CC BY
107
УДК 617.7-007.681-073.7_
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
О.Н. КЛИМОВА, В.В. СТРАХОВ, С.М. КОСЕНКО
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Глаукома по-прежнему остается одной из основных инвалидизирующих патологий органа зрения [4] и статистика слепоты и слабовидения от этого заболевания не имеет тенденции к снижению. Вопросы своевременной диагностики и адекватного динамического наблюдения за больными глаукомой традиционно являются одной из актуальных тем современной офтальмологии. Минимум жалоб и неяркая клиническая симптоматика у больных с начальной стадией ПОУГ затрудняют раннюю диагностику. Традиционно используемые методы исследования (офтальмоскопия, периметрия) субъективны и основаны на выявлении определенной потери зрительных функций. Учитывая, что клинически регистрируемые изменения в поле зрения выявляются при потере около 40% зрительных волокон [15], становится сомнительным кажущееся отсутствие более ранних функциональных расстройств. Электрофизиологические методы исследования позволяют объективно оценивать зрительное восприятие и качество переработки зрительной информации. Они дают возможность обнаруживать ранние, минимальные изменения в различных отделах зрительного анализатора, часто появляющиеся еще до клинической симптоматики.
Цель работы
Оценить информативность электрофизиологических методов для ранней диагностики первичной глаукомы и наблюдения за динамикой глаукомного процесса, проследить взаимосвязь между электрофизиологическими показателями и уровнем ВГД.
Материал и методы
Обследовано 77 пациентов (100 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой с разным уровнем ВГД (среднее Ро = 21,8+0,8 мм. рт. ст.) и разными стадиями заболевания, с остротой зрения от 0,5 до 1,0. Средний возраст пациентов 61,4+0,8 года. Контрольную группу составили 79 человек (91 глаз), не имеющих патологии сетчатки и зрительного нерва, с остротой зрения от 0,5 до 1,0. Среднее Ро = 12,9+0,3 мм рт. ст. Средний возраст обследуемых 57,5+0,9 года. Офтальмологическое обследование проводилось с использованием стандартных методов: исследование остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия по Маклакову и на бесконтактном тонометре XPERT NCT (США), гониоскопия, компьютерная тонография. Кроме того, для оценки функционального состояния зрительного анализатора использовались электрофизиологические методы исследования. Все электрофизиологические исследования проводились на компьютерном электрофизиологическом комплексе EREV - 99 (LACE ELE^RONICA, Италия). Записывалась
паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) транзиторная (transient) на частоту 2 Гц и устойчивого состояния (steady-state) на частоту 6,5, 16 и 32,5 Гц. Регистрировались зрительные вызванные потенциалы на паттерн-стимул (паттерн-ЗВКП) транзиторные (transient) на частоту 2 Гц и устойчивого состояния (steady-state) на частоту 6,5, 16 и 32,5 Гц, а также на вспышку белого света (вспышечные ЗВКП) транзиторные (transient) на частоту 0,5 Гц и устойчивого состояния (steady-state) на частоту 5,3, 20 и 32 Гц. ПЭРГ и паттерн-ЗВКП регистрировались на реверсию шахматного паттерна с размером клеток 6, 12 и 24 мм. Результаты считались статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты
Обнаружено достоверное (р<0,05) ухудшение большинства электрофизиологических показателей у больных первичной глаукомой по сравнению с контрольной группой здоровых лиц: амплитуда пиков ПЭРГ и ЗВКП снижается, а их латентность увеличивается, причем уже на ранней стадии заболевания. Патологическая ПЭРГ свидетельствует о нарушении электрогенеза в ганглиоз-ных клетках сетчатки, а измененные ЗВКП свидетельствуют об угнетении проведения нервных импульсов по зрительным путям. Ряд электрофизиологических показателей достоверно (p<0,05) ухудшается при переходе от стадии к стадии заболевания. Наиболее значимым для диагностики размером шахматного паттерна, который чувствительнее других реагирует на возникновение и развитие патологического процесса, оказалась в наших исследованиях клетка размером 6 мм. При записи steady-state ПЭРГ и паттерн-ЗВКП наиболее стабильные ответы получены на низкие частоты реверсии паттерна (6,5 Гц). На основании анализа полученных результатов был отобран комплекс из восьми наиболее информативных, на наш взгляд электрофизиологических показателей, которые изменяются по сравнению с контрольной группой у больных с начальной стадией ПОУГ и продолжают ухудшаться при переходе от стадии к стадии заболевания, отражая угнетение функционального состояния сетчатки и проводящих путей зрительного анализатора. Это амплитуда и латентность зубца Р-50 ПЭРГ на клетку размером 6 мм, амплитуда steady-state ПЭРГ на клетку размером 6 мм и частоту стимуляции 6,5 Гц, амплитуда и латентность зубца Р-100 паттерн-ЗВКП на клетку размером 6 мм, амплитуда steady-state паттерн-ЗВКП на клетку размером 6 мм и частоту стимуляции 6,5 Гц, латентность зубца Р-100 вспышечного ЗВКП и амплитуда steady-state вспышечного ЗВКП на частоту вспышки 20 Гц. Для решения вопроса о взаимозависимости электрофизиологических показателей и уровня ВГД был проведено исследование с искусственным повышением ВГД у здоровых лиц, а так же обследована группа больных ПОУГ до и после хирургического лечения (с исходным повышенным ВГД и нормализованным затем в результате операции). Кратковременное повышение ВГД в группе здоровых лиц в среднем до 27,8 мм рт. ст. проводилось с помощью вакуумной присоски под контролем бесконтактного тонометра XPERT NCT (США). Оказалось, что в этих искусственно созданных условиях ряд электрофизиологических показателей обратимо реагирует снижением амплитуды и удлинением латентности регистрируемых волн. При снижении ВГД в результате оперативного лечения у больных ПОУГ было обнаружено, напротив, неко-
81
торое улучшение всех электрофизиологических параметров, не достигшее, однако, уровня здоровых лиц. Объяснить полученные результаты можно гемоди-намическим ответом на изменения уровня ВГД. Так известно, что в связи с подъемом ВГД происходит повышение экстравазального давления и возникают условия для нарушения кровообращения в сосудистой системе сетчатки и зрительного нерва. В результате снижения повышенного ВГД, напротив, наступает улучшение условий кровоснабжения в этих отделах. Выводы
1. Полученные объективные данные функциональных исследований расширяют возможности ранней диагностики глаукомы и оценки прогрессиро-вания глаукомной оптической нейропатии.
2. Обнаружена определенная взаимосвязь между уровнем ВГД и электрофизиологическими показателями.
3. Офтальмогипертензия, причем любой природы, небезопасна, поскольку вызывает объективно регистрируемые функциональные нарушения.
Литература.
1. Егорова И.В., Шамшинова А.М., Еричев В.П. Психофизические и электрофизиологические методы исследования в диагностике глаукомы // Клиническая физиология зрения. - М., 2002. - С. 400-411.
2. Егорова И.В., Шамшинова А.М., Еричев В.П., Абдулкадырова М.Ж., Малинина С.Л. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы // Вестн. офтальмол. - 2001. - N 6.- С. 38-40.
3. Зислина Н.Н., Шамшинова А.М. Физиологические основы и возможности использования зрительных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике глазных болезней // Клиническая физиология зрения : Сборн. научн. работ. - М., 1993. - С. 146-157.
4. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - М., 2000. - Ч.2. -С.209-215.
5. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 256с.
6. Шамшинова А.М. Электроретинография в клинике глазных болезней // Клиническая физиология зрения. - М., 2002. - С. 110-132.
7. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. -М.: Медицина, 1998. - 412 с.
8. Шпак А.А. Исследования зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офталь-мохирургии. - М., 1993. - 191 с.
9. Atkin A. et al. Flicker threshold and pattern VEP latency in ocular hypertension and glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1983.- Vol. 24. - P. 1524-1528
10. Bach M., Hiss P., Rover J. Check-size specific changes of pattern electroretinogram in patients with early open angle glaucoma // Doc. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 69. - P. 35-322.
11. Boschi A., De Tourtchaninoff M., Guerit J.M., Detras M. Contribution of Pattern-ERG and Pattern-VEP in early diagnosis of POAG // IXth congress of Societas ophthalmologica Europaea, Brussels. - 1992. - P. 88.
12. Papst N., Bopp M., Schaudigel O.E. Pattern electroretinogram and visually evoked cortical potentials in glaucoma // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 222. - P. 29-33.
13. Pfeiffer N., Bach M. The pattern-electroretinogram in glaucoma and ocular hypertension. A cross-sectional and longitudinal study // Ger. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 1, N 1. - P. 35-40.
14. Price M.J., Drance S.M., Price M. et al. The pattern electroretinogram and visual evoced potential in glaucoma // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 226. - P. 542-547.
15. Quigley H.A. Histology of human glaucoma optic nerve damage compared to clinical findings in the same eye // Glaucoma update 2. - Berlin, 1983. - P. 83-88.
