CC BY
18
https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2018.1.124905
ЕЛЕКТРОФ1З1ОЛОГ1ЧНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ Х1РУРГ1ЧНО В1ДНОВЛЕНОГО СЕРЕДИННОГО НЕРВА (ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ)
ДУ «1нститут травматологи та ортопеда НАМН УкраИни» *
вул. Бульварно-Кудрявська, 27, Кию, 01601, Украша
Нацюнальний медичний yHiверситет iM. О. О. Богомольця
бул. Т. Шевченка, 13, Кшв, 01601, Украша
SI "Institute of Traumatology and Orthopedics NAMS Ukraine"
Bulvarno-Kudriavska str., 27, Kyiv, 01601, Ukraine
e-mail: natashabor@ukr.net
Bogomolets National medical university **
Т. Shevchenko boul., 13, Kyiv, 01601, Ukraine
e-mai: savosko_s@ukr.net
Ключовi слова: серединний нерв, травма, анастомоз Key words: median nerve, injury, anastomosis
Реферат. Электрофизиологичное исследование хирургически восстановленного срединного нерва (экспериментальное исследование). Борзых Н.А., Страфун С.С., Савосько С.И. В эксперименте исследовали возможность обеспечения эффективной регенерации травмированного срединного нерва в условиях создания «защищённого» шва с неповреждённым локтевым нервом. Животные были разделены на 4 группы: 1) полная невротомия срединного нерва; 2) полная невротомия срединного нерва с нейрорафией; 3) полная невротомия срединного нерва и создание анастомоза между срединным и локтевым нервами дистальнее невротомии срединного нерва; 4) полная невротомия срединного нерва и его нейрорафия с анастомозом между срединным и локтевым нервами дистальнее места нейрорафии срединного нерва. Через 30 суток было проведено гистологическое исследование уровня регенерации нерва, состояние дистального сегмента нерва и электрической проводимости хирургически восстановленного нерва. Морфометрические и электрофизиологические исследования показали, что создание анастомоза позволяет предотвратить атрофию и элиминацию дис-тального сегмента срединного нерва, активировать регенеративные процессы в травмированном нерве. Это улучшило показатели электрической проводимости нерва. Установлено увеличение М-ответа мышц предплечья при создании анастомоза между срединным и локтевым нервами (уровень восстановления М-ответа в группе 2 - 27,1%, группе 3 - 18,9%, группе 4 - 84,6%). Сделан вывод, что реиннервация мышц на раннем этапе регенерации срединного и локтевого нерва реализуется с участием высокопороговых миелиновых нервных волокон.
Abstract. Electrophysiologic research of surgically restored median nerve (experimental study). Borzykh N.O., Strafun S.S. , Savosko S.I. In the experiment the possibility of providing effective regeneration of the injured median nerve in conditions of creation "protected" suture with intact ulnar nerve was studied. Experimental animals were divided into 4 groups: 1) complete neurotomy of the median nerve; 2) complete neurotomy of the median nerve with neurorrhaphy; 3) complete neurotomy of the median nerve and anastomosis creation between the median and the ulnar nerves in the distal site; 4) complete neurotomy of the median nerve and its neurorrhaphy with the anastomosis between the median and the ulnar nerves in the distal site. The histological study was carried out to identify the level of the nerve regeneration, state of the nerve distal segment and electrical conductivity of the surgically restored nerve on day 30 after the trauma. Morphometric and electrophysiological examinations showed that anastomosis creation allows to prevent atrophy and elimination of distal segment of median nerve and activate regenerative process in the injured nerve. The electrical conductivity of the nerve improved. An increased M-response of the forearm muscles was observed in groups with the anastomosis between the median and the ulnar nerves (the level of M-response recovery in the group 2 - 27,1%, group 3 - 18, 9%, group 4 - 84,6%). According to the study results we have made a conclusion that reinnervation of the muscles at an early stage of the median and the ulnar nerves regeneration was realized with the participation of high-threshold myelin nerve fibers.
Елeктpофiзюлоriчнe дослщження периферич-них HepBiB e методом ощнки стану нерва та його регенераци. Ключовою задачею e встановлення ознак функщонально! регенераци, в основi яко!
УДК 616.833.-089.844
Н.О. Борзих , С. С. Страфун , С.1. Савосько
решнерващя м'яза. Метод електромюграфи (ЕМГ) широко використовуеться в ктшчнш х1рурги, зокрема неврологи та травматологи. Основною метою ЕМГ е кшьюсне визначення
18/ Том XXIII/1
9
функци нерва, зокрема електрично1 провщносп сенсорних та моторних нервiв. Iснуючi електро-фiзiологiчнi методи адаптоваш для вивчення ефективностi регенераци пошкодженого нерва у тварин з метою вивчення нового способу ней-рорафи нерва та стимуляци фармакологiчними засобами. Якщо дослiдження проведенi на великих лабораторних тваринах, зокрема кролях та шших ссавцях, отриманi результати можуть бути значущими для клшчно1 роботи. У кль нiчнiй практицi використовуеться метод по-верхнево! ЕМГ, проте з огляду на анатомiчнi особливосп рiзних нервово-м'язових одиниць (апаратiв) у кшщвках кролiв та труднощi таких вимiрiв у тварин методологiя ЕМГ та штер-претацiя результатiв вимiрiв змiненi на метод голкових електродiв [5]. Крiм того, через близьке розташування м'язiв кистi мiж собою при використанш поверхневих електродiв М-вщ-повiдь може рееструватися вiд сусщшх м'язiв внаслiдок об'емного поширення потенщалу. Одержанi данi можуть помилково трактувати як наявшсть серединно-лiктьового анастомозу [7]. Тому в експеримент стандартом е метод срiбних голкових електродiв. Стимульована ЕМГ рееструе сумарну М-вiдповiдь, тобто реакщю окремого м'яза на стимулящю iмпульсом елек-тричного струму пошкодженого нерва. Для цього на травматично ушкоджений серединний нерв впливали двома срiбними електродами - стиму-люючим i рееструючим. Перший до пошкодження, а останнiй дистальнiше дефекту або останнього шва (у випадку пластики дефекту нерва).
Вiдновлення великих дефектiв нерва не завжди мае бажаний результат [11]. Визначено декшька основних причин таких наслщюв: не-прохвдний для регенеруючих нервових волокон рубець, тзня регенерацiя i, як наслiдок, атрофiя клiтин Шванна дистальнiше нейрорафп [10]. Тому виникла необхщшсть пошуку шших шд-ходiв до пластики нервiв. У мiкрохiрургil серединного нерва було запропоновано створити анастомоз кiнець-у-кiнець i кiнець-у-бiк мiж неушкодженим лiктьовим i ушкодженим сере-динним нервами [4]. В основi ще1 створення такого шва був аналiз клiнiчних спостережень по реестраци фiзiологiчних анастомозiв Магйп-Gruber, Marinacci, Berretini i Riches-Cannieu [1, 2, 9], який названо «захищеним» швом.
Мета дослiдження - електрофiзiологiчна оцiнка регенераци ушкодженого серединного нерва шляхом створення «захищеного» шва.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Дослщження проведено на кролях-самцях масою 3,8-4,5 кг, що утримувалися у вiварil за
стандартних умов харчування та добового перюду свiтла. Тварини були розподшеш на 4 групи:
1) повна невротомiя серединного нерва (n=3);
2) повна невротомiя серединного нерва з нейрорафieю (n=3);
3) повна невротомiя серединного нерва i створення з'еднання мiж серединним i лштьовим нервами дистальнiше невротомiï серединного нерва (n=3);
4) повна невротомiя серединного нерва i його нейрорафiя 3i створенням з'еднання мiж серединним i лштьовим нервами дистальнiше мюця нейрорафiï серединного нерва (n=3).
Невротомда нерва здiйснювали на рiвнi се-редньоï третини плечовоï кiстки, а формування анастомозу - мiж лштьовим i серединним нервом на рiвнi середньоï третини передплiччя. Пре-медикащю тварин здiйснювали шляхом внутрш-ньоочеревинного введення тiопенталу натрiю (60 мг/кг). Ус експериментальнi процедури були виконаш згiдно з Свропейською Директивою Ради Громад вщ 24 листопада 1986 р. (86/609/ЕЕС), вiдповiдно до правил "Regulations on the animal use in biomedical research" [8].
Методика електрофiзiологiчного дослщження полягала у вимiрюваннi електрично1' провiдностi ушкодженого серединного нерва через шов нерва, який реестрували за показником М-вщ-повщ м'язiв (глибокого згинача пальцiв). Исля премедикацiï у тварин видiляли штактний (контрольний) серединний нерв на правш (контралатеральнiй, неушкодженiй) переднiй кiнцiвцi i попередньо прооперований нерв на лiвiй (шсшатеральнш). Вiддiляли шкiру i формували ложе мiж м'язами i нервом. Ложе заповнювали вазелiновим маслом для запоб^ан-ня висихання тканин [3].
Для подразнення нерва та реестраци сигналу використовували срiбнi хлорованi бшолярш електроди. Вiдстань мiж електродами становила 65-70 мм, що дозволило встановити функщо-нальне вiдновлення м'яза-мiшенi (глибокого згинача пальщв). Через електрод для стимуляци подавали iмпульси прямокутно1' форми три-валiстю 0,2 мс. Сила струму тд час подразнення нерва, при якш вiдбувалося помiтне скорочення м'яза, визначалася як порогова для найбшьш збудливих низькопорогових (1а) аферентних волокон у нервi. 1нтенсивнють стимуляцiï по-ступово збiльшувалася до тих шр, поки не отримано реестр найвищо1' амплiтуди. Подальше подразнення проводилося силою 1,3 порога та супрамаксимальною силою 5 поропв iз частотою 3 с-1 протягом 30 с. Було використано по 3 серп
10
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
електрично! стимуляци для обох noporiB з перервами мiж серiями 60 с.
Тривалють М-вiдповiдi вимiрювали як три-валiсть негативно-позитивних коливань, площа яких мала несуттeвi вiдмiни. Самостiйного дiагностичного значення показники площi i тривалосп М-вiдповiдi не мають, але в су-купностi з аналiзом його ампл^уди i форми можна судити про процеси формування М-вщповщ на електричну стимуляцiю. ЕМГ вщ-повiдь залежить вiд рiвня ураження рухово! одиницi. При денерваци та демiелiнiзащ! нерво-вих волокон вщбуваеться повна втрата вiдповiдi або десинхрошзащя М-вiдповiдi зi збiльшенням !! тривалосп i зниженням амплiтуди. У нормi М-вiдповiдь являе собою негативно-позитивне ко-ливання сигналу, тому ампл^уда М-вiдповiдi оцiнюеться як сума позитивно! i негативно! фаз коливання i вимiрюеться в мiлiвольтах (мВ). Зни-ження амплiтуди М-вiдповiдi е електрофiзiоло-гiчним вiдображенням зменшення кiлькостi сти-мульованих м'язових волокон у м'яз^ якi скорочуються.
Пiд час експерименту проводився мошторинг частоти серцевих скорочень, ампл^уди ЕКГ i температури тiла та операцшного ложа. Для реестраци сигналiв використовували 12-ти роз-рядний аналого-цифровий та цифро-аналоговий перетворювач (АцП-ЦАП, "CED Power 1401, Cambridge Electronic Design, Ангтя). Вихiднi
iмпульси ЦАП запускали iзольованi стимулятори (model DS2A, Digitimer, Велика Британiя), якi здшснювали стимуляцiю HepBiB. Вхiднi сигнали через тдсилювач ("Brownlee", model 440, США) подавалися на АЦП i рееструвалися з частотою опитування 10 КГц. Аналiз даних було виконано за допомогою програм "Spike 2" (Cambridge Electronic Design, Ангтя) та "Origin 7.0" (Ori-ginLab Corporation, США).
Статистичну обробку одержаних даних проводили за загальноприйнятими методами з викорис-танням t-кpитepiю Стьюдента. Рiвeнь статистично! значущостi був встановлений на piвm р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
За результатами eлeктpофiзiологiчного до-слщження отpиманi такi результати. У груш 1, тобто при невротоми без пластики, електропро-вiднiсть на piвнi дистального сегмента нерва була вщсутня (рис. 1, гpафiк 1), тодi як на piвнi контралатерально! кшщвки (контрольно!) рее-стрували класичну ампттудну вiдповiдь на piвнi 1,30±0,04 мВ.
У груш 2, тобто при невротоми та зшиванш нерва, на piвнi дистальних тepмiналeй травмо-ваного нерва реестрували поодинок тки електрично! провщносн нерва на piвнi 0,07±0,01 мВ, що вiдповiдало 13,8% вщ контрольного показ-ника контралатерально! кшщвки (0,60±0,04 мВ у контрол^ (рис. 1, гpафiк 2).
мВ
0,5-
0,0
-0,5-
II
¿J. № графша
Рис. 1. Графж реестрацй' проведення iмпульсу на piBHi дистального сегмента серединного нерва контрольно'1 (I) i дослiдноï (II) кшщвки тварин. 1, 2, 3 i 4 - номер групи
18/ Том XXIII/1
11
У груш 3, тобто при невротоми без шва i з пластикою, засвщчили статистично значущу реестращю електричного стимулу на рiвнi 0,31±0,01 мВ, що становило 21,4% (р<0,01) вiд контрольного показника контралатерально! кш-цiвки (1,48±0,01 мВ у контроле) (рис. 1, графiк 3).
У груш 4, тобто при невротоми серединного нерва, швi нерва i трансплантат з лiктьовим нервом, засвщчили бiльший рiвень електрично! про-вiдностi нерва (рис. 1, графш 4). Амплiтуда електричного стимулу становила 0,32±0,02 мВ, тобто 59,9% (р<0,01) вiд показника контралатерально! кшщвки.
З рисунку 1 видно, що при хiрургiчному вiдновленнi нерва шляхом використання трансплантату значення амплпуди електрично! реeстрацi!' серединного нерва на рiвнi глибокого згинача пальщв достовiрно збiльшувалося. Слiд зазначити, що контрольш значення рiвня ампль туди електрично! провщносп нерва були шди-вiдуальнi мiж тваринами в кожнш дослiднiй групi, тому ми окремо порiвнювали як мiжгру-пову рiзницю, так i вiдмiни мiж шсь та контра-латеральною кiнцiвкою щодо рiвня травми. Тобто через 1 мюяць пiсля хiрургiчного вiд-новлення серединного нерва з використанням «захищеного» шва було досягнуто достатньо високий показник вщновлення нервово! провiдностi нерва, тобто його регенераци до м'яза-мшеш.
На рисунку 2 показаш графши реeстрацi! ЕМГ через 1 мюяць тсля хiрургiчного вщнов-лення серединного нерва.
У грут 1 ЕМГ вщповщь на електростиму-ляцiю серединного нерва не реестрували, що пщтверджуе вiдсутнiсть регенерацi! нервових волокон до м'яза (рис. 2А-1). Амплiтуда ЕМГ м'язiв контрольно! кiнцiвки на силу струму 1,3 та 5 поропв становила 1,00±0,10 мВ i 1,34±0,11 мВ (рис. 2А-11); а площа амплiтуди вiдповiдi пiд кривою ЕМГ становила 1,00±0,10 мВмс i 1,34±0,11 мВмс (рис. 2В-Ш).
У групi 2 реестрували поодинокi вiдповiдi ЕМГ у межах 0,35±0,05 мВ для сили струму 1,3 порога i ампттудою 0,40±0,06 мВ для сили струму 5 поропв, що становить 35-40% вщ контрольного показника контралатерально! кшщвки (1,00±0,08 мВ i 1,31±0,10 мВ для сили струму 1,3 i 5 поропв) (рис. 2Б-1-11). Площа амплiтуди ЕМГ вщповщ оперовано! кiнцiвки становила 0,36±0,05 мВмс i 0,39±0,04 мВмс для вщповщних порогiв сили струму (рис. 2Б-Ш). Тривалiсть вщ-повiдi 0,01 с. Ц данi вказують на решнерващю глибокого згинача пальцiв за умов виконання ешневрального шва.
У груш 3 реестрували ЕМГ вщповщь у м'язах оперовано! кшщвки з ампттудою 0,63±0,05 мВ для сили струму 1,3 порога i 0,74±0,07 мВ для сили струму 5 поропв (рис. 2В-1-11). Значення ампттуди ЕМГ становили 63,8% i 55,6% вщпо-вiдно до сили струму (1,00±0,12 мВ i 1,33±0,09 мВ для сили струму 1,3 i 5 поропв у контрол^. Площа ампттуди ЕМГ вiдповiдi оперовано! кшщвки становила 0,16±0,05 мВмс i 0,24±0,04 мВмс для вiдповiдних поропв сили струму (рис. 2В-Ш). Тривалють вiдповiдi 0,01-0,02 с.
У груш 4 амплпуда ЕМГ досягала 0,30±0,07 мВ для сили струму 1,3 порога i 0,73±0,08 мВ для сили струму 5 поропв (рис. 2Г-1-11), тобто 30% i 66,5% вщ значень контралатерально! кiнцiвки (1,00±0,10 мВ i 1,11±0,10 мВ для сили струму 1,3 i 5 поропв у контрол^. Площа амплггуди ЕМГ вiдповiдi оперовано! кiнцiвки становила 0,46±0,05 мВмс i 0,94±0,05 мВмс для вщповщних порогiв сили струму (рис. 2В-Ш). Тривалiсть вiдповiдi 0,01-0,02 с. Показник амплпуди ЕМГ при силi струму 5 порогiв був бшьшим, нiж у групi порiвняння 2, а площi амплiтуди пере-вищували значення у групах 2 i 3, що свiдчить про бшьший ступiнь регенерацi! нерва та вщнов-лення за рахунок високопорогових рухових одиниць. Таку особливiсть можна пояснити тим, що початковi етапи регенераци реалiзуються нервовими волокнами безмiелiнового типу i тому електрична провщнють i порiг вiдповiдi у них значно менший вiд мiелiнiзованих.
Таким чином, отримаш результати дозво-ляють стверджувати про доцшьнють створення анастомозу мiж травмованим серединним i лш-тьовим нервом, який у дослщженш названо "за-хищеним" швом, з метою вщновлення нервово-м'язово! взаемоди i реiннервацi! м'яза глибокого згинача пальщв. Основш данi про вщновлення нерва отримують морфологiчними методами (таю як макроскотчний, гiстоморфометричний та iмуногiстохiмiчний методи), якi дозволяють кiлькiсно ощнити успiшнiсть та швидкiсть регенераци нервiв. Проте цi методи не дозволяють стверджувати про вщновлення функщ! кшщвки, а лише опосередковано ощнювати потенщал до функцiонального вiдновлення. Тому в проведе-ному експериментi ощнювали регенерацiю через "захищений шов" за допомогою електрофiзiоло-гiчних вимiрювань за даними ЕМГ. У цьому дослщженш ми застосували електрофiзiологiч-ний пщхщ до оцiнки функцi! травмованого серединного нерва тсля створення анастомозу з неушкодженим л^ьовим нервом. Це перше повь домлення, яке описуе ймовiрнiсть регенерацi! серединного нерва через штучно створений анастомоз з лiктьовим нервом.
12
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / ЫЕШСМ РЕЯЗРЕКТШ
Рис. 2. Результати ЕМГ м'язiв передньоТ кшщвки тварин (глибокого згинача пальщв) на 30 добу шсля омераци
Примiтки: А - група 1; Б - група 2; В - група 3; Г - група 4; I - усереднеш вiдповiдi м'яза на стимуляцiю iз силою струму 1,3 та 5 поропв; II - нормованi значення середшх амплiтуд; III - нормоваш значення середнiх площ амплiтуд (площа пiд кривою); 1 та 2 - вщповщь м'яза контрольно! кшщвки на стимулящю iз силою струму 1,3 та 5 поропв; 3 та 4 - вщповщь м'яза кшщвки з пластикою нерва на стимулящю iз силою струму 1,3 та 5 поропв; * р<0,05 рiзниця мiж даними стимуляци з однаковим порогом на рiзних лапах; # р<0,05 рiзниця мiж значеннями стимуляци з рiзними порогами на однш i тш самiй лаш.
У чотирьох групах з нашого дослщження часткове вщновлення функцш нерва 1 м'яза спо-стер1гали через 30 д1б у груш 2, 3 1 4. Результат вщновлення при стимуляци в 1,3 пороги за ампл1тудою вщповщ не мав суттево! р1знищ м1ж цими групами. Зм1ну сили струму стимуляци з 1,3 порога до 5 поропв показало збшьшену ста-тистично значущу М-вщповщь у мВ { площ1 у груш 4 (група 1 - 0%, група 2 - 27,1%, група 3 -18,9%, група 4 - 84,6%). Ця р1зницю можна пояс-нити бшьшим кшьюсним р1внем регенерацп нервових волокон у дистальний сегмент нерва 1 прискоренням !х рем!елш1зацн. Збшьшення
ампл1туди вщповщ при бшьшому пороз1 стимуляци можна пояснити включенням у про-вщшсть нерва високопорогових м1елшових волокон, тод1 як на початкових етапах регенерацп дом1нують тоню нем1елшов1 волокна. Не можна виключати ймов1ршсть взаемного кола-терального росту нервових волокон м1ж л1ктьо-вим { серединним нервами в анастомоза Ця ппотеза грунтуеться на результатах описано! колатерально! регенерацп, описано! шшими авторами [6]. Отримаш результати е пер-спективними до застосовування в ктшчних ситуащях.
18/ Том XXIII/1
13
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Анастомоз Мартина-Грубера и его клиническое значение / И. Г. Михайлюк // Клиницист. -2015. - № 1. - С. 50-55.
2. Anastomosis between median nerve and ulnar nerve in the forearm / M.M. Felippe, F.L. Telles, A.C.L. Soares [et al.] // J. Morphol. Sci. - 2012. - Vol. 29, N 1. - P. 23-26.
3. Fatigue of the dorsal neck muscles initiates c-fos expression in the rat spinal cord and hypothalamus / A.V. Maznychenko, A.I. Pilyavskii, O.V. Vlasenko, V.A. Maisky // Neurophysiology. - 2006. - Vol. 38, N 4. - P. 298-301.
4. Fernandez E. End-to-side neurorrhaphy. Critical appraisal of experimental and clinical data / E. Fernandez, L. Lauretti, T. Tufo, M. D'Ercole// Acta Neurochirurg. Suppl. - 2007. - Vol. 100, N 1. - P.77-84.
5. Functional and regenerative effects of local administration of autologous mononuclear bone marrow cells combined with silicone conduit on transected femoral nerve of rabbits / A.B. Trindade, P. Schestatsky, V.F. Torres [et al.] // Res. Vet. Sci. - 2015. - Vol. 102. -P. 27-33.
6. Kiechel S. Follow-up of peripheral nerve lesions / S. Kiechel // High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System. - Springer, 2003. - P. 132.
7. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice / J. Kimura. - 3rd ed. - Oxford University Press, 2001.
8. Kostomitsopoulos N.G. The ethical justification for the use of animals in biomedical research / N.G. Kostomitsopoulos, S.F. Durasevic // Arch. Biol. Sci. Belgrade. - 2010. - Vol. 62, N 3. - P. 781-787.
9. Nadire Unver Dogan. The communications between the ulnar and median nerves in upper limb / Nadire Unver Dogan, Ismihan Ilknur Uysal, Muzaffer Seker // Neuroanatomy. - 2009. - Vol. 8. - P. 15-19.
10. Namgung U. The role of Schwann cell-axon interaction in peripheral nerve regeneration / U. Namgung // Cells Tissues Organs. - 2014. - Vol. 200, N 1. - P. 6-12.
11. Prognostic factors in sensory recovery after digital nerve repair / T. Bulut, U. Akgun, A. Citlak [et al.] // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. - 2016. - Vol. 50, N 2. -P. 157-161.
REFERENCES
1. Mikhaylyuk IG. [An anastomosis of Martin-Gruber and its clinical significance]. Клиницист. 2015; 1:5055. Russian.
2. Felippe MM, Telles FL, Soares ACL, et al. Anastomosis between median nerve and ulnar nerve in the forearm. J. Morphol. Sci. 2012;29(1):23-26.
3. Maznychenko AV, Pilyavskii AI, Vlasenko OV, Maisky VA. Fatigue of the dorsal neck muscles initiates c-fos expression in the rat spinal cord and hypothalamus. Neurophysiology. 2006;38(4):298-301.
4. Fernandez E, Lauretti L, Tufo T. M.D'Ercole End-to-side neurorrhaphy. Critical appraisal of experimental and clinical data. Acta Neurochirurg. Suppl. 2007;100(1):77-84.
5. Trindade AB, Schestatsky P, Torres VF, et al. Functional and regenerative effects of local administration of autologous mononuclear bone marrow cells combined with silicone conduit on transected femoral nerve of rabbits. Res Vet Sci. 2015;102:27-33.
6. Kiechel S. Follow-up of peripheral nerve lesions. In: High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System. Springer, 2003;132.
7. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 3rd ed. Oxford University Press; 2001.
8. Kostomitsopoulos NG, Durasevic SF. The ethical justification for the use of animals in biomedical research. Arch. Biol. Sci., Belgrade. 2010;62(3):781-7.
9. Nadire Unver Dogan, Ismihan Ilknur Uysal, Mu-zaffer Seker. The communications between the ulnar and median nerves in upper limb. Neuroanatomy. 2009;8:15-19.
10. Namgung U. The role of Schwann cell-axon interaction in peripheral nerve regeneration. Cells Tissues Organs. 2014;200(1):6-12.
11. Bulut T, Akgun U, Citlak A, et al. Prognostic factors in sensory recovery after digital nerve repair. ActaOrthopTraumatolTurc. 2016;50(2):157-61.
Crana Hagium^a go pegaKmi' 08.11.2017
♦
14
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
