CC BY
26
ДЦ ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА
Электрическая активность сердца без пульса: принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе
Авраменко Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Avramenko TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Pulseless heart electrical activity: principles of emergency medical care by a paramedic / assistant doctor in the prehospital phase
Резюме. Приведены принципы клинической и электрокардиографической диагностики электрической активности сердца без пульса (ЭАБП), рассмотрены основные причины и механизмы возникновения этого экстренного состояния, а также последовательность оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе силами фельдшера /помощника врача. Ключевые слова: электрическая активность сердца без пульса, клиническая и электрокардиографическая диагностика, неотложная медицинская помощь.
Медицинские новости. — 2018. — №10. — С. 61—64. Summary. The principles of clinical and electrocardiographic diagnosis of heartless electrical activity of the heartless pulse (EASD) are given, the main causes and mechanisms for the occurrence of this emergency condition, as well as the sequence of emergency medical care in the prehospital phase by the medical assistant / physician assistant are considered.
Keywords: heartless electrical activity of the heart, clinical and electrocardiographic diagnosis, emergency medical care. Meditsinskie novosti. - 2018. - N10. - P. 61-64.
Электрическая активность сердца без пульса (ЭАБП) является довольно частым механизмом остановки сердечной деятельности. ЭАБП является клиническим состоянием, которое характеризуется отсутствием сознания и пальпируемого пульса при сохранении регулярной сердечной электрической активности. Она характеризуется остановкой сердца и отсутствием пульса на сонных и других периферических артериях и сопровождается прекращением кровообращения. На ЭКГ может записываться изоэлектрическая линия, на фоне которой периодически появляются нормальные или измененные по форме комплексы. Иногда записывается медленный идиовентрикулярный ритм с широкими желудочковыми комплексами. Чем сильнее отличается от нормы паттерн ЭКГ, тем менее вероятно, что пациент восстановится после ЭАБП: пациенты с широким комплексом QRS (>0,2 с) имеют плохой прогноз.
Для обозначения ЭАБП ранее использовался термин «электромеханическая диссоциация». ЭАБП возникает, когда значительные сердечно-сосудистые, дыхательные или метаболические
расстройства приводят к неспособности сердечной мышцы сокращаться с достаточной силой в ответ на электрическую деполяризацию. ЭАБП всегда вызвана глубокими сердечно-сосудистыми повреждениями (например, вследствие тяжелой длительной гипоксии, ацидоза, крайней гиповолемии или легочной эмболии, ограничивающей кровоток). Вышеописанные состояния вначале приводят к значимому снижению силы сокращений сердца, что обычно усугубляется при усилении ацидоза, гипоксии и повышении тонуса блуждающего нерва. Нарушение инотропных свойств сердечной мышцы приводит к недостаточной механической активности при наличии адекватной электрической. Данное событие приводит к замыканию порочного круга, что является причиной конверсии ритма и последующей смерти пациента. У пожилых больных более вероятно развитие ЭАБП как механизма остановки сердца. Для того чтобы определить причину возникновения ЭАБП, удобно пользоваться мнемоническими формулами «4Г» и «4Т»: - «4Г» - гипоксия, гиповолемия, гипертермия, гипер- или гипокалиемия, гипомагниемия и ацидоз;
- «4Т» - тампонада сердца, тромбоэмболия, токсическая передозировка, напряженный пневмоторакс.
В настоящее время доказано, что при выполнении сердечно-легочной реанимации (СЛР) у взрослых с внезапной сердечной смертью (ВСС) определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь, перфузи-онного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше согласно знаменитому алфавитному правилу ABC (Airways - Breathing - Circulation). Главный фактор, определяющий непосредственный и отдаленный результаты базовой СЛР у взрослых, - максимально ранние и максимально качественные компрессии грудной клетки (массаж сердца).
Массаж сердца - механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления деятельности и поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца. Существуют два основных вида массажа сердца: прямой, или внутренний (открытый), и непрямой, или наружный (закрытый). Прямой массаж заключается в периодическом сдавливании сердца рукой, введенной в полость грудной клетки.
Рисунок 1
Положение пациента, реаниматора и его рук при непрямом массаже сердца
а
Этот вид массажа применяется хирургом в случае остановки сердца при операции на органах грудной полости. Непрямой массаж сердца основан на том, что при нажатии на грудь в направлении спереди назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в его полости поступает венозная кровь. Показаниями к массажу сердца являются все случаи его остановки.
Для поддержания кровообращения необходимо:
1) уложить больного на ровную твердую поверхность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями;
2) руки реаниматора, проводящего закрытый массаж сердца, должны располагаться одна на другой таким образом, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии - на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1а);
3) смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см следует осуществлять, не сгибая рук, используя массу тела (рис. 1б, в);
4) продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки остаются на грудине больного;
5) проведение СЛР при ЭАБП должно начинаться с закрытого массажа сердца, частота должна составлять 100 компрессий в 1 минуту, глубина - 4-5 см; нельзя прерывать компрессии грудной клетки более, чем на 10 секунд.
Для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) необходимо:
1) обеспечить проходимость дыхательных путей - использовать тройной
прием Сафара: максимально запрокинуть голову больного, максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот;
2) при наличии в полости рта инородных предметов, рвотных масс их необходимо удалить. Съемные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо зафиксированы или смещены.
Признаки полной непроходимости ВДП:
- не определяется ток воздуха;
- западание грудной клетки и мышц шеи.
Признаки неполной непроходимости ВДП:
- шумное дыхание;
- хрип, свист;
- межреберные промежутки и подключичные области западают.
Реаниматор стоит сбоку от головы пострадавшего (лучше слева). Если пострадавший лежит на полу, то необходимо стать на колени. Быстро очистить рот и глотку пострадавшего от рвотных масс. Если челюсти пострадавшего плотно сжаты, то следует раздвинуть их. Затем нужно, положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую на затылок, переразогнуть (то есть откинуть назад) голову пострадавшего, при этом рот, как правило, открывается. Реаниматору необходимо сделать глубокий вдох, слегка задержать свой выдох и, нагнувшись к пострадавшему, полностью герметизировать своими губами область его рта, создавая как бы непроницаемый для воздуха купол над ротовым отверстием пострадавшего (рис. 2). При этом ноздри пострадавшего нужно закрыть большим и указательным пальцами руки, лежащей на его лбу, или прикрыть своей щекой,
что сделать гораздо труднее. Отсутствие герметичности - частая ошибка при искусственном дыхании. Утечка воздуха через нос или углы рта пострадавшего сводит на нет все усилия спасателя. После герметизации реаниматору следует сделать быстрый сильный выдох, вдувая воздух в дыхательные пути и легкие пострадавшего. Вдох должен длиться около 1 секунды и по объему достигать 1,0-1,5 л, чтобы вызвать достаточную стимуляцию дыхательного центра. При этом необходимо непрерывно следить за тем, хорошо ли поднимается грудная клетка пострадавшего при искусственном вдохе. Если амплитуда таких дыхательных движений недостаточна - значит, мал объем вдуваемого воздуха или западает язык. После окончания выдоха реаниматор разгибается и освобождает рот пострадавшего, ни в коем случае не прекращая переразгибания его головы, иначе язык западет и полноценного самостоятельного выдоха не будет. В паузе перед следующим вдохом реаниматору нужно сделать 1-2 небольших обычных вдоха-выдоха
для себя. Цикл повторяется с частотой 10-12 в минуту. При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок, вздутие последнего затруднит спасение пострадавшего. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область.
Искусственное дыхание изо рта в нос проводят, если у пострадавшего стиснуты зубы или имеется травма губ или челюстей. Реаниматор, положив одну руку на лоб пострадавшего, а другую на его подбородок, переразгибает голову и одновременно прижимает его нижнюю челюсть к верхней. Пальцами руки, поддерживающей подбородок, он должен прижать верхнюю губу, герметизируя тем самым рот пострадавшего. После глубокого вдоха реаниматор своими губами накрывает нос пострадавшего, создавая все тот же непроницаемый для воздуха купол. Затем спасатель производит сильное вдувание воздуха через ноздри (1,0-1,5 л), следя при этом за движением грудной клетки пострадавшего.
После окончания искусственного вдоха нужно обязательно освободить не только нос, но и рот пострадавшего, мягкое небо при этом может препятствовать выходу воздуха через нос, вследствие чего при закрытом рте выдоха вообще не будет. Нужно при таком выдохе поддерживать голову переразогнутой (то есть откинутой назад), иначе запавший язык помешает выдоху. Длительность выдоха - около 2 секунд. Искусственное дыхание нужно проводить, не прерываясь более чем на 3-4 секунды, до тех пор, пока не восстановится полностью самостоятельное дыхание или пока не появится врач и не даст другие указания.
Проверка эффективности искусственного дыхания:
Р хорошая экскурсия грудной клетки пациента;
Р постепенное порозовение кожи лица;
Р сужение зрачков;
Р отсутствие вздутия живота;
Р появление самостоятельного дыхания.
Для поддержания проходимости дыхательных путей эффективно использование орофарингеального воздуховода;
Основной методикой ИВЛ при ВСС признана масочная. С этой целью лучше всего использовать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской.
Вдувание воздуха следует проводить быстро (за 1 секунду).
Соотношение компрессий и вентиляции должно составлять 30:2.
По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей и эффективность ИВЛ.
При регургитации нужно использовать прием Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона.
По возможности следует использовать 100% кислород.
Целесообразно использовать эзо-фаготрахеальную трубку (СотЫШЬе) или ларингеальную маску, а в случае высокой квалификации персонала - интубацию трахеи.
При использовании эзофаготрахе-альной трубки, ларингеальной маски или проведении интубации трахеи вдувания воздуха следует осуществлять независимо от компрессий грудной клетки (асинхронно). На 100 компрессий грудной клетки нужно проводить 10 вдуваний воздуха (кислорода), то есть один вдох через каждые 6-8 секунд.
Пути введения лекарственных средств при СЛР
Основным путем введения лекарственных средств (ЛС) при СЛР является внутривенный [3]. Для быстрого обеспечения надежного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь нужно использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (латеральная и медиальная подкожные вены, промежуточная вена локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену. Все лекарственные препараты следует вводить внутривенно болюсом, после препарата дополнительно вводят 20 мл воды для инъекций. Если используют периферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 секунд. Пункцию и катетеризацию
центральных вен могут осуществлять только высококвалифицированные специалисты, владеющие техникой проведения этих манипуляций. Обеспечение венозного доступа не должно сопровождаться перерывами в компрессиях грудной клетки. При невозможности обеспечить надежный венозный доступ такие препараты, как эпинеф-рин (адреналин), лидокаин, атропин, можно вводить в эндотрахеальную трубку; в этом случае используется удвоенная доза (относительно дозы для внутривенного введения) в разведении изотоническим раствором до объема 10 мл.
Эндотрахеальный путь введения ЛС можно использовать после интубации трахеи, если пункция периферической вены невозможна. Эндотрахеально вводят адреналин, атропин, лидокаин, изопротеренол. У грудных детей и детей младшего возраста препараты используют в дозе, необходимой для внутривенного введения(разводят в 3 мл дистиллированной воды), у детей старшего возраста и взрослых рекомендуют введение удвоенной внутривенной дозы (разводят в 7-10 мл дистиллированной воды). ЛС вводят в эндотрахальную трубку либо через катетер до бронхов, что обеспечивает быстрое всасывание через альвеолы. Эффект проявляется также быстро, как при внутривенном введении. После эндотрахеального введения ЛС необходимо несколько интенсивных раздуваний легких для распыления препарата по бронхам. Эндотрахеальное введение чревато формированием внутрилегочного депо-препарата с развитием его пролонгированного эффекта, что может привести к артериальной гипертензии после СЛР или к повторным эпизодам фибрилляции желудочков после восстановления синусового ритма. Высокоэффективно внутрикостное (интраоссальное) введение ЛС. Оно используется в экстремальных ситуациях, когда имеются проблемы с обеспечением внутривенного пути введения. Внутрикостная пункция - один из самых быстрых способов получения доступа для введения ЛС. Методика основана на том, что полость костного мозга является своеобразным продолжением венозного русла, которое не спадается при централизации кровообращения. При определенных практических навы-
ках обеспечение внутрикостного доступа занимает около 1-2 минут. Внутрикостно можно вводить все ЛС, используемые для СЛР а также растворы кристаллоидов и коллоидов. Необходимо промывание системы физраствором (0,25 мл/кг или 20 мл у подростков и взрослых) после введения каждого препарата. Инфу-зионную терапию можно проводить вручную с использованием 20 мл или 50 мл шприца с небольшим давлением. При ЭАБП проводят СЛР: каждые 3-5 минут внутривенно вводят по 1 мг эпинефрина (адреналина), 3 мг атропина до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг. При эндотрахеальном (интраоссальном) введении дозы указанных препаратов увеличивают в 2,5-3 раза.
Прекращение реанимационных мероприятий
Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 минут. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР а с того момента, когда она перестала быть эффективной, то есть через 30 минут отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.
При осуществлении реанимационных мероприятий высока цена любых тактических, лечебных и технических ошибок.
Типичные ошибки:
1) задержка начала СЛР;
2) отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
3) перерывы в проведении компрессий грудной клетки более 10 секунд, недостаточная глубина и частота компрессий;
4) не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха;
5) не соблюдены рекомендованные соотношения между компрессиями грудной клетки и вдуванием воздуха (30:2) при синхронной ИВЛ;
6) не осуществлен переход на асинхронную ИВЛ (100:10) после интубации трахеи или при применении ларингеаль-ной маски либо СотЫМе;
7) отсутствует постоянный контроль эффективности компрессий грудной клетки и ИВЛ, выполнения назначений;
8) интервалы между введениями эпинефрина превышают 5 минут;
9) прекращение СЛР через 30 минут от начала, а не с момента, когда она перестала быть эффективной.
Порядок оказания неотложной медицинской помощи:
1) необходимо обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный (или альтернативный) доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или стационара;
2) показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической) бригады скорой медицинской помощи;
3) при отсутствии электрической активности (асистолии) - действовать по алгоритму «Асистолия»;
4) при появлении электрической активности (фибрилляции) действовать по алгоритму «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой сердечной недостаточностью».
Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады скорой медицинской помощи (СМП).
При возможности необходимо обеспечить временную наружную электрокардиостимуляцию (ЭКС).
Побочные эффекты ЭКС:
• провокация фибрилляции желудочков;
• в некоторых случаях - симультантное сокращение мышц грудной клетки;
• неприятные для пациента ощущения;
• раздражение кожи.
При неэффективности ЭКС необходимо продолжить СЛР в течение 5 циклов (30:2), действовать необходимо около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
Также показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической) бригады СМП.
При эффективности СЛР показана госпитализация пациента после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара в течение
30 минут и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме. Госпитализация проводится специализированной бригадой СМП в блок интенсивной терапии или в отделение реанимации с передачей пациента дежурному врачу указанных отделений непосредственно на территории этих отделений.
Вероятность благоприятного исхода резко падает, если сердечную деятельность не удается восстановить в первые 10 минут реанимации. При отсутствии признаков эффективности реанимационных мероприятий более 10-15 минут можно считать, что все это время больной находился не в состоянии клинической, а, скорее всего, уже в стадии биологической смерти.
Основные опасности и осложнения при оказании медицинской помощи ЭАБП
При ИВЛ: переполнение желудка воздухом; регургитация; аспирация желудочного содержимого.
При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм; регургитация; повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.
При компрессиях грудной клетки: перелом грудины, ребер; повреждение легких; пневмоторакс.
При пункции подключичной вены: кровотечение; пункция подключичной артерии, лимфатического протока; воздушная эмболия; напряженный пневмоторакс.
Также к опасностям и осложнениям относятся дыхательный и метаболический ацидоз, гипоксическая кома.
Каждые 2 минуты необходимо проверять состояние больного: его дыхание, пульс и реакцию зрачков. Как только появляется дыхание, неотложную помощь можно прекратить. Если появился пульс, но дыхания по-прежнему нет, нужно продолжать искусственную вентиляцию.
При оформлении медицинской документации (карта амбулаторного больного и проч.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно и с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции.
Поступила 30.01.2018г.
