CC BY
8
006-007
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
ящему времени кардиотоксичности посвящено значительное количество научных работ, но при этом остается малоосвя-щенным вопрос оценки воздействия полихлорированных бифенилов на ультраструктуру сердечной мышцы и особенно in vivo. Электронная микроскопия является одним из объективных методов оценки подлинного состояния клеток и органов на субклеточном уровне . По этой причине ультраструктурные исследования патологических процессов миокарда, возникающих при отравлениях различной этиологии, представляет актуальный научный интерес
Экспериментально оценивали влияние диоксина (2,3,7,8-тетрахлордибензо-пара-диоксина) на кардиомиоциты различных животных . В опытах были задействованы — кролики, свиньи и овцы, диапазон дозировок составлял от 1/200 до 1/1000 ЛД50 . Кусочки миокарда размером до 1 мм3 обрабатывались по стандартной методике, принятой в ультраструктурных исследованиях (фиксация, дегидратация, полимеризация в эпоновых смолах, получение срезов, контрастирование и съемка) . Ультратонкие срезы просматривали в поле зрения электронного микроскопа JEM 100 CX-II ("Jeol" Japan) .
Электронная микроскопия сердечной мышцы различных млекопитающих продемонстрировала ряд общих нарушений ультраструктуры, касающихся морфофункционального состояния ядер, митохондрий и миофибрилл . В ядерном аппарате даже при самых малых дозах диоксина у всех видов животных визуализируется перераспределение хроматина, он конденсируется, занимая пристеночное положение, центральная часть кариоплазмы просветляется . Фрагментация хроматина визуализируется при повышении дозы диоксина . Воздействие диоксином приводит к хаотичности расположения миофибрилл в кардиомиоцитах . Высокие дозы диоксина проявляются неравномерностью пучков миофибрилл с разрывами по всей длине срезов и просветлением между ними участков цитоплазмы . На ультратонких срезах клеток сердечной мышцы в цитоплазме визуализируются вакуоли разного размера с электронно-прозрачным содержимым . Ярким признаком отравления диоксином является гипоксия тканей . При малых дозах выявляется полиморфизм митохондрий: от органелл с большим количеством пластинчатых крист стопками располагающихся между миофибриллами, некоторые из них можно отнести к гигантским, до митохондрий с признаками набухания разной степени . При увеличении дозы диоксина количество патологически набухших компартментов, отвечающих за энергетический баланс в клетках, резко увеличивается . Такие митохондрии имеют электронно-прозрачный матрикс, единичные или отсутствующие кристы, в том числе деструкции одной из мембран оболочек
Электронно-микроскопические исследования кардио-миоцитов при хроническом отравлении диоксином кроликов, свиней и овец, продемонстрировали признаки клеточной патологии, которые проявляются даже при воздействии малых доз экотоксиканта . Изменения ультраструктуры происходят в ядерном аппарате, миофибриллах и митохондриях Характерной особенностью диоксиновой интоксикации является нарастающая гипоксия ткани миокарда
006 использование системы
удаленного мониторирования имплантируемых устройств для прогнозирования аритмических событий у пациентов, относящихся к группе высокого риска внезапной сердечной смерти Тарасовский Г. С., Ежова Т. В., Гусева Е. В., Салами Х. Ф., Киктев В. Г., Шлевков Н. Б.
Отдел клинической электрофизилогии и рентгенохирур-гических методов лечения нарушений ритма сердца, ФГБУ НМИЦ Кардиологии МЗ РФ, Москва, Россия Gena80@yandex. ru
Цель. Выявить параметры в системе удаленного монито-рирования, ассоциированные со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями и фибрилляцией предсердий у пациентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилля-торами
Материал и методы. В исследование включено 104 пациента (78 мужчин и 26 женщин, возраст =57±15 лет) с ише-мической и не ишемической кардиомиопатией, которым был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) и которые находились под наблюдением с использованием системы удаленного мониторирования с зафиксированными устойчивыми (>30 сек. ) быстрыми желудочковыми тахикар-диями (ЖТ)/фибрилляциями желудочков (ФЖ) (желудочковая частота >180 уд ./мин), ЖТ (желудочковая частота 130-180 уд ./мин) или эпизодами фибрилляции предсердий (ФП) . Оценивались десять параметров в системе удаленного мони-торирования, включая динамические показатели изменения ежедневной активности пациента, изменения средних значений ЧСС днем и ночью, вариабельности сердечного ритма, изменений процента желудочковой и предсердной стимуляции, наличие неустойчивых ЖТ или предшествующих устойчивых ЖТ, эпизодов ФП . Анализ проводился в 4 временных интервалах: за одну, две и четыре недели, а также за 3 месяца до каждого аритмического события
Результат. За период наблюдения (30-56 мес ., в среднем — 41 мес . ) было зарегистрировано три типа аритмических событий: быстрая ЖТ/ФЖ (п=42), ЖТ (п=43) и ФП (п=21) . Тип события не имел значительной связи с возрастом пациента, полом, этиологией кардиомиопатии, антиаритмической терапией и длительностью наблюдения . Последовательно проведенные однофакторный анализ, ЯОС-анализ и многофакторный анализ позволили определить параметры в системе удаленного мониторирования, а также условия, связанные с возникновением каждого аритмического события . Выявлено, что наибольшей предиктивной силой обладают следующие параметры: 1) наличие ИКД-терапии в течение последних 3-х месяцев; 2) наличие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии за последние 3 месяца; 3) наличие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии за последние 7 дней; 4) увеличение средней ночной ЧСС на более, чем 5 ударов в минуту в течение последних 7 дней; 5) наличие колебаний показателя ВБКК за последние 7 дней . Единовременное выявление 3-х из 5-ти вышеуказанных признаков позволяет прогнозировать возникновение ЖТ/ФЖ с точностью 75% (чувствительность 90%, специфичность 66%) .
Заключение. Каждый тип аритмического события имеет свои особенные предрасполагающие условия, которые могут быть выявлены заблаговременно с помощью системы удаленного мониторирования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов . Это может быть использовано для более раннего назначения или коррекции противоаритмической терапии
007 электрофизиологические
возможности парагисиальной стимуляции в качестве альтернативы апикальной правожелудочковой Ямбатров А. Г., Шульпина Т. М., Фют Н. Г., Санкин Д. В., Панкратова А. В., Лыченко С. В., Захарина А. В., Гурьева Е. С.
ООО "Первый клинический медицинский центр", Ковров, Владимирская область уатЬа1ют@ята11 . сот
В последнее время все больше внимания уделяется развитию альтернативных апикальной видам постоянной правоже-лудочковой стимуляции, в частности — прямой стимуляции пучка Гиса. Данная методика имеет ряд ограничений — не всегда успешна, требует наличие специального расходного материала, в отдаленном периоде имеется высокая вероятность повышения порога стимуляции . В качестве альтернативы апикальной стимуляции, по нашему мнению, можно
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
008-009
рассматривать неселективную парагисиальную (НПГ) стимуляцию. В прошлых работах нами были выявлены определенные преимущества НПГ стимуляции, но при ней не всегда достигался относительно узкий комплекс ОИВ, а стимуляция верхушки правого желудочка (ВПЖ) у ряда пациентов имела ОИВ <140 мс . Исходя из литературных дынных можно высказать предположение, что это обусловлено тем, какая часть импульса будет захвачена непосредственно проводящими путями, а какая сократительным миокардом и особенностями пациентов — отсутствием или наличием у них нарушений внутрижелудочковой проводимости . Для того чтобы нивелировать эти особенности было принято решение о проведении данного исследования
Цель. Выявить электрофизиологических возможности НПГ стимуляции как альтернативы стимуляции ВПЖ, путем сравнения данных вариантов стимуляции у одних и тех же пациентов
Материал и методы. В исследование включены 106 пациентов, прооперированных за период июнь 2019 — март 2020 года . Женщин — 61 (57,5%) . Имплантация ЭКС проводилась ввиду АВ-блокады 2-3 ст. — 32 (30,2%), СССУ — 52 (49,1%), брадиформа фибрилляция предсердий — 22 (20,7%) . Электроды позиционировались под рентгеноскопическим контролем с помощью прилагаемых стилетов, первоначально стимулировалась ВПЖ, затем фиксировались в парагисиальной области В обеих позициях стимуляции измерялась длительность ОИВ .
Результаты. Острый порог стимуляции составил 0,62±0,02 В . Летальность — 0 . Осложнения, перфорация, пенетрация — 0, ранняя дислокация электрода — 1, пневмоторакс — 2, гематома ложа ЭКС — 1 . Длительность ОИВ: стимуляция ВПЖ 169,3±1,6 мс, НПГ — 143,4±1,1 мс (р=0,00001) . Форма ОИВ при НПГ стимуляции была ближе к нативной, увеличение ОИВ — 35,2±2,5 мс (в 7 случаях ОИВ был короче нативного), при стимуляции ВПЖ — 61,1±2,7 мс (р=0,00001). Среднее время ренгеноскопии — 330±21 с Для подтверждения физиологичности НПГ стимуляции проведена оценка ЭХО-критериев диссинхронии — среднее время предизгнания аорты составило 120,5±3,6 мс, межжелудочковая задержка 27,2±2,5 мс
Заключение. Неселективная парагисиальная правожелу-дочковая электрокардиостимуляция имеет определенные преимущества перед апикальной Длительность и форма комплекса ОИВ ближе к собственной по сравнению с верхушечной что, вероятнее всего, обеспечивается большей вовлеченностью проводящей системы сердца при данном виде стимуляции Ограничением данного метода является наличие у пациента нарушений внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса . Требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов данного вида стимуляции, сравнение с селективной гисиальной стимуляцией и совершенствование методики
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
008 унифицированный метод
мониторинга ишемии при внутрисердечных вмешательствах -электрокардиография из венечного синуса Ермаков Д. Ю., Шевченко Ю. Л., Масленников М. А., Геращенко А. В., Вахрамеева А. Ю.
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св . Георгия ФГБУ "НМХЦ им . Н . И . Пирогова" Минздрава России, Москва, Россия zeppelin. ru@gmail . com
Интраоперационный анализ ишемии миокарда (ИшМ) у больных ИБС при коронарных интервенциях — актуальная проблема для эндоваскулярных хирургов . В условиях рентге-ноперационной точность стандартной ЭКГ (стЭКГ) лимитирована Решением проблемы представляется применение ЭКГ из венечного синуса (ЭКГ-ВС) в рентгенхирургической практике
Цель. Анализ возможностей ЭКГ-ВС в отношении оценки топики и степени ишемии
Материал и методы. В исследование вошло 61 больной стабильной ИБС, которым было выполнено плановое коронарное стентирование (КС) . Критериями включения являлись: стабильная стенокардия напряжения, однососудистое поражение КА . Пациенты были разделены на три группы: I группу составили 25 (41%) больных со стенозом передней нисходящей артерии (ПНА), II группу — 18 (29,5%) пациентов с поражением огибающей артерии (ОА), III группу — 18 (29,5%) больных со стенозом правой коронарной артерии (ПКА) . По клиническим данным группы статистически не отличались У всех больных преобладал II-III ФК стенокардии напряжения
Перед КС в венечном синусе (ВС) позиционировался 10-канальный электрод (ВЭ), соединяемый со станцией для электрофизиологического исследования EP WorkMate Recording System. Формирование 5 отведений осуществлялась путем создания пар катод-анод каждого из 10 каналов электрода. Диапазон частот составил 30-500 Гц. Электроды стандартной ЭКГ позиционировались по общепринятой схеме и подключались к кардиомонитору
Результаты. После установки ВЭ в ВС перед КС ишеми-ческих изменений у всех больных не было выявлено (р=КВ) . При установке стента в ПНА в стандартных отведениях (СО) изменения были не достоверны — в отведении I — 0,08±0,01 мВ, II — 0,08±0,01 мВ, аУЬ — 0,1±0,01 мВ . По ЭКГ-ВС была определена достоверная (р<0,05) депрессия сегмента ВТ в отведениях СВ 1-2 (0,1±0,05 мВ), СВ 3-4 (0,1±0,07 мВ); эле-вация: 0,09±0,01 мВ и 0,17±0,03 мВ, соответственно . В момент имплантации стента в ОА в СО диагностических критериев не было выявлено . ЭКГ-ВС выявила достоверную (р<0,05) депрессию сегмента ВТ в отведениях СВ 3-4 (0,11±0,04 мВ), СВ 5-6 (0,1±0,04 мВ); элевация: 0,11±0,05 мВ и 0,16±0,04 мВ, соответственно При стентировании ПКА в СО изменения были неспецифичны . ЭКГ-ВС выявила достоверную (р<0,05) депрессию сегмента ВТ в отведениях СВ 7-8 (0,09±0,05 мВ), СВ 9-10 (0,17±0,04 мВ); элевацию: 0,1±0,05 мВ и 0,1±0,04 мВ, соответственно После вмешательства у всех больных по данным стЭКГ и ЭКГ-ВС (р=КВ) ишемических изменений не определялось
Заключение. Метод ЭКГ-ВС позволяет оценить степень ИшМ при КС и определить топику ишемической области во всех бассейнах КР. За динамику сегмента ВТ в КР отвечают следующие отведения: СВ 1-2, СВ 3-4 — бассейн ПНА; СВ 3-4, СВ 5-6 — бассейн ОА; СВ 7-8, СВ 9-10 — бассейн ПКА .
009 стентирование артерий в клинической практике
Леушина Е. А.1, Перевалов Е. А.2
'ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров, Россия
2КОГБУЗ Кировская областная клиническая больница, Киров, Россия
1епа1ехап<11шт@уап<1ех. ги
Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротиче-ского генеза — это хронические заболевания, развивающиеся скрыто на протяжении всей жизни Поражаться атеросклерозом могут не только коронарные артерии, но и периферические Комбинированная патология коронарных и периферических артерий, остается основной причиной преждевременной смерти и инвалидизации населения Стентирование — это малотравматичное хирургическое вме-
