CC BY
80
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ. НАРКОЛОГИЯ
УДК 616.891
Н. Н. Петрова, Л. С. Круглое, Н. В. Антонова
ЭКЗОГЕННЫЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ В РАЗВИТИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДИНАМИКЕ ДЕПРЕССИЙ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА
Современные демографические тенденции предопределяют увеличение продолжительности жизни с одновременным ростом доли пожилого населения, которая во многих странах, в том числе и в России, составляет около 20% [1, 2]. В соответствии с этим все большую актуальность приобретают вопросы, связанные с особенностями жизнедеятельности, естественно-физиологических и патологических изменений пожилого возраста. Особое значение имеет психическое здоровье лиц старших возрастных групп. С одной стороны, существует достаточно много примеров «счастливого старения», при котором пожилые люди сохраняют удовлетворенность жизнью и психологическое благополучие [3].
С другой стороны, известна достаточно высокая распространенность депрессий позднего возраста, причем отмечен рост частоты депрессий по сравнению с более молодым возрастом [4, 5]. По данным разных авторов, частота депрессий у людей старше 65 лет колеблется от 7 до 36%, что превышает частоту в молодом и среднем возрасте в два раза. У пожилых пациентов, находящихся в стационаре, частота депрессии возрастает до 40% [6-8].
Считается, что значение эндогенных механизмов формирования депрессивного расстройства с возрастом снижается, а на первый план выходит неблагоприятная роль внешних влияний [9]. К ним относятся различные переживания, связанные с фактом приближающегося неизбежного ухода из жизни, оценки достижений и потерь, смертью сверстников и близких, формирующей ситуацию сужения круга общения, а, возможно, и одиночества [10, 11]. Наряду с этим развивается ограничение физических возможностей, появляется ощущение снижения физического тонуса, достаточно часто идет процесс «накопления» соматических заболеваний, помимо
Петрова Наталия Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail:
Круглов Лев Саввич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева; профессор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: levkruglov@yahoo.com
Антонова Наталья Викторовна — сотрудник отделения гериатрической психиатрии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева
© Н. Н. Петрова, Л. С. Круглов, Н. В. Антонова, 2013
своих биологических последствий, весьма тягостный и в психологическом отношении [12]. Наконец, в той или иной степени меняется присущий на протяжении жизни стереотип трудовой занятости. Личностные особенности во многом предопределяют уязвимость к внешним воздействиям.
Депрессия является важным фактором, определяющим качество жизни в старческом возрасте. Кроме того, поскольку депрессия существенно снижает компла-ентность, она оказывает большое влияние на клинический прогноз многих соматических заболеваний позднего возраста. В позднем возрасте больные с депрессией хуже справляются с повседневной нагрузкой, предъявляют больше жалоб на свое самочувствие и значительно чаще обращаются за медицинской помощью, чем соответствующие по возрасту лица без депрессии. Им чаще и в большем количестве назначаются лекарственные средства, а также устанавливается группа инвалидности. Средняя стоимость лечения больных со старческой депрессией в медицинских учреждениях общего профиля почти в 2 раза выше, чем стоимость лечения больных того же возраста без депрессии [7].
Депрессивные состояния остаются нераспознанными почти у 30% лиц пожилого возраста, посещающих территориальные поликлиники по поводу тех или иных заболеваний внутренних органов [6]. Подобное положение диктует необходимость поиска новых путей и способов выявления начальных и неразвернутых проявлений нервно-психических расстройств в пожилом возрасте, проведения изучения их психологических, социальных и духовных причин и истоков [13].
Известно, что депрессивные состояния позднего возраста во многом полиэти-ологичны. В их развитии существенное значение имеет, как правило, констелляция целого ряда факторов, отражающих как внутреннюю предрасположенность к аффективной патологии, так и внешние воздействия.
Целью настоящей работы явился анализ роли различных экзогенных факторов и личностно-психологических особенностей в развитии и терапевтической динамике депрессий позднего возраста.
Материал и методы исследования. В отделении гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и геронтопсихиатрическом отделении Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы № 3 имени И. И. Скворцова-Степанова сплошным методом обследовано 30 больных в возрасте 60 лет и старше с признаками впервые возникшего депрессивного эпизода с диагнозами: «Депрессивный эпизод» (по МКБ-10 F32, F32.0, F32.1, F32.2, F32.3) (30% больных) или рекуррентной депрессии «Рекуррентное депрессивное расстройство» (по МКБ-10 F33, F33.0, F33.1, F33.2, F33.3) (70% больных). Больные с диагнозом «Рекуррентное депрессивное расстройство» включались в исследование, если их первый депрессивный эпизод произошел после 60 лет. При этом из 70% пациентов с диагнозом «Рекуррентное депрессивное расстройство» 30% составили больные в возрасте 80 лет и старше.
Исследование осуществлялось с применением клинико-психопатологического метода, шкал Монтгомери—Асберг (MADRS) для оценки степени тяжести депрессии и общего клинического впечатления (CGI) для оценки изменения психического состояния в процессе терапии, а также личностного опросника Шмишека для диагностики типа акцентуации.
В общей характеристике обследованных пациентов необходимо отметить, что их средний возраст составил 75,1±7,0 лет. Начало заболевания относилось к возрасту 65,6±6,9 лет, а общая продолжительность расстройства достигала в среднем 9,3±3,7 лет. Все больные были женского пола, что отражает гендерные особенности распространенности депрессии позднего возраста и распределение по полу в старших возрастных группах.
Обработка результатов осуществлялась методами математической статистики с помощью программ Statistica 8 и Microsoft Excel 2007 в программной среде Windows XP.
Результаты исследования. В исследовании преобладали больные поздневоз-растной депрессией в возрасте 70-79 лет (рисунок).
60-69 лет 70-79 лет 80 и>лет
Распределение больных по возрасту на момент госпитализации
Наиболее частой личностной акцентуацией у больных поздней депрессией был тревожный тип — более чем у четверти пациентов (26,7%).
В 66,6% случаев депрессия достигла умеренной степени выраженности по шкале Монтгомери—Асберг.
Установлено, что экзогенные факторы, которые непосредственно предшествовали развитию депрессивного состояния, имелись у подавляющего большинства (90%) пациентов. Среди экзогенных триггеров депрессии 63% составили различные варианты психотравмирующих ситуаций и 37% — влияния соматического характера.
В статистической структуре ситуаций, спровоцировавших депрессию, преобладали конфликты с родственниками, которые имели место более чем у трети пациентов (35,3% наблюдений). В 23,5% случаев были отмечены уход из жизни и тяжелые болезни членов семьи, ближайших родственников или друзей. Равные доли рассматриваемого распределения (по 11,8% случаев) сформировали факторы, связанные, с одной стороны, с разводом или потерей близких контактов с родственниками, и, с другой стороны, изменения жизненного стереотипа. Наконец, в 17,6% случаев пси-хотравмирующая ситуация была связана с потерей работы.
Соматические воздействия, спровоцировавшие депрессию, в большинстве случаев (60%) определялись хронической патологией. В остальных наблюдениях аффективному расстройству предшествовали острые соматические заболевания или физические травмы.
Влияние провоцирующих психогенных и соматогенных факторов было неодинаковым, в частности, в плане динамики начального периода депрессии. Для депрессий со значительным влиянием психотравмирующих факторов более характерно острое начало болезни (70,6% случаев), в то время как соматические воздействия всегда ведут к постепенному развитию аффективной патологии (р < 0,01).
Вместе с тем, продолжительность депрессивного эпизода, возникшего при преимущественном воздействии тех или иных указанных факторов, статистически значимо не различалась: 77,1 ±10,5 дня в группе с психотравмирующими событиями и 82,2±8,5 дня в группе пациентов с преимущественно соматогенными депрессиями (р > 0,05).
Следует отметить особенности симптоматики поздней депрессии в зависимости от преимущественной роли экзогенных или эндогенных факторов: отсутствие данных о наследственной отягощенности психопатологией, в том числе аффективной, о наличии в прошлом отчетливых аффективных колебаний, не имеющих связи с внешними обстоятельствами; неотчетливая сезонность обострений депрессии; отсутствие признаков «витальности» гипотимии с локализацией психического дискомфорта за грудиной, ангедонией, элементами «скорбного бесчувствия», пониженной самооценкой и идеями самоуничижения.
В процессе лечения обследованных больных преимущественно использовались антидепрессанты последних поколений, обладающие благоприятным профилем переносимости и безопасности (86,7% пациентов). Наряду с этим достаточно широко использовались методы психологической коррекции, которая включала индивидуальную рациональную и групповую психотерапию, а также терапию средой и занятостью. Результаты лечения больных представлены в таблице 1.
Таблица 1. Эффективность терапии при разных вариантах факторов, спровоцировавших
депрессию (данные шкалы CGI)
Провоцирующий фактор Эффективность терапии Всего
значительное улучшение существенное улучшение незначительное улучшение без перемен
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Соматический 0 0 3 30 5 50 2 20 10 100
Психотравмиру-ющая ситуация 5 30 6 35 3 17,5 3 17,5 17 100
F 6,78 0,76 4,91 0,36 - -
Р <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 - -
Установлено, что значительное улучшение состояния отмечалось только в случае депрессий, спровоцированных преимущественно психогенными факторами. Существенное улучшение также было несколько более частым у этого контингента
больных, чем при решающей роли в возникновении депрессии соматической патологии. Незначительное улучшение состояния в процессе терапии было заметно более характерным для соматогенно спровоцированных депрессий.
Наличие тревожного типа личности оказалось наиболее неблагоприятным для прогноза терапии (табл. 2). 62,5% этих случаев составили больные, у которых выявлено отсутствие перемен в психическом состоянии или только незначительное его улучшение в ходе лечения. В то же время у пациентов без отчетливых признаков акцентуации частота значительного и существенного улучшения состояния в процессе лечения достигла 72,7% случаев (Р = 5,09; р < 0,01).
Таблица 2. Распределение больных с различными типами личности по результатам терапии
Тип личности по опроснику Шмишека Результаты терапии Всего
значительное улучшение существенное улучшение незначительное улучшение без изменений
абс. % абс. абс. % абс. % абс. %
Демонстративный - - 2 66,7 - - 1 33,3 3 100
Педантичный 1 33,3 - - 2 66,7 - - 3 100
Застревающий 1 50 - - 1 50 - - 2 100
Возбудимый - - 1 100 - - - - 1 100
Дистимический - - 1 50 1 50 - - 2 100
Тревожный 1 12,5 2 25 2 25 3 37,5 8 100
Без акцентуации 3 27,3 5 45,4 2 18,2 1 9,1 11 100
Итого: 6 20 11 36,7 8 26,7 5 16,6 30 100
Обсуждение результатов. В оценке результатов исследования необходимо отметить превалирующую роль микросоциальных психотравмирующих факторов в развитии депрессии позднего возраста, а также большое значение окружения как фактора психологической компенсации в пожилом возрасте. Эти данные представляется необходимым рассматривать в общем контексте психологических аспектов жизни в позднем возрастном периоде. Объективные тенденции в этом случае способствуют известному ограничению круга общения, и связанная с этим обстоятельством тематика во многом доминирует в переживаниях пациентов [3, 12]. Эти переживания связаны с формированием ситуации одиночества, что представляет собой не только отсутствие близких и даже не раздельное проживание от молодых членов семьи. Более существенным является осознанное одиночество в связи с непониманием или откровенно конфликтными микросоциальными взаимоотношениями. Именно эти неблагоприятные условия провоцируют нарушение адаптации к закономерному ограничению контактов. И, напротив, теплое и заботливое отношение членов семьи и родственников способствует психической устойчивости и профилактике расстройств адаптации у пожилых.
Значение соматогенных воздействий, провоцирующих депрессию, во многом предопределяется широкой распространенностью физических недугов в старших
возрастных группах и даже характерностью некоторых из них именно для данного периода жизни. Кроме того, соматические заболевания, прежде всего хронические, часто сопровождаются явлениями астении, которые могут служить «воротами» для поздневозрастных депрессий.
С этих общеклинических позиций вполне объяснимо более острое начало пси-хогенно спровоцированных депрессий по сравнению с аффективными нарушениями с преимущественной соматической обусловленностью. Описанные стрессовые события отличаются значительной значимостью для пациентов, оказывают выраженное травмирующее влияние на их психическую сферу и могут повлечь быстрый срыв механизмов психологической защиты.
Обнаруженные более высокие терапевтические возможности при психогенно спровоцированных депрессиях по сравнению с преимущественно соматогенными аффективными расстройствами представляется возможным связать с известной потенциальной обратимостью психогении, а также с более острым началом расстройства. В свою очередь, возникновение биологически измененного фона для развития депрессии при ее преимущественно соматической обусловленности прогностически более неблагоприятно.
Наконец, отрицательная роль для результативности лечения больных поздней депрессией принадлежит наличию личностной акцентуации тревожного типа, в первую очередь она связана с низкой стрессоустойчивостью и предрасполагающей ролью повышенной личностной тревожности к дезадаптации. При значительной представленности экзогенных воздействий, способствующих развитию депрессии, подобные характерологические особенности становятся несомненным дополнительным фактором, облегчающим ее возникновение.
Таким образом, в развитии депрессий позднего возраста значительное место занимают экзогенные факторы, среди которых присутствуют как психогенные, так и соматогенные воздействия, соотношение которых различается в каждом конкретном случае. Преобладание психотравмирующих механизмов поздней депрессии предопределяет большую остроту ее возникновения и более благоприятный терапевтический прогноз. Отчетливо негативное прогностическое значение имеет наличие у больных старшего возраста личностной акцентуации тревожного типа. Следует отметить отчетливые гендерные особенности депрессии позднего возраста — все больные, выявленные в результате сплошного исследования, были женского пола, что отражает и распределение по полу в старших возрастных группах.
Литература
1. Пирожков С. И. Тенденции старения населения России и Украины: демографические аспекты / С. И. Пирожков, Г. Л. Сафарова // Успехи геронтологии. 2000. № 4. С. 14-21.
2. Chiu H. Depressive disorders in older persons WPA educational program on depressive disorders / H. Chiu, C. W. Tam, E. Chiu. World Psychiatric Association (WPA). 2008. Module 3.
3. Зозуля Т. В. К проблеме профилактики психических расстройств пожилого возраста // Психология зрелости и старения. 2000. № 2. С. 113-123.
4. Alexopoulos G. S. Depression in the elderly // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 1961-1970.
5. Gottfries C. G. Late-life depression // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2001. Vol. 251, Sup. 2. P. 57-61.
6. Бобров А. Е. Депрессия в старческом возрасте: вопросы диагностики и терапии // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13, №8. С. 50-54.
7. Вознесенская Т. Г. Депрессия в пожилом возрасте // Consilium medicum. 2009. № 2. С. 74-79.
8. Джогерст Г. Дж. Депрессия у пожилых людей // Российский семейный врач. 2006. Т. 10, №1. С. 10-20.
9. Шмунк Е. В. Факторы, оказывающие влияние на клинику и течение депрессивных расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19, вып. 1. С. 84-92.
10. Березина А. Е. Психологические особенности одиночества лиц позднего возраста // Сощальна геронтолопя та герогтлна. 2004. С. 344-351.
11. Летникова З. Е. Анализ факторов развития депрессивных расстройств у лиц позднего возраста в условиях одиночества // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т. 16, вып. 3. С. 17-21.
12. Круглов Л. С. Клинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза. СПб.: ДЕАН, 2006. 159 с.
13. Полищук Ю. И. Состояние психического здоровья пожилых и старых людей в условиях социально-экономического и духовного кризиса / Полищук Ю. И., Голубцова Л. И. // Клиническая геронтология. 1999. № 4. С. 85-87.
Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.
