Электроэнцефалографический паттерн пробуждения при тяжелых отравлениях этанолом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ORIGINAL RESEARCHES

https://doi.org/10.17816/mechnikov20191125-12

■ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЙ ПАТТЕРН ПРОБУЖДЕНИЯ I ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ЭТАНОЛОМ

М.В. Александров1,5, Е.С. Повалюхина1,2, Т.В. Александрова2, Л.Б. Иванов3, В.С. Черный4

1 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова (филиал Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова), Санкт-Петербург;

2 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург;

3 ГБУЗ «Московская детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского», Москва;

4 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург;

5 ФГБУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург

Для цитирования: Александров М.В., Повалюхина Е.С., Александрова Т.В., и др. Электроэнцефалографический паттерн пробуждения при тяжелых отравлениях этанолом // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2019. - Т. 11. - № 2. - С. 5-12. https://doi.org/10.17816/mechnikov20191125-12

Поступила: 24.02.2019 Одобрена: 26.03.2019 Принята: 10.06.2019

♦ Рассмотрена динамика параметров биоэлектрической активности головного мозга 50 пациентов в алкогольной коме. Пациентам выполняли непрерывный ЭЭГ-мониторинг с момента окончания базовых реанимационных мероприятий и до явного восстановления сознания (пробуждения). Среднее время регистрации составило 4,5 ч. Изменения при выполнении электроэнцефалографии регистрировали в стандартных отведениях по системе 10-20. Проанализированы амплитудно-частотные показатели спонтанной активности и реактивность. Так как электроэнцефалографические корреляты церебральной недостаточности при коматозных состояниях отличаются выраженным полиморфизмом и высокой индивидуальной вариабельностью, в качестве прогностических критериев следует использовать «динамические» параметры: спонтанность и изменчивость паттерна, реактивность при стимуляции. Повышение частоты биоэлектрической активности, десинхронизация при внешних стимулах могут свидетельствовать о начавшемся процессе восстановления сознания. Электрофизиологические критерии пробуждения, разработанные в данной работе на примере алкогольной комы, могут быть применимы и к бессознательным состояниям, вызванным другими этиологическими факторами: травмой, гипоксией, сосудистой катастрофой.

♦ Ключевые слова: острое отравление; алкогольная кома; биоэлектрическая активность головного мозга; электроэнцефалография; паттерн пробуждения.

■ ELECTROENCEPHALOGRAPHIC AROUSAL PATTERN IN SEVERE I ALCOHOL POISONING

M.V. Aleksandrov1,5, E.S. Povalyukhina1,2, T.V. Aleksandrova2, L.B. Ivanov3, V.S. Cherny4

1 Russian Neurosurgery Research Institute named after prof. A.L. Polenov (branch of the Almazov National Medical Research Center), Saint Petersburg, Russia;

2 Saint Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint Petersburg, Russia;

3 Moscow City Clinical Hospital No. 9 of G.N. Speransky, Moscow, Russia;

4 Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russia;

5 Institute of Toxicology of Federal Medical-Biological Agency, Saint Petersburg, Russia

For citation: Aleksandrov MV, Povalyukhina ES, Aleksandrova TV, et al. Electroencephalographic arousal pattern in severe alcohol poisoning. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2019;11(2):5-12. https://doi. org/10.17816/mechnikov20191125-12

Received: February 24, 2019 Revised: March 26, 2019 Accepted: June 10, 2019 5

♦ The article considers the parameter dynamics of brain bioelectric activity of 50 patients in alcoholic coma. The patients underwent continuous EEG monitoring from the end of the basic resuscitation to the apparent recovery of consciousness (awakening). The average registration time was 4.5 hours. EEG was recorded in standard leads using the 10-20 system. The amplitude-frequency indices of spontaneous activity and reactivity are analyzed. Electroencephalographic correlates of cerebral insufficiency in comatose states are distinguished by pronounced polymorphism and high individual variability. Considering these features, "dynamic" parameters should be used as prognostic criteria: spontaneity and variability of the pattern, reactivity during stimulation. The increase in the frequency of bioelectric activity, desynchronization with external stimuli may indicate the beginning of the process of consciousness recovery. Electrophysiological criteria for awakening, developed in this work on the example of alcoholic coma, can be mostly applicable to unconscious states caused by other etiological factors: trauma, hypoxia, vascular failure.

♦ Keywords: acute poisoning; alcoholic coma; bioelectric brain activity; electroencephalography; arousal pattern.

Введение

Синдромы угнетения сознания являются ведущими в клинической картине острой церебральной недостаточности, вызванной различными этиологическими факторами: действием нейротоксикантов, острой гипоксией, тяжелой травмой мозга [1, 2]. Коматозные состояния характеризуются скудностью неврологической симптоматики на фоне выключения сознания [3, 4]. В этой связи анализ параметров биоэлектрической активности головного мозга представляет собой один из немногих методов прямой оценки функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) и ее резервов [5-7]. Вместе с тем систематизированные электрофизиологические критерии, позволяющие судить о начавшемся процессе восстановления активности ЦНС и пробуждении, разработаны недостаточно [8-10]. Изменения, регистрируемые при электроэнцефалографии (ЭЭГ), в случае коматозных состояний неспецифичны и не отражают этиологический фактор, вызвавший острую церебральную дисфункцию [11]. Вследствие этого представлялось целесообразным рассмотреть динамику параметров ЭЭГ при неосложненном течении алкогольной комы. Тяжелое отравление этанолом при отсутствии вторичных повреждающих факторов, как правило, является обратимым состоянием [12, 13]. При адекватной этиопатогене-тической терапии пробуждение наступает в течение 4-6-10 часов с начала оказания помощи.

Цель исследования — оценить динамику биоэлектрической активности головного мозга при коматозных формах тяжелых отравлений этанолом и определить электрофизиологические критерии пробуждения.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ходе обследования и ле-6 чения 50 пациентов (в возрасте от 20 до 60 лет,

мужчин — 46, женщин — 4) с острым тяжелым отравлением этанолом. Все больные проходили лечение в Центре по лечению острых отравлений (ЦЛОО) Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Критериями включения в исследование были: 1) острое тяжелое отравление этанолом; 2) угнетение сознания на момент поступления до уровня комы; 3) отсутствие черепно-мозговой травмы; 4) отсутствие указаний на наличие в анамнезе эпилепсии и нарушений мозгового кровообращения; 5) отсутствие в крови психотропных и наркотических средств.

Диагноз острого отравления ставили на основе клинической картины и обнаружения этанола в крови и моче путем химико-токсикологического исследования. Концентрация этанола в крови составляла в среднем 5,3 %о (от 2,5 до 7,2 %%), в моче — 5,7 %% (5,5-9,2 %%). Всем пациентам выполняли неврологический осмотр. Уровень сознания оценивали по шкале комы Глазго (вСБ).

Всем пациентам в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) проводили длительный непрерывный ЭЭГ-монито-ринг [14]. Регистрацию ЭЭГ начинали с момента окончания базовых реанимационных мероприятий и оканчивали при явном восстановлении сознания (пробуждении). Среднее время регистрации составило 4,5 ч (3,0-6,3 ч). Биоэлектрическую активность регистрировали на аппаратно-программных комплексах МБН (ООО «МБН», Россия), «Мицар-ЭЭГ» (ООО «Мицар», Россия). ЭЭГ регистрировали и анализировали в стандартных монополярных и биполярных отведениях по системе 10-20. Полоса пропускания — от 1,6 до 35 Гц.

Изменения биоэлектрической активности в коме характеризовались по двум «осям»: состояние спонтанной активности и реактивность. Основные амплитудно-частотные па-

тигаяшяяшг

раметры ЭЭГ у больных в коме оценивали в центральных отведениях (С3 и С4), поскольку, как считается, в этих отведениях максимально представлена динамика пробуждения. Амплитудно-частотные параметры ЭЭГ изучали за эпоху анализа 10 с. Выделяли следующие диапазоны частот: дельта (0,5-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа (8-12 Гц), бета (13-35 Гц). Для интегральной оценки ЭЭГ использовали показатель частоты правого края спектра (spectral edge frequency, SEF) — частота, при которой суммарная спектральная мощность ЭЭГ достигала 50 % (SEF-50) или 90 % (SEF-90) от общей мощности за выбранную эпоху анализа. Для оценки реактивности ЭЭГ у больных в коме применяли пробу с болевой стимуляцией. Пробу считали положительной при явных признаках десинхро-низации на ЭЭГ в ответ на стимуляцию.

Основные амплитудно-частотные параметры ЭЭГ у больных в ясном сознании оценивали в левом затылочном отведении (О1). Спектральный анализ общей мощности проводили за эпоху 10 с.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью методов вариационной статистики. Данные представлены в формате MEAN ± me (среднее ± ошибка среднего). Для оценки различий в распределении вариационных рядов использовали ^-критерий Манна - Уитни, поскольку значение не всех параметров соответствовало нормальному распределению. При описании результатов приве-

дены значения уровня р. Для проверки гипотезы о различии вероятности распределения событий в выборке применяли критерий согласия Пирсона (х2). Для оценки уровня сопряжения исследуемых параметров использовали метод корреляционного анализа по Пирсону. Статистические тесты выполняли в пакете Scipy.stats (язык программирования Python).

Результаты и их обсуждение

Клиническая картина на момент поступления больных в стационар соответствовала коматозной форме отравления этанолом. Уровень сознания находился в пределах от 4 до 9 GCS. Концентрация этанола в крови по результатам химико-токсикологического исследования составляла от 2,5 до 7,2 %о.

Результаты анализа амплитудно-частотных параметров спонтанной ЭЭГ соответствовали уровню угнетения ЦНС: средняя амплитуда не превышала 40 мкВ, в спектральном составе доминировала медленноволновая активность. Частота правого края спектра (SEF-50) не выходила за пределы 8 Гц. Во всех случаях фоновая активность распределялась диффузно, без четких зональных различий.

Несмотря на относительную однородность клинической картины, по параметрам биоэлектрической активности головного мозга и, главное, по скорости восстановления обследованная когорта больных не была однородной (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Параметры биоэлектрической активности головного мозга у больных в остром периоде отравления этанолом тяжелой степени

Parameters of bioelectric activity of the brain in patients with acute severe ethanol poisoning

Параметры ЭЭГ Группы больных (по параметрам ЭЭГ при поступлении) Р

Дельта-кома (n = 22) Тета-кома (n = 28)

Уровень сознания, ОС8 4,9 ± 0,1 6,5 ± 0,1 <0,001

Средняя амплитуда, мкВ 43,9 ± 1,3 40,7 ± 1,2 0,05

Общая мощность спектра, мкВ2с 63,2 ± 2,5 53,2 ± 1,6 0,002

Доля диапазона в общей мощности, % дельта 44,4 ± 0,6 30 ± 0,9 <0,001

тета 29,8 ± 0,9 44,3 ± 0,6 <0,001

альфа 20,3 ± 0,6 21,4 ± 0,9 0,29

бета 5,5 ± 0,3 4,4 ± 0,2 0,02

SEF-50, Гц 4,8 ± 0,1 7,1 ± 0,2 <0,001

Увеличение SEF-50 при стимуляции, Гц 0,6 ± 0,1 2,7 ± 0,1 <0,001

Время формирования паттерна пробуждения, мин 163,4 ± 17,2 98,2 ± 3,4 <0,001

Примечание. Различия аналогичных параметров в группах достоверны при р < 0,05.

7

Рис. 1. Типичный пример ЭЭГ паттерна «тета-кома»: диффузная медленноволновая активность с большой долей тета-диапазона (5-6-7 Гц) с амплитудой 30-40 мкВ (пациент К., 36 лет, острое отравление этанолом тяжелой степени, концентрация этанола в крови — 4,8 %о, в моче — 7,3 %о; кома-1, уровень сознания 9 баллов GCS)

Fig. 1. A typical example of an EEG theta-coma pattern: diffuse slow-wave activity with a large proportion of theta-band (5-6-7 Hz) with an amplitude of 30-40 ^V (patient K., 36 years old, acute severe ethanol poisoninge, the concentration of ethanol in the blood is 4.8%, in the urine — 7.3%; coma-1, level of consciousness — 9 points GCS)

Рис. 2. Типичный пример ЭЭГ паттерна «дельта-кома»: диффузная дельта-активность с частотой 2-3 Гц и амплитудой до 50 мкВ, устойчивая к внешней стимуляции (пациент Р., 42 года, острое отравление этанолом тяжелой степени, концентрация этанола в крови — 5,6 %, в моче — 7,5 %; кома-2, уровень сознания 5 баллов GCS) тттштшттттттттттчтттттчтт^

Fig. 2. A typical example of an EEG delta-coma pattern: diffuse delta activity with a frequency of 2-3 Hz and amplitude up to 50 ^V, resistant to external stimulation (patient R., 42 years old, acute severe ethanol poisoning; the concentration of ethanol in the blood is 5.6%, in the urine — 7.5%; coma-2, level of consciousness — 5 points GCS)

В зависимости от спектрального состава ЭЭГ и от уровня реактивных изменений в ответ на болевую стимуляцию на момент поступления больных в ОРИТ были выделены две группы: 8 с выраженной отчетливой визуализируемой

реакцией и без реактивных изменений. В группе больных с отчетливой реакцией медлен-новолновой компонент в фоновой ЭЭГ был преимущественно сформирован активностью тета-диапазона (рис. 1). Низкая реактивность

Рис. 3. Вариант ЭЭГ паттерна пробуждения: ритмизированная альфа-активность, неустойчивая по частоте (9-10-11 Гц), с амплитудой 30-50 мкВ, с тенденцией к диффузному распространению (снижение фронто-окци-питального градиента), альфа-активность не блокируется при открывании глаз (пассивное открывание глаз соответствует фрагменту с артефактами движения глазных яблок в лобных отведениях)

Fig. 3. The variation of awakening EEG pattern: rhythmicized alpha activity, unstable in frequency (9-10-11 Hz) with an amplitude of 30-50 ^V, with a tendency to diffuse propagation (decrease in front-occipital gradient), alpha activity is not blocked when opening the eyes (passive opening of the eyes corresponds to a fragment with artifacts of the movement of the eyeballs in the frontal leads)

в основном отмечалась у больных при доминировании медленноволновой дельта-активности (рис. 2). Исходя из характера спонтанной ЭЭГ и реактивности, больные были разделены на две группы: 1) больные, у которых регистрировался паттерн «тета-кома» (28 человек), и 2) больные, у которых регистрировался паттерн «дельта-кома» (22 человека).

Пациенты с паттерном «тета-кома» при болевой стимуляции демонстрировали нарастание частоты активности на 2-4-6 Гц, что соответствовало ЭЭГ-активации (см. табл. 1). При проведении ноцицептивной стимуляции у пациентов с паттерном «дельта-кома» характер фоновой активности практически не изменялся. Характер спонтанной и вызванной биоэлектрической активности в целом закономерно отражал разницу угнетения сознания в выделенных группах, однако не мог полностью быть объяснен только исходя из клинической картины. В группе пациентов с дельта-комой сознание находилось на уровне 4-6 баллов вСЗ. В группе «тета-ко-ма» этот показатель составил 5-7 баллов GCS.

Все случаи острых отравлений закончились клиническим выздоровлением. У всех больных регистрировали редукцию нейрофизиологической картины острой церебральной недостаточности. Клиническим признакам выхода

из комы (появление реакции на болевое раздражение в виде целенаправленного движения, открывание глаз, в некоторых случаях — появление речи) предшествовала отчетливая смена паттерна биоэлектрической активности.

Основным критерием формирования паттерна пробуждения на ЭЭГ была устойчивая ритмизированная активность (рис. 3). В группе больных с паттерном «тета-кома» и у некоторых больных с дельта-комой частота ритмизированной активности была выше 8 Гц. Альфа-активность была неустойчивой по частоте: наблюдалась флюктуация частоты в пределах 2 Гц. Модуляция в веретена практически отсутствовала, при этом активность не характеризовалась чертами «машинообразности»: наблюдалась апериодическая модуляция амплитуды. Зональность распределения, как правило, была нарушена. Альфа-активность характеризовалась сниженным фронто-окципитальным градиентом по амплитуде с тенденцией к диффузному распространению. Отличительной особенностью альфа-активности была высокая реактивность на внешнюю болевую и звуковую стимуляцию.

У 8 больных с паттерном «тета-кома» ритмизированная альфа-активность при пробуждении сменилась на транзиторный паттерн с бета-веретенами.

9

cz

7Г

О <

<

О

-ST н zi я сгсго

CD *

I и У1

^ 3 н й[*

3 ¡3

п> рз

3-1.

л № сп

Ч йГ о

о

о-

2 2.

и

5'

о

О-

п>

п

Р -

О- 53'

О

Р о

5' 3".

С^ о

Si

О- СГ

п>

Р3

П} О

О £ О п>

г* ^

п>

а>

ТЗ £Г Si. Р

р О

и

p. тз

В 2. а о

РЗ ¡3

5' 5'

з Ч4

м и

Й

0 s

Оч

О а 2

U1

3.

N

sis' р

hi

о* £

о ^^ CTQ Р о р"

s а-«

3 я Р

^ л -

РЗ О

& в

5'

| I S

2 й £ s и И

з е

S

я

РЗ

04

5 о

»

рз

п>

Я

«

а

й

« П>

41

S

о

п сд

я а

"> 2

я S •s ^

Я §

ТЗ п> о Я о я<

РЗ

я

4

5 W

я о о ч я

^ р) п

сЙ' Я"

8 Р ^

о rt- I—

3- 3

П П ~

а а р

о <Т>

3- "р

CD nj

сь р.

о 2

р Р

п>

тз я тз

О td РЗ

я

я

рз

И S

& тз « g

о 2

Оч 14

о

я

w 2

о ч

й

4 а

5

»

S

а

п>

со

О Я Я

тз о

Я я

рз й

4 Й

тз тз

Я я

* РЗ

ч ^

"> ни

Ч Я

рз рз

Л -Р

„

3

2

рз

а

2

о

!-г<

»

о

я<

рз Я ч

я »

я о о ч я

я ^

v^ о

Я о

3 ^ Й 4 s тз

ТЗ сг

ё § S' о

I ^

тз

рз

Л И

a а

п а>

3 «

4 s

Й 2

>

г о £ |

S § q 1

С= =5 О X

fD —¡' Ч "О D ¿»^

с1 Е

0J

-<

(П я » О

tr1 со

►е- и

рз О И § 2

'ТЗ Н

л н о

я

о »

к о о н tr

5

о о

3

О

П)

н о ¡4

к

о

н

^

я

П)

н

и tr

и о н

я

W «

о

а тз

Я Р5

I з

н тз

О О

§ 3

Я тз

^ я I тз V о

00 рз

я

Я1 я

я

н н п> тз я

о\

W П) 2

а

Я п>

Я 3

я ®

И 1-Ы

я s

ft 2

R п>

Я П)

П> м

я= я

S я

§ л

s я

^ ft

(ч ^

М П)

-я рз

я ,

«

н я и я о о

§ i §3

S н

н ^

3 ?

а н м я

о ^

° я

W

о

н я ►е- я ►е- ^ ^ л

w рз

Я О

tr н

а о

§ н

3 ^ и

П)

Н О -2 Оч й

2 ^ S

s рз О

и тз

П)

(ч

^ О

ш а

■ №

« Е тз

н я о

я=

н и

П)

н о

£ i я

^ ^ G о 1—1 v я у

" § и о tr

О "

н я

«

тз о

П)

н о

41

о о

£

П)

о\

•а

н

П)

я

Я а

¡ч о

2 «

И OJ

Я Й

я= л

я я

ТЗ рз

о а о\ я

н

П)

я я (ч

Е я

й Й

П)

я ^

тз я

П> О

о м

Н л

и Й

П)

я

я р?

О а

и S

тз я

п> '

¡4

тз и

тз

п>

41

я н s

рз си

с hQ я: Si- Р Р рз 5.

рз СП

ТЗ о

тз f

рз

со 3 рз

>3

Р ^

а> £ рз

п> >-s рз

СГ Я О СТО

¡*! П>

Р ^ Я- рз

и

5 В"

CTQ

П> ТЗ с рз а> Я

а>

О

тз

я я

Л

ъ «

S

ч

ы Я

А

t—I

>3

п

О- ст*

рз" п> Р

рз

ТЗ

рз

В" р-

О1

о' р

п> п р" о^

РЗ и

§ в

е

Р %

i

о_

со' О Р

В"

CTQ

U, §

*

в

С Р

рз <у>

V? — &

К 3

3 СЪ

п> О-

И о tr у

О I г, ">

М I & W

^ ср. w

ей' 2 Я °

сг рз я о

В 2

я |

и 5

П} Со %

IS

g а

§ я

я СГ

a s<

я тз

Я рз

Я |

» $

й §

О) '

I 2

I п>

g ^

л и

Н "С

S я

Si ">

Я тз

рз м

СГ

я а

я §

Й s

нй

и тз

G3 П)

^ Й

№ СГ

а я

рз

Ч

W Й

О щ О л ч

РЗ

ТЗ 0J -О

Ц S Р

а 1—I •

3 ^ •

о\ W о тз a q сг § я §

Sit

о тз

й 2

5 s * ^

П> О

а

СГ

Я

О §

тз 1 о

, W

я

Время формирования паттерна пробуждения, мин Awakening pattern formation time, min

KJ KJ

О KJ Un О KJ

Un О On О О On

T3

n> П) H a

Jp

Sw

Я о

я -

й I

тз я

Я о

^ о

я н

П) П)

Я си

« н

П> о

о; s« о; л

нн

I о

н о

тз о

Й ьР- Р3

§ о X

Д О Г) № Я

н

о

« - - -.

° ^ 2 s

тз й S н

п 2 О О

n § 9 й

оч н

в и

■Й Е я

Я и

я о (ч ?

я я н

П) 41

тз

Я Р>

я я тз

Я Я Q

Н (Ч ^

п> • ¡4

ТЗ ь1ч

р р О

а ° а

№ н я

а О я

м Я

я тз о

рз и

ТЗ и Й

рз о w

S й №

П) о

н w о

^ « о

О рз

^ тз

G п>

s ft

?S 1-Н

¡5 ^ о

сл « W о чтз 1 тз ft

о Й

^ ¡4 3 -Я

я о я я о

41

о

п>

П)

н

^

о н о

si

id ^ V ^

я I Е §

5

Я п>

JP

П)

Я «

Я

ТЗ

ТЗ

н В

Я я<

3 Я

^ рз

S и я

О fij тз

2 ч О

3 1 Оч Я un ^

о; , н I 7

2 ^ тз оч

я а

JP • рз Ы н п> Й №

я

^

5

я я

О w

н °

Й В

^ §

-S д

й ТЗ

й О о ¡4

я я

03

V -Я

td и

О о

Й я=

td С

рз 5

й я

я И я

Ц °

^ н

Л №

о w

td °

рз td

* я

о п>

н тз

я я

S О

41

JP я

н тз

рз

н ^

рз '

S ЦП

я

П)

(ч н

w П)

td Я

Е s

03 >ч

Е о

td О

р> Ц

Й я

я й я

S s

н (Ч

о ^

тз

рз hi

td рз

О я ^

О td Я О

? 3

ч

п> ч Оч РЗ

о Л

ч

а> Я

¡а О

Оч из

13 g

рз 2

я §

я S5

я

и °

рз

3 I

рз со

а .. 2

я и

рз Я

тз

О

Оч

п

о

п

S3 ^ я ^

тз тз рз о

Й и

а I

Л рз

я я В

2 «

и и

tr рз ТЗ

о я ТЗ Я

о ТЗ рз О

X о X '

рз Оч Н ^

л

я

рз ^

^ S

w я Я л

JP П)

тз н

П) П) рз д

я 3, тз тз

0

Оч S ^ in

^ м

п> тз я о

s я

1 I

оч»

о д ►9- tr

& х

тз

^ »

S °

я н

тз ^

о

Е оч

М td '-d п

О Я S

Оч ^ 2 ^ ft

В Я Д

П) п> и

ч н

О П)

О gT3

tr

С го g о

в ° ° 2 ° о

н 2

О £

td п> П) Я

и 1-2

р> ^

Я я

rV)

I н

я о

U ^

я

н

3 f

й и Й о о й ¡а ¡5 О td S<

нЗ Я

ТЗ рз

тз я

О td

tr

и

Оч

Е »

я

О о н

тз я

рз а

03 п>

рз я

04 Я

о in

5 В Т о

п> тз

Й П)

№ 2

rV) h^

5 ^

2 ^

I о

я н

рз td

W П>

О я

Я я

Р О

п> п> » ТЗ

в g

o-S

iL оч о «

§ П)

я я я я • й

^ я

оч «» О U)

о ЦП

о g

н я

h^j ffi

^ В О

04 , Я У

я л

tr •

Е п>

й »

2 ш

я ^

» я

° £

03 О Я Оч рз ^

я £

in П>

' я

<< я

я й

5 w С рз

-а и

s я

П) о

Я п>

SQ

о н

О

я= л я td

(b % о; о >—1

I §

О н

Оч п>

^ тз

Й5

П)

я я я ^

(ч о

¥ Оч О В

о П>

(ч

я я £ td й ТЗ

.Я п>

я

О

я

я а

f 1-Э s в

П) П)

тз в

ТЗ п>

я (ч

н § %

Я= О

Р « О

я 2 я

я о о

р^ l-rt Я

w О п

g я S«

S G

я ^

° Ё

н п

я н

td td

рз ^

Й

v д

►е- н

рз

5

■ рз

П) н В П)

рз

рз й td

я

рз

ш

т-|

тз я

К рз

я л

'-d й

я н

П)

н

рз

в я

рз рз

я

рз

03

03 S

и

О

td *-*

Я ТЗ

Я п>

^ рз

(ч .

41

П)

я

П)

тз

П 7s о о 3 2

QJ QJ

>-о

? °

7Г-

I Incentive

z

о ЪС,

3 &J п Л О

п п>

о г>

о

п L0 Л

о' QJ

с Л

X

а>

а>

1Г>

1Г>

Таблица 2 / Table 2

Сопряжение параметров ЭЭГ у больных в алкогольной коме (по результатам корреляционного анализа) Conjugation of EEG parameters in the patients in alcoholic coma (according to the results of the correlation analysis)

Показатель СЛ и О А, мкВ Общая мощность спектра, мкВ2с Дельта а н £ Альфа а S LO SEF-50, Гц Увеличение SEF-50 при стимуляции, Гц Время ЭЭГ-пробуж-дения, мин

Уровень сознания, GCS 1,00

Амплитуда, мкВ * 1,00

Общая мощность спектра, мкВ2с * 0,64 1,00

Дельта -0,65 0,39 0,48 1,00

Тета 0,73 -0,33 -0,48 -0,86 1,00

Альфа * * * -0,42 * 1,00

Бета * * * * -0,39 * 1,00

SEF50, Гц 0,78 * * -0,64 0,69 * -0,36 1,00

Увеличение SEF50 при стимуляции, Гц 0,77 * -0,32 -0,78 0,81 * * 0,68 1,00

Время ЭЭГ-пробужде-ния, мин -0,54 * *** 0,42 -0,45 * * -0,69 -0,71 1,00

Примечание: ^коэффициенты корреляции незначимы.

ствует такая же связь с реактивностью паттерна: чем выше частота фоновой активности при стимуляции (то есть чем выше реактивность паттерна), тем меньше время возникновения паттерна пробуждения.

В свою очередь, и SEF-50, и ее повышение при стимуляции демонстрируют сильную корреляционную связь с мощностью дельта- и те-та-диапазона спектра ЭЭГ. При этом и сами параметры мощности дельта- и тета-диапазона находятся в прямой обратной зависимости друг от друга. Сильная разнонаправленная связь выделенных параметров с уровнем угнетения сознания (в баллах по GCS) отражает общие закономерности изменений ЭЭГ в коме: чем глубже угнетение ЦНС, тем медленнее активность на ЭЭГ и меньше вероятность изменений ЭЭГ при внешней стимуляции.

стимуляции. Повышение частоты биоэлектрической активности, десинхронизация при внешних стимулах могут свидетельствовать о начавшемся процессе восстановления сознания. Электрофизиологические критерии пробуждения, разработанные в данной работе на примере алкогольной комы, могут быть применимы и к бессознательным состояниям, вызванным другими этиологическими факторами: травмой, гипоксией, сосудистой катастрофой. Исследование динамики электрофизиологических показателей при помощи ЭЭГ в состоянии комы и, в частности, паттерна пробуждения является важным аспектом реанимационной ЭЭГ. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, которые позволят сформировать критерии паттерна пробуждения для более длительных бессознательных состояний.

Заключение

Электроэнцефалографические корреляты церебральной недостаточности при коматозных состояниях отличаются выраженным полиморфизмом и высокой индивидуальной вариабельностью. С учетом этих особенностей в качестве прогностических критериев следует использовать «динамические» параметры: спонтанность и изменчивость паттерна, реактивность при

Литература

1. Белкин А.А., Зислин Б.Д., Аврамченко А.А., и др. Синдром острой церебральной недостаточности как концепция нейрореаниматологии // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 2. - С. 4-8. [Belkin AA, Zislin BD, Avramchenko AA, et al. Acute cerebral insufficiency syndrome as a concept of neu-roreanimatology. Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology. 2008;2:4-8. (In Russ.)]

11

2. Лужников Е.А., Леженина Н.Ф., Гольдфарб Ю.С., и др. Особенности формирования и течения токсико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях веществами нейротоксического действия // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 6. - С. 4-8. [Luzhniki EA, Lezhenina NF, Goldfarb YuS, et al. The specific features of the development and course of toxicohy-poxic encephalopathy in acute poisoning by neurotoxic agents. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimato-logy. 2005;6:4-8. (In Russ.)]

3. Александров М.В. Влияние психотропных средств на биоэлектрическую активность головного мозга // Сибирское медицинское обозрение. - 2017. - № 1. -С. 85-88. [Aleksandrov MV. Vliyanie psihotropnyh sredstv na bioelektricheskuyu aktivnost golovnogo mozga. Si-birskoemedicinskoeobozrenie. 2017;(1):85-88. (In Russ.)]. https://doi.org/10.20333/2500136-2017-1-85-88.

4. Пшенникова Г.М., Петрова М.А. Электроэнцефалография при коматозных состояниях у детей // Международный научно-исследовательский журнал. - 2012. - № 5 (5). - Ч. 3. - С. 68-69. [Pshenni-kova GM, Petrova MA. An electroencephalography at comas at children. The International research magazine. 2012;5-3(5):68-69 (In Russ.)]. https://research-journal. org/medical/elektroencefalografiya-pri-komatoznyx-sostoyaniyax-u-detej/ (дата обращения: 21.09.2018).

5. Александров М.В., Александрова Т.В., Повалюхи-на Е.С. Электроэнцефалографический мониторинг в отделении реанимации и интенсивной терапии // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2018. -T. 10. - № 3. - С. 81-90. [Alexandrov MV, Alexandro-va TV, Povalyukhin ES. Electroentsephalografic monitoring in the intensive care unit. Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2018;10(3):81-90. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/ mechnikov201810381-90.

6. Altindag E, Okudan ZV, Ozkan ST, et al. Electroencephalographs patterns recorded by continuous EEG monitoring

in patients with change of consciousness in the neurological intensive care unit. Archives of Neuropsychiatry. 2016. https://doi.org/10.5152/npa.2016.14822.

7. Chong DJ, Hirsch LJ. Which EEG patterns warrant treatment in the critically ill? Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related patterns. J Clin Neurophysiol. 2005;22:79-91.

8. Herta J, Koren J, Fürbass F, et al. Prospective assessment and validation of rhythmic and periodic pattern detection in NeuroTrend: a new approach for screening continuous EEG in the intensive care unit. Epilepsy Behav. 2015;49:273-9.

9. Pelayo R, Dement WC. History of sleep physiology and medicine. In Principles and Practice of Sleep Medicine. 6th ed. Ed. by M. Kryger, T. Roth, W.C. Dement. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. P. 3-14.

10. Roshdy A, Saleh AS. Salzburg criteria: Can we extend validation to critical care? Lancet Neurol. 2017;16:25.

11. Fürbass F, Hartmann MM, Halford JJ, et al. Automatic detection of rhythmic and periodic patterns in critical care EEG based on American Clinical Neurophysiology Society (ACNS) standardized terminology. Neurophysiol Clin. 2015a;45:203-13.

12. Куценко С.А. Основы токсикологии. - СПб.: Фолиант, 2005. - 720 с. [Kutsenko SA. Fundamentals of toxicology. Saint Petersburg: Foliant; 2005. 720 р. (In Russ.)]

13. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Детоксикацион-ная терапия при критических состояниях токсической этиологии // Общая реаниматология. - 2006. -Т. 2. - № 6. - С. 153-162. [Luzhnikov YA, Goldfarb YS. Detoxification therapy in critical states of toxic etiology. General Reanimatology. 2006;2(6):153-162. (In Russ.)]. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2006-6-153-162.

14. Александров М.В., Иванов Л.Б., Лытаев С.А., и др. Электроэнцефалография. - СПб.: Стратегия будущего, 2018. - 178 с. [Aleksandrov MV, Ivanov LB, Lytaev SA, et al. Elektroentsefalografiya. Saint Petersburg: Strategiya budushchego; 2018. 178 p. (In Russ.)]

♦ Адрес автора для переписки (Information about the author)

Валерий Станиславович Черный / Valery Chernyi Тел. / Tel.: +7(911)9297911 E-mail: 9297911@list.ru