tract, compared with the reactive phase. With the development of insolvency of ectroenteroanastomosis and the development of peritonitis, the studied parameters are completely inhibited, which confirms the development of complications in the postoperative period in patients. Discussion. The paper analyzes the electrical activity of the gastrointestinal tract on the background of peritonitis and the various outcomes of the formed enteroenteroanastomosis. Conclusion. It was demonstrated that when conducting EGEG against the background of intestinal paresis, there was a significant decrease in the Pi / Ps, K rhythm and Pi / P indices of all gastrointestinal tracts, which indicated a pronounced decrease in the electrophysiological activity of the gastrointestinal tract and its motor-evacuation function. Deeper inhibition of the electrical activity of the gastrointestinal tract indicates the failure of the anastomosis and diffuse form of peritonitis or continuing peritonitis, which required an immediate operational resolution of the situation.
Key words: enteral insufficiency, peritonitis, GIT electrical activity, prognosis.
Взаимосвязанность электрической и механической деятельности ЖКТ показывают такие стороны сократительной способности как функциональное состояние мышечного слоя органа, так и наличие координированных сокращений. Ранее в работах было доказано, что изменение биомеханической функции органов желудочно-кишечного тракта находит свое отражение в нарушении биоэлектрических характеристиках [1]. По мнению большинства авторов [2; 3; 4], периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) является более информативным и приемлемым в практике клинициста современным неинвазивным способом исследования изменений моторно-эвакуатор-ной функции ЖКТ. Применение ЭГЭГ дает возможность получить и проанализировать данные о состоянии всех отделов желудочно-кишечного тракта, при использовании не вызывает побочных эффектов.
Принимая во внимание неинвазивность, информативность и относительную безопасность периферической ЭГЭГ данный метод может быть использован у больных с распространенным перитонитом (РП) в послеоперационном периоде для установления конкретных сроков начального периода восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Одной из главных проблем стоящей перед современной хирургией, является дифференциальная диагностика послеоперационных осложнений при формировании энтероэнтероанастомоза на фоне перитонита. Известный факт, что несостоятельность анастомоза приводит к возникновению третичного перитонита и значительно усугубляет общее состояние пациентов в послеоперационном периоде [4]. Установлено, что раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и всех функций тонкой кишки при водит к более быстрой реабилитации пациентов, напротив же энтераль-ная недостаточность усугубляет течение послеоперационного перитонита [5-7]. Таким образом, по
мнению ряда исследователей [8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15], отмечается, что парез желудочно-кишечного тракта неизменно приводит к метаболическим нарушениям. Причем при легкой степени РП эн-теральная недостаточность, имеет обратимую тенденцию, а при средней и тяжелой степени, в развитии синдрома энтеральной недостаточности, метаболические нарушения играют ключевую роль. На сегодняшний день для правильной оценки степени тяжести энтеральной недостаточности при перитоните используют разнообразные интегральные индексы, например, один из них это показатель отношения лейкоцитарного индекса интоксикации к суммарной электрической активности ЖКТ [12].
Для объективизации энтеральной недостаточности необходимо знать об электрической активности органов ЖКТ, к тому же в ряде случаев вызывает большое количество вопросов дифференциальная диагностика послеоперационного пареза и динамической непроходимости на фоне продолжающегося перитонита или какого-либо интрааб-доминального послеоперационного осложнения. В данном случае электрическая активность ЖКТ первый признак, при патологическом процессе, которая должна реагировать на интраабдоминальную катастрофу.
Цель нашего исследования изучить показатели электрической активности желудочно-кишечного тракта при реактивной и токсической фазе перитонита и различном исходе формирования энтеро-энтероанастомоза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Количество больных, включенных в исследование, составило 49 пациентов, которые проходили лечении в клинике кафедры общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского. В зависимости от степени тяжести течения острого РП, больные были поделены на три группы. 1 группа пациентов (№18) была представлена полным выздоровлением, без послеоперационных осложне-
2019, том 22, № 2
ний после наложения энтероэнтероанастомоза на фоне реактивной фазы распространенного перитонита. Во 2 группу (№17) вошли пациеенты с токсической фазой перитонита, у которых конечный клинический исход был благоприятен, но послеоперационный период у них был осложнен образованием межпетлевых абсцессов и пролонгацией перитонита, что явилось показанием к релапарото-мии, тем не мене они были выписаны из клиники. 3 группа пациентов (№14) представлена токсической фазой перитонита с несостоятельностью эн-тероэнтероанастомоза, которым была выполнена программная релапаротомия, данной категории больных как правило выполняли различные виды стом и обструктивные резекции. Пациенты во всех группах по количеству, полу, возрасту были сопоставимы (р<0,005). Возраст больных колебался от 32 до 85 лет. Средний возраст больных составил 56±2,5 года.
Для регистрации электрофизиологической активности желудочно-кишечного тракта использовали гастроэнтерограф Гастроскан. При этом расположение электродов соответствовало стандартной методике на обезжиренных участках кожи живота, в зонах локализации пейсмейкерных водителей ритма. Расположение 1 электрода соответствовало антродуоденальной зоне водителя ритма, 2 - зоне илеоцекального отдела, 3 - слева в пояснично-подвздошной области. Проявление со-
кратительной активности органов ЖКТ характеризовались изучаемыми параметрами электрофизиологической активности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе результатов периферической ЭГЭГ нами оценивались следующие параметры: суммарный уровень электрической активности (Рб), электрическая активность отдельных отделов ЖКТ (Р1), процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Р1/Рб) (%), коэффициент ритмичности (К-ритм), коэффициент соотношения (Р1/Р(1+1)) (%), который представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.
В 1 группе исследования (табл.1) в сроки 2448 часов послеоперационного периода отмечается снижение суммарного спектра (Р1/Рб) в желудке и значительное повышение в кишечнике. Коэффициент ритмичности (К-гйш) на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки был ниже нормы в 1-е сутки раннего послеоперационного периода у всех больных и соответствовал соответственно 3,9±0,7; 2,8±0,4; 3,1±0,8. Тем не менее наблюдается нормальные показатели отношения электрической активности тощей и подвздошной кишки, что говорит об не глубоком угнетении функции тонкой кишки.
Таблица 1
Средние показатели ЭГЭГ в период с 24 до 48 часов после оперативного вмешательства при благоприятном течении анастомоза (1 группа)
Отдел ЖКТ Изучаемые показатели у здоровых лиц Изучаемые показатели в исследуемой группе
Р1/РБ (%) К ритм Р|/Р Р1/РБ (%) К ритм Р|/Р
Желудок 22,4±3,2 4,9±1,1 10,4±1,7 18,2±1,4* 3,9±0,7* 8,1±1,3*
ДПК 2,1±0,2 0,9±0,2 0,6±0,1 2,0±0,3 0,8±0,2* 0,5±0,1*
Тощая кишка 3,4±0,7 3,4±0,5 0,4±0,1 2,8±0,6* 2,8±0,4* 0,2±0,1
Подвздошная кишка 8,1±2,0 4,9±1,5 0,2±0,1 6,4±1,3* 3,1±0,8* 0,2±0,1
Толстая кишка 64,0±3,0 22,9±1,8 51,3±1,4* 17,4±1,1* -
Примечание. * - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с нормой.
Во 2 группе в 1-2 сутки послеоперационного периода (табл.2) сопровождается значительным снижением процентного отношения (Р1/Рб) в желудке и значительное повышение (Р1/Рб) в кишечнике. Коэффициент ритмичности (К-гйш) на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки имеет низкие показатели по сравнению с нормой, что свидетельствует об угнетение электрической
активности желудочно-кишечного тракта. Причем следует отметить, что изучаемые показатели на фоне токсической фазы перитонита гораздо меньше, чем в реактивную фазу, что свидетельствует об более глубоком угнетении биологической активности ЖКТ и соответственно более выраженной энтеропатии.
Примечание. * - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с нормой.
Таблица 3
Средние показатели ЭГЭГ в период с 24 до 48 часов после оперативного вмешательства при неблагоприятном течении анастомоза на фоне токсической фазы перитонита (3 группа).
Таблица 2
Средние показатели ЭГЭГ в период с 24 до 48 часов после оперативного вмешательства при благоприятном течении анастомоза на фоне токсической фазы перитонита (2 группа)
Отдел ЖКТ Изучаемые показатели у здоровых лиц Изучаемые показатели в исследуемой группе
Pi/Ps (%) K ритм Pi/P Pi/Ps (%) K ритм Pi/P
Желудок 22,4±3,2 4,9±1,1 10,4±1,7 6,4±1,3* 1,5±0,8* 4,3±1,1*
ДПК 2,1±0,2 0,9±0,2 0,6±0,1 1,3±0,2* 0,4±0,2* 0,4±0,1*
Тощая кишка 3,4±0,7 3,4±0,5 0,4±0,1 1,4±0,4* 1,3±0,7* 0,1±0,1*
Подвздошная кишка 8,1±2,0 4,9±1,5 0,2±0,1 3,7±0,8* 1,4±0,6* 0,1±0,1*
Толстая кишка 64,0±3,0 22,9±1,8 23,4±1,8* 12,9±1,5* -
Отдел ЖКТ Изучаемые показатели у здоровых лиц Изучаемые показатели в исследуемой группе
Pi/Ps (%) K ритм Pi/P Pi/Ps (%) K ритм Pi/P
Желудок 22,4±3,2 4,9±1,1 10,4±1,7 4,3±1,1* 1,2±0,4* 2,7±0,6*
ДПК 2,1±0,2 0,9±0,2 0,6±0,1 0,8±0,2* 0,1±0,1* 0,1±0,1*
Тощая кишка 3,4±0,7 3,4±0,5 0,4±0,1 0,8±0,3* 0,4±0,1* 0,1±0,1*
Подвздошная кишка 8,1±2,0 4,9±1,5 0,2±0,1 1,7±0,6* 1,1±0,5* 0,1±0,1*
Толстая кишка 64,0±3,0 22,9±1,8 18,5±1,6* 11,5±1,1* -
Примечание. * - разница достоверна (р<0,05) по сравнению с нормой.
При изучении показателей в 3 группе, мы видим глубокое угнетение электрической активности ЖКТ и соответственно нарастание кишечной недостаточности (табл.3). Клинически это выражалось вздутием живота, отсутствием перистальтики, от-хождения газов, усугубления ПОН и появление кишечного отделяемого по дренажам, что требовало экстренного оперативного вмешательства.
ВЫВОДЫ
Проведенные исследования показали, что при проведении ЭГЭГ на фоне пареза кишечника отмечалось достоверное снижение суммарного спектра Р1/Рв, К ритм и Р1/Р во всех отделах ЖКТ, что подтверждает снижение электрофизиологической активности и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Более глубокое угнетение электрической активности ЖКТ свидетельствует о несостоятель-
ности анастомоза и разлитой форме перитонита или продолжающемся перитоните, что требовало немедленного оперативного разрешения ситуации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ребров В. Г. Диагностическое значение электрогастрографии при заболеваниях гастродуо-денальной системы: Дис... канд. мед. наук. Москва; 1975.
2. Косенко П.М., Вавринчук С.А., Куликов Л.К., Подвальный Е.С., Плотников А.В. Математическое моделирование моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у паци-
2019, том 22, № 2
ентов с язвенным пилородуоденальным стенозом. Новости хирургии. 2014;22(2):224-230.
3. Yin J. Chen J.D. Electrogastrography: methodology, validation and applications. Neurogastroenterol Motil. 2013;191:5-17.
4. Изосимов А.Н., Плечев В.В., Гумеров А.А., Пашков С.А. Применение электрокардиостимулятора для восстановления перистальтики кишечника у детей в послеоперационном периоде. Казанский медицинский журнал. 2009;90(3):432-433.
5. Атаманов В.В., Любарский М.С., Юданов А.В., Шутов Ю.М., Захаров Н.И.
Несостоятельность кишечных швов при вторичном перитоните - основная причина третичного перитонита. Медицина и образование в Сибири. 2013;4:68.
6. Юркин Е.М., Куликов Л.К., Привалов Ю.А., Миронов В.И., Данчинов В.М. Моторно-эвакуатор-ные нарушения у больных с назоинтестинальной интубацией при рас про страненном гнойном перитонит. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2009;89(6):171-173.
7. Абдуллаев М.Р., Алиев М.А. Послеоперационный перитонит: анализ 295 клинических случаев. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2017;3(24):32-35.
8. Керимов Э.Я., Костырной А.В., Керимов Э.Э. Послеоперационный перитонит: практический взгляд на некоторые вопросы/ Современные проблемы науки и образования. 2017;6:116.
9. Здзитовецкий Д.Э., Борисов Р.Н. Выраженность полиорганной недостаточности у больных распространённым гнойным перитонитом при этапном ведении брюшной полости. Современные проблемы науки и образования. 2011;6:58.
10. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Бобырин А.В., Карсанов А.М., Дербенцева Т.В., Лопастей-ский Д.С., Таджиева А.Р.Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5(1):51-53.
11. Анисимов А.Ю., Галимзянов А.Ф., Галяут-динов Ф.Ш., Зимагулов Р.Т., Мустафин Р.Р. Диагностическая и лечебная тактика у больных распространенным перитонитом. Практическая медицина. 2007;2(21):35-43.
12. Куликов Л.К., Смирнов А.А., Козулин М.А. Диагностика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных распространенным перитонитом. Acta Biomedica Scientifica. 2005;1(39):60-62.
13. Куликов Л.К., Смирнов А.А., Козулин М.А. Диагностика тяжести пареза желудочно-кишечного тракта у больных распространенным перитонитом. Acta Biomedica Scientifica. 2005;2(40):252-254.
14. Богомягкова Т.М., Галимзянов Ф.В., Прудков М.И. Этапная тактика хирургического лечения больных третичным перитонитом и тяжелым аб-
доминальным сепсисом. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009;3(26):63-66.
15. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Нетяга А.А., Ештокин С.А., Фролова О.Г. Лечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010;3(2):123-128.
REFERENCES
1. Rebrov V.G. Diagnostic value of electrogastrography in diseases of the gastroduodenal system. [dissertation]. Moscow; 1975. (In Russ).
2. Kosenko P.M., Vavrinchuk S.A., Kulikov L.K., Podvalniy E.S., Plotnikov A.V. Mathematical modeling of motor-evacuation disorders of the gastrointestinal tract in patients with ulcerative pyloroduodenal stenosis. Novosti hirurgii. 2014;22(2):224-230. (In Russ).
3. Yin J. Chen J.D. Electrogastrography: methodology, validation and applications. Neurogastroenterol Motil. 2013;191:5-17.
4. Izosimov A.N., Plechev V.V., Gumerov A.A., Pashkov S.A. The use of pacemaker to restore intestinal motility in children in the postoperative period. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2009;90(3):432-433. (In Russ).
5. Atamanov V.V., Lyubarsky M.S., Yudanov A.V., Shutov Yu.M., Zakharov N.I. The failure of intestinal sutures in secondary peritonitis is the main cause of tertiary peritonitis. Medicina i obrazovanie v Sibiri. 2013;4:68. (In Russ).
6. Yurkin, E.M., Kulikov, L.K., Privalov, Yu.A., Mironov, V.I., Danchinov, V.M. Motor evacuation disorders in patients with nasointestinal intubation in case of racial purulent peritonitis. Sibirskij medicinskij zhurnal (Irkutsk). 2009;89(6):171-173. (In Russ).
7. Abdullaev M.R., Aliyev M.A. Postoperative peritonitis: analysis of 295 clinical cases. Vestnik Dagestanskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2017;3(24):32-35. (In Russ).
8. Kerimov E.Ya., Kostyrna A.V., Kerimov E.E. Postoperative peritonitis: a practical look at some issues. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2017;6:116. (In Russ).
9. Zdzitovetsky DE, Borisov R.N. The severity of multiple organ failure in patients with common purulent peritonitis during the staged management of the abdominal cavity. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2011;6:58. (In Russ).
10. Holbrayh V.A., Maskin S.S., Bobyrin A.V., Karsanov A.M., Derbentseva T.V., Lopasteysky D.S., Tadzhieva A.R. Acute perforative ulcers of the small intestine in patients with widespread purulent peritonitis. Vestnik jeksperimental'noj i klinicheskoj hirurgii. 2012;5(1):51-53. (In Russ).
11. Anisimov A.Yu., Galimzyanov AF, Galyautdinov F.Sh., Zimagulov RT, Mustafin R.R. Diagnostic and treatment tactics in patients with peritonitis. Prakticheskaja medicina. 2007;2(21):35-43. (In Russ).
12. Kulikov L.K., Smirnov A.A., Kozulin M.A. Diagnosis of the severity of gastrointestinal paresis in patients with peritonitis. Acta Biomedica Scientifica. 2005;1(39):60-62. (In Russ).
13. Kulikov L.K., Smirnov A.A., Kozulin M.A. Diagnosis of the severity of gastrointestinal paresis in patients with peritonitis. Acta Biomedica Scientifica. 2005;2(40):252-254. (In Russ).
14. Bogomyagkova TM, Galimzyanov F.V., Prudkov M.I. Stage tactics of surgical treatment of patients with tertiary peritonitis and severe abdominal sepsis. Vestnik Ural'skoj medicinskoj akademicheskoj nauki. 2009;3(26):63-66. (In Russ).
15. Sukovatykh B.S., Blinkov, Yu.Yu., Netyaga A.A., Eshtokin S.A., Frolova O.G. Treatment of intraabdominal hypertension syndrome in patients with advanced peritonitis complicated by severe abdominal sepsis. Vestnik jeksperimental'noj i klinicheskoj hirurgii. 2010;3(2):123-128. (In Russ).
