CC BY
11
УДК 616.12.-008.331:612.67
ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Г.И. Сторожаков, Ю.Б. Червякова, Г.С. Верещагина, Н.В. Малышева
ГОУВПО Российский государственный медицинский университет, Москва
Обследованы 2 группы больных с артериальной гипертонией 1—3 степени: I группу составили пациенты с неосложненной АГ (средний возраст 70 ± 5,5 года), II группу — пациенты с АГ, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (средний возраст 66 ± 10,5 года).
В обеих группах оказалась повышенной толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии, увеличена скорость пульсовой волны в аорте, снижена растяжимость стенки аорты по сравнению с нормальными показателями. Отмечена тенденция к более выраженным изменениям показателей у пациентов I группы, возможно, из-за более старшего их возраста.
Ключевые слова: артериальная гипертония, эластические свойства артерий, пожилой возраст Key words: arterial hypertension, aged
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в связи с ее большим значением в развитии тяжелых кардиоваскулярных осложнений, среди которых особое место занимает церебральный ишемический инсульт. Распространенность АГ очень высока, особенно в старших возрастных группах, где она является более значимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами молодого возраста. Известно, что частота основных осложнений АГ связана главным образом с изменением структуры артериальной стенки, ее эластических свойств. Для характеристики упругоэласти-ческих свойств сосудистой стенки используются такие термины, как: растяжимость (способность сосуда изменять объем под действием меняющегося давления) и жесткость (величина, обратно пропорциональная растяжимости) [5]. Их изучение стало возможным с введением в
клиническую практику современных методов диагностики, таких, как ультразвуковая доп-плерография, магнитно-резонансная томография. В последнее время для оценки эластических свойств артериальной стенки широко используется определение скорости пульсовой волны. Во многих эпидемиологических и клинических исследованиях показано, что эта скорость, как величина, отражающая повышенную жесткость или пониженную растяжимость сосудистой стенки, является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, в частности, от инсульта [8,13,14]. Другим широко изучаемым показателем изменения свойств сосудистой стенки является толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий, коррелирующая с развитием атеросклеро-тического процесса, в том числе в коронарных артериях [10,17].
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение факторов, влияющих на эластические свойства аорты и толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов пожилого возраста с неосложненной АГ и пациентов с АГ, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Для этого нами определялись толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий, растяжимость аорты и скорость пульсовой волны в аорте. Оценивались и скоростные показатели и параметры периферического сопротивления в артериях разного калибра (общей сонной, плечевой, лучевой).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 2 группы больных: I группа — 24 больных АГ пожилого возраста 1—3 степени по классификации второй версии национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ [4], 12 больных относились к группе высокого риска, 12 — к группе очень высокого риска (13 женщин и 11 мужчин), средний возраст которых составил 70,21 ± 5,56 года. Во II группу вошли 15 больных АГ 1—3 степени, все больные относились к группе очень высокого риска (5 женщин и 10 мужчин), средний возраст — 66,56 ± 10,53 года, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. В данную группу были включены пациенты без гемодинамически значимого стеноза магистральных артерий головы (по данным ультразвуковой допплерографии), у которых АГ была основной причиной развития нарушения мозгового кровообращения. Средняя продолжительность заболевания в I группе составила 12,83 ± 10,63 года, во II - 12,81 ± 9,06 года. Никто из обследованных больных не получал регулярной медикаментозной гипотензивной терапии.
Всем пациентам проводилось эхокардиографи-ческое исследование по стандартной методике с определением массы миокарда левого желудочка по формуле Беуегеих [11] и индекса массы миокарда левого желудочка.
Обследуемым больным выполнялось суточное мониторирование артериального давления в течение 24 ч по стандартной методике. Анализировались следующие показатели: средние суточные значения систолического и диастолического АД, их вариабельность и суточный индекс, индекс времени дневной и ночной систолической и диастолической ги-
пертензии, величина утреннего повышения систолического и диастолического АД.
Проводилось исследование общих сонных, плечевых и лучевых артерий методом дуплексного сканирования на аппарате SONOLINE SI-450 (Siemens, Германия), оснащенном линейным датчиком 7,5—13 МГц. У всех пациентов в спектральном допплеровском режиме определяли линейную скорость кровотока: пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), максимальную конечную диасто-лическую скорость кровотока (Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMX), параметры периферического сопротивления (индекс периферического сопротивления — RI, индекс пульсации — PI), систолодиастолическое соотношение — S/D, время ускорения — АТ и индекс ускорения — AI, объемную скорость кровотока — Vvol [1].
Толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии определяли ультразвуковым исследованием в B-режиме дистального участка общей сонной артерии по общепринятой методике, предложенной P. Pignolli [16].
Для оценки эластических свойств аорты рассчитывалась ее растяжимость и скорость распространения пульсовой волны.
Растяжимость аорты вычисляли по формуле, описанной Stefanadis и соавт. [18].
D =
Dmax Dmin
D . • P
min пульс.
где Dmax — максимальный диаметр аорты, Dmin — минимальный диаметр аорты, P — пульсовое давление.
Для измерения скорости пульсовой волны проводилась синхронизированная с ЭКГ запись спектра скоростей потока в восходящей аорте из супрастер-нального доступа, а затем в брюшной аорте на уровне пупка в 10 сердечных циклах. Далее измерялось расстояние от яремной вырезки до датчика в месте установки на брюшной аорте. Скорость пульсовой волны рассчитывалась по формуле: V = D/T, где D — расстояние между яремной вырезкой и уровнем пупка, а T — разность между временем от зубца Q ЭКГ до начала сигнала допплера в восходящем отделе и в абдоминальной аорте [6].
Статистическая обработка результатов проводи -лась с применением пакета прикладных программ STATISTICA. Для сравнения двух независимых групп использовался непараметрический метод Ман-на-Уитни. Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 24 обследованных I группы АГ 1-й степени определялась у 1 пациента, 2-й степени — у 11, а 3-й степени — у 12 пациентов, а из 16 обследованных II группы АГ 1-й степени имел 1 пациент, 2-й степени — 3, а 3-й степени — 12 пациентов.
При анализе параметров суточного монито-рирования АД (табл. 1) в группе пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, отмечались достоверно более высокие показатели максимального систолического и диастолического АД, а также средних показателей диастолического АД. Помимо этого в группе пациентов, перенесших инсульт, были выявлены достоверно более высокие значения вариабельности систолического АД в дневные часы и величины утреннего подъема систолического и диастолического АД. Индекс времени систолического АД в дневные часы также был выше в этой же группе, однако различия были недостоверными. Таким образом, результаты проведенного суточного мониторирования АД свидетельствуют о более тяжелом течении АГ в группе пациентов с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (II группа) и подтверждают хорошо известный факт преобладания у пожилых больных (I группа) изолированной систолической гипертонии [3].
Известно, что прогноз при АГ определяется не только степенью повышения АД, но и выраженностью поражения органов-мишеней (в том числе сердца и сосудистой стенки). Гипертрофия левого желудочка является общепризнанным фактором риска нарушений ритма, ИБС и внезапной смерти [12], а утолщение комплекса интима-медиа, отражающая ее атерогенез, может быть предиктором как инсульта, так и инфаркта миокарда [7,9,15].
Средние показатели индекса массы миокарда левого желудочка были повышены в обеих группах: у пациентов I группы они составили 189,2 ± 54,59, а у пациентов II (у пациентов с перенесенным нарушением мозгового кровообращения) — 177,82 ± 48,3 г/м, что значительно
превышало принятые нормативы (125 г/м2 для 2
мужчин и 110 г/м для женщин) [4].
Средние величины толщины комплекса интима-медиа в дистальном участке общих сонных артерий также были повышены в обеих
Таблица 1
Показатели суточного мониторирования АД у пациентов обеих групп
Показатель Группа I Группа II P
САД max 178,32 ± 21,45 193,07 ± 27,44 0,07
ДАД max 103 ± 8,90 120,67 ± 14,25 0,0003
САД ср. 132,88 ± 14,97 138,25 ± 18,18
ДАД ср. 76,33 ± 7,81 84,38 ± 9,89 0,004
САД вар. дн. 15,5 ± 3,22 18,79 ± 5,39 0,03
ИВ САД 44,73 ± 30,5 52,46 ± 24,49
УП САД 31,79 ± 13,78 51 ± 19,09 0,004
УП ДАД 21,57 ± 7,93 32,71 ± 11,59 0,004
Примечания. ИВ — индекс времени. УП — утреннее повышение АД. САД — систолическое АД. ДАД — диастолическое АД.
группах: в I группе — 1,04 ± 0,23 мм, во II — 0,99 ± 0,31 мм. Данные литературы свидетельствуют, что пороговое значение этой величины сонных артерий — 0,9 мм [4].
Хотя достоверных различий по этим показателям в анализируемых группах не получено, обращает на себя внимание тенденция к их повышению в I группе (у пожилых больных с АГ), по-видимому, в связи с более старшим возрастом больных.
У всех пациентов при ультразвуковом исследовании была достигнута хорошая визуализация сонной, плечевой и лучевой артерий, позволяющая производить измерения. Результаты измерений линейных, обьемных показателей кровотока, а также параметров периферического сопротивления представлены в табл. 2 и 3.
Линейные показатели кровотока (Vps, Ved, TAMX), параметры периферического сопротивления (RI, PI) в группах достоверно не различались, кроме RI сонной артерии, который был выше в I группе пациентов: 0,81 ± 0,06 и 0,77 ± 0,06, p = 0,04, что вероятнее всего связано с их более старшим возрастом.
К показателям эластических свойств сосудистой стенки относится систолодиастолическое соотношение, оцениваемое как отношение величины пиковой систолической скорости к конечной диастолической скорости (S/D), а также параметры, характеризующие скорость распространения пульсовой волны: это время ускорения, вычисляемое от времени начала систолической фазы до времени максимального возрастания скорости кровотока в систолу (АТ), и индекс ускорения, определяемый как отношение разности между минимальной и максимальной
скоростью подъема систолического пика к времени ускорения (А1) [1]. При оценке полученных данных обнаружены более низкие значения Б/Б в сонной и лучевой артериях у пациентов II группы (табл. 4) (4,53 ± 1,21 и 5,69 ± 2,18, р = 0,04; 4,07 ± 1,99 и 5,81 ± 3,19, р = 0,04), а также более низкое значение времени ускорения (АТ) в плечевой артерии в той же группе (72,5 ± 12,38 и 82,08 ± 11,03, р = 0,01), что говорит о снижении эластических свойств в сонной, плечевой и лучевой артериях у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
Величина растяжимости аорты составляла в
I группе 1,96 ± 1,35 X 10 6 см2 дин 1, а во
II группе — 2,03 ± 1,29 X 10 6 см2 дин 1, что свидетельствовало о некотором снижении эластических свойств аорты в группе пожилых больных с неосложненной АГ, однако отличия не были достоверными. При этом величина растя-
жимости аорты в обеих группах была снижена по сравнению с приводимыми в литературе данными [18].
Скорость пульсовой волны в аорте у пациентов I группы была 8,05 ± 1,57 м/с, во II группе — 7,36 ± 2,43 м/с. Хотя она была повышена в обеих группах (в норме в аорте она равна 4—6 м/с [2]), достоверных отличий при сравнении групп не получено, но прослеживалась тенденция к увеличению этого показателя в I группе. В настоящее время ряд зарубежных авторов рассматривают скорость пульсовой волны в аорте как один из прогностических признаков, отражающих риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, причем максимальный риск у пациентов со скоростью пульсовой волны в аорте более 13 м/с [2].
С целью дополнительной оценки влияния выраженности АГ на состояние сосудистой стенки нами был проведен корреляционный анализ (по
Таблица 2
Линейные и объемные показатели кровотока у пациентов обеих групп
Показатель Сонная артерия Плечевая артерия Лучевая артерия
Группа I Группа II Группа I Группа II Группа I Группа II
Vps, м/с Ved, м/с TAMX, м/с 0,60 ± 0,18 0,12 ± 0,05 0,25 ± 0,09 0,54 ± 0,14 0,13 ± 0,06 0,24 ± 0,09 0,52 ± 0,16 0,07 ± 0,04 0,08 ± 0,03 0,50 ± 0,17 0,11 ± 0,05 0,08 ± 0,05 0,37 ± 0,18 0,08 ± 0,04 0,34 ± 0,18 0,10 ± 0,08
Примечания. Vps — пиковая систолическая скорость кровотока. Ved — максимальная конечная диастолическая скорость кровотока. TAMX — усредненная по времени максимальная скорость кровотока.
Таблица 3
Показатели периферического сопротивления у пациентов обеих групп
Показатель Сонная артерия Плечевая артерия Лучевая артерия
Группа I Группа II Группа I Группа II Группа I Группа II
RI PI 0,81 ± 0,06 1,99 ± 0,42 0,77 ± 0,06 1,86 ± 0,52 0,78 ± 0,08 5,93 ± 1,95 0,81 ± 0,08 5,96 ± 1,82 0,78 ± 0,09 6,48 ± 2,88 0,73 ± 0,12 7,05 ± 4,10
Примечание: Ш и Р1 — параметры периферического сопротивления.
Таблица 4
Показатели эластических свойств сосудистой стенки у пациентов обеих групп
Показатель Сонная артерия Плечевая артерия Лучевая артерия
Группа I Группа II Группа I Группа II Группа I Группа II
S/D AT AI 5,69 ± 2,18 111,25 ± 42,46 6,04 ± 2,61 4,53 ± 1,21 94,38 ± 45,01 6,66 ± 2,59 5,25 ± 2,00 82,08 ± 11,03 6,43 ± 1,94 6,08 ± 2,46 72,5 ± 12,38 7,01 ± 2,52 5,81 ± 3,19 70,42 ± 13,01 5,43 ± 2,64 4,07 ± 2,00 69,38 ± 12,89 4,81 ± 1,89
Примечание: S/D — систолодиастолическое соотношение. AT — время ускорения пульсовой волны. AI — индекс ускорения.
методу Спирмена) между параметрами суточного мониторирования АД и показателями эластичности аорты, сонной, плечевой и лучевой артерий. В I группе была выявлена умеренная положительная корреляция между индексом времени систолического АД в ночное время и скоростью пульсовой волны в аорте (р = 0,04, г = 0,43). Во II группе больных также была выявлена умеренная положительная корреляция между средним систолическим АД и скоростью пульсовой волны в аорте (р = 0,04, г = 0,51). Кроме того, в этой же группе обнаружены умеренные отрицательные корреляции между средним систолическим АД и временем ускорения (АТ) плечевой артерии (р = 0,04, г = = —0,51), средним диастолическим АД и АТ (р = 0,005, г = —0,66), индексом времени систолического АД в дневное время и АТ (р = 0,008, г = —0,63), величиной утреннего подъема систолического АД и АТ (р = 0,01, г = —0,64).
Таким образом, при сравнении обеих групп пациентов во II группе было выявлено более тяжелое течение АГ, по данным суточного мо-ниторирования АД, а также снижение эластических свойств сонной, плечевой и лучевой артерии, по данным ультразвуковой допплеро-графии. При этом обнаружена более тесная корреляционная связь между целым рядом параметров суточного мониторирования АД и показателями эластичности аорты и плечевой артерии. В обеих группах отмечено повышение толщины комплекса интима-медиа в общих сонных артериях и скорости пульсовой волны в аорте, а также снижение растяжимости стенок аорты по сравнению с нормальными показателями. При этом отмечалась тенденция к более выраженным изменениям исследуемых показателей в I группе больных (хотя различия не были достоверными), что может быть связано с более старшим их возрастом и согласуется с литературными данными о влиянии возраста на состояние сосудистой стенки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время; 1999. 71-72.
2. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Синицин В.Е., Мамаев В.И., Шаркова Н.Е., Гедгафова С.Ю. Кардиология 2001; 2: 59-65.
3. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС: Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. М.: МИА; 2002. 446.
4. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), 2004.
5. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. М. 1986; 3: 104-123.
6. Asmar R. Arterial Stiffness and Pulse Wave Velocity. Clinical applications. 1999.
7. Bots M., Hoes A. Common Carotid artery intima-media thickness predict stroke. The Rotterdam stady. Cere-brovasc. Dis. 1996; 6: Suppl 2: 29-31.
8. Boutouyric P., Tropeano A., Asmar R. Arterial stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients. Hypertension 2002; 39: 10.
9. Carroll B.A. Carotid sonography. Radiology. 1992; 178: 303-305.
10. Craven T.E., Ryu J.E., et al. Evaluation of the association between carotid artery atherosclerosis and coronary artery stenosis. Circulation. 1990; 82: 1230-1242.
11. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation. 1977; 55: 613-618.
12. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor. Hypertension. 1991; 9: Suppl 2: 3-9.
13. Laurent S., Boutouyric P., Asmar R. Arterial stiffness is an independent predictor of allcase cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001; 37: 12-36.
14. Laurent S., Katsahian S., Fassot S. Arterial stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke. 2003; 34 (5): 1203-6.
15. OyLeary D.H., Polak J.F., Kronmal R.A., et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risc factor for myocardial infarction and stroke in older adults. New England Journal of Medicine. 1999; 7: 14-22.
16. Pignoli P., Tremoli E., Poli A., Oreste P. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986; 74: 1399-1406.
17. Salonen R., Salonen J.T. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonogra-phy study in Eastern Finnish men. J. Intern. Med. 1991; 229: 225-231.
18. Stefandis C., Stratos C., Bourdoulos H., et al. Distensi-bility of the ascending aorta: comparison of invasive and non-invasive techniques in healthy men and in men with coronary artery disease. Europ. Heart. J. 1990; 11: 990-996.
Поступила 12.12.2005
