CC BY
35
ЭЛАСТИЧНЫЙ ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ДЕТЕЙ
CHILDREN'S ELASTIC INTRAOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS DIAPHYSEAL THIGH FRACTURES
Агаджанян В.В. Синица Н.С. Обухов С.Ю. Черкасов В.М.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В последние годы для лечения диафизарных переломов у детей и подростков преимущественно используются такие подходы, которые позволяют как можно быстрее сократить иммобилизацию и время госпитализации, а также как можно скорее вернуться к обычной жизни. В ретроспективном исследовании было проведено сравнение консервативного метода лечения диафизарных переломов бедра с закрытым эластичным методом фиксации стержнями.
В период с 2003 по 2005 гг. в нашей клинике было проведено лечение 61 диафизарных перелома бедра. В 45 случаях применялся консервативный подход, в 16 случаях использовался остеосинтез эластичными стержнями. Консервативное лечение дало большее количество осложнений (разница в длине конечностей и неточная репозиция). При закрытой фиксации переломов с помощью гибких стержней была достигнута консолидация и быстрая мобилизация с малым числом осложнений.
Ключевые слова: остеосинтез, эластичные стержни, диафизарные переломы, дети и подростки.
Agadzhanyan V.V. Sinitsa N.S. Obuchov S.U. Cherkasov V.M.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Lately, in order to treat children and teenagers diaphyseal thigh fractures, the approaches that allow to shorten immobilization and the time of hospitalization and to return to customary life as soon as possible are predominantly used. In retrospective investigation, the comparison between the conservative method of diaphyseal thigh fractures therapy and closed elastic method of nails fixation was made.
In the period between the year 2003 and 2005, 61 cases of diaphyseal thigh fractures were treated in our clinic. In 45 cases the conservative method was applied. In 16 cases flexible nailing osteosynthesis was used. The conservative therapy resulted in the grater number of complications, because of the limb-length discrepancy and inaccurate reposition. In case of the closed fracture fixation with the help of flexible nails the consolidation and fast mobilization whis small number of complications was achieved.
Key words: osteosynthesis, elastic method of nails fixation, diaphyseal thigh fractures, children and teenagers.
Диафизарные переломы бедра, по данным разных авторов, встречаются в 1,1-1,5 % случаев по отношению ко всем переломам [1, 2]. Несмотря на морфологические и физиологические особенности (толстая надкостница, высокая способность к ремоделированию остаточной деформации), у детей эти переломы нестабильные.
Отдаленные клинические наблюдения за последствиями таких переломов показали, что не устраненное смещение по длине приводит к укорочению конечности, которое приводит к хромоте, перекосу таза, искривлению позвоночника.
В недавнем прошлом стандартным лечением большинства диафи-зарных переломов была гипсовая иммобилизация или скелетное вытяжение, которое затем переходило в гипсовую иммобилизацию. Существенный недостаток этого метода состоит в длительной иммобилизации, которая, в свою очередь, при-
водит к высокой госпитальной стоимости.
Возможности фиксации диафизарных переломов у детей представлены внешней фиксацией, пластинами, жесткими интрамедулляр-ными штифтами и гибкими интра-медуллярными штифтами.
Использование внешней фиксации — хороший выбор для открытых оскольчатых переломов или в случае множественных травм. Она имеет преимущество в обеспечении ротационной стабильности и сохранении длины конечности, но возможны осложнения в виде инфекций из-за ран, оставляемых стержнями и спицами. После снятия аппарата может также наблюдаться рефрактура.
Bar-On et al. [3] сравнил использование внешних фиксаторов и гибких интрамедуллярных штифтов и обнаружил, что временной промежуток до полной нагрузки, полной амплитуды движений и возвраще-
48
ния в школу был меньше у пациентов, прооперированных с использованием гибких интрамедуллярных штифтов.
Пластина обеспечивает ротационную стабильность и предохраняет от укорочения. Минус этого метода — необходимость крупного хирургического доступа и обнажения отломков с возможностью кровопо-тери, повторного вмешательства по удалению пластины и неэстетических рубцов.
Интрамедуллярная стабилизация диафизарных переломов с использованием ригидных штифтов — лечение для взрослых. Она имеет преимущество в ранней мобилизации больного и весовой нагрузки на конечность, меньшего времени госпитализации, отсутствия послеоперационной иммобилизации и небольших рубцов. Жесткие штифты можно использовать для детей более старшего возраста и подростков, но у маленьких детей они
ПОЛИТРАВМА
могут привести к травме пластинки роста, как проксимальной, так и дистальной.
Другой риск при просверливании отверстия для введения штифта в зоне большого вертела — может наступить аваскулярный некроз головки бедра. Введение сверла через грушевидную ямку может повредить заднюю ветвь средней огибающей бедренной артерии. Ви-foгd [4] выявил 2 случая костного некроза среди 60 пациентов, вылеченных с помощью штифтов. Beaty [2] сообщил об одном случае ава-скулярного некроза, вызванного травмой системы кровоснабжения головки бедра во время внедрения штифта.
В исследовании, куда входили 123 случая перелома бедренной кости, Ligieг [1] продемонстрировал, что лечение диафизарных переломов с помощью гибких ин-трамедуллярных штифтов сочетает преимущества эластичной мобильности и стабильности. Fiгica [5] выяснил, что небольшое движение в области перелома допускается, оно трасформирует деформацию сдвига в компрессию и силу вытяжения. Раннее образование костной мозоли гарантирует хорошую стабильность перелома и быструю мобилизацию пациента. В данном исследовании сообщено об отличных функциональных результатах и минимальных осложнениях.
Целью настоящего исследования явилось сравнение результатов лечения диафизарных переломов бедра у детей консервативным методом с результатами лечения эластичным внутрикостным остеосин-тезом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование 61 ребенка с диафизар-ными переломами бедра в возрасте от 4 до 15 лет, пролеченных в нашей клинике с января 2001 по декабрь 2005 года. Средний возраст пациентов составил 11,1 ± 4 года. В 45 случаях (средний возраст пациентов — 8,2 ± 3 года) лечение проводилось консервативно путем скелетного вытяжения, большинство детей лечились до 2003 года, когда мы еще не использовали метод эластичной фиксации пере-
№ 1 [июнь] 2006
ломов штифтами. Серия рентгенограмм была сделана в период наблюдения этих пациентов. 16 детей (средний возраст 11,5 ± 4 лет) были пролечены оперативным путем с помощью эластичного внутрикост-ного остеосинтеза, главным образом, с 2003 года, когда метод был внедрен в нашей клинике. В качестве материала для остеосинеза мы использовали эластичные штифты диаметром 3 мм.
На ортопедическом операционном столе мы использовали вытяжение конечности для репозиции перелома. Под наркозом проводилась репозиция отломков и рентгеноскопический контроль на электронно-оптическом преобразователе. Применялись два стержня — один с медиальной стороны, другой с латеральной, размером 3 мм в диаметре и 400 мм в длину. Точки введения стержней были на 2-4 см проксимальнее по отношению к дистальной ростковой зоне бедра, из разрезов длиной до 1-2 см. Затем, под защитой направи-телей, сверлом делались отверстия в кортикальных пластинках кости на одном уровне. Через эти отверстия вводились стержни, согнутые под углом 10 градусов проксимальным концом. Этот изгиб сделан для того, чтобы предотвратить прокол противоположного кортикального слоя кости, и для обеспечения прохождения стержней через внутри-костный канал.
Под рентгеноскопическим наведением, после того как стержни прошли через место перелома, вытяжение ослаблялось, и стержни проталкивались дальше, фиксируясь кончиками в губчатой ткани проксимального метафиза. Стержни, пересекающие друг друга по кривой, обеспечивали двойную трехточечную фиксацию. Перед окончательным доведением концы стержней скусывались и погружались в мягких тканях, за края раны. Рана ушивалась 1-2 швами. Время выполнения операции составило 25-100 минут (в среднем, 39 минут).
После операции мы обеспечивали иммобилизацию конечности положением на кровати в течение 5-7 дней. Это помогало уменьшить боль, а со второй недели пациенты начинали передвигаться с по-
мощью костылей. Полная нагрузка разрешалась через 8 недель после операции. Штифты удалялись через 4 месяца после операции. Мы использовали такие данные пациентов как: механизм перелома, время от травмы до операции, иммобилизация после операции, время до восстановления способности передвигаться самостоятельно, время до удаления штифтов, осложнения. На рентгенограммах стороны перелома в прямой и боковой проекциях измерялся диафизарный угол. Мы также проследили ротационную стабильность и изменения в положении штифтов. При неровности длины конечностей использовали сканограммы. Клиническая оценка результатов проведенного лечения сделана с учетом боли, движений коленного и тазобедренного суставов, дефицита длины конечностей. Функциональные результаты оценивались использованием критериев Flynn [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Наше исследование включило 61 диафизарный перелом бедра у 37 мальчиков и 24 девочек. По механизму травмы 40 переломов отнесены к дорожно-транспортным происшествиям, 21 — к уличным. Средний возраст пациентов на момент травмы составил 11,1 лет. В оперированной группе 68 % переломов были стабилизированы в первые 24 часа после травмы.
Осложнения, требующие оперативного вмешательства, включали:
- угловое смещение отломков 10-15 градусов (1 пациент);
- раздражение мягких тканей выступающими концами штифтов (1 пациент).
Что касается углового смещения, оставшегося после операции, у одного больного было выпрямление физиологической изогнутости в сагиттальной плоскости, т.е. угол 10 градусов открыт кпереди, отнесен к погрешностям хирургической техники. Однако наблюдение за этим больным в течение 1,5 лет показало самоисправление и выравнивание оси бедра, не потребовавшее оперативной коррекции. Раздражение мягких тканей выступающими концами штифтов
49
Рис. 1. Рентгенограмма Рис. 2. Рентгенограмма Рис. 3. Рентгенограмма больного
больного 11 лет больного 11 лет 11 лет через 4 месяца, перед
после травмы после операции удалением штифтов
было поверхностным, и не вызывало инфицирования. Штифты без инфицирования удалось сохранить до 4 месяцев, и после контрольной ренгенограммы, где выявлена удовлетворительная консолидация, штифты были удалены.
Средний показатель времени для частичной весовой нагрузки для группы детей, леченных консервативно, составил 72 дня, для группы детей, леченных штифтами, — 33 дня. Средний диафизарный угол составил 5,2 градуса на передне-задней проекции и 3,8 градуса на боковой проекции для пациентов, пролеченных консервативно, в то время как в группе со штифтами было 2 градуса на передне-задней проекции и 1,2 градуса на боковой проекции.
Штифты удалялись через 4 месяца после операции, к этому времени на рентгенограммах отмечалась хорошая консолидация перелома. Расхождение в длине конечностей отмечено не более 10 мм при последнем осмотре, причем только у детей, леченных консервативно. Все переломы зажили без неправильного сращения или псевдоартроза, и в период наблюдения не было рефрактур.
Функциональные результаты оценивались согласно критериям Flynn, основные показатели — несоответствие длины конечностей, смещение, боль, осложнения (табл.).
У пациентов, пролеченных консервативно, отличных результатов было 31 (68 %), удовлетворительных - 12 (26 %), плохих - 2 (6 %). В группе со штифтами отличных результатов было 14 (87,5 %), удовлетворительных - 2 (12,5 %), плохих результатов не отмечено. При консервативном лечении удовлетворительные результаты были связаны с угловым смещением отломков в пределах 5-10 градусов (12 пациентов), плохие результаты наблюдались у пациентов со смещением 10-15 градусов (2 пациента). Удовлетворительные результаты в оперированной группе были представлены выступанием концов штифтов под кожей, которые ограничивали движения в коленном суставе (1 пациент), и смещением отломков 5-10 градусов (1 пациент). Плохих результатов в группе со штифтами не отмечено.
В нашем исследовании применен метод эластичного внутрикостного стабильного остеосинтеза диафиза
бедренной кости двумя стержнями у детей от 6 до 12 лет. Этот метод позволяет произвести сочетание стабильной и эластичной иммобилизации, в отличие от методов, использующих жесткую фиксацию. Стабильность достигается не только благодаря стержням, но и окружающей мягкой ткани. Кость дает осевую стабильность при кортикальном контакте, когда стержни закрепляются в метафизе. Ротационная стабильность достигается согнутыми стержнями, которые обеспечивают трехопорную фиксацию. Мягкие ткани, в частности мышцы, служат в данном случае как ванты. Стабильность, обеспечиваемая живыми тканями, способствует быстрому восстановлению функции и весовой нагрузки без опасения вторичного смещения. С другой стороны, эластичная подвижность позволяет иметь определенный объем движений в месте перелома, стимулируя образование костной мозоли.
Таблица
Функциональные результаты по Flyn
Результаты
Отличные Удовлетворительные Плохие
Длина конечностей < 1 см < 2 см > 2 см
Смещение < 5° 5-10° > 10°
Боль Нет Нет Есть
Осложнения Нет Минимальные, легко разрешимые Стойкие
Консервативная группа 31 12 2
Оперативная группа 14 2 нет
50
ПОЛИТРАВМА
Результаты данного исследования подтверждают преимущество данного метода при переломах диафи-за бедренной кости у детей. Метод эластичного внутрикостного осте-осинтеза позволяет начинать раннюю мобилизацию во время первой недели без внешних шин, полную весовую нагрузку через 8 недель после операции, и способствует образованию хорошей костной мозоли
Литература:
без признаков задержки сращения. Ни у одного больного не отмечено нарушения роста. Послеоперационные рубцы при данной методике были небольшими и, с косметической точки зрения, были приемлемы для большинства родителей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стабилизация диафизарных переломов бедра у детей путем
использования эластичных интра-медуллярных штифтов является хорошим выбором, так как обеспечивает быстрое выздоровление и возвращение ребенка к нормальной жизни, снижает риск неправильного срастания и требует меньших экономических затрат. Этот метод имеет особые преимущества при политравме и сочетанной травме.
1. Elastic stable intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children /J.N. Ligier, J.P. Metaizeau, J. Prevot et al. //J. Bone Joint Surg. - 1998. - V. 70. - P. 74-77.
2. Interlocking intramedullary nailing of femoral-shaft fractures in adolescents: preliminary results and complications /J.H. Beaty, S.W. Austin, W.S. Warner et al. //J. Pediat. Orthop. - 1994. - V. 14. - P. 178-183.
3. Bar-On, E. External fixation or flexible intramedullary Nailing for femoral shaft fractures in children /E. Bar-On, S. Sagiv , S.Porat //J. Bone Joint Surg. - 1997. - V. 79. - P. 975-978.
4. Buford, D. Intramedullary nailing of femoral fractures in adolescents /D. Buford, R. Christensen, P. Weatherall //Clin.Orthop.
- 1998. - N b350. - P. 85-89
5. L'ostéosynthesé stable élastigue,nouveau concept biomécanigue: etude expérimentale /A. Firica, R.Popescu, M. Scarlet et al. //Rev. Chir. Jrthop. - 1981. - N 67 II. - P. 82-91.
6. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with analysis of complications /J.M. Flynn, T. Hresko, R.A. Reynolds et al. //J. Pediatr Orthop. - 2001. - N 21.
- P. 4-8.
m
№ 1 [июнь] 2006
51
