CC BY
89
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 618.146-007: о. г. БЕЛОРУКОВА
578.827.1-055.2-08-035
Е. Б. РУДАКОВА
Омская государственная медицинская академия
Московский областной перинатальный центр
ЭКТОПИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА______________________________
Отражены особенности взаимосвязи между папилломавирусной инфекцией и эктопией шейки матки на примере 179 женщин в возрасте от 19 до 52 лет. На основании проведенного клинико-морфологического исследования разработан дифференцированный подход к ведению пациенток разных возрастных групп.
Ключевые слова: шейка матки, папилломавирусная инфекция, эктопия шейки матки.
Несмотря на большие успехи современной науки, рак шейки матки (РШМ) остается одной из самых актуальных проблем гинекологии. Заболеваемость этой патологией у женщин репродуктивного возраста за последние 10—15 лет увеличилась вдвое. Обозначилась тенденция роста заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 34 лет как в Рос-
сийской Федерации в целом, так и в отдельных ее регионах [1].
По данным EUROGIN (Европейская ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазиям), представленным в 2003 году, более 99 % случаев РШМ вызываются высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) [2 — 4]. Однако осталось не-
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
37,7%
І?
49,3%
Ь
_
82,7%
■ 19-25 9 26-35 ш 36-49 я 50-52
Рис. 1. Частота встречаемости эктопии шейки матки
у женщин разных возрастных групп
■ 19-25 в 26-35
■ 36-49 « 50-52
Рис. 2. Частота сочетания эктопии шейки матки и ПВИ у женщин разных возрастных групп
37,8%
75,9%
изученным влияние такого состояния, как эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, на течение папилломавирусной инфекции (ПВИ).
На сегодняшний день распространенность ВПЧ среди населения в возрасте 15 — 49 лет составляет от 5 до 20 %, а среди сексуально активных женщин 16 — 25 лет — от 10 до 40 %. Вероятность инфицирования ВПЧ при половом контакте достигает 60 — 67 % [5, 6].
Распространенность эктопии очень высока: она встречается у 38 % женщин, в том числе у 49,2 % гинекологических больных [7, 8]. Несмотря на то, что данное состояние в МКБ-10 в настоящее время не рассматривается как патология, до сих пор в практическом здравоохранении оно нередко подвергается необоснованному агрессивному лечению.
Цель работы — на основе изучения клиникоморфологических особенностей течения папиллома-вирусной инфекции у женщин разных возрастных групп и ее влияния на состояние эпителия слизистой оболочки шейки матки усовершенствовать тактику ведения ВПЧ-инфицированных женщин при наличии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки путем обоснованного снижения применения деструктивных методов лечения.
Материал и методы исследования. Обследовано 179 женщин в возрасте от 19 до 52 лет при наличии эктопии шейки матки. Все пациентки были условно разделены согласно возрасту на четыре группы: 1-я(п = 56) — младшего (19 — 25 лет), 2-я (п = 47) — среднего (26 — 35 лет), 3-я (п = 40) — позднего (36 — 49 лет) репродуктивного возраста и 4-я (п = 36) — женщины пре- и перименопаузального возраста (50 — 52 года).
Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании.
Для выявления инфекций, передающихся половым путем (в том числе типов ПВИ), использовали метод полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс®» в режиме реального времени. Все женщины были обследованы на наличие основных генитальных инфекций, включая сифилис, СПИД и гонорею. Для оценки состояния влагалищной флоры применяли бактериоскопи-ческое исследование. У всех женщин проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков с влагалищной порции шейки матки и из нижней трети
цервикального канала (с интерпретацией результатов согласно терминологической системе Бетесда, 2001 г.). При необходимости по показаниям проводились гистологическое исследование биоптированного участка поражения и иммуногистохимическое с целью оценки экспрессии онкопротеина р16тк4а (С1№ес).
Результаты и их обсуждение. За период с 2008 по 2011 год нами была оценена частота встречаемости эктопии цилиндрического эпителия шейки матки у 3070 женщин в возрасте от 19 до 52 лет. Так, у женщин младшего репродуктивного возраста частота встречаемости эктопии достигла максимальных значений в сравнении с женщинами более позднего возраста и составила 82,7 % (п = 645). У женщин старшего репродуктивного возраста эктопия шейки матки была выявлена в 49,3 % случаев (п = 561) (рис. 1). С возрастом отмечалось снижение частоты встречаемости данного состояния у женщин, что объясняется смещением зоны трансформации в нижнюю треть цервикального канала, а также проведением деструктивного лечения эктопии цилиндрического эпителия шейки матки в анамнезе. В группе позднего репродуктивного возраста эктопия присутствовала у 254 (37,7 %) женщин, а у женщин пре- и перименопаузального возраста — в 19,9 % случаев (п = 95).
Особое внимание было уделено пациенткам с наличием эктопии шейки матки и ПВИ высокого канцерогенного риска. Интерес к данной группе пациенток обусловлен тем, что в процессе существования эктопии шейки матки происходят процессы эпидермизации с образованием зоны трансформации (перекрытия, превращения), которая, согласно проведенным многочисленным исследованиям, служит мишенью для воздействия внешних повреждающих факторов, в том числе ВПЧ, и является местом наиболее частого появления клеточных атипий [7— 12].
Так, была оценена частота сочетания эктопии шейки матки с ПВИ у женщин разных возрастных групп (рис. 2). Максимальное количество пациенток наблюдалось в первой группе — 217 (89,7 %) женщин. По мнению ряда авторов, молодые женщины (преимущественно подростки) более восприимчивы к ПВИ, что связано с незрелостью эпителия шейки матки и, возможно, отсутствием специфического иммунитета, который обеспечивает элиминацию ВПЧ-инфицированных клеток. С увеличением возраста
Таблица 1
Сравнительная оценка цитологического исследования у женщин исследуемых групп
Признаки Г руппы
1-я n = 56 2-я n = 47 І-я и 2-я п=і0З 3-я n=40 4-я n=36 З-я и 4-я n=76
Отсутствие 47*
признаков SIL 45 34 79* 26 21
(squamous
intraepithelial lesion)
или
злокачественности
Атипии плоских 11 13 24* 14 15 29*
клеток:
— ASC-US 5 7 6 5
— LSIL 4 4 6 6
— HSIL 2 2 2 4
Примечание. * — различия достоверны (р<0,05).
Таблица 2
Характеристика кольпоскопических картин по системе Coppleson и Reid у женщин исследуемых групп
Характеристики Г руппы
1-я n = 56 2-я n=47 1-я и 2-я n=103 3-я n = 40 4-я n = 36 З-я и 4-я п=76
Баллы по Reid 0-2 16 10 2б* 6 6 12*
3 3 3 б* 5 6 11*
4 1 2 З* 3 3 б*
5-8 — — - — — -
Признак по Coppleson - незначащий 22 13 З5* 11 8 9*
— значащий 1 2 З* 4 4 З*
Примечание. * — различия достоверны (р < 0,05).
отмечается уменьшение частоты выделения ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки [1, 12].
В частности, во второй группе инфицирование ПВИ при наличии эктопии шейки матки было выявлено у 170 (75,9 %) женщин. С увеличением возраста отмечается уменьшение частоты выделения ВПЧ у пациенток с эктопией шейки матки: в 3-й группе ПВИ была выявлена у 113 (62,4 %) женщин, в 4-й сочетание ПВИ и эктопии шейки матки зарегистрировано лишь у 36 (37,8 %) женщин.
Полученные результаты позволили выделить исследовательскую когорту из 179 женщин разных возрастных групп с наличием эктопии цилиндрического эпителия шейки матки и ПВИ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59 и 67 типов).
При сравнении результатов цитологического исследования достоверных различий в группах выявлено не было (х2 = 5,823; р = 0,159) (табл. 1), хотя у женщин 1-й и 2-й групп и у пациенток старше 35 лет они присутствуют (х2 = 3,946; р = 0,047). Данный факт свидетельствует о более частом развитии цервикального интраэпителиального поражения (атипии плоских клеток: ASC-US, Low grade squamous in-traepithelial lesion — плоскоклеточные интраэпи-телиальные поражения низкой степени тяжести, High grade squamous intraepithelial lesion — плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести) у женщин старшего возраста (в нашем исследовании в 3-й и 4-й группах) в сравне-
нии с женщинами младшего и среднего репродуктивного возраста.
Кольпоскопическое исследование было выполнено по стандартной методике, и его данные интерпретировались согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 году (Рим) и обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в 2003 году (Барселона).
Анализ кольпоскопических картин у женщин исследуемых групп не выявил достоверных различий (х2= 1,472; р = 0,943), что можно объяснить смещением границы между многослойным и плоским эпителием шейки матки у женщин старше 40 лет в нижнюю треть цервикального канала, в связи с чем кольпо-скопическая картина в отдельных случаях становится малоинформативной.
Однако при проведении количественного анализа кольпоскопических картин с использованием индекса Reid и качественной характеристики с применением системы аттестации с двумя классами по Coppleson были обнаружены достоверные различия у женщин разных возрастных групп (р <0,05). В частности, при анализе кольпоскопических образований с использованием индекса Reid оценка от 0 до 2 баллов, а также незначащие кольпоскопические признаки (по системе Coppleson) достоверно чаще встречались у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста, в то время как оценка в 3 и более баллов,
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012
Сравнительная оценка данных гистологического исследования у женщин разных возрастных групп при наличии ненормальных кольпоскопических образований
Признаки Г руппы
1-я n = 26 2-я n = 24 1-я и 2-я п=50 3-я n=21 4-я n=21 З-я и 4-я n=42
Отсутствие признаков
CIN 19 15 З4* 11 9 19*
Признаки
CIN 7 9 Іб* 11 12 2З*
- CIN I 5 6 8 8
- CIN II 2 2 3 4
- CIN III — 1 — —
— койлоцитоз 10 13 12 14
Примечание * — различия достоверны (р<0,05); (х2 = 3,955; р = 0,047)
Таблица 4
Диагностическая таблица прогноза варианта развития CIN I
Признак Величина признака Диагностический коэффициент
Койлоцитоз распространенный — отсутствует — 1
— присутствует + 3
Кольпоскопический индекс Reid — 0 — 2 балла — 3
— 3 и > баллов + 2
Характеристика по Coppleson — незначащий признак — 2
— значащий признак + 2
Экспрессия P16ink4a — не выявлена — 4
— выявлена + 5
а также нарастание частоты значащих кольпоско-пических признаков преобладали у женщин более старшего возраста (табл. 2).
Всем пациенткам при наличии ненормальных кольпоскопических картин проводилась биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием. При сравнении данных морфологического исследования у женщин всех четырех групп были выявлены достоверные различия (р <0,05), свидетельствующие о возможности развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (С1Ы) на фоне эктопии шейки матки при ПВИ у женщин преимущественно старше 35 лет (табл. 3).
Г истологическое исследование показало наличие признаков цервикального интраэпителиального поражения у 39 женщин (1—4 группы). Этим пациенткам были рекомендованы деструктивные методы лечения.
Женщины без признаков цервикального интра-эпителиального поражения, по данным цитологического и гистологического исследований, а также пациентки, у которых при проведении кольпоскопии визуализировались нормальные кольпоскопические образования в виде многослойного плоского и цилиндрического эпителия и нормальная зона трансформации, находились под динамическим наблюдением в течение 12 месяцев (п = 87). Тактика наблюдения была предложена при условии проведения кольпо-скопии, цитологического исследования и ВПЧ ДНК-теста через 6 и 12 месяцев и — при необходимости — забора биопсии с последующим гистологическим исследованием с целью выявления возможных признаков С1Ы на фоне эктопии шейки матки и ПВИ.
Особый интерес для формирования прогноза течения эктопии шейки матки на фоне ПВИ представили пациентки с наличием ненормальных кольпо-скопических картин, но без признаков С!Ы по дан-
ным гистологии (n = 34; 19 пациенток выбыли из протокола исследования).
Известно, что прогноз развития изменений на шейке матки, ассоциированных с ПВИ, можно определить по специальной диагностической таблице, где значимыми для прогноза развития CIN являются следующие характеристики: определение кольпо-скопических индексов Reid и Coppleson; детекция распространенного койлоцитоза при гистологическом исследовании; оценка экспрессии P16ink4a в экзоцервиксе при иммуногистохимическом исследовании, где при достижении порога со знаком плюс выносится решение о риске неблагоприятного варианта развития CIN I (отсутствие регресса или прогрессирование заболевания), а при достижении порога со знаком минус — о благоприятном варианте развития CIN I [5] (табл. 4).
С целью оценки экспрессии онкопротеина P16ink4a, являющегося маркером нерегулируемой клеточной пролиферации и одним из факторов прогноза развития CIN на фоне ПВИ, было проведено иммуногисто-химическое исследование (n = 34).
Данные, полученные при использовании диагностической таблицы, показали статистически достоверные различия в оценке прогноза развития цервикальных интраэпителиальных поражений на фоне эктопии шейки матки при ПВИ у женщин разных возрастных групп (х2= 13,097; р = 0,006). В частности, достижение порога со знаком плюс было выявлено у пациенток младшего (n = 2) и среднего (n = 2) репродуктивного возраста, а также позднего репродуктивного и перименопаузального возраста (n=10), что свидетельствует о риске развития CIN I.
На основании полученных данных были предложены благоприятный и неблагоприятный варианты прогноза течения эктопии шейки матки на фоне ПВИ у женщин разных возрастных групп. Причем
неблагоприятный прогноз течения преобладал у пациенток 3-й и 4-й групп, что говорит о риске развития С1Ы на фоне ПВИ у женщин старше 35 лет (х2 = 4,957; р = 0,026). Пациенткам с неблагоприятным прогнозом (п=13) были рекомендованы деструктивные методы лечения, с благоприятным (п= 108) — динамическое наблюдение в течение 12 месяцев.
При наличии персистирующей формы инфекции по данным ВПЧ ДНК-теста через 12 месяцев женщинам исследуемых групп (п = 38) было показано деструктивное лечение.
Таким образом, хирургическое лечение эктопии шейки матки на фоне ПВИ показано лишь в 35 % случаев. Причем у пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального возраста деструкция рекомендована в 73,2 % случаев, в то время как у женщин младшего и среднего репродуктивного возраста — только в 14 % случаев, что статистически значимо (р <0,05).
Выводы
1. Широкое распространение эктопии цилиндрического эпителия шейки матки (до 82,7 %), а также высокий процент инфицирования папилломавирус-ной инфекцией (89,7 %) наблюдаются преимущественно у женщин младшего репродуктивного возраста, в то время как снижение частоты встречаемости эктопии шейки матки у женщин более старшего возраста ассоциировано ведет к снижению инфицирования вирусом папилломы человека (до 37,8 % у женщин позднего репродуктивного и перимено-паузального возраста).
2. Развитие неопластических процессов на фоне эктопии шейки матки и папилломавирусной инфекции можно прогнозировать с помощью диагностической таблицы варианта развития С1Ы, что позволяет сделать вывод о повышении риска развития цервикального интраэпителиального поражения у женщин старше 35 лет.
3. Эктопия шейки матки на фоне папиллома-вирусной инфекции требует хирургического лечения только у пациенток с неблагоприятным прогнозом течения, что значительно снижает процент (до 14 %) деструктивных методов лечения у женщин младшего репродуктивного возраста.
Библиографический список
1. Цыганкова, О. Ю. Оптимизация ранней диагностики и профилактики патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / О. Ю. Цыганкова ; Омская гос. мед. акад. — Омск, 2009. — 23 с.
2. Аполихина, И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее
решения / И. А. Аполихина, Е. Д. Денисова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 6. —
С. 70-75.
3. Катханова, О. Роль ВПЧ в генезе неопластических процессов шейки матки. Оптимизация лечебной тактики / О. Катханова // Врач. — 2009. — № 3. — С. 23-26.
4. Онкологический потенциал различных патологических состояний шейки матки / Н. Ю. Мелехова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Т. 55, вып. 3. — С. 61—65.
5. Лазарева, О. В. Клинико-морфологическое обоснование прогноза и тактики ведения пациенток с цервикальной интра-эпителиальной неоплазией шейки матки I степени : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01, 14.00.15 / О. В. Лазарева ; Омская гос. мед. акад. — Омск, 2009. — 181 с.
6. Рудакова, Е. Б. К вопросу об алгоритме врачебных действий при цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени / Е. Б. Рудакова, О. В. Лазарева, О. Ю. Цыганкова // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — Т. 23, № 4 (вып. 1). — С. 74 — 76.
7. Рудакова, Е. Б. Возрастные особенности патологии шейки матки / Е. Б. Рудакова, О. Ю. Панова, И. Р. Вотрина //
Гинекология. — 2004. — Т. 6, № 4. — С. 184—188.
8. Рудакова, Е. Б. Генитальные инфекции и возрастные особенности патологии шейки матки / Е. Б. Рудакова // Генитальные инфекции и патология шейки матки : [материалы Рос. конгр.]. — Омск, 2004. — С. 86 — 101.
9. Бебнева, Т. Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки / Т. Н. Бебнева, В. Н. Прилепская // Гинекология. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 77 — 81.
10. Минкина, Г. Н. Предрак шейки матки / Г. Н. Минкина, И. Б. Манухин, Г. А. Франк. — М. : Аэрограф-медиа, 2001. — 200 с.
11. Прилепская, В. Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки / В. Н. Прилепская, Н. И. Кондриков, Т. Н. Бебнева // Гинекология. — 2000. — Т. 2, № 3. — С. 76 — 80.
12. Профилактика рака шейки матки : рук. для врачей / В. И. Кулаков [и др.] // М. : МЕДпресс-информ, 2007. — 56 с.
БЕЛОРУКОВА Ольга Геннадьевна, аспирантка кафедры акушерства и гинекологии № 2 Омской государственной медицинской академии. РУДАКОВА Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий Московского областного перинатального центра.
Адрес для переписки: Ъа1игоуа7676@шаД.т
Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г.
© О. Г. Белорукова, Е. Б. Рудакова
Книжная полка
Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма) / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. - 9-е изд., стер. - М. : Academia, 2012. - 384 с. -Гриф МО РФ. - ISBN: 978-5-7695-9104-4.
Изложены основные сведения по анатомии и физиологии человека с позиций современной медицины. Особо выделены возрастные изменения, происходящие в организме ребенка. Книга написана в доступной форме. Текст снабжен цветными иллюстрациями, схемами, таблицами, способствующими легкому усвоению материала. Пятое издание (2005 г.) было переработано и дополнено. Учебник может быть использован при изучении общепрофессиональной дисциплины «Возрастная анатомия, физиология и гигиена» в соответствии с ФГОС СПО для всех специальностей укрупненной группы 050000 — «Образование и педагогика». Для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования. Может быть полезен студентам педагогических вузов.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
