Научная статья на тему 'Эластометрия в диагностике заболеваний печени'

Эластометрия в диагностике заболеваний печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1348
185
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЭЛАСТОМЕТРИЯ / ФИБРОЗ / СТЕАТОЗ / ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ / TRANSIENT ELASTOGRAPHY / LIVER FIBROSIS AND STEATOSIS / LIVER DISEASES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кляритская Ирина Львовна, Шелихова Елена Олеговна, Мошко Юрий Александрович, Семенихина Елена Валериевна, Кривой Валерий Валентинович

Транзиентная эластометрия, известная под брендовым названием «Фиброскан» является неинвазивным количественным методом оценки фиброза печени. Одновременно с оценкой стадии фиброза происходит определение и количественная оценка стеатоза печени при помощи функции САР (параметр контролируемого затухания в ткани печени). Метод ТЭ был разработан Французской компанией «Echosens» при поддержке Французского правительства. Исследование заключается в проведении 10 измерений жесткости (измеряемой в кПа) в межреберном промежутке, путем измерения скорости распространения механической волны. Из десяти измерений рассчитывается медиана, которая в дальнейшем сравнивается с картой значений «Фиброскан». Разброс значений составляет от 1,5 кПа до 75 кПа. У 90-95% здоровых пациентов жесткость печени ниже 7 кПа. Фиброз печени ассоциирован со значительным уровнем заболеваемости и смертности и возникает в ответ на воздействие триггерных факторов, таких, как повреждение печени, воспаление, инфекция. Фиброз возникает при замещении здоровой ткани фиброзной, может располагаться локально и диффузно и прогрессировать с развитием цирроза, что повышает риск развития ГЦК. Определение стадии фиброза печени важно для принятия решения о начале лечения, оценке эффективности лечения и проведении скрининга на наличие ГЦК. «Золотым» стандартом определения фиброза является биопсия печени, позволяющая дифференцировать хронические заболевания печени. Фиброскан позволяет только определить жесткость печени и наличие и степень стеатоза. Однако много пациентов отказываются от проведения биопсии печени из-за дискомфорта. При проведении ТЭ оценивается участок печени в 200 раз больший, чем при биопсии печени.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кляритская Ирина Львовна, Шелихова Елена Олеговна, Мошко Юрий Александрович, Семенихина Елена Валериевна, Кривой Валерий Валентинович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Role of transient elastography in diagnostic of liver disease

Transient elastography known by the brand name FibroScan is a non-invasive test to quantify liver fibrosis. It also detects and quantifies liver steatosis using the Controlled Attenuation Parameter (CAP). The French company Echosens created transient elastography as a product of French government-funded research. The full exam requires for the operator to obtain 10 measurements of stiffness (in kPa) from the patient by pressing a probe in between the ribs. From the ten results, the median number is obtained and compared with the designated values on the FibroScan Scoring Card. The scoring card results range from 1.5 kPa to 75 kPa. Between 90-95% of healthy people without liver disease will have a liver scarring measurement less than 7.0 kPa Fibrosis of the liver, which is associated with significant morbidity and mortality, occurs as a result of an exaggerated healing response triggered by chronic insults to the liver such as injury, infection, and inflammation. Fibrosis of the liver develops when scar tissue replaces normal liver tissue. It can be localized or diffuse, and it can progress to cirrhosis, which increases the risk of developing liver cancer. Assessing the degree of fibrosis is important when making decisions about starting treatment, assessing treatment response, and screening for liver cancer. The current gold standard for assessing the condition of the liver is by performing a liver biopsy. Liver biopsies are useful for distinguishing between viruses affecting the liver and other causes of chronic liver disease, whereas FibroScan can only test the stiffness and steatosis. However, many patients refuse biopsies due to discomfort. FibroScan will measure a liver volume of 3cm3 this unit of measure is an area, not a volume —>, up to 200 times larger than does a liver biopsy, since a larger volume of biopsy specimen could be harmful for patients

Текст научной работы на тему «Эластометрия в диагностике заболеваний печени»

В помощь практическому врачу

Эластометрия в диагностике заболеваний печени

И.Л. Кляритская, Е.О. Шелихова, Ю.А. Мошко, Е.В. Семенихина, В.В. Кривой, Т.А. Цапяк

Role of transient elastography in diagnostic of liver disease

I.L. Kliaritskaia, E.O. Shelikhova, Y.A. Moshko, E.V. Semenikhina, V.V. Krivoy, T.A. Tsapyak

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь

Ключевые слова: эластометрия, заболевания печени

Резюме

Эластометрия в диагностике заболеваний печени

И.Л. Кляритская, Е.О. Шелихова, Ю.А. Мошко, Е.В. Семенихина, В.В. Кривой, Т.А. Цапяк

Транзиентная эластометрия, известная под брендовым названием «Фиброскан» является не-инвазивным количественным методом оценки фиброза печени. Одновременно с оценкой стадии фиброза происходит определение и количественная оценка стеатоза печени при помощи функции САР (параметр контролируемого затухания в ткани печени). Метод ТЭ был разработан Французской компанией «Echosens» при поддержке Французского правительства. Исследование заключается в проведении 10 измерений жесткости (измеряемой в кПа) в межреберном промежутке, путем измерения скорости распространения механической волны. Из десяти измерений рассчитывается медиана, которая в дальнейшем сравнивается с картой значений «Фиброскан». Разброс значений составляет от 1,5 кПа до 75 кПа. У 90-95% здоровых пациентов жесткость печени ниже 7 кПа.

Фиброз печени ассоциирован со значительным уровнем заболеваемости и смертности и возникает в ответ на воздействие триггерных факторов, таких, как повреждение печени, воспаление, инфекция. Фиброз возникает при замещении здоровой ткани фиброзной, может располагаться локально и диффузно и прогрессировать с развитием цирроза, что повышает риск развития ГЦК. Определение стадии фиброза печени важно для принятия решения о начале лечения, оценке эффективности лечения и проведении скрининга на наличие ГЦК. «Золотым» стандартом определения фиброза является биопсия печени, позволяющая дифференцировать хронические заболева-

Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: klira3@yandex.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Шелихова Елена Олеговна - асситент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымский

fФедеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Контактная информация: ya.shelih@mail.ru, 95006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Мошко Юрий Александрович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail:crimtj@mail.ru

Семенихина Елена Валериевна - асситент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДПО) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Контактная информация: semenikhina_ ekaterina@mail.ru, 295006, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: valeriy-kryvy@mail.ru

Цапяк Татьяна Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: tsapyak69@mail.ru

-Крымский терапевтический журнал-

ния печени. Фиброскан позволяет только определить жесткость печени и наличие и степень сте-атоза. Однако много пациентов отказываются от проведения биопсии печени из-за дискомфорта. При проведении ТЭ оценивается участок печени в 200 раз больший, чем при биопсии печени. Ключевые слова: эластометрия, фиброз, стеатоз, хронические заболевания печени.

Abstract

Role of transient elastography in diagnostic of liver disease

I.L. Kliaritskaia, E.O. Shelikhova, Y.A. Moshko, E.V. Semenikhina, V.V. Krivoy, T.A. Tsapyak

Transient elastography known by the brand name FibroScan is a non-invasive test to quantify liver fibrosis. It also detects and quantifies liver steatosis using the Controlled Attenuation Parameter (CAP). The French company Echosens created transient elastography as a product of French government-funded research. The full exam requires for the operator to obtain 10 measurements of stiffness (in kPa) from the patient by pressing a probe in between the ribs. From the ten results, the median number is obtained and compared with the designated values on the FibroScan Scoring Card. The scoring card results range from 1.5 kPa to 75 kPa. Between 90-95% of healthy people without liver disease will have a liver scarring measurement less than 7.0 kPa

Fibrosis of the liver, which is associated with significant morbidity and mortality, occurs as a result of an exaggerated healing response triggered by chronic insults to the liver such as injury, infection, and inflammation. Fibrosis of the liver develops when scar tissue replaces normal liver tissue. It can be localized or diffuse, and it can progress to cirrhosis, which increases the risk of developing liver cancer. Assessing the degree of fibrosis is important when making decisions about starting treatment, assessing treatment response, and screening for liver cancer. The current gold standard for assessing the condition of the liver is by performing a liver biopsy. Liver biopsies are useful for distinguishing between viruses affecting the liver and other causes of chronic liver disease, whereas FibroScan can only test the stiffness and steatosis. However, many patients refuse biopsies due to discomfort. FibroScan will measure a liver volume of 3cm3 this unit of measure is an area, not a volume -->, up to 200 times larger than does a liver biopsy, since a larger volume of biopsy specimen could be harmful for patients Key words: Transient elastography, liver fibrosis and steatosis, liver diseases

Эластометрия - метод измерения жесткости тканей путем создания сдвиговых деформаций и анализа этих деформаций, с помощью ультразвуковых диагностических сканеров или магниторезонансных томографов [1].

Методы эластометрии можно разделить на четыре основные группы (Рис. 1.):

• поперечно-волновая эластометрия на основе механически сгенерированного импульса, включает в себя транзиентную эластометрию (ТЭ), (FibroScan, Echosens, Париж, Франция);

• поперечно-волновая эластометрия на основе акустического луча, включает в себя:

9 2D поперечно-волновую эластометрия /

Методику pSWE/

9 Метод ультразвуковой визуализации с усиленным акустическим импульсом (ARFI);

• эластометрия в режиме реального времени (RTE);

• магнитно-резонансная эластометрия (МР-эластометрия).

Сравнение различных способов эластометрии приводится в таблице 1.

Главное преимущество методов эластометрии в том, что они могут быть легко воспроизведены с течением времени у больных, которые получают лечение (в том числе противовирусную терапию). По результатам эластометрии можно судить об эффективности терапии и уменьшении фиброза печени. Кроме того, улучшение показателей эластометрии можно использовать для прогнозирования клинических исходов [2].

Наиболее широко используемым и подтверждённым неинвазивным физическим методом оценки фиброза является ТЭ.

Транзиентная эластометрия

Транзиентная эластометрия (ТЭ) относится к неинвазивным методам диагностики фиброза печени, применяющим физический подход для диагностики жесткости печени. ТЭ. Наряду с биохимическими методами оценки фиброза печени, рекомендована в качестве первого метода оценки фиброза печени у пациентов с гепатитом С, В, коинфекции гепатита С и ВИЧ инфекции, неалкогольной жировой болезнью печени, алкогольной болезнью печени и аутоиммунным гепатитом [3]. Применение комбинации неинвазивных методов диагностики фиброза печени (предпочтение отдается комбинации ТЭ и сывороточных биомаркеров) повышают уровень диагностики выраженного и тяжелого фиброза и в 50-86% случаев позволяют избежать биопсии печени [4].

Преимущества ТЭ состоят в:

• простоте и быстроте проведения;

• неинвазивности и безболезненности для пациента;

Крымский терапевтический журнал-

Табл. 1

Способы эластометрии

Метод ТЭ pSWE АгА Rte МР-эластометрия

Визуализация печени нет да да да да

Используемая сила Внешний механический импульс Внутренний акустический луч Множественные акустические лучи Сердцебиение Внешнее устройство

Исследуемая зона Мономерная зона 1х4см Мономерная зона 1х0,5см 2D -изображение 5х5 см Нет количественного выражения-«относительная эластометрия» 2D-3D изображение всего органа

Результат Количественный результат выраженный в кПа Количественный результат выраженный в м/с Количественный результат выраженный в кПа или м/с в широком диапазоне Качественный Количественный результат выраженный в кПа

• одновременной оценке фиброза и стеатоза печени;

• отсутствия зависимости результата исследования от оператора;

• получении результата в режиме реального времени.

Методика проведения:

Эластометрия осуществляется утром натощак в положении лежа на спине, с поднятой правой рукой, чтобы облегчить доступ к правой доле печени. Датчик устанавливается в 9-11-м межреберье на уровне, где проводится биопсия печени. Находится участок 6 см в глубину, без крупных сосудистых структур, где производится 10 измерений ("shots").

Результаты выражаются в кПа в диапазоне от 1,5 до 75 кПа, с нормальными значениями около 5 кПа, они обычно выше у мужчин и у пациентов с низким или высоким индексом массы тела [5].

Фиброз печени оценивается с помощью измерения скорости низкочастотной (50 Гц) механической волны, распространяющейся в ткани печени. Эта скорость напрямую связана с плотностью ткани, называется модулем упругости (выраженной в Е = 3 qv2, где v - скорость волны, q -плотность ткани,

предполагаемая как константа). Чем жестче ткань, тем быстрее поперечная волна распространяется. Клиническая интерпретация результатов эластоме-трии должна проводиться только врачом, с полным знанием демографических особенностей пациентов, этиологии заболевания и с учетом лабораторных показателей [5,6,7,3]. Примеры интерпретации результатов эластометрии представлены на рис. 2.

Кроме определения степени фиброза при проведении транзиентной эластометрии с использованием аппарата FibroScan® 502 Touch, происходит одновременное количественное определение стеа-тоза печени. Это позволяет сделать функция CAP™ (параметр контролируемого затухания в ткани печени). CAP™ является величиной затухания ультразвука, которая соответствует уменьшению амплитуды ультразвуковых волн при их распространении через ткань печени. Метод основан на свойстве ультразвуковых сигналов «затухать» в тканях, содержащих жир. САР™ выражается в децибелах на метр (дБ/м). Данная опция позволяет обнаружить минимальную жировую дистрофии печени, начиная от 5% поражения паренхимы печени по сравнению с УЗИ от 20% [8]. Важно отметить, что на значение САР не влияет фиброз и воспаление. Кроме того,

Рис. 1. Методы эластометрии

Рис. 2. Интерпретация данных эластометрии

данная модификация фиброскана оснащена усовершенствованными датчиками:

9 Датчик S+pгobe, позволяет проводить исследование у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет и у взрослых пациентов имеющих астенический тип телосложения или у пациентов, находящихся в состоянии истощения.

9 Датчик XL+Pгobe позволяет исследовать жесткость печени у пациентов с ожирением или пациентов с толщиной подкожной клетчатки до 3,5 см.

Применение транзиентной эластометрии при различных хронических заболеваниях печени

Данные ТЭ имеют тесную корреляцию с стадией фиброза по шкале МЕТ^Ш. Ряд исследователей подтвердили эти результаты [9], в том числе у пациентов с гепатитом В [10], а также при коинфекции ВИЧ+ВГС [9]. ТЭ является надежным методом для диагностики цирроза у пациентов с хроническими заболеваниями печени [10]. ТЭ точнее определяет цирроз печени, чем выраженный фиброз. Значения под кривой для диагностики выраженного фиброза ^2), тяжелого ^4) и цирроза составили 0,86 0,89 и 0,93, соответственно.

Чувствительность и специфичность в определении F2 (74.3;78.3), F3 (74; 63,8) и F4 (84,6; 81,5) [11]. Как утверждают рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени 2015 года: «ТЭ является наиболее точным неинвазивным методом выявления цирроза печени у больных с вирусными гепатитами (А1)» [3]. Алгоритм применения ТЭ при вирусном гепатите С и В представлен на рис. 3 и 4.

Использование ТЭ при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) было оценено в недавнем метаанализе 9 исследований, включавших 1047 пациента НАЖБП. Общий результат определил, что ТЭ

определяет F>3 (чувствительность-85%, специфичность- 85%), F=4 (92% и 92%) и F>2 (79% и 75%) [12].

Использование ТЭ при алкогольной болезни печени имеет определённые ограничения. Прием алкоголя в гепатотоксических дозах и развитие алкогольного гепатита влияет на показатели жесткости печени, определяемые при помощи ТЭ, поэтому проводить ТЭ рекомендует на фоне отказа от приема алкоголя, однако длительность такого воздержания пока не установлена [13].

Сравнение результатов ТЭ и биопсии печени для диагностики выраженности фиброза при алкогольной болезни печени оценивалось в метаанализе 14 исследований по Кокрановской методологии. Чувствительность и специфичность определения тяжелого фиброза ^3) составляет 0.92(0.89-0.96) и 0.70(0.61-0.79), а цирроза ^4) -0.95(0.87-0.98) и 0.71(0.56-0.82) соответственно [14].

Применение ТЭ при других хронических заболеваниях печени

Применение ТЭ при других хронических заболеваниях печени доказало отчётливую взаимосвязь с гистологически подтвержденной стадией фиброза печени (р>0,0001), но отсутствие корреляции с активностью воспалительного процесса [15].

При НАЖБП «биомаркеры и шкалы оценки фиброза также, как и транзиентная эластометрия, представляют собой приемлемые неинвазивные методы идентификации случаев с низким риском наличия тяжелого фиброза и цирроза (А2). Для контроля за прогрессированием фиброза в клинической практике может использоваться сочетание биомаркеров или оценочных шкал с транзиентной эластометрией, хотя эта стратегия требует валида-ции (С2)» [16]. Использование контролируемого параметра затухания при проведении эластометрии для оценки стеатоза печени — позволяет выявить

Гепатит С (ВИЧ-инфекция), нелеченые пациенты

Комбинация двух неинвазивных методов оценки фиброза печени: ТЭ + сывороточные биомаркеры

Совпадение результатов

Нет необходимости в проведении биопсии печени

Несовпадение результатов

Повтор исследования и поиск причины

Нет выраженного фиброза

Выраженный фиброз

Несовпадение результатов

нет необходимости в инициации ПВТ*

необходимо провести скрининг ВРВП и ГЦК; инициировать ПВТ

Биопсия печени

Рис. 3. Алгоритм использования неинвазивных методов оценки фиброза печени у нелеченых пациентов с ВСГ или коинфекции ВГС/ВИЧ.

стеатоз, но обладает ограниченной способностью дифференцировать его гистологические стадии; результаты ТЭ никогда не сопоставлялись с результатами оценки стеатоза с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1Н-МРС)- «золотого» стандарта определения стеатоза печени. Однако, ряд авторов определяет высокую корреляцию значений контролируемого параметра затухания с гистологической оценкой стеатоза печени. [17,18,19,20]. Необходимо отметить и тот факт, что предложенная разработчиками шкала оценки стеатоза: S1 — 230-249,9 дб/м, для S2 — 250- 276,9 дб/м, для S3 — 277 дб/м и более, подвергается пересмотру различными авторами.

Информативность ТЭ и ФиброТеста (ФТ) для диагностики стеатоза и фиброза печени у больных с СД2 и НАЖБП была исследована на 67 пациентах в ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» ДЗ г. Москвы по руководством Бакулина И.Г. Качество и достоверность эластометрии и ФиброТеста, по данным ROC-анализа, расцениваются как хорошая: AUROC-0,7 и AUROC-0,8 соответственно. Достоверность ФТ и ТЭ для стадии F-4 оценивается как очень хорошая (AUROC для F4-0,86). [8].

Применение САР у 75 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и НАЖБП было исследовано I. Mikolasevic и соавторами и было доказано, что ТЭ

может быть использована как быстрый простой надежный скрининг наличия стеатоза и фиброза печени у таких групп пациентов (21). Максимальная диагностическая точность определения ^2 и S3 составляет (82.06% и 81.59%), а S1- только 76.11% [22].

Функция САР использовалась для оценки стеатоза печени у ВИЧ- инфицированных пациентов. ЫоЬоги Hirashima и соавторами определили, что у 42.3% ВИЧ-инфицированных пациентов из 25 определялся выраженный стеатоз [23].

Мониторинг прогрессирования заболевания и прогноз

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия является важным диагностической находкой у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени любой этиологии, что приводит к развитию осложнениям и снижение выживаемости пациентов [33,34].

Прямое измерение степени портальной гипер-тензии является инвазивным методом и редко используется в клинической практике из-за возможных осложнений. Измерение печеночного венозного градиента давления (ПВГД) является стандартом оценки портального давления, особенно у пациен-

Табл. 2

Оптимальные значения жесткости печени и селезенки для определения значительной (> 10 мм рт.ст) и тяжелой (>12 мм рт.ст.) портальной гипертензии.

ПВГД Метод Значение Специфичность, % Чувствительность, %

> 10 мм рт.ст ТЭ печени 17,4 88 87,5

ТЭ селезенки 47,6 77,3 79,2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

>12 мм рт.ст. ТЭ печени 20,6 82,8 80

ТЭ селезенки 50,7 78,1 77,1

Гепатит С (ВИЧ-инфекция), нелеченые пациенты

Комбинация двух неинвазивных методов оценки фиброза печени: ТЭ + сывороточные биомаркеры

Нет необходимости в проведении биопсии печени

Повтор исследования и поиск причины

Несовпадение результатов

нет необходимости в инициации ПВТ*

необходимо провести скрининг ВРВП и ГЦК; инициировать ПВТ

Биопсия печени

Рис. 4. Алгоритм использования ТЭ в лечении нелеченых пациентов с ВГВ.

тов с печеночной (синусоидальной) портальной ги-пертензией. ПВГД менее 5 мм рт.ст. считается нормальным, в то время как 6-9 мм ртутного столба определяется как субклиническая портальная ги-пертензия [34]. ПВГД >10 мм рт.ст. считается клинически значимой портальной гипертензией и связан с риском образования варикозного расширенных вен пищевода [35], клинической декомпенсацией [36], развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [37] или смерти после резекции печени при ГЦК [38]. ПВГД >12 мм рт.ст. указывает на тяжелую портальную гипертензию и является прогностическим для развития острого варикозного кровотечения [39]. ПВГД >16 мм рт.ст. связан с плохой выживаемостью пациентов с циррозом печени [39].

Несмотря на общую безопасность измерения ПВГД, существуют некоторые ограничения, связанные с проведением этой диагностической процедуры: обучение персонала, опыт, увеличение расходов на здравоохранение и дискомфорт пациента.

В настоящее время исследуются различные не-инвазивные методы, способные заменить прямое измерение ПВГД. Одним из таких методов является ТЭ. Хорошая корреляция между жесткостью печени при ТЭ и печеночно-венозным градиентом давления (ПВГД) была продемонстрирована Carrion и соавторами на 124 пациентах с ВСГ после трансплантации печени (коэффициент Пирсона составил 0.84; p <0.001) [31, 24]. Площадь под кривой ROC для диагностики портальной гипертензии (ПВГД >6 мм рт. ст.) и клинически-значимой портальной гипертен-зии методом ТЭ составила 0.93 и 0.94, соответственно. При значении жесткости печени от 13,6 до 34,9 кПа определяется клинически значимая портальная гипертензия [32].

Роль эластометрии печени и селезенки для оценки портальной гипертензии было исследовано

Romanas Zykus с соавторами в проспективном ко-гортном исследовании с участием 107 пациентов с различными хроническими заболеваниями печени. Была выявлена тесная корреляция между ПВГД и ТЭ печени (r - 0.75, p < 0.001) и ТЭ селезенки (r - 0.62, p < 0.001). [40]. Были определены оптимальные значения жесткости печени и селезенки для определения значительной (> 10 мм рт. ст) и тяжелой (>12 мм рт.ст.) портальной гипертензии (Табл. 2).

Гепатоцеллюлярная карцинома

Большое проспективное когортное исследование больных ВГС и ВГВ проведенное в Азии доказало, что при значении жесткости печени> 25 кПа на протяжении 3-х лет в 38,5% случаев развилась ГЦК по сравнению с 0,4% случаев пациентов с жесткостью менее 10кРа. [25].

Прогноз и выживаемость

ТЭ обладает большим прогностическим значением по сравнению с биохимическими маркерами в прогнозе 5 летней выживаемости больных с хроническими заболеваниями печени. При обследовании 600 пациентов с ВГВ 5-летняя выживаемость составила 97,1% у пациентов со значением жесткости < 9 кПа и 61,5% при значении более 20кРа [26].

Ответ на противовирусную терапию

Несколько исследований показали, что у пациентов, достигших УВО при ВГС и ВГВ, по данным ТЭ отмечается регресс фиброза печени [27, 28].

Факторы, ограничивающие использования ТЭ, приведены в таблице 3 [30]. Несколько факторов, в том числе острый гепатит, холестаз, сердечная недостаточность, употребление пищи, увеличивает

Табл. 3

Факторы, ограничивающие использования ТЭ

Асцит Волны не проникают через слой жидкости

Ожирение ИМТ более 30 кг/м2 препятствует проведению исследования, однако применение датчика XL-probe расширило границы применение ТЭ

Острый гепатит Увеличение жесткости ткани

Хронический гепатит с вспышками активности При уровне АЛТ более 5 ВГН возникает риск завышения значений фиброза

Внепеченочный холестаз Увеличение жесткости, независимо от стадии фиброза

Застойная сердечная недостаточность Увеличение жесткости из-за увеличения объема внутрипеченочного объема крови

Узкие межреберные промежутки Ассоциировано с невозможностью проведения ТЭ, использование датчика S-probe увеличивает вероятность проведения ТЭ

жесткость печени. Поэтому, ТЭ следует проводить натощак, и избегать или интерпретировать с осторожностью у пациентов с повышенным уровнем трансаминаз более 5 значений верхней границы нормы; холестаз, застойная сердечная недостаточность, постоянный прием алкоголя или алкогольный гепатит [29].

Литература

1. И.Ю. Демин, Н.В. Прончатов-Рубцов. Эластометрия сдвиговых характеристик мягких биологических тканей. Нижний Новгород, 2014.

2. Hicham Khallafi 1, * and Kamran Qureshi. Imaging Based Methods of Liver Fibrosis Assessment in Viral Hepatitis: A Practical Approach. Published online 2015 Dec 8. Doi: 10.1155/2015/809289

3. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol (2015), http://dx.doi. org/10.1016/j.jhep.2015.04.006

4. Pamela Valva, Daniela A Ríos, Elena De Matteo, and Maria V Preciado. Chronic hepatitis C virus infection: Serum biomarkers in predicting liver damage. World] Gastroenterol. 2016 Jan 28; 22(4): 1367-1381.

5. ИЛ. Кляритская, Е.О. Шелихова, ЮА. Мошко. Транзиентная эластометрия в оценке фиброза печени. Крымский терапевтический журнал 2015, No3. С 18-30.

6. Roulot D, Czernichow S, Le Clesiau H., Costes J.L., Vergnaud A.C., and Beaugrand M. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome. J Hepatol. 2008; 48: 606613

7. Roulot D., Czernichow S., Le Clesiau H., Costes J.L., Vergnaud A.C., and Beaugrand M. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome. J Hepatol. 2008; 48: 606613

8. И. Г. Бакулин, Ю. Г. Сандлер, В. А. Кейян, Е. В. Винницкая, С. В. Драпун. Оценка стеатоза печени с помощью неинвазивного метода: миф или реальность? Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы Гастроэнтерология

No12 (113)/ 2015.

9. Arena U., Vizzutti F., Abraldes J.G., Corti G., Stasi C., Moscarella S. et al. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advancedfibrosis in chronic hepatitis C. Gut. 2008; 57: 12881293

8. Coco B., Oliveri F., Maina A.M., Ciccorossi P., Sacco R., Colombatto P. et al. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases. J ViralHepat. 2007; 14:360369

10. De Ledinghen V., Douvin C., Kettaneh A., ZiolM., Roulot D., Marcel-lin P. et al. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by transient elastography in HIV/hepatitis C wrus-coinfectedpatients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006; 41: 175179

11. Chon YE, Choi EH, Song KJ, Park JY, Kim do Y, Han KH, Chon CY, Ahn SH, Kim SU. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B: a meta-analysis. PLoS One 2012;7:e44930

12. Kwok R, Tse YK, Wong GL, Ha Y, Lee AU, Ngu MC, Chan HL, Wong VW. Systematic review with meta-analysis: non-invasive assessment of non-alcoholicfatty liver disease—the role of transient elastography and plasma cytokeratin-18 fragments. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:254-269.

13. Bardou-Jacquet E, Legros L, Soro D, Latournerie M, Guillygomarc'h A, Le Lan C, Brissot P, Guyader D, Moirand R. Effect of alcohol consumption on liver stiffness measured by transient elastography. World J Gastroenterol 201319:516—522

14. Pavlov CS1,2, Casazza G1,3, Nikolova D1, Tsochatzis E4, Gluud C1. Systematic review with meta-analysis: diagnostic accuracy of transient elastography for staging of fibrosis in people with alcoholic liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Mar;43(5):575-85. doi: 10.1111/apt.13524. Epub 2016 Jan 20.

15. Corpechot C, Carrat F, Poujol-Robert A, Gaouar F, Wendum D, Chazouilleres O, Poupon R. Noninvasive elastography-based assessment of liver fibrosis progression and prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology

2012,56:198-208

16 Клинические рекомендации EASL-EASD-EASO по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Европейская ассоциация по изучению печени (EASL)*, Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета (EASD) и Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO) 2015.

17. Chon Y. E., Jung K S., Kim S. U, Park J. Y. et al. Controlled attenuation parameter (CAP) for detection of hepatic steatosis in patients with chronic liver diseases: a prospective study of a native Korean population // Liver Int. 2014. Vol. 34. N 1. P. 102-109.

18. de Ledinghen V., Vergniol J., Foucher J., Merrouche W. et al. Non- invasive diagnosis of liver steatosis using controlled attenuation parameter (CAP) and transient elastography // Liver Int. 2012. Vol. 32. N 6. P. 911-918

19. Friedrich-Rust M, Romen D., Vermehren J., Kriener S. et al. Acoustic radiation force impulse-imaging and transient elastographyfor non-invasive assessment of liver fibrosis and steatosis in NAFLD // Eur. J. Radiol. 2012. Vol. 81. N 3. P. e325-331

20. Robert P. Myers,et all. Controlled Attenuation Parameter (CAP): a noninvasive method for the detection of hepatic steatosis based on transient elastography. First published: 21 March 2012)J Gastroenterol Hepatol. 2014 Jun;29(6):1149-58. doi: 10.1111/jgh.12519.

21. Mikolasevic, I., Orlic, L., Milic, S. et al. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) proven by transient elastography in patients with coronary heart disease.Wien Klin Wochenschr (2014) 126: 474

22. Diagnostic Accuracy of Controlled Attenuation Parameter Measured by

Stefanescu2,4, Attila Tamasl 4, EmilBotan3,4, Zeno Sparchez2,4, Anca Maniu1'4, Radu Badea, f Gastrointestin Liver Dis, March 2015 Vol. 24 No 1: 35-42

23. Noboru Hirashima et all. Hepatic Steatosis, Measured by Transient Elastography with Controlled Attenuation Parameter, is Highly Prevalent in Japanese HIV-infected Patients.2015

24. Castera L, Pin%ani M, Bosch J. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography. J Hepatol 2012;56:696-703

25. Fung J, Lai CL, Wong DK, Seto WK, Hung I, Yuen MF. Significant changes in liver stiffness measurements in patients with chronic hepatitis B: 3-year follow-up study. J Viral Hepat 20l1;18:e200-e205

26. de Ledinghen V, Vergniol J, Barthe C, FoucherJ, Chermak F, Le Bail B, Merrouche W, Bernard PH. Non-invasive tests for fibrosis and liver stiffness predict 5-year survival of patients chronically infected with

hepatitis B virus. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:979-988

27. Kuo YH, Lu SN, Chen CH, Chang KC, Hung CH, Tai WC, Tsai MC, Tseng PL, Hu TH, Wang JH The changes of liver stiffness and its associated factors for chronic hepatitis B patients with entecavir therapy. PLoS One 2014;9:e93160.

28. Kim MN, Kim SU, Kim BK, Park JY, Kim DY, Ahn SH, Han KH. Longterm changes of ^ liver stiffness values assessed using transient elastography in patients with chronic hepatitis B receiving entecavir. Liver int 2014;34:1216-1223

29. Giovanna ferraioli, md et all. Wfumb guidelines and recommendations for clinical use of Ultrasound Elastography: Part 3: Liver. Ultrasound in Medicine and Biology Volume 41, Number 5, 2015

30. Ivana Mikolasevic, Lidija Orlic, Neven Franjic, Goran Hauser, Davor Stimac, Sandra Milic. Transient elastography (FibroScan®) with controlled attenuation parameter in the assessment of liver steatosis andfbrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease - Where do we stand? World J Gastroenterol 2016 August 28; 22(32): 7236-7251

31. JA. Carrion, M. Navasa, J. Bosch, M. Bruguera, R. Gilabert, X. Forns. Transient elastography for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantation. Liver Transpl, 12 (2006), pp. 1791-1798

32. Laurent Castera1,,Massimo Pinzani2, Jaime Bosch3. Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography. Journal of Hepatology Volume 56, Issue 3, March 2012, Pages 696-703

33. Ripoll C, Bañares R, Rincón D, Catalina M-V, Lo Iacono O, Salcedo M, et al. Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survival of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hep, 2005;42:793-801. doi: 10.1002/hep.20871..

34. Berzigotti A, Seijo S, Reverter E, Bosch J. Assessingportal hypertension in liver diseases. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7:141-55. doi: 10.1586/egh.12.83..

35. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-61. doi: 10.1056/NEJ-Moa044456..

36. Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Pla-

nas R, et al. Hepatic venous pressure gradientpredicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 2007;133:481-8. doi: 10.1053/j.gastro.2007.05.024..

37. Ripoll C, Gros^mann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace N, Burroughs A, et al. Hepatic venous pressure gradientpredicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. J Hepatol. 2009;50:923-8. doi: 10.1016lj.jhep.2009.01.014. [PMC free article].

38. Boleslawski E, Petrovai G, Truant S, Dharancy S, Duhamel A, Salleron J, et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. Br J Surg. 2012;99:855-63. doi: 10.1002lbjs.8753..

39. Stanley AJ, Robinson I, Forrest EH, Jones AL, Hayes PC. Haemo-dynamic parameters predicting variceal haemorrhage and survival in alcoholic cirrhosis. QJM. 1998;91:19-25. doi: 10.1093/qjmedl91.1.19..

40. Romanas Zykus, Laimas Jonaitis, Vitalja Petrenkiené, Andrius Pran-culis, and Limas Kupcinskas. Liver and spleen transient elastography predicts portal hypertension in patients with chronic liver disease: a prospective cohort study. BMC Gastroenterol. 2015; 15: 183. Published online 2015 Dec 24. doi: 10.1186/s12876-015-0414-z

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.