CC BY
239
—----------------------—
Электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии: практические аспекты
А.В. Сыров, Д.С. Кондратенко, И.Ю. Агапкин
Клинический госпиталь ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве 127299, Москва, ул. Новая Ипатовка, д. 4
Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространённым нарушением сердечного ритма. Проведён ретроспективный анализ эффективности и безопасности электрической кардиоверсии (ЭК) у 164 пациентов с МА. Показанием к проведению являлись неэффективность медикаментозной кардиоверсии и/или длительные сроки МА. Эффективность ЭК составила 91,9 %. Предикторами неэффективной ЭК являлись давность МА более двух месяцев, ожирение, нормосистолия, гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. ЭК является безопасным и наиболее эффективным методом восстановления ритма при МА.
Ключевые слова: мерцательная аритмия, электрическая кардиоверсия, ретроспективный анализ.
Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространённым нарушением сердечного ритма, встречающимся у 1-2 % населения и связанным с увеличением частоты случаев госпитализации и летальных исходов. Частота МА составляет 0,5 % в возрасте 40-50 лет, достигая 5-15 % в 80 лет. Количество больных с мерцательной аритмией в Европе достигает 6 млн человек и, по прогнозам, удвоится в ближайшие 50 лет. Актуальным является вопрос восстановления синусового ритма. При наличии клинических показаний к восстановлению синусового ритма электрическая кардиоверсия (ЭК) является наиболее эффективным методом. Задачей нашего исследования было провести ретроспективный анализ эффективности, безопасности и затрат при использовании указанного метода в отделении ЭК для восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией по протоколу, принятому в отделении.
Методы
Нами был проведён ретроспективный анализ эффективности и безопасности ЭК у 293 пациентов с МА, потребовавших восстановления синусового ритм за период с 2005 по 2011 г.
При длительности МА менее 48 часов пациенты госпитализировались в ОРИТ. Выполнялось стандартное обследование: клинический и биохимический анализы крови, определение уровня электролитов крови, ЭКГ в 12 отведениях, по возможности выполнялась эхокардиография (ЭХО КГ). При уровне калия менее 3,5 ммоль/л электрическая кардиоверсия откладывалась до нормализации уровня калия и назначалась в/в инфузия 4 % р-ра хлористого калия на 5 % р-ре глюкозы. При ЧСС более 110 в минуту назначался метопролол сукцинат в/в или рег оз.
Для восстановления синусового ритма пациенты получали однократно перорально пропафенон в дозе 450 мг при массе тела больного менее 70 кг или 600 мг при массе тела 70 кг и более. Если в течение четырёх часов синусовый ритм не восстанавливался, проводилась в/в инфузия кордарона в дозе 1200 мг/сут. Если на момент начала инфузии кордарона ЧСС превышала 100 в минуту, перед началом в/в инфузии в/в бо-люсно медленно вводилось 150 мг кордарона. При длительности пароксизма от 42 до 48 часов пропафенон не использовался. Лечение начиналось с инфу-зии кордарона, и пациент готовился к проведению ЭК. Дополнительно однократно п/к вводился энок-сапарин в дозе 1 мг/кг массы тела больного. ЭК проводилась не позже 48 часов с момента возникновения пароксизма МА.
При длительности МА более 48 часов пациенты госпитализировались в палатное отделение, где при отсутствии противопоказаний назначался варфарин в начальной дозе 5 мг с дальнейшим подбором дозы для достижения целевого показателя международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0. Если имелась возможность проведения чрезпищеводной эхокардиографии (ЧП ЭХО) и исключался тромб в левом предсердии, дополнительно назначался энокса-парин п/к в дозе 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 часов и проводилась ЭК. Эноксапарин отменялся после достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0. Если ЧП ЭХО не выполнялось, после достижения целевого уровня МНО пациент выписывался и госпитализировался через три недели повторно для проведения ЭК. После восстановления синусового ритма при-ёем варфарина с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0 продолжался еще 4 недели.
ЭК проводилась кардиовертером Cardioserv GE Medical System, использовался крем для электродов
того же производителя. На момент проведения ЭК получали в-адреноблокаторы 129 пациентов (78,7 %), антиаритмические препараты соталол или корда-рон - 26 пациентов (15,2 %).
Проведение ЭК
Предварительная подготовка
1. После обследования больного - решение вопроса
0 целесообразности восстановления синусового ритма.
2. Получение письменного информированного согласия пациента на проведение ЭК.
3. Определение безопасности терапии оральными антикоагулянтами (при необходимости дообследование: гастроскопия, осмотр хирурга и т. п.).
4. Назначение варфарина в начальной дозе 5 мг, с подбором дозы для достижения целевого МНО (2,0-3,0). Приём варфарина с поддержанием МНО на целевом уровне в течение трёх недель до ЭК и четырёх недель после.
5. При отсутствии внутрисердечных тромбов при ЧП ЭХО-КГ трёхнедельный приём варфарина до ЭК не проводился. Назначается эноксапарин
1 мг/кг массы тела каждые 12 часов, на фоне введения которого проводится ЭК. Параллельно назначается варфарин в начальной дозе 5 мг/сут. После достижения уровня МНО > 2,0 в двух последовательных анализах эноксапарин отменялся. Приём варфарина продолжался в течение четырёх недель после достижения целевого МНО.
6. При гипокалиемии, дигиталисной интоксикации временный отказ от проведения ЭК.
Подготовка непосредственно перед ЭК
1. Проверка наличия письменного согласия пациента на проведение ЭК.
2. Голод в течение 6-8 часов перед процедурой.
3. В день процедуры не принимать дигоксин, мочегонные, оральные гипогликемические препараты, плановый инсулин вводится в половинной дозе.
4. ЭКГ - 12 отведений перед процедурой.
5. Установка периферического внутривенного катетера.
6. Мониторирование ЭКГ, АД и пульсоксиметрии.
7. Преоксигенация: кислород через носовой катетер 3 л/мин., уровень 8аО2 99-100 %.
8. При АД < 130/80 мм рт. ст. физиологический раствор 200-400 мл в/в быстро для предотвращения гипотонии на фоне введения пропофола.
Протокол проведения ЭК
1. При ЧСС не менее 90 в минуту внутривенно вводился атропин 0,5 мл 0,1 % р-ра. Внутривенная анестезия: фентанил 0,005 % 2 мл на 18 мл физиологического раствора в/в медленно струйно, затем пропофол (диприван) 40 мг в/в медленно
струйно. Повторно пропофол 40 мг, затем по 20 мг каждые 2-3 мин. до достижения необходимой глубины наркоза (средняя доза 90 мг).
2. После достижения необходимой глубины наркоза пациенту устанавливался воздуховод и при необходимости (снижение SaO2 <95 %) осуществлялась кратковременная масочная вспомогательная вентиляция.
3. Во время всей процедуры проводилась внутривенная инфузия 0,9 % р-ра NaCl 200-400 мл. При снижении систолического АД до 100 мм рт. ст. скорость инфузии увеличивалась, при необходимости увеличивался объем 0,9 % р-ра NaCl до 600-800 мл.
4. Положение электродов переднее верхушечное (правая парастернальная область - верхушка сердца). При наличии постоянного ЭКС позиция электродов передне-задняя (левая парастернальная -задняя), на расстоянии не менее 15 см от ЭКС.
5. Включение синхронизации электрического разряда. Начальная величина разряда для трепетания предсердий 50-100 J, для фибрилляции предсердий 200-300 J.
6. При отсутствии результата ступенчато увеличивалась сила разряда до 360 J (100-200-300-360-360).
Условия перевода из ОРИТ
1. Нормализация SaО2 (> 95 %).
2. Восстановление всех жизненных функций.
3. Возвращение к исходному психических функций.
4. Приемлемая контрольная ЭКГ.
При амбулаторной ЭК дополнительные условия для выписки:
1. Полная нормализация обычной активности.
2. Запрещение вождения машины и работы в течение 24 часов.
3. Обычная диета с запретом алкоголя в течение 24 часов.
4. Продолжение планового приёма медикаментов в обычном режиме.
5. Определение сроков визита к врачу.
6. Определение сроков контроля МНО.
Результаты
За 6-летний период было госпитализировано 293 пациента с пароксизмами МА, из них 164 потребовалось проведение ЭК. У 124 пациентов синусовый ритм был восстановлен медикаментозно пропафеноном или кор-дароном, у 5 пациентов синусовый ритм восстановился спонтанно.
Всего было проведено 211 трансторакальных ЭК у 164 пациентов: у 125 - по поводу мерцания предсердий и у 39 - по поводу трепетания предсердий; 143 пациентам ЭК проводилась однократно; 21 пациенту ЭК проводились повторно от двух до четырёх раз, с временными интервалами от недели до нескольких лет, в связи с повторным развитием МА.
е»с»с>^
Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов, которым проводилась ЭК
Всего пациентов 164
Количество ЭК 211
Количество пациентов с однократной ЭК 143 (87,2 %)
Количество пациентов с повторными ЭК* 21 (12,8 %)
Средний возраст 54,5 ± 29,1
Мужчины 142 (86,6 %)
Женщины 22 (13,4 %)
Гипертоническая болезнь 110 (67,1 %)
Идиопатическое нарушение сердечного ритма 23 (14,0 %)
Сахарный диабет 31 (18,9 %)
Нарушение функции щитовидной железы 19 (11,6 %)
Приём в-адреноблокаторов 129 (78,7 %)
Приём антиаритмических препаратов (соталол или кордарон) 26 (15,9 %)
*К повторным относились ЭК, интервал между которыми составлял более 24 часов.
ЭК считалась успешной, если восстановленный синусовый ритм сохранялся до перевода из ОРИТ. Среднее время нахождения в ОРИТ составило 2,0 ±1,1 часа. Эффективность ЭК составила 91,9 %.
Клинико-демографические характеристики пациентов с проведённой ЭК и результаты лечения представлены в табл. 1 и 2.
У 17 пациентов восстановить синусовый ритм не удалось. У 15 пациентов имело место мерцание предсердий, у двоих - трепетание предсердий. У троих из них с мерцанием предсердий отмечалось кратковременное, длительностью до одной минуты, восстановление синусового ритма с последующим рецидивом МА. У 6 пациентов с неэффективной ЭК во время процедуры дополнительно применялся кордарон в дозе 150 мг в/в болюсно, после чего проводилась повторная кардиоверсия разрядом 360 }. Дополнительное введение кордарона не повлияло на эффективность ЭК (табл. 3).
Предикторами неэффективной ЭК являлись давность МА более двух месяцев, ожирение, нормоси-столия, гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия. При длительности пароксизма МА менее двух суток эффективность ЭК была 100 %. Однако длительность удержания синусового ритма нами специально не изучалась. По имеющимся данным у части пациентов рецидив МА возникал в течение нескольких дней после ЭК ещё до выписки из стационара.
Осложнения
В 107 случаях (50,7 %) отмечено раздражение и гиперемия в месте наложения электродов, не требующее какого-либо лечения. Не отмечено случаев, потребовавших интубации больного, применения ино-тропных препаратов, нормализационной эмболии (ТИА, ОНМК). Всем пациентам в течение всего периода нахождения в ОРИТ проводилось постоянное
Таблица 2. Результаты проведенных ЭК
Всего ЭК 211
Восстановление синусового ритма 194 (91,9 %)
Отсутствие восстановления синусового ритма 17 (8,1 %)
Кол-во ЭК по поводу трепетания предсердий/кол-во случаев, (%) восстановления синусового ритма при длительности < 48 часов при длительности > 48 часов 48 (22,75 %) 27/27 (100 %) 21/19 (90,5 %)
Кол-во ЭК по поводу мерцания предсердий/кол-во случаев, (%) восстановления синусового ритма при длительности < 48 часов при длительности > 48 часов 163 (77,25 %) 51/51 (100 %) 112/97 (86,6 %)
Средняя энергия разряда при мерцании предсердий 304 ± 51,7 3
Среднее количество разрядов, потребовавшихся для восстановления синусового ритма при мерцании предсердий 2,4 ± 1,3
Средняя энергия разряда при трепетании предсердий 222 ± 118,2 3
Среднее количество разрядов, потребовавшихся для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий 1,8 ± 0,8
Продолжительность наркоза 11 ± 3,5 мин.
Средняя доза пропофола 108 ± 46,7 мг
Снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. 8,1 %
Снижение SaО2 < 95 % 13,3 %
Среднее время нахождения в ОРИТ 2,0 ± 1,1 ч
мониторирование сердечного ритма. Как во время, так и непосредственно после проведения ЭК не было зарегистрировано случаев желудочковых нарушений сердечного ритма и А^ блокады Н-Ш ст., а также других значимых нарушений сердечного ритма и проводимости, требовавших проведения дополнительных лечебных мероприятий и продления времени наблюдения за пациентом в ОРИТ.
Если при проведении ЭК отмечалось снижение 8а02 < 95 %, проводилась масочная ИВЛ через воздуховод в течение нескольких минут, до нормализации спонтанного дыхания. Интубация пациентов не про-
Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентов с неэффективной ЭК
Возраст, лет 52,4 ± 6,1
ИМТ 37,1 ± 4,9 (87,5 %)
Давность более двух месяцев 100 %
Нормосистолия (ЧСС < 90 в 1 мин.) 87,5 %
Гипертрофия левого желудочка 81,3 %
Дилатация левого предсердия 81,3 %
Лёгочная гипертензия 37,5 % (36,7 ± 3,8 мм рт. ст.)
Снижение фракции выброса 14,3 %
ИБС 68,8 %
Гипертоническая болезнь 50 %
Сахарный диабет 31,3 %
Идиопатическое нарушение сердечного ритма 18,8 %
------—
Таблица 4. Осложнения ЭК
Небольшое раздражение и гиперемия кожи на месте нахождения пластин кардиовертера 107 (50,7 %)
Депрессия дыхания, сопровождающаяся снижением SaO2 < 95 % и требующая кратковременной масочной вентиляции, в том числе требующая продления наблюдения в ОРИТ 39 (18,5 %) 1 (0,5 %)
Снижение систолического АД до 100 мм рт. ст. или менее, требующие увеличения скорости в/в инфузии 0,9 % р-ра NaCl, в том числе требующая продления наблюдения в ОРИТ 35 (16,6 %) 0
Нарушения ритма и/или проводимости, требующие дополнительной медикаментозной терапии или продления наблюдения в ОРИТ 0
Эмболические осложнения, ОНМК, ТИА 0
водилась. При снижении систолического АД <100 мм рт. ст. увеличивалась скорость введения 0,9 % р-ра NaCl. У одного пациента с выраженным ожирением (ИМТ 42,4) имела место депрессия дыхания при введении пропофола в дозе 40 мг, которая продолжалась около 20 мин., что потребовало более длительной масочной вентиляции. Пациент был оставлен для наблюдения в ОРИТ до утра (табл. 4).
Заключение
Полученные данные подтверждают, что ЭК является высокоэффективным и безопасным методом восстановления синусового ритма при МА при условии строгого следования протоколу подготовки и проведения ЭК. Особое внимание должно быть уделено проведению антикоагулянтной терапии. Восстановление синусового ритма зависит от длительности МА, наличия ожирения, нормосистолии, дилатации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Учитывая степень безопасности ЭК, отсутствие необходимости в длительном наблюдении пациентов, возможно проведение ЭК в условиях дневного стационара.
Литература
1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation: A Report of the ACC/AHA, ESC // J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;
e149-e246.
2. ACCF/AHA/HRS 2011 Focused Update on the Management of Patients with Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) // J Am Coll Cardiol. 2010; 57 (2): 223-242.
3. Botkin S., Dhanekula L., Olshansky B. Outpatient Cardioversion of Atrial Arrhythmias: Efficacy, Safety, and Costs // American Heart Journal. 2003; 145(2).
4. Collins L.J., Silverman D.I., Douglas PS., et al. Cardioversion of non-rheumatic atrial fibrillation. Reduced thromboembolic complications with 4 weeks of pre cardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolution // Circulation 1995; 92: 160-3.
5. Dalzell G.W., Anderson J., Adgey A.A. Factors determining success and energy requirements for cardioversion of atrial fibrillation // Q J Med 1990; 76: 903-13.
6. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278.
7. Golzari H., Cebul R.D., Bahler R.C. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy // Ann Intern Med 1996; 125: 311-23.
8. Joglar J.A., Hamdan M.H., Ramaswamy K., et al. Initial energy for elective external cardioversion of persistent atrial fibrillation // Am J Cardiol 2000; 86: 348-50.
9. Michael J.A., Stiell I.G., Agarwal S., et al. Cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in the emergency department // Ann Emerg Med 1999;33: 379-87.
10. Mittal S., Stein K.M., Markowitz S.M., Iwai S., Guttigoli A., Lerman B.B. An update on electrical cardioversion of atrial fibrillation // Card Electrophysiol Rev. 2003 Sep; 7(3): 285-9.
Electrical cardioversion for atrial fibrillation: practical aspects
A.V. Syrov, D.S. Kondratenko, I.Yu. Agapkin
Moscow Internal Affairs Clinical Hospital
Novaya Ipatovka st. 4, Moscow, 127299
Atrial fibrillation (AF) is the most common disorder of cardiac rhythm. Article presents a retrospective analysis of efficacy and safety of electrical cardioversion (EC) in 164 patients with AF. Ineffective drug cardioversion and / or long-term AF were defined as indications for the EC. The effectiveness of EC was estimated in 91,9 %. Following predictors of ineffective EC were identified: anamnesis of AF more than 2 months, obesity, normal heart rate, left ventricular hypertrophy, left atrium dilatation. We concluded that EC is the safest and most effective way to restore rhythm in AF.
Key words: atrial fibrillation, electrical cardioversion, retrospective analysis.
—------
