CC BY
7А.Ш.Ревишвили, Ф.Г.Рзаев, М.В.Носкова, Е.А.Артюхина
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ИЗ ВЫВОДНОГО
ОТДЕЛА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХим. А.Н.Бакулева, Москва
С целью определения электроанатомических критериев для эффективной радиочастотной аблации желудочковой тахикардии, локализующейся в выводном отделе левого желудочка обследованы 22 пациента, имеющие зарегистрированную периодически повторяющуюся нестабильную желудочковую тахикардию, характеризующуюся блокадой правой ножки пучка Гиса и вертикальным расположением электрической оси сердца.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия, радиочастотная аблация, аортальные синусы Вальсальвы, выводной отдел левого желудочка, коронарный синус, коронарные артерии
To determine the electro-anatomical criteria of effective radiofrequency ablation of the ventricular tachycardia from the left ventricle outflow tract, 22 patients were examined with proven repetitive unstable ventricular tachycardia characterized by the right bundle-branch block and the vertical electrical heart axis.
Key words: ventricular tachycardia, radiofrequency ablation, aortic sinuses, left ventricle outflow tract, coronary sinus, coronary arteries
Радиочастотная аблация (РЧА) стала довольно распространенным методом устранения желудочковых нарушений ритма (ЖНР), а в последние годы применяется и для лечения желудочковых тахикардий (ЖГ), локализующихся в выводном отделе (ВО) левого желудочка (ЛЖ). Чаще всего это идиопатические аритмии и радиочастотные воздействия через синусы Вальсальвы аортального клапана на миокард ВОЛЖ могут избавлять пациентов от этого вида нарушений ритма. У данной категории больных не выявлялось связи ЖНР с какими-либо перенесенными заболеваниями воспалительного или невоспалительного генеза. Хотя по данным некоторых авторов, эти ЖГ возникают в результате недиагностированных или латентно протекающих в миокарде процессов.
В большинстве случаев для устранения ЖГ использовался ретроградный трансаортальный подклапанный доступ. Однако при расположении аритмогенного очага непосредственно под клапаном аорты доступ к нему и контакт катетера со стенкой желудочка затруднены из-за малого диаметра ВОЛЖ в этом месте, большой амплитуды движения миокарда и створок клапана (Б..Т.Са1-1аи5,1997, 8.Катакшга,1998).
Первые сообщения об устранении очага ЖГ из левого аортального синуса Вальсальвы (ЛСВ) появились в 1997 г., м.тбшьо! и соавт. описали два случая успешной аблации ЖГ из ВОЛЖ, используя доступ из ЛСВ. ГЕаЫап и ЕСессЫп, опубликовали сообщение об устранении ЖГ используя аналогичную методику. И.ИасЫуа и соавт. (2000) продемонстрировали безопасность применения РЧ-воздействия на полулунные створки аортального клапана при надклапанном доступе. Было установлено что увеличение температуры на кончике аблационного электрода до 55 и 60 °С вызывает формирование коагуляционного некроза в миокарде без повреждения полулунных створок аортального клапана. Однако следует осторожно использовать данную методику, так как Р.ЬЕпе^ап и соавт. (1997) описаны случаи окклюзии левой коронарной артерии, в том числе с летальным исходом.
© А.Ш.Ревишвили, Ф.Г.Рзаев, М.В.Носкова, Е.А.Артюхина
Для визуализации анатомических ориентиров корня аорты и более точного определения положения абла-ционного электрода в синусе Вальсальвы используют внутрисердечную эхокардиографию (ЕЬатЪегй и соавт.). При этом, ультразвуковой датчик находится на кончике катетера 9 Бг, который устанавливается в ВО правого желудочка (ПЖ) или область межпредсердной перегородки, откуда хорошо лоцируются створки аортального клапана и смещение электрода можно контролировать в течении всей процедуры. На основании аортографии и коронарографии была описана рентгенологическая картина расположения аритмогенных зон в левом и правом синусах Вальсальвы (8.Катакшга и соавт., 1998).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Характеристика пациентов
В отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за период с 1999 г. по январь 2004 г. было оперировано 22 пациента, средний возраст которых составил 19±9,8 лет (от 11 до 51). Мужчин было 15, женщин - 7. В зависимости от места эффективной аппликации они были разделены на две группы: 1 группа - 15 случаев, когда РЧ-воздействия выполнялись в левом синусе Вальсальвы, и 2 группа - 5 случаев, когда РЧА проводилась в правом и некоронарном синусах. Основной жалобой в обеих группах у симптоматичных больных являлось ощущение учащенного сердцебиения с головокружением. Синкопальные состояния наблюдались у двух пациентов. Остальные пациенты предъявляли жалобы на головокружение, перебои в работе сердца, а в ряде случаев жалобы носили неспецифический характер. Количество неэффективных антиаритмических препаратов (ААП) составило 3±2.
При суточном мониторировании эктопический ритм составлял 60% от общего числа комплексов и был представлен короткими пробежками ЖГ (4-12 комплексов) с длиной цикла (ДЦ) 390-650 мс, эпизодами бигеми-нии, а у 3-х пациентов 2-ой группы наряду с частой желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) отмечалась стабиль-
ная ЖТ с ДЦ 390-400 мс, имеющая пароксизмальный характер (рис. 1).
У всех пациентов имелась склонность к брадикар-дии на фоне синусового ритма. Поздние потенциалы желудочков у этих пациентов не были вышвлены1. При анализе вариабельности ритма на коротких участках отмечается асимметричныЙ тип гистограммы (временноЙ анализ) и преобладание высокочастотных составляющих (спектральныЙ анализ), что свидетельствует о парасим-патикотонии. При проведении велоэргометрии, на высоте физическоЙ нагрузки, отмечалось подавление эктопическоЙ желудочковоЙ активности.
При обследовании, включающем ЭхоКГ, иммунологические исследования, МРТ миокарда и исследование функции щитовидноЙ железы никаких патологиЙ выявлено не было. Антиаритмическая терапия (ААТ) была неэффективна у 13-ти пациентов, 9 пациентов фармакологическое лечение не получали.
Электрокардиографические критерии При анализе 12-ти канальной ЭКГ были выявлены следующие закономерности: у пациентов 1-ой группы отмечается вертикальная ЭОС (+90°), rS в I и V1-V3 с резким переходом в R-тип в V3-V4. Во 2-ой группе - нормаль-
ная ЭОС (+60 выраженный двугорбый R в I отведении, переходная зона в V4 (рис. 2).
Электрофизиологическое исследование Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводилось после отмены ААП на основании их периода полувыведения, седация во время процедуры включала инфузию фентанила 0,5-1 мкг/кг/час и дормикума 0,5 мг/ кг/час. 12 отведений ЭКГ и интракардиальные электрограммы (с фильтром 30-500 Гц) регистрировались и записывались на 64-ти канальную систему (CardioLab 4.0, Pruca, General Electric Inc., USA) и хранились на оптическом диске для последующего анализа.
У всех пациентов отмечались частые мономорфные ЖЭС или пробежки ЖТ, что не потребовало дополнительного введения препаратов для индукции аритмии. Для диагностики использовались катетеры, проведенные через бедренную и подключичную вены, установленные в дис-тальные отделы венечного синуса (ВС) и по ходу ВОПЖ (20-ти полюсный). Электрод в ВС устанавливался на пере-днебоковую стенку, чтобы иметь временные параметры области ВОЛЖ. При выполнении стандартного протокола исследования данных за синдром слабости синусового узла не было выявлено ни у одного из больных. Учащающая
б
bAjJL
u.f-
, _ т _ .J ,. ■ ■',',■ 1!,К\ ■_-и..,,, ■.,
^ -J. Д" ■...,., J. , Л . ■ U \ \ ' >■ \
>. ■'.- '■ i'' ■. м 1,, -J ■—■Л V■'. ->.-■ -i-C-v-J
.. v.,. А,,. '.-.■. ■.. ■ ■. V-,',1
I
ПГ|
I » I j ; ji
I .' L
i I t
V'/'v-j
v.. v-i-.j- ■. ■ .'.
■ л; J .'■ д i1 \' j
\ '.Л - .. ■■■: Ц .v.'.': .' л ли '...л .„I
Рис. 1. Эпизоды холтеровского мониторирования: а - постоянная экстрасистолия, бигеминия у пациента с локализацией очага в левом синусе Вальсальвы, б - пробежки непрерывно-рецидивирующей ЖТ у пациента с локализацией очага в правом синусе Вальсальвы.
гг-М.¥/
11 !А\'л
Рис. 2. Типичные ЭКГ пациентов с ЖТ из ВОЛЖ: а - локализация очага в ЛСВ (вертикальная ЭОС (+90/100°), гБ/ЯБ в I и У1-У3, переходная зона в У3-У4, Я в У--У, ОЯБ 158,1±7,2 мс), б, в - локализация очага ПСВ и НСВ (нормальная ЭОС (+60°), Я/Я8 в I, гБ в У1-У3, переходная зона в У--У, Я в У--У, ОЯБ 186,1±6,4мс).
4 5 4
стимуляция предсердии подавляла желудочковую активность при базовом цикле 580-450 мс, однако после окончания стимуляции отмечались залпы эктопическоИ активности или частота ЖЭС резко возрастала.
Эндокардиальное картирование и РЧА У пациентов 1 -оИ группы наиболее ранняя зона при картировании ПЖ выявлялась в септальноИ части ВО (-20-25 мс до начала QRS комплекса), однако при стиму-ляционном картировании этоИ зоны не удавалось получить сходную со спонтанными комплексами конфигурацию QRS комплексов в 12-ти грудных отведениях ЭКГ. На электроде, установленном в дистальном отделе ВС и боль-шоИ вене сердца, определялась более ранняя желудочковая активность во время аритмии (-25-35мс). При про-граммированноИ стимуляции из верхушки и ВО ПЖ индуцировать пароксизмы ЖТ не удавалось, отмечалось подавление активности эктопического очага при посто-янноИ (overdrive) стимуляции с последующим рецидивом аритмии. После этого проводилась пункция правоИ бедренноИ артерии, управляемыИ четырехполюсныИ электрод (RF Marinr MC-XL, 7Fr., Medtronic) устанавливался в ЛСВ. Здесь отмечалась ранняя активность и при
J___— -
л
стимуляционном картировании этой зоны удавалось получить идентичную конфигурацию ЭКГ с комплексами тахикардии в 12-ти отведениях ЭКГ
У пациентов 2-ой группы зоны ранней активации при картировании ПЖ определялись в области, прилегающей к митрально-трикуспидальному контакту, а на электрограмме регистрировался спайк пучка Гиса. В этой зоне опережение до начала комплекса 0Я8 составило более 40 мс. При проведении пробных РЧ воздействий в зоне, прилежащей к пучку Гиса наблюдался временный эффект и возникновение узлового ритма. После прекращения воздействия аритмия возобновлялась.
С целью точного определения позиции управляемого электрода, через вторую бедренную артерию, вводился катетер Jadkins (правый или левый, в зависимости от результатов предшествующего картирования) в устье левой или правой коронарной артерии (ЛКА или ПКА) и проводилась селективная коронарография. В связи с опасной близостью аблационного катетера к устью КА, воздействия проводились под постоянным рентгеновским контролем, во избежание смещения катетера в коронарную артерию (рис. 3, 4).
-д -д -а
—д- ——/'■■■ ——у'-- —
I- I б I
J !IL
|Н4 l-f »
jí i::i i .1
■■■■■■ >
А / L ■ К . -- -д,.
-т - - V-—
г-— V
■я ш*
Puc. 3. Критерии эффективной РЧА в ЛСВ. а -I, II, III, V отведения поверхностной ЭКГ, MAP 1, MAP2 -электрограмма с картирующего электрода, установленного в зоне эффективной РЧА, опережение -56 мс до QRS комплекса; HIS - электрограмма с электрода, проведенного в HIS/ПЖ; CS - электрограмма с дисталь-ного полюса электрода в коронарном синусе, STIM - стимуляционный канал. б - положительное стимуляци-онное картирование: идентичность стимуляционных и спонтанных комплексов.
АЛЛЛЛЛЛА^ААА;
^Л.ААЛАЛ
■ АА ■ ' ■ л '' ......Д ■ ■ - - 1 ■,. , . <■■■ - * ■
' ■■. _t^v^i^.. i..-.- - -'.- —д—jkvj^- ju_
_—Ju-,—.L'-i .Д ^-'.-.X-^jL-'^t-^J^'—J-,^-JJ_
'. ___jl—jus_jl--l-. xj --д., jl-,- 'l|
li
w *
Рис. 4. Эффективная РЧА в ЛСВ: а - эпизод холтеровского мониторирования, проводимого во время процедуры РЧА, RF ON - начало РЧА и исчезновение ЭС на первых секундах воздействия, б - 20-ти полюсный электрод установлен в ВОПЖ, CS - электрод в коронарном синусе, МАР - аблационный электрод расположен в эффективном месте в контрастированном левом синусеВальсальвы, КЭ - контрастный электрод в левой коронарной артерии.
После воздействия проводилась программируемая и постоянная стимуляция на фоне внутривенного введения симпатомиметиков, при этом аритмию индуцировать не удавалось. Заключительным этапом операции являлась контрольная коронарография, при которой стенозы левой коронарной артерии не выявлялись.
После процедуры выполнялось ЭхоКГ исследование, на котором не обнаруживались какие-либо признаки недостаточности аортального клапана или выпота в полости перикарда. Определение уровня фермента кре-атинфосфокиназы (КФК) в крови во время процедуры и через 6, 12, 24 и 48 часов после процедуры, выявили незначительное повышение общей фракции КФК и МВ фракции (не более 9%). При холтеровском мониториро-вании через неделю после устранения очага тахикардии, не было зарегистрировано ни одной ЖЭС.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Зона ранней активации в 1-ой группе составила -45-68 мс до начала ОЯ^-комплекса и находилась на расстоянии 13,7±4 мм от ЛКА в левом синусе Вальсальвы. Здесь и проводилось первое, пробное РЧ воздействие. Как правило эффект в виде исчезновения ЖЭС наступал на первых секундах РЧА. Среднее время воздействия составило 2 мин. при температуре 50-56 °С и 30-40 Вт.
У 9-ти пациентов отмечался небольшой потенциал («предспайк»), предшествующий желудочковому комплексу за 10-30 мс, вероятно отражающий локальную активность неоднородного миокарда. Кроме этого, у трех пациентов на синусовом ритме отмечался «спайк», который не был связан со спайком п. Гиса и экстрасистолой, он стабильно повторялся после комплекса ОР5 через равный интервал. Интервал сцепления между этой «скрытой» активностью и ЭС был одинаковый. Природу и генез данного феномена нам установить не удалось, возможно он показывает «скрытую» локальную автоматическую или триггерную активность данной зоны (рис. 5).
Во 2-ой группе РЧА проводили на расстоянии 16,4±7 мм от ПКА в правом или некоронарном синусах, в зависимости от степени удаленности от устья КА. Среднее время РЧА составило 3 мин, при температуре 56-60 °С и 20-40 Вт. Следует заметить, что при установке картирующего электрода в область некоронарного синуса, как правило регистрируется гисограмма и существует риск возникновения атриовентрикулярной (АВ) блокады. Поэтому воздействия производятся при отсутствии на электрограмме спайка п. Гиса и если опережение локальной активности от начала ОР5 в этой зоне составляет -55-60 мс и имеется 100% совпадение при стимуляционном картировании (рис. 6, 7 ). Эффективность процедуры РЧА в этой группе больных составила 100%, и в послеоперационном периоде не потребовалось приема ААП.
ВЫВОДЫ
1. Наличие характерных ЭКГ признаков позволяет с высокой точностью диагностировать данный вид аритмии в дооперационном периоде.
2. Во время проведения радиочастотного воздействия необходимо точно определить местонахождение абла-ционного катетера - для достижения этой цели обязательным условием является проведение коронарографии перед началом процедуры.
3. Чтобы не допустить возможное смещение катетера, РЧА должно производится под постоянным рентгеноскопическим контролем, при этом можно периодически вводить контраст в коронарную артерию.
4. При манипуляциях в области некоронарного синуса необходим тщательный анализ электрограммы вследствие опасности повреждения проводящей системы.
5. Температура воздействия не должна превышать 60 оС, а общее время воздействия не должно превышать 2-3 минуты.
6. Необходимо провести коронарографию после окончания процедуры с целью выявления возможных изменений в коронарных артериях.
а •
: и. >.
Ч1Ц > ни
ГМ'1 I *
5 к* г * ■Ж1 ]
ш ] а
I П ] *
.ни г
.1 V ]
МП I *
.ни < г-
яи г *
.Б-5ТИ И»
--------,т--------- 1 —-4— 1 1
1 - - 1 Т ... *--------
ГМ >
НИ ►
1-11 * . '
Вт« 1 >
ь'яе- ! >
1К] *
№ I *
I
1ГН ] -
!№!1 > --|Н£ 1.1 * |Ц5 и 1»
КГ?
■ч
г
—ч
л
--Т^т-"V
Рис. 5. «Спайковая» активность: а - на электрограмме с картирующего электрода, на фоне экстрасисто-лии отмечена изолированная спайковая активность, б - на электрограмме с картирующего электрода, на фоне ЖТ отмечена спайковая активность предшествующая ОЯБ-комплексу (I, II, III, У1 - отведения поверхностной ЭКГ; МАР1-3 - электрограмма с картирующего электрода, СБ - электрограмма с дистального полюса электрода в коронарном синусе, ЯУ1-7 - электрограмма с электрода, проведенного в выводной отдел правого желудочка; БПМ - стимуляционный канал).
б
-tu
У
-k-
Рис. 6. РЧА в некоронарном синусе Вальсальвы: а - на электрограмме с картирующего электрода, установленного в некоронарном синусе Вальсальвы, регистрируется гисограмма, опережение составляет -49 мс, б - электрограмма с картирующего электрода установленного в некоронарном синусе Вальсальвы в месте эффективной РЧА, опережение составляет -62 мс (I, II, III, V1 - отведения поверхностной ЭКГ; HIS (ABL) -электрограмма с картирующего электрода установленного в некоронарном синусе Вальсальвы, RV- электрограмма с электрода, проведенного в правый желудочек; CS - электрограмма с электрода в коронарном синусе).
■
v-v+^-vA-*:-
А, -'.- i <
.v.г-'.ч Ч 1 ■■. \ ■ 1 ■■■, '. ^'
I '■ Y -J
¡- ^ I i-i-4 i v' Vt' V V V V V л
J-.J т -у-- j.-. У'-J д ! -, !.1.. !
Н' т П \-v-rv',' -vj Wii'11."-| 1 ■! iH'Vir-Н'
. i . J J ■ J - J ' 1. у
Ж ННЧЧ'-
1НПН ю
Рис. 7. Эффективная РЧА в HCB: а - на электрограмме с картирующего электрода, на MAPI отмечена наиболее ранняя активация, эпизод холтеровского мониторирования на фоне бигеминии и восстановление синусового ритма после эффективной РЧА (I, II, III, V1 - отведения поверхностной ЭКГ; МАР1-3 - электрограмма с картирующего электрода, CS - электрограмма с электрода в коронарном синусе, RV3-9 - электрограмма с электрода, проведенного в ВОПЖ; STIM - стимуляционный канал), б - 20-ти полюсный электрод установлен в ВОПЖ, CS - электрод в коронарном синусе, МАР - аблационный электрод расположен в эффективном месте в контрастированном некоронарном синусе Вальсальвы, КЭ - контрастный электрод в правой коронарной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев УТ. и др. Иди-опатическая желудочковая тахикардия из выводного отдела левого желудочка (обзор). Сердечно-сосудистые заболевания, август 2003, том 4, № 4, с. 21.
2. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. Особенности топической диагностики и результаты РЧА левоже-лудочковых тахикардий из области синуса Вальсальвы. Progress in Biomedical Research, ноябрь 2002, том 7, с. 55.
3. Shimoike E, Ohba Y, Yanagi N, et al: Radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia: Report of two cases. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 196-202.
4. Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, et al: Repetitive mon-omorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract:
Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin. J Am Coil Cardiol 1997; 29: 1023-1027.
5. Yeh SJ, Wen MS, Wang CC, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle. J Am Coil Cardiol 1997, 30: 1339- 1345.
6. Varma N, Josephson ME: Therapy of «idiopathic» ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 104-116.
7. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, et al: Mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 571-583.
8. Markowitz SM, Litvak BL, Ramirez EA, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: Right ventricular abnormalities delineated by magnetic resonance imaging. Circula-tion1997; 96: 1192-1200.
б
9. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al: Localization of 13. Fabian T, Cecchin F: Idiopathic left ventricular outflow optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia tract tachycardia in children. (Abstract) PACE 1998; 21: 834. from right and left ventricular outflow tract by body surface 14. Inden Y, Usui A, Akahoshi M, et al: Influence of radiof-ECG. Circulation 1998; 98: 1525-1533. requency ablation of Valsalva's sinus: A new approach to
10. Stellbrink C, Diem B, Schauerte P, et al: Transcoronary idiopathic ventricular tachycardia originating from the left venous radiofrequency catheter ablation of ventricular tach- ventricle adjacent to Valsalva's sinus. (Abstract) PACE 1997; ycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 916-921. 20: 1205.
11. Arruda M, Chandrasekaran K, Reynolds D, et al: Idio- 15. Friedman PL, Stevenson WG, Bitti JA, et al: Left main pathic epicardial outflow tract ventricular tachycardia: Im- coronary artery occlusion during radiofrequency catheter plications for RF catheter ablation. (Abstract) PACE 1996; ablation of idiopathic outflow tract ventricular tachycardia. 19: 611. (Abstract) PACE 1997; 20: 1184.
12. Tsuboi N, Ito T, Yamada T, et al: Idiopathic ventricular 16. Lamberti F, Calo L, Pandozi C, et al. Radiofrequency cath-tachycardia originating from the left sinus of Valsalva: Impli- eter ablation of idiopathc left ventricular outflow tract tach-cations for radiofrequency catheter ablation. (Abstract) ycardia: utility of intracardiac echocardiography. J of Cardio-PACE 1997 ;20 :1089. vascular Electrophysiology 2001, 12 ,5, 529.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ИЗ ВЫ1ВОДНОГО ОТДЕЛА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
А.Ш.Рееишеили, Ф.Г.Рзаев, М.В.Носкова, Е.А.Артюхина
За период с 1999 г. по январь 2004 г. было оперировано 22 пациента, в 15 случаях (1-ая группа) радиочастотная аблация (РЧА) выполнялась в левом синусе Вальсальвы, в 5 случаях (2-ая группа) - в правом и некоронарном синусах. При суточном мониторировании эктопический ритм составлял 60% от общего числа комплексов, имелась склонность к брадикардии на фоне синусового ритма. Поздние потенциалы желудочков у этих пациентов не были выявлены. При анализе 12-ти канальной ЭКГ у пациентов 1-ой группы отмечалась вертикальная электрическая ось сердца (ЭОС) (+90°), rS в I и Vj-V3 с резким переходом в R-тип в V3-V4, во 2-ой группе - нормальная ЭОС (+60 °), выраженный двугорбый R в I отведении, переходная зона в V4. Проводилось электрофизиологическое исследование (ЭФИ), эндокардиальное картирование и РЧА.
Зона ранней активации в 1-ой группе составила -45-68 мс до начала QRS-комплекса и находилась на расстоянии 13,7±4 мм от левой коронарной артерии (ЛКА) в левом синусе Вальсальвы. Во 2-ой группе РЧА проводили на расстоянии 16,4±7 мм от правой коронарной артерии (ПКА) в правом или некоронарном синусах, в зависимости от степени удаленности от устья КА. Наличие характерных ЭКГ признаков позволило с высокой точностью диагностировать данный вид аритмии в дооперационном периоде. Во время проведения РЧА необходимо точно определить местонахождение аблационного катетера - для достижения этой цели обязательным условием является проведение коронарографии перед началом процедуры. Чтобы не допустить возможное смещение катетера, РЧА должно производится под постоянным рентгеноскопическим контролем, при этом можно периодически вводить контраст в коронарную артерию. При манипуляциях в области некоронарного синуса необходим тщательный анализ электрограммы вследствие опасности повреждения проводящей системы. Необходимо провести коронарографию после окончания процедуры с целью выявления возможных изменений в коронарных артериях.
ELECTROPHYSIOLOGICAL PECULIAR FEATURES AND THE RESULTS OF RADIOFREQUENCY ABLATION OF VENTRICULAR ARRHYTHMIAS FROM LEFT VENTRICLE OUTFLOW TRACT
A.Sh. Revishvili, F.G. Rzaev, M.V Noskova, E.A. Artyukhina
From 1999 to January 2004 twenty-two patients were operated, the radiofrequency ablation in the left aortic sinus was performed in 15 cases(group 1), in the right and non-coronary aortic sinuses, in 5 cases (group 2). According to the data of Holter monitoring, the ectopic complexes constituted 60% of a total number of QRS-complexes, the tendency to bradycardia at the background of sinus rhythm took place. In these patients, no late ventricular potentials were found. On 12-lead ECG in the patients of group 1, vertical electrical axis of heart (+90°), rS-complex in leads I and V1-V3, and the abrupt change to R-type in leads V3-V4 were recorded, in the patients of group 2, observed were normal electrical axis of heart (+60°), marked double-humped R-wave in lead I, and the transition zone in lead V4. Electrophysiological study, endocardial mapping, and radiofrequency ablation were performed.
The early activation zone in group 1 was -45-68 msec before the QRS-complex onset and was situated at a distance of 13.7±4.0 mm from the left coronary artery in the left aortic sinus. In group 2, radiofrequency ablation was made at a distance of 16.4±7.0 mm from the right coronary artery in the right or non-coronary aortic sinus depending on the distance from the coronary artery orifice. The presence of specific ECG-signs permitted one to diagnose correctly this type of arrhythmia in pre-operative period. During the radiofrequency ablation a precise location of ablative catheter is necessary to be determined and the coronary angiography before the procedure is an obligatory investigation. To avoid a possible displacement of the catheter, the radiofrequency ablation procedure must be carried out under a continuous fluoroscopic control, the contrast being administrated intra-coronary at regular intervals. When manipulating in the area of non-coronary sinus, the careful electrogram analysis is essential because of a risk of conductive system damage. The coronary angiography should be performed after the procedure completion to reveal possible changes in coronary arteries.
